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習(xí)慣性流產(chǎn)
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“生殖免疫”之我談經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)我，為何你們科室叫生殖免疫科？而不叫流產(chǎn)科、保胎科、內(nèi)分泌科？仔細(xì)回想，其實(shí)人生有很多偶然和必然，任何一段走過(guò)的路都是今后的寶貴財(cái)富。博士期間我有幸跟隨我國(guó)婦產(chǎn)科生殖免疫的創(chuàng)始人林其德教授學(xué)習(xí)，親眼目睹仁濟(jì)西院內(nèi)面帶焦灼無(wú)奈而又滿懷期盼的患者和家屬，他們提前好多天，披著軍大衣、帶著小凳子，為的就是等著掛林教授明天后天的號(hào)，為的就是想順順利利把孩子生下來(lái)，不再反復(fù)流產(chǎn)。我也意識(shí)到這部分病人和家屬的不易，而一位醫(yī)生哪怕醫(yī)術(shù)再卓越，也無(wú)法解決這么多病人的需求。博士畢業(yè)來(lái)到一婦嬰，在時(shí)任院長(zhǎng)段濤教授的支持和鼓勵(lì)下，我單槍匹馬開設(shè)了“習(xí)慣性流產(chǎn)”專病門診。短短幾年時(shí)間，我?guī)椭芏嘧匀涣鳟a(chǎn)五次、六次，甚至十次以上的女性圓了做媽媽的夢(mèng)（搜索閱讀《苦盡甘來(lái)》、《只要你愿意，我們風(fēng)雨兼程》），一傳十、十傳百，越來(lái)越多習(xí)慣性流產(chǎn)的女性從天南海北來(lái)到一婦嬰尋求治療。我孤軍奮戰(zhàn)到極限，段濤院長(zhǎng)親自坐鎮(zhèn)，提出組建團(tuán)隊(duì)，分級(jí)診療，建立亞?？?。但科室名字該怎么?。课壹m結(jié)良久。導(dǎo)師說(shuō)過(guò)：其實(shí)人體免疫系統(tǒng)會(huì)排斥外來(lái)物，就像移植排斥。正常妊娠狀態(tài)時(shí)，母親的免疫系統(tǒng)會(huì)保護(hù)胎兒，不會(huì)排斥胎兒這種半同種異體移植物，這是一個(gè)免疫平衡狀態(tài)。倘若這種免疫平衡狀態(tài)被打破，母體就會(huì)排斥胚胎的著床、植入，影響正常妊娠的建立，所以有些人就表現(xiàn)為不孕、自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)等等情況。這就是廣義的“生殖免疫學(xué)”。于是，在段濤院長(zhǎng)的推動(dòng)下，科室正式命名為“生殖免疫科”，診療的患者群體主要是：不孕不育、胚胎移植失敗、生化妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水減少、胎死宮內(nèi)等在求子之路上遇到重重困難的女性。“不孝有三，無(wú)后為大”，我們?yōu)榱藥椭@些焦慮和心碎的女性，會(huì)細(xì)致系統(tǒng)全面幫她們梳理病史，病因篩查，明確診斷后進(jìn)行精準(zhǔn)規(guī)范的治療?，F(xiàn)在已經(jīng)形成門診、超聲和實(shí)驗(yàn)室診斷，集醫(yī)療、教學(xué)、科研和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療于一體的10人以上年輕團(tuán)隊(duì)。?隨著近些年來(lái)環(huán)境因素和生活方式的改變、生育年齡的延遲，這部分群體的發(fā)病率逐漸呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，保胎門診和“生殖免疫”門診在大大小小的醫(yī)院也如雨后春筍般涌現(xiàn)。但是?“生殖免疫”這個(gè)名字逐漸被大眾狹義化，部分醫(yī)生認(rèn)為“生殖免疫”就是看免疫問(wèn)題，很多患者也是趨之如騖，經(jīng)常會(huì)要求查查免疫。醫(yī)生，試管醫(yī)生讓我來(lái)查免疫！醫(yī)生，早產(chǎn)醫(yī)生讓我來(lái)查免疫！醫(yī)生，我什么都查了，你幫我查查免疫，我到底有沒(méi)有免疫問(wèn)題？醫(yī)生，你說(shuō)我沒(méi)有免疫問(wèn)題，那我問(wèn)題出在哪里？醫(yī)生，我所有免疫的用藥都用了，怎么還是失敗了呢？......其實(shí)，不孕不育、胚胎移植失敗、生化妊娠、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水減少、胎死宮內(nèi)等這些患者的病因?qū)嵲谑翘珡?fù)雜，可以包括遺傳、內(nèi)分泌、解剖結(jié)構(gòu)、感染、免疫和易栓等因素，“免疫”其實(shí)只是原因之一，占比20%左右，不是每個(gè)人都有免疫問(wèn)題，不是每個(gè)人都要免疫治療。而是要通過(guò)系統(tǒng)病因篩查，明確診斷后進(jìn)行精準(zhǔn)治療，才能保障母親不會(huì)排斥半同種異體移植物——胎兒這樣的一個(gè)人類奧妙的“生殖免疫”事件。因此，你我她的經(jīng)歷相同，但具體的病因有相同、也有不同，不是每個(gè)患者都要吃阿司匹林、強(qiáng)的松、羥氯喹，也不是每個(gè)患者都要注射低分子肝素和免疫球蛋白。所以，希望大家能夠理性看待“生殖免疫”，不要把“生殖免疫”妖魔化和神化！上海市第一婦嬰保健院生殖免疫科科普號(hào)
子宮動(dòng)脈與不良妊娠結(jié)局隨著受精卵的著床，標(biāo)志著妊娠的開始，母體的血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生巨大的變化，妊娠期胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于母體的血液供應(yīng)，妊娠早期母胎之間形成子宮-胎盤循環(huán)，保證胎兒的正常發(fā)育，所以子宮動(dòng)脈的血液循環(huán)則顯得至關(guān)重要。一子宮動(dòng)脈與不良妊娠結(jié)局的病理生理子宮血供來(lái)源于子宮動(dòng)脈及其分支，包括供應(yīng)子宮肌層的弓形動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜的螺旋動(dòng)脈；子宮動(dòng)脈為女性子宮提供養(yǎng)分，在孕期子宮動(dòng)脈血流循環(huán)的正常運(yùn)行對(duì)于妊娠則至關(guān)重要。成功的妊娠依賴于在母體與胎兒之間適當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣、營(yíng)養(yǎng)和廢物，對(duì)這一點(diǎn)至關(guān)重要的是在妊娠早期子宮-胎盤循環(huán)空間（UPCS）的滋養(yǎng)層介導(dǎo)的發(fā)育過(guò)程，UPCS是氧氣和營(yíng)養(yǎng)交換發(fā)生的位置，在UPCS形成過(guò)程中，移出血管的滋養(yǎng)細(xì)胞侵入螺旋狀動(dòng)脈壁，將它們從小口徑、高阻的血管轉(zhuǎn)變成寬口徑、低阻力的血管，這些血管將血液輸送到低氣壓的絨毛間隙。其形成包括滋養(yǎng)層入侵和螺旋動(dòng)脈重塑，分為兩個(gè)階段，第一階段發(fā)生在8-10周，第二階段發(fā)生在14-16周，UPCS的發(fā)育不足進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致了胎盤的阻力增加，從而導(dǎo)致子宮動(dòng)脈阻力的增加。在正常妊娠中，子宮動(dòng)脈的阻力隨著妊娠的推進(jìn)而減小，獲得低阻力循環(huán)的失敗與隨后的妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。受損的胎盤與螺旋動(dòng)脈的滋養(yǎng)層入侵失敗或不足有關(guān)，從而增加了子宮動(dòng)脈血流的阻力。子宮-胎盤循環(huán)處于高阻力狀態(tài)將導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞損傷，損害血管的完整性，并在小動(dòng)脈中形成動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程，最終導(dǎo)致血管閉塞、局部缺血壞死，進(jìn)而導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限等妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。二子宮動(dòng)脈與不良妊娠結(jié)局病理狀態(tài)下，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)胎盤螺旋動(dòng)脈的侵蝕受到抑制，子宮肌層螺旋動(dòng)脈保持原狀不擴(kuò)張或輕度擴(kuò)張，母體血流通過(guò)血管所受阻力較正常妊娠大，單位時(shí)間內(nèi)注入絨毛間隙的母體血流少，影響胚胎的生長(zhǎng)和發(fā)育，RI和S/D處于高水平狀態(tài)，易導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育、妊娠期高血壓疾病，胎兒生長(zhǎng)受限，羊水過(guò)少等并發(fā)癥。病歷分享郭女士，33歲，胚胎停止發(fā)育2次；第一次：2021年5月孕7周，有卵黃囊胎芽胎心，胚停后行藥流+清宮術(shù)；第二次：2023年4月孕6+周，有卵黃囊、無(wú)胎芽胎心，自然流產(chǎn)。此次懷孕末次月經(jīng)2023年10月25日，11月23日查血HCG94.2mIU/ml提示懷孕，遂來(lái)我院要求妊娠監(jiān)督，防止流產(chǎn)再次發(fā)生；11月29日孕35天彩超示雙側(cè)子宮動(dòng)脈19.15，給予中藥丹川顆?？诜谄溥m量活動(dòng)；12月5日孕41天復(fù)查彩超示雙側(cè)子宮動(dòng)脈20.44，停用丹川顆粒改為丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液；12月8日孕44天復(fù)查彩超示雙側(cè)子宮動(dòng)脈21.25，繼續(xù)給予丹參川芎嗪注射液100ml靜脈輸液，同時(shí)加用魯南欣康20mg陰道上藥3天；12月11日孕47天復(fù)查彩超示雙側(cè)子宮動(dòng)脈13.37較前明顯下降，停用丹參川芎嗪注射液；此后多次復(fù)查彩超雙側(cè)子宮動(dòng)脈均在正常范圍內(nèi)波動(dòng)；同時(shí)監(jiān)測(cè)血HCG翻倍佳，峰值達(dá)189437mIU/ml；具體情況可看上圖三總結(jié)妊娠期胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育依賴于母體的血液供應(yīng)，母體的血液供應(yīng)決定了胎盤的供血供氧，所以胎兒的正常發(fā)育完全依靠子宮動(dòng)脈的血液循環(huán)。孕前或孕早期監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)脈是很重要的，若發(fā)現(xiàn)子宮動(dòng)脈阻力高，及時(shí)給予藥物對(duì)癥治療，可提高胚胎著床率，改善不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：【1】子宮動(dòng)脈預(yù)測(cè)妊娠不良結(jié)局及并發(fā)癥的進(jìn)展盧磊劉繼紅代樹花【2】早孕前、后子宮動(dòng)脈血流與妊娠結(jié)局相關(guān)性研究李紳王美耿順玲付錦華趙龍醫(yī)生的科普號(hào)