[摘要]目的：尋求治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位（CDH）更完善的手術(shù)方法。方法：對CDH髖臼淺而小，股骨頭大的78例82個髖關(guān)節(jié)，在通常術(shù)式的基礎(chǔ)上，增加新的手術(shù)方法：1改良Pemberton截骨術(shù)：將Pemberton截骨術(shù)的截骨點上移，擴大翻轉(zhuǎn)骨瓣面積；2取髂骨全層骨板連帶其附著的骨膜植骨；3增厚的關(guān)節(jié)囊制成兩層，內(nèi)層緊縮關(guān)節(jié)，外層穩(wěn)定骨瓣。結(jié)果：隨訪2年～7年，按照周永德療效評定標準，總計26～30分46例46髖，21～25分24例28髖，16～20分3例3髖，15分以下3例3髖，總優(yōu)良率達90.2%。結(jié)論：新增加手術(shù)方法治療CDH可增加股骨頭包容，避免了傳統(tǒng)術(shù)式減少髖臼容積的缺點，更有利于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，擴大了手術(shù)適應(yīng)癥。[關(guān)鍵詞]New surgical methods for treating older congential dislocation of the hip CUI Shou-xin, SUN Jing-chun, FU Li-min, YANG Jian-jun, DONG Yan-ping. Department of Orthopedics, Huxi Affiliated Hospital, Ji-ning Medical College, (Shanxian Central Hospital) , Shanxian 274300 ,Shandong, China.[Abstract] Abjective: To find more perfect methods for treating congential dislocation of the hip(CDH). Methods: At the base of ordinary surgical methods, new surgical methods were performed for 78 CDH with 82 articulatio coxaes which had superficial and small acetabula but big heads of femur: 1Improved Pemberton osteotomy: Osteotomy points of Pemberton were moved higher in order to enlarge area of bone flap turned over; 2 A piece of full thickness ilium including periosteum was taken off as a free bony graft; 3 Thicker capsula articularis was made into 2 layers which inner layer was used to tight articularis, outer layer was used to stabilize bone flap. Results: All patients were followed up for 2-7 years, according to Zhou Yongde’s norm on the curative effect of congenital dislocation of the hip, there were 46 cases with 46 hips of 26～30 scores, 24 cases with 28 hips of 21～25 scores, 3 cases with 3 hips of 16～20 scores, and 3 cases with 3 hips under 15 scores, total superior rate was 90.2%. Conclusions: The new surgical methodsfor congenital dislocation of the hip can enlarge inclusion area to head of femur, avoid decreasing acetabular volume with original methods, stabilize articularis much well, which made operative indication bigger than before.[key words] Congenital dislocation of the hip;New surgical methods; Osteotomy point; Capsula articularis先天性髖關(guān)節(jié)脫位是小兒骨科常見病及多發(fā)病。早期診斷、治療是本病治療的基本原則。早期治療可采取簡單的手法復(fù)位加外固定，預(yù)后良好。而失去這一機會的大年齡患兒，由于病變復(fù)雜多樣則需要手術(shù)治療，且單一手術(shù)方法往往不能解決所有病變，常需多種術(shù)式聯(lián)合使用。從臨床實踐觀察，雖然治療本病的手術(shù)方法繁多,但效果不能令人滿意。自1994年～2005年采取多種新的手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用治療本病78例，82髖，收到較好的臨床效果。1 臨 床 資 料1.1一般資料：男26例26髖；女52例56髖。單側(cè)74例；雙側(cè)4例。年齡：3歲～10歲。1. 2術(shù)前X線測量：X線片: 髖臼指數(shù)(A)，股骨頭最高點至Y形軟骨骨化中心連線距離(B)（圖示1）?；紓?cè)髖臼指數(shù)40～60°，前傾角40～90°（對數(shù)法測量[1]） 。1. 3髖臼與股骨頭的病理改變：髖臼淺而小，股骨頭大而變形不規(guī)則。Pemberton截骨術(shù) [1]對股骨頭包容不全。1. 4治療方法：術(shù)前常規(guī)股骨髁上牽引7～10天，盡可能使脫位的股骨頭降至“Y”線以下，以松解軟組織降低股骨頭復(fù)位后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。亦有18例6～9歲者，不能降至“Y” 線以下。手術(shù)取Smith—Peterson入路。逐層次顯露，探查關(guān)節(jié)囊腔，根據(jù)前傾角不同大小，行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨并短縮股骨四孔鋼板內(nèi)固定。校正股骨頸前傾角度數(shù)為15～20°；短縮股骨的長度定為B。常規(guī)切斷髂腰肌止點，Pemberton截骨在原術(shù)式[1]的基礎(chǔ)上進行改良：保留髂骨外板大部分骨膜和薄層軟組織，截骨分兩步完成：第一步：先自關(guān)節(jié)囊上方3～4cm圓弧形，按照改良截骨線（圖示2）行外板截骨至髖臼上外緣(C點)1cm深處，將骨瓣以C點為軸線折骨形成不全骨折，并呈現(xiàn)近似髖臼形態(tài)的弧形，以使骨瓣下翻時加大骨瓣對股骨頭的覆蓋面積（圖示3）。第二步：再按照原術(shù)式[1]向著Y型軟骨中心根據(jù)髖臼指數(shù)大小翻轉(zhuǎn)骨瓣至合適角度（圖示4），用短縮的股骨放于髖臼上方骨缺損處的內(nèi)側(cè)部以提供良好的支撐，再取足量的髂骨全層骨板連帶其附著的骨膜[2]充填于上述骨缺損的外側(cè)部（圖示5）。將增厚的關(guān)節(jié)囊削制成兩層，內(nèi)層緊縮縫合；外層修整后與下外翻轉(zhuǎn)的骨瓣（即第一步截骨形成的骨瓣）縫合固定，以增加骨瓣的穩(wěn)定性。防止因植骨塊吸收導(dǎo)致下翻的骨瓣反彈（圖示6）。術(shù)后，單髖“人”字形石膏固定6周，去石膏后不負重主動加被動練習(xí)功能。嚴格每2～3月復(fù)查X線及髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)后6月如無股骨頭壞死，開始負重2月，再觀察X線，如仍無壞死，則可繼續(xù)負重。如復(fù)查發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死或可疑時，則不負重1～2年。1.5結(jié)果:隨訪2年～7年：4年以上75例77髖；2～3年3例5髖，正在隨訪中。全部中心性復(fù)位，無脫位復(fù)發(fā)及半脫位發(fā)生，3個月X線顯示，移植骨塊與髂骨融合，形成堅固的髖臼頂，移植骨塊無斷裂及吸收。髖臼指數(shù)20.5～24.6°，平均 23.2° 。中心邊緣角35～42°，平均38.5°。9髖出現(xiàn)足內(nèi)“八”字畸形，術(shù)后8～10月正常；2例3髖關(guān)節(jié)不同程度僵硬；2例2髖股骨頭壞死，其中1例術(shù)后19月自愈，1例出現(xiàn)短髖畸形。按照周永德[3]療效評定標準，總計26～30分46例46髖，21～25分24例28髖，16～20分3例3髖，15分以下3例3髖，總優(yōu)良率達90.2%。2討 論2.1 Pemberton截骨術(shù)的改進目前治療兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式有Salter截骨術(shù)、chiari截骨術(shù)、Pemberton手術(shù)、髖臼加蓋術(shù)、粗隆下截骨術(shù)等。而對于大齡兒童其病理改變復(fù)雜嚴重，粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，可以有效地解決股骨頸前傾角增大問題，已得到公認并廣泛應(yīng)用；Salter截骨術(shù)、chiari截骨術(shù)、Pemberton截骨術(shù)、髖臼加蓋術(shù)等主要用于矯正髖臼指數(shù)，改變髖臼形態(tài)，療效不一，各有優(yōu)缺點。當(dāng)屬Pemberton截骨術(shù)較為優(yōu)越。它可以有效地減少髖臼指數(shù)特別是髖臼指數(shù)較大者，且操作簡單、安全、不需內(nèi)固定、符合骨盆生物力學(xué)等優(yōu)點。但是卻不能增加髖臼對股骨頭的包容。針對此點，文中設(shè)計了將截骨點上移2～3cm，再按照Pemberton術(shù)式繼續(xù)截骨的兩步方法，從而增加了髖臼對股骨頭的覆蓋面積。改良Pemberton截骨術(shù)的技術(shù)要點：1）術(shù)前精確地測量髖臼指數(shù)，預(yù)定術(shù)中翻轉(zhuǎn)骨瓣的范圍。2）準確地找到C點。它位于真臼和假臼的交點處，有時由于關(guān)節(jié)囊等軟組織的附著，難于找到時，可術(shù)中X-線定位。C點過高或過低時，可造成骨瓣翻轉(zhuǎn)后所成的關(guān)節(jié)面凹凸不平。3）C點攜帶部分軟組織，可防止折骨時骨瓣游離。4）行外板截骨至C點0.5～1cm深處，由于不能直視下操作難于掌握，可截至超過1cm深處，再以咬骨鉗咬薄后折骨即可。2.2取髂骨全層骨板連帶其附著的骨膜植骨對于骨瓣下翻后留下的巨大骨缺損，沿用了王繼孟[2]取髂骨全層骨板連帶其附著的骨膜的植骨方法，取髂骨一定要足量、全板、攜帶骨膜。體會到：帶骨膜的全層髂骨塊，松質(zhì)骨易成活，血管再生迅速，修復(fù)期短而完全，移植后生物強度逐漸增強；而皮質(zhì)骨則能保證移植后期骨塊的生物強度。游離的骨膜具有較強的的成骨活性，有利于植骨的穩(wěn)定和堅固，對避免骨塊的吸收、移位和斷裂起重要作用。文中術(shù)后3個月的X線顯示，移植骨塊與髂骨融合，形成堅固的髖臼頂，移植骨塊無斷裂及吸收。隨訪中也未發(fā)現(xiàn)髖臼指數(shù)有明顯的回升。2.3關(guān)節(jié)囊的處理術(shù)中對關(guān)節(jié)囊的處理，也是術(shù)式改進的一個重要步驟，至今未見有關(guān)詳細的報道。文中將關(guān)節(jié)囊分成兩層，內(nèi)層緊縮縫合為的是暫時穩(wěn)定關(guān)節(jié)，而外層與下外翻轉(zhuǎn)的骨瓣（即第一步截骨形成的骨瓣）縫合固定。主要作用是穩(wěn)定骨瓣，防止骨瓣反彈。進一步增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。2.4先天性髖關(guān)節(jié)脫位治療中不可忽視的輔助環(huán)節(jié)。術(shù)前足夠的骨牽引，術(shù)中徹底的軟組織松解，股骨短縮截骨等措施，可起到降低髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)壓力[4]，預(yù)防股骨頭壞死的作用，已達成共識。術(shù)后的處理：髖關(guān)節(jié)延期負重，去除外固定后平臥位行主動加被動髖關(guān)節(jié)鍛煉，待植骨塊與截骨端完全愈合，股骨頭無壞死跡象時，再試行負重練習(xí)下蹲。一般始負重時間術(shù)后8個月～10個月。髖關(guān)節(jié)延期負重有利于預(yù)防股骨頭壞死，防止植骨塊愈合不堅強彈回，從而丟失已矯正的髖臼指數(shù)。文中髖臼指數(shù)由術(shù)前的40～60°下降到術(shù)后20.5～24.6°，隨訪中未發(fā)現(xiàn)明顯的角度丟失；術(shù)后7～9月復(fù)查x線2例股骨頭壞死，經(jīng)不負重觀察，1例于術(shù)后19個月痊愈。參 考 文 獻1 吉士俊，潘少川，王繼孟主編. 小兒骨科學(xué). 山東科技出版社. 2001.144-156.2 王繼孟，楊吉義，陳新國，等. 帶骨膜及軟骨的髂骨移植髖臼成形術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位. 中華小兒外科雜志，1998,19,4:226-228.3 周永德，古土俊. 先天性髖脫位療效評定標準及說明. 中華骨科雜志，1994,14,(1):55.4王 躍，計漢華，呂 波.先天性髖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后再脫位原因分析.中國修復(fù)重建外科雜志，1998,12,(1):28-30.