病因多數(shù)是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎(chǔ)上，由于病情反復(fù)進(jìn)展，導(dǎo)致濾泡上皮由彌漫性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾糠謪^(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復(fù)交替，腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)。其病變實(shí)際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現(xiàn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，其中5%～8%可出現(xiàn)毒性癥狀，即Plummer病或稱毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由上皮細(xì)胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺癌，也可形成甲狀腺癌。2臨床表現(xiàn)1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡一般大于30歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對(duì)稱。結(jié)節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期也可能只有一個(gè)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時(shí)結(jié)節(jié)境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規(guī)則或分葉狀感覺。病情進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者無癥狀。較大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結(jié)節(jié)內(nèi)急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內(nèi)消退，增大的腫塊可在幾周或更長時(shí)間內(nèi)減小。2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Plummer?。r(shí)，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動(dòng)等癥狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區(qū)是否為地方性甲狀腺腫流行區(qū)等。一般結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史較長，無壓迫癥狀，無甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，患者多不在意，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)而來就診檢查。4.如為熱結(jié)節(jié)又稱毒性結(jié)節(jié)時(shí)，患者年齡多在40～50歲以上，結(jié)節(jié)性質(zhì)為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動(dòng)及其他心律失常表現(xiàn)，如有出血時(shí)可有痛感，甚至發(fā)熱。結(jié)節(jié)較大時(shí)可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。5.如來自碘缺乏地區(qū)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現(xiàn)，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現(xiàn)等。少數(shù)患者也可癌變。結(jié)節(jié)性質(zhì)為溫結(jié)節(jié)者比較多見，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結(jié)節(jié)比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術(shù)治療。3檢查1.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結(jié)節(jié)為實(shí)質(zhì)性或囊腫性，診斷率達(dá)95%。伴有囊腫的甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結(jié)節(jié)。實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)者還應(yīng)進(jìn)行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結(jié)節(jié)至1mm病灶，臨床上認(rèn)為單結(jié)節(jié)者，?？砂l(fā)現(xiàn)為多結(jié)節(jié)，接近于尸檢所見，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實(shí)性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。2.放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素[131]Ⅰ和99mTc即[131]碘掃描[99]锝掃描。甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉(zhuǎn)化。惡性結(jié)節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據(jù)其攝碘能力，可分為無功能的冷結(jié)節(jié)，正常功能的溫結(jié)節(jié)和高功能的熱結(jié)節(jié)。放射性核素或99mTc掃描的缺點(diǎn)是不能完全區(qū)分良性或惡性結(jié)節(jié)，而僅是一初步判斷分析。有報(bào)告22例應(yīng)用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進(jìn)行手術(shù)治療，結(jié)果有冷結(jié)節(jié)占84%，溫結(jié)節(jié)10.5%，熱結(jié)節(jié)5.5%，其中16%的冷結(jié)節(jié)，9%的溫結(jié)節(jié)及4%的熱結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，因此，冷結(jié)節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結(jié)節(jié)病變，熱結(jié)節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結(jié)節(jié)病變。近年來，還開展了應(yīng)用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結(jié)節(jié)病變區(qū)內(nèi)有更多的細(xì)胞分裂，更高的細(xì)胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖像。經(jīng)[131]Ⅰ或99mTc掃描為冷結(jié)節(jié)者，又經(jīng)75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結(jié)節(jié)病變可能性多為50%以上。應(yīng)用Americium-241熒光掃描技術(shù)，可通過間接測量碘容量來鑒別良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，它比[131]Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽性。此外，目前還有用核磁共振，干板X線照相術(shù)，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進(jìn)一步應(yīng)用。3.甲狀腺穿刺組織病理檢查應(yīng)用細(xì)針針吸活檢術(shù)檢查，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有一定價(jià)值，比較安全。穿刺結(jié)果有助于手術(shù)治療指征，其細(xì)胞學(xué)準(zhǔn)確度達(dá)50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結(jié)節(jié)較小者，如小于1cm的病變，穿刺準(zhǔn)確度可有困難。細(xì)針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結(jié)果可能更加準(zhǔn)確。但穿刺針進(jìn)入惡性結(jié)節(jié)癌腫以后，可將癌細(xì)胞擴(kuò)散為其害處，應(yīng)特別注意。為了術(shù)前明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。4診斷甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性結(jié)節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內(nèi)分泌功能，臨床上稱結(jié)節(jié)性甲亢，有的無內(nèi)分泌功能即為一般結(jié)節(jié)性甲腫，有的功能減退，應(yīng)考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時(shí)其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應(yīng)依靠病理檢查才能明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)。5治療一般單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，無論是單結(jié)節(jié)及多發(fā)性結(jié)節(jié)，如果是溫結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉（片），每天分為1～2次口服?；蛴米蠹谞钕偎剽c（L-T4）片，每天1～2次即可。治療后腫大結(jié)節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結(jié)節(jié)不消失者，應(yīng)采用切除甲狀腺結(jié)節(jié)治療，治療期間應(yīng)觀察甲狀腺功能變化。對(duì)熱結(jié)節(jié)有功能自主性者也應(yīng)采取手術(shù)治療為主，術(shù)后也要觀察甲狀腺功能變化。冷結(jié)節(jié)中少數(shù)為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6個(gè)月，如結(jié)節(jié)縮小，可免于手術(shù)治療，如結(jié)節(jié)不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應(yīng)考慮為惡性癌腫，爭取盡快手術(shù)治療。手術(shù)治療往往徹底清掃，術(shù)后經(jīng)常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。

巨鹿縣醫(yī)院外二科采用微創(chuàng)治療小兒疝、痛苦小、無需縫合拆線、不住院、恢復(fù)快的獨(dú)特術(shù)式治療小兒疝疾病，手術(shù)時(shí)間僅需5-10分鐘左右。這項(xiàng)創(chuàng)新，使手術(shù)從傳統(tǒng)３－４厘米大切口轉(zhuǎn)變?yōu)?厘米左右小切口。刀口小了、不需要縫線了、手術(shù)程序少了，手術(shù)時(shí)間從傳統(tǒng)的30多分鐘降至僅需５-10分鐘，為患者減輕2/3的痛苦；而且小切口不縫線，非常容易愈合，患者無需住院，術(shù)后兩個(gè)小時(shí)即可下地走路，降低了復(fù)發(fā)率，真正意義上實(shí)現(xiàn)了“微創(chuàng)”治療效果。并且農(nóng)合病人只需繳納500元即可。

糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)后胃癱治療體會(huì)河北省邢臺(tái)市巨鹿縣醫(yī)院外二科 魏占凱 055250【摘要】目的：總結(jié)糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)后胃癱的治療體會(huì)。方法：整理我科糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)病例資料，對(duì)其中14例出現(xiàn)胃癱癥狀的病例進(jìn)行治療方法及危險(xiǎn)因素總結(jié)。結(jié)果：術(shù)后胃癱發(fā)病時(shí)間范圍8—11日，主要的病癥表征為，嘔吐（含有膽汁）、腹脹等，通過綜合實(shí)施中醫(yī)療法、藥物療法等有效措施，所有病例的癥狀均在3個(gè)星期內(nèi)治愈，其中有28.6%（4/14）在7日內(nèi)治愈，42.9%（6/14）在7—14日治愈，28.6%（4/14）在14—21日治愈。結(jié)論：針對(duì)糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)后胃癱的病例應(yīng)及時(shí)治療，積極預(yù)防?！娟P(guān)鍵詞】胃癱；糖尿病；胃轉(zhuǎn)流術(shù)胃轉(zhuǎn)流術(shù)在臨床上最早應(yīng)用于肥胖患者的減肥，但是在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例都同時(shí)患有糖尿病，且通過手術(shù)能夠達(dá)到控制血糖的作用，顯效較快，因此，經(jīng)過不斷的臨床實(shí)踐研究，胃轉(zhuǎn)流術(shù)已應(yīng)用于糖尿病的治療。國外有文獻(xiàn)報(bào)道此方法的治愈比例為80%[1]，在其后此術(shù)式引起了全球?qū)W者的關(guān)注，致力于其作用機(jī)制的探討。我國的醫(yī)療工作者也在此方面做了大量的研究，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)可提高病例的胰島功能[2]，但部分病例會(huì)出現(xiàn)胃癱等并發(fā)癥，本文將整理我科自2009.10-2012.5期間行糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)310例病例資料，對(duì)其中14例出現(xiàn)胃癱癥狀的病例進(jìn)行治療方法及危險(xiǎn)因素總結(jié)。1 資料與方法1.1 臨床資料 整理我科糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)病例資料，其中14例出現(xiàn)胃癱癥狀，年齡均值48.5歲（32—65歲），9例女，5例男，病程均值4.8年（0.7—13年）。合并癥：57.1%（8/14）患肥胖癥，42.9%（6/14）患冠心病，21.4%（3/14）患腎病，42.9%（6/14）患高血壓。術(shù)后胃癱發(fā)病時(shí)間范圍8—11日，病癥表征：每日胃引流量超過900ml，嘔吐（含有膽汁）、腹脹、上腹壓痛，可排除梗阻。1.2 方法 1.2.1 術(shù)前預(yù)防：在術(shù)前對(duì)可能導(dǎo)致胃癱的高危因素進(jìn)行預(yù)防及排除，控制血糖范圍，若病例存在其他合并癥則給予有效治療。行個(gè)體化吻合器選擇，以避免出現(xiàn)吻合口狹窄等現(xiàn)象。1.2.2 術(shù)中預(yù)防：術(shù)中操作注意對(duì)胃部的保護(hù)，力度不宜過大，且需避免對(duì)胃壁產(chǎn)生刺激，同時(shí)防止對(duì)其迷走神經(jīng)的產(chǎn)生傷害。1.2.3基礎(chǔ)療法：術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)使用胃管，實(shí)施腸外營養(yǎng)，禁止經(jīng)口攝食，不得飲水，給予常規(guī)胃腸減壓，防止出現(xiàn)代謝紊亂。定期進(jìn)行胃內(nèi)灌洗（間隔不超過24h），使用的混合液體（100ml）中含有的溶質(zhì)主要為地塞米松，溶劑為鹽水（5%），濃度配比1mg/30ml。1.2.4藥物療法：在按照基礎(chǔ)療法操作的同時(shí)使用藥物療法，選擇有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的藥物，療程為5日。其中有10例患者使用的藥物為莫沙必利（蘋果酸立波比利）和嗎丁啉，每日經(jīng)胃管注入3次，劑量均為10mg/次（蘋果酸立波比利0.68mg/次），為病情較重的4例提供維生素B1，使用方法為足三里穴封閉（中醫(yī)療法），劑量為20mg/日，10mg/次，大承氣湯加減，芒硝 9g 大黃9g 枳實(shí)12g 川樸12g 水煎100ml，胃管內(nèi)注入保留2-3小時(shí)，配合胃鏡進(jìn)行探查，其余4例中，有2例在使用上述藥物的同時(shí)注入新斯的明，劑量為30mg/日，10mg/次；有2例僅滴注紅霉素，將其溶于氯化鈉注射液中，劑量為200mg/次。2 結(jié) 果通過綜合實(shí)施多種有效措施，所有病例的病癥均在3個(gè)星期內(nèi)治愈，其中以7—14日治愈的病例居多（42.9%），具體的治療用時(shí)見表1。表 1 治愈用時(shí)統(tǒng)計(jì)（例，%）7日內(nèi)7—14日14—21日4（28.6）6（42.9）4（28.6）3 討 論3.1 胃癱的誘發(fā)因素 胃癱的誘發(fā)因素較多，目前被關(guān)注的主要有胃壁刺激、精神因素、迷走神經(jīng)受損等，只有掌握了誘發(fā)因素，才能在早期對(duì)其進(jìn)行預(yù)防及排除，從而避免胃癱的發(fā)生。其中胃壁刺激主要是發(fā)生在手術(shù)過程中，多因手術(shù)時(shí)間過長或者力度較重造成的。而精神因素是指患者在治療中一種心理狀態(tài)，不良情緒越重影響越大。迷走神經(jīng)的作用主要是促進(jìn)胃排空，若術(shù)中出現(xiàn)受損情況則會(huì)導(dǎo)致排空時(shí)間延長。除此之外，病患的體質(zhì)也將影響其出現(xiàn)胃癱的可能性，一般體質(zhì)較差如營養(yǎng)不良等病例的發(fā)病幾率較大[1]。3.2 防止方法分析 在進(jìn)行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)前應(yīng)先做好并發(fā)癥預(yù)防工作，加強(qiáng)對(duì)血糖范圍的控制，若病例存在其他合并癥則給予有效治療，術(shù)中操作注意對(duì)胃部的保護(hù)。同時(shí)注重多種治療措施相結(jié)合，如同時(shí)運(yùn)用基礎(chǔ)療法、藥物療法、中醫(yī)療法等，通過實(shí)施基礎(chǔ)療法能夠給予常規(guī)胃腸減壓，維持胃內(nèi)環(huán)境防止出現(xiàn)代謝紊亂；通過實(shí)施藥物療法能夠有效的促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提高胃部功能性；通過實(shí)施中醫(yī)療法能夠?qū)Α白闳铩碑a(chǎn)生刺激性，此穴位是中醫(yī)針對(duì)腹部臟器進(jìn)行治療時(shí)常選擇的針灸穴位，有加強(qiáng)消化功能的作用[3]。在治療的同時(shí)可以使用胃鏡進(jìn)行探查，除了能夠掌握胃內(nèi)病變情況，還能有效的提高局部平滑肌的作用[4]。本文病例通過上述治療均在3個(gè)星期內(nèi)治愈，其中有28.6%（4/14）在7日內(nèi)治愈，42.9%（6/14）在7—14日治愈，28.6%（4/14）在14—21日治愈，因此，臨床在實(shí)施糖尿病胃轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)應(yīng)積極預(yù)防、綜合治療。【參考文獻(xiàn)】[1]Luo J，Albel TL，Eaton P，et a1．Gastric electrical stimulation improvesboth GI syndrome and gastfic emptying in patient with“post-surgi-cal”gastro paresis [J]．Gastroenterobgy，2008，1(16)：162．[2]高宏凱，趙銘禮. 中國2型糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流術(shù)后1年糖代謝變化規(guī)律的研究[J]. 中國糖尿病雜志，2010，18(2)：88—91.[3]趙保民，黃裕新，王慶莉. 電針“足三里”穴對(duì)胃酸分泌的影響及與促胃素、表皮生長因子的關(guān)系[J]. 世界華人雜志，2009，8(3)：276—278.[4]蔡一亭，秦新裕. 根治性胃大部分切除術(shù)后胃癱15例臨床分析[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2009，19(6)：338.