常言道“十人九胃”,很多人在飲食過量、吃高脂食物或休息不好的時候會出現(xiàn)“心口窩疼”的情況,反復(fù)發(fā)作,久而久之,常常認(rèn)為自己得了“老胃病”。 其實(shí),肝膽與胃、十二指腸是鄰居,疼起來容易互相“錯認(rèn)”。 隨著人們生活節(jié)奏加快和飲食結(jié)構(gòu)及習(xí)慣的改變,膽囊結(jié)石的發(fā)病率越來越高。有一部分膽囊結(jié)石的病人可無任何不適感覺,僅在體檢肝膽彩超時意外發(fā)現(xiàn)。還有一部分病人會表現(xiàn)為慢性膽囊炎癥狀,出現(xiàn)飯后上腹飽脹或隱痛、噯氣等消化不良癥狀,易被誤認(rèn)為胃?。徊⑶?,膽囊炎早期的膽絞痛發(fā)作時間短且可自行緩解,而病人在服用胃藥后疼痛緩解,會更確定自己是得了“胃病”。 結(jié)石嵌頓于膽囊管時會出現(xiàn)典型的膽絞痛,表現(xiàn)為右上腹部絞痛,同時向右肩背部放射,伴有惡心嘔吐。起病多在進(jìn)食油膩食物、勞累和夜間發(fā)作。炎癥加重會導(dǎo)致膽囊壞疽、穿孔,出現(xiàn)休克、腹膜炎等癥狀。此外,小的膽囊結(jié)石會下降到膽總管內(nèi),可引起膽管炎、胰腺炎、黃疸等,嚴(yán)重者可危及生命。 所以自己認(rèn)為的“老胃病”,一定要檢查有無膽道系統(tǒng)疾病以免延誤病情。
在平時接觸的膽囊結(jié)石患者中,有很多會提出相似的問題,“我能不能做保膽手術(shù)”,“膽囊切了會不會對身體健康不利啊”,之所以選擇保膽或者切膽,你究竟擔(dān)心或顧慮的是什么? 患者們對我講,1)凡是經(jīng)過千百年來的進(jìn)化,最終能在人體得以保留下來的器官,都是有用的,包括闌尾。因此,膽囊有結(jié)石,處理結(jié)石即可,不應(yīng)該殃及膽囊;2)沒有了膽囊,就沒有了膽汁,以后消化功能肯定受影響,不能吃肉;3)切除膽囊后,會得結(jié)腸癌;4)沒有膽(囊)了,是不是以后就沒有膽量了?這是我接觸過的要求保膽的患者們常說的一些話。而每一次,我都要不厭其煩地解釋為什么我不建議做所謂的“保膽手術(shù)”。 1、膽汁由肝臟分泌,貯存在膽囊內(nèi),人在進(jìn)食過程中膽囊收縮,膽汁經(jīng)由膽道排入腸道,膽囊的主要功能就是儲存、濃縮和排出膽汁,就像河流中的一個水庫,發(fā)揮膽汁中轉(zhuǎn)站的作用。膽囊被切除后,只要肝臟功能正常,膽汁的分泌就仍然正常,只是膽汁會由間斷排入腸道轉(zhuǎn)為持續(xù)排入腸道;另外,膽總管在膽囊被切除后可代償性擴(kuò)張,在一定程度上可部分代償膽囊功能。因此,膽囊被切除對消化功能影響不大,我們在沒有膽囊的情況下可以照常生活。 2、膽囊切除了,沒膽了,人的“膽量”不會變。此“膽”非彼“膽”。 3、膽囊切除后,對人體基本沒什么持續(xù)的影響,患者術(shù)后一樣可以吃肉喝酒。根據(jù)膽囊切除后病人的反饋,術(shù)后早期,的確有一部分病人會有排便次數(shù)增多的現(xiàn)象,這對于同時合并有便秘的患者來講,還是個好消息。但隨著術(shù)后時間的延長,這種現(xiàn)象會變得越來越不明顯。也有部分患者反映,手術(shù)后排便次數(shù)并沒什么變化。 4、無癥狀的“靜止型”結(jié)石,終究會疼痛發(fā)作。這個“靜止期”,可以從幾年到幾十年。臨床上經(jīng)常會遇到早年就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石,但一直沒有癥狀,也沒有得到處理的老年人,到了七八九十歲頻繁發(fā)作、疼痛難忍、保守?zé)o效,強(qiáng)烈要求做膽囊切除手術(shù)的。然而,這時的醫(yī)生會覺得左右為難,因?yàn)檫@時的病人,多半合并有或高血壓、或心臟病、或腦血栓、或呼吸系統(tǒng)疾病、或糖尿病等,無疑大大地增加了患者的手術(shù)治療難度和風(fēng)險。 5、膽囊結(jié)石長期對膽囊的刺激,會大大增加罹患膽囊癌的風(fēng)險。這決非危言聳聽,嚇唬人。只有那些真正走到過這一步的患者才能體會到買不來后悔藥的感覺。而膽囊癌預(yù)后極差,因此膽囊癌重在預(yù)防,解除誘因最重要。 6、切除膽囊后,會得結(jié)腸癌的說法,目前只能說,這只是一種說法。以我從醫(yī)多年的臨床經(jīng)歷來看,我還沒有見到過1例!當(dāng)然,我沒見過的,不等于就不存在,但至少可以說,這種情況不多見吧?再退一步講,即使是真的,結(jié)腸癌的預(yù)后也遠(yuǎn)較膽囊癌好。 7、膽囊結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的病因復(fù)雜,非“保膽手術(shù)”能夠解決,保膽手術(shù)后,仍有膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。目前認(rèn)為膽囊結(jié)石是由于膽汁代謝異常引起的,而高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、脂肪肝、慢性肝炎、藥物、女性妊娠等都會引起人體內(nèi)脂類代謝紊亂,另外不良生活習(xí)慣,飲食習(xí)慣等都是膽囊疾病在上述人群中高發(fā)。膽囊結(jié)石、膽囊息肉不僅僅是膽囊自身的問題,而是一種全身性和社會性疾病,理論上不會因?yàn)楸A袅四懩揖筒辉佼a(chǎn)生結(jié)石,取石本身也不具備預(yù)防膽囊結(jié)石形成的道理! 8、哪些膽囊疾病一定要盡早做膽囊切除術(shù)?我推薦需要接受膽囊切除的人群包括:1)有典型膽囊結(jié)石發(fā)作臨床表現(xiàn),包括腹痛、發(fā)熱、消化不良等,輔助檢查確定膽囊結(jié)石合并膽囊炎,2)充滿型膽囊結(jié)石或瓷化膽囊者,即使沒有癥狀也應(yīng)手術(shù),因?yàn)閻鹤儙茁瘦^高;3)急性化膿性、壞疽性、出血性和穿孔性膽囊炎,膽囊炎癥非常嚴(yán)重;4)慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作,非手術(shù)療法治療無效,膽囊功能受損;5)單發(fā)膽囊息肉,直徑超過>1.0cm,基底寬,進(jìn)行性增大,有血流供應(yīng),膽囊壁增厚,癌變機(jī)會較高;6)膽囊腺肌癥,進(jìn)行性增大,也有癌變機(jī)會。 9、如何正確認(rèn)識膽囊切除的并發(fā)癥?任何手術(shù)都有風(fēng)險,膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的其實(shí)多因?yàn)槟懩已装Y較重,局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚導(dǎo)致的,因此一旦患有膽囊疾病,即使沒有癥狀,我們也是建議定期復(fù)查和飲食控制的,有癥狀的則更應(yīng)該嚴(yán)格控制飲食,同時開始藥物治療,對于需要手術(shù)者則盡早手術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。那些因?yàn)槟懩仪谐g(shù)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥而拒絕手術(shù),甚至將其歸為膽囊切除術(shù)存在弊端的觀點(diǎn)顯然是錯誤的。 總之,膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的正規(guī)手術(shù)方式,“保膽取石”我不推薦!
癥狀體征 65%為單純的右側(cè)胸腔積液,15%為左側(cè)胸腔積液,15%~30%為雙側(cè)胸腔積液。胸腔積液的性質(zhì)為漏出液,但肝性胸腔積液的蛋白含量常輕度高于肝性腹腔積液,這是由于胸膜的吸收功能稍強(qiáng)于腹膜。通常鑒別漏出液和滲出液的指標(biāo)不能用于診斷肝性胸腔積液,有報告稱:自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎擴(kuò)散到胸膜腔,會干擾胸腔積液的檢測結(jié)果。肝硬化造成的乳糜胸雖很罕見,但常規(guī)的檢查指標(biāo)即可診斷。一項(xiàng)前瞻性研究顯示,15%的肝性胸腔積液可發(fā)展成自發(fā)性膿胸。 用藥治療 肝性胸液治療一般采用綜合措施。包括、限水、限鈉、利尿等。有感染者同時選擇腎損害作用小的藥物。對胸液量大、呼吸困難者可行胸腔穿刺抽液,穿刺術(shù)較為安全、可靠,最近流行的是血清白蛋白(白蛋白)置換的胸腔穿刺術(shù),但應(yīng)警惕體液和電解質(zhì)失衡而誘發(fā)肝性腦病,并應(yīng)注意防止醫(yī)源性感染和胸腹水自身感染,可預(yù)防使用抗生素。傳統(tǒng)的胸穿加胸膜固定術(shù)、LeVeen或Denver分流術(shù)及手術(shù)修復(fù)都有一定治療作用。最近報告的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術(shù)(TIPS)治療肝性胸腔積液也很成功。另外,胸腔鏡也成功地用于治療此病。有人報告用大劑量奧曲肽(善得定)成功治療此病。 飲食保健 黨參25克,香菇(鮮)50克,黃芪15克,雞肉適量,加入蔥、姜、料酒、鹽等,一起清燉1個小時左右 預(yù)防護(hù)理 本病暫無有效預(yù)防措施,早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。 病理病因 肝性胸腔積液與肝病有關(guān),發(fā)生機(jī)制目前尚未完全清楚。此類病人常發(fā)生在既往腹部手術(shù)史,特別是肝門區(qū)手術(shù)者。 疾病診斷 須與原發(fā)于心、腎、肺疾患以及結(jié)核、腫瘤所致的胸腔積液鑒別。 檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查: 臨床生化檢查可見血漿總蛋白、血清白蛋白(白蛋白)低于正常水平,A/G倒置。胸腔積液性質(zhì)為漏出液,偶可呈血性,其蛋白含量比腹水略高。 其他輔助檢查: 腹部B超提示肝硬化,脾大,腹水,門靜脈增寬,且消化道鋇餐檢查提示有不同程度的食管靜脈曲張。X線或胸部B超證實(shí)有胸腔積液。 并發(fā)癥 目前暫無相關(guān)資料 預(yù)后 肝性胸液治療困難,復(fù)發(fā)率高。改善肝性胸液病人預(yù)后的關(guān)鍵在于肝功能狀況的好轉(zhuǎn)。 發(fā)病機(jī)制 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與以下因素有關(guān):①低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓降低。②奇靜脈側(cè)支循環(huán)建立后壓力增高引起血漿外漏。③胸腔內(nèi)淋巴管破裂。④淋巴網(wǎng)吸收:橫膈兩側(cè)淋巴網(wǎng)發(fā)達(dá),吸收腹水并轉(zhuǎn)移至胸膜腔積聚。右側(cè)胸液發(fā)生率大大高于左側(cè),這是由于右側(cè)橫膈淋巴網(wǎng)比左側(cè)發(fā)達(dá)之故。⑤當(dāng)腹腔內(nèi)壓力大于胸腔內(nèi)壓力時,膈肌腱索變薄,形成小泡,小泡破裂,腹水直接漏入;腹水也可通過橫膈孔直接進(jìn)入胸腔內(nèi)。Singer報道尸檢中發(fā)現(xiàn)橫膈腱索部位有小孔存在,當(dāng)肝硬化并發(fā)腹水時腹壓增高,橫膈腱索部位變薄形成小泡,當(dāng)小泡破裂時腹水進(jìn)入胸腔。橫膈小孔破裂時若累及小血管則引起出血,出現(xiàn)血性胸腔積液、腹水。當(dāng)裂孔較大時,液體可自由出入胸腹腔,部分病人當(dāng)抽除腹水后胸腔積液也隨之減少,此現(xiàn)象支持這一機(jī)制;當(dāng)裂孔較小時可形成活瓣,吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓使腹水進(jìn)入胸腔。Rubinstein等人用標(biāo)記核素的膠體(99mTc)注入腹腔后,胸液中可檢測到此元素,反之腹腔內(nèi)則測不出此元素,進(jìn)一步說明橫膈小孔的單向活瓣作用。⑥乙肝免疫復(fù)合物沉積于胸膜,其中沉積于毛細(xì)血管壁,引起毛細(xì)血管炎癥,毛細(xì)血管通透性改變,滲出增多形成胸腔積液。⑦肝臟近膈面腫瘤直接刺激侵蝕膈肌,產(chǎn)生胸膜反應(yīng),滲出增多形成胸腔積液。
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