好久沒有檢影了，昨天突然有人問起我，又勾起了我多年前的記憶，接觸眼科就是從這里開始的，感覺很神奇。其實檢影也是視光師的基本要求之一，每個驗光配鏡的顧客都需要進行初始檢影處理。檢影主要是看瞳孔區(qū)紅光的移動方向，有帶狀光檢影，也有點狀光檢影，不過用的多的還是帶狀光，總的來說，順動較逆動要好看一些，也易于中和。檢影中需要注意的是，中和點不是一個絕對的點，而是一個范圍，需要檢影的時候稍加體會，檢影的時候，帶狀光的方向代表的是軸向，而搖動的方向代表是與光帶垂直方向上的屈光力方向。檢影的距離可以依據(jù)自己的喜好而定，不過，距離過短，觀察相對清楚，但同樣距離的移動所引起的誤差就會越大（因為固定的檢影距離其實也是不固定的）；距離過長的話，觀測則沒有那么清楚，但同樣距離的移動所引發(fā)的誤差會小一些，這段檢影的距離也可以理解為人工近視，需要在最后的結果中減除，一般選擇一臂之長，67cm作為檢影距離，最后減除1.50D為最后結果。屈光度越高，影動的速度越慢、越暗，同理，如果發(fā)現(xiàn)影動的速度快且亮，則屈光度低，上第一塊鏡片的時候就不宜過高。散光的成像原理這里不做贅述，要完全深刻理解也不是一兩句話能說清的，在檢影的時候首先找出消除剪動的位置，即光帶所處的位置，以一個例子來加以說明，-3.00/-2.25×40，67cm檢影為例，首先不加任何鏡片找出消除剪動的位置，光帶處在40度位置時剪動消失，130度方向搖動檢影鏡，發(fā)現(xiàn)為逆動，添加負鏡片直至瞳孔區(qū)的光帶表窄，直到中和，此時負球鏡為-3.75，光帶打在130度方向上，40度方向搖動檢影鏡，發(fā)現(xiàn)為順動，添加軸向在130度方向的正柱鏡，同理，+2.25時達到中和，此時130度和40度方向都得到了中和，理論上，這個度數(shù)就是檢影時的度數(shù)了。如果不放心的話，可以后退25cm人為造就一個近視，發(fā)現(xiàn)為逆動，前傾25cm人為造就一個遠視，發(fā)現(xiàn)為順動，說明此刻的檢影位置是準確的。也可以再在85和175方向上做一個騎跨檢影，檢驗散光是否達到完全中和，如果距離的移動和騎跨都正確，則檢影的度數(shù)就是非常準確的。早餐之前所寫，一點體會，時間倉促，沒有進一步深究。

一般情況下，眼球的轉(zhuǎn)動中心位于角膜頂點后約14mm，以左眼內(nèi)直肌上移為例，內(nèi)直肌距角膜緣后5.5mm的止點為其生理性止點，但真正功能性止點在眼球的赤道部附近，接觸弧約6mm，肌腱寬度為10.3mm，總長約41mm。未上移之前，內(nèi)直肌與眼球相切于赤道部，內(nèi)直肌收縮時，以Listing平面6-12點為軸位產(chǎn)生內(nèi)轉(zhuǎn)的力矩，垂直方向未有作用力。假定上移一個肌止端，則內(nèi)直肌轉(zhuǎn)動的角度≈=14.4°，單以上移后的內(nèi)直肌分析，收縮時，上移的內(nèi)直肌產(chǎn)生了一個內(nèi)上方的力矩，可以看成是以Listing平面內(nèi)12:30-6:30為軸位的內(nèi)上運動，水平方向和垂直方向獲得了一定的分力，眼球有上轉(zhuǎn)的趨勢，單純上移未作后徙和加強處理，可視為肌肉合力未變，眼球越上轉(zhuǎn)則垂直上轉(zhuǎn)的力量越得到加強，水平內(nèi)轉(zhuǎn)的力量就越得到削弱，極端情況下，如果內(nèi)直肌完全上移到上直肌位置（如Knapp手術），此時“內(nèi)直肌”具備和上直肌“相同”的功能，內(nèi)轉(zhuǎn)功能就極大的被弱化了。實際上，在正常情況下，內(nèi)直肌未移動時，眼球的上轉(zhuǎn)使得內(nèi)直肌產(chǎn)生了和上移之后相似的位置改變，但未移動時，即使眼球上轉(zhuǎn)，內(nèi)直肌處于“上移”的位置，但內(nèi)直肌并未加強眼球的上轉(zhuǎn)作用，可以看出，眼球上轉(zhuǎn)時，內(nèi)直肌收縮并未像內(nèi)轉(zhuǎn)時那么“用力”，而真正上移后，上轉(zhuǎn)時加強了眼球的上轉(zhuǎn)作用，估計和上移后打破了原有的“平衡”，改變了眼外肌的合力矢量有關。由此可以看出，水平直肌在其垂直方向的上下移動加強了垂直方向的作用力，減弱了水平方向的作用力，仍以左眼內(nèi)直肌上移來說，當眼球上轉(zhuǎn)時，垂直向上的作用力得到加強，水平方向的作用力就進一步的減??；當眼球下轉(zhuǎn)時，垂直向下的作用力也得到加強，水平方向的作用力（較未移動時）也被削弱，不過，水平方向的作用力較上轉(zhuǎn)時被減弱的程度要低一些，即眼球由上轉(zhuǎn)位向下轉(zhuǎn)動時，水平方向的作用力得到了一定的加強。以內(nèi)斜A征加以說明，后徙內(nèi)直肌時，上移肌止端，則上轉(zhuǎn)時水平方向的力量較下轉(zhuǎn)時減小得更多，也即矯正上轉(zhuǎn)時更多的內(nèi)斜、下轉(zhuǎn)時較少的內(nèi)斜，從而矯正了內(nèi)斜A征，總的來說，在矯正AV型斜視中，內(nèi)直肌總是移向尖端，外直肌總是移向開口端。同時，也可以看出，一條肌肉越接近另一條肌肉的解剖位時，則另一條肌肉的第一作用力就越得到加強，兩條拮抗直肌同時、同向移向另一直肌時，則更一步加強另一直肌的作用，可以想象，內(nèi)外直肌同時下移時，加強了下轉(zhuǎn)的力量，從而實現(xiàn)對上斜視的矯正；外展神經(jīng)麻痹時，可以把上下直肌或其部分肌肉移位到外直肌附著處，從而加強外直肌的外轉(zhuǎn)作用（如Hummelsheim手術），由此可見，水平直肌的移位不但可以實現(xiàn)對水平斜視的矯正，也同樣可以實現(xiàn)對垂直斜視的矯正。依據(jù)“水平直肌的上下移動減弱了其水平方向的作用力，加強了其垂直方向的作用力”，同理可知，垂直直肌的水平移動減弱了其垂直方向的作用力，加強了其水平方向的作用力，內(nèi)斜A征時，如要以垂直直肌移位加以矯正，為減弱上方更多的內(nèi)斜，需減弱上轉(zhuǎn)的力量，并要增加上轉(zhuǎn)時外轉(zhuǎn)的力量，故需外移（向顳側(cè)移動）上直??；外斜A征時，可將下直肌向鼻側(cè)移位，眼球下轉(zhuǎn)時，下轉(zhuǎn)作用減弱，內(nèi)轉(zhuǎn)作用增強。直肌的（水平或垂直）移位同時也會產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)改變，旋轉(zhuǎn)的改變可以用“直肌移位后，旋轉(zhuǎn)使移位的直肌趨于“解剖復位”，這個旋轉(zhuǎn)就是直肌移位后眼球的旋轉(zhuǎn)”加以總結和記憶，內(nèi)直肌上移后，內(nèi)旋使內(nèi)直肌趨于解剖復位，所以內(nèi)直肌上移后，眼球內(nèi)旋，理論上，可以用于矯正外旋，同理：內(nèi)直肌下移，眼球外旋；外直肌上移，眼球外旋；外直肌下移，眼球內(nèi)旋；上直肌內(nèi)移，眼球外旋；上直肌外移，眼球內(nèi)旋；下直肌內(nèi)移，眼球內(nèi)旋；下直肌外移，眼球外旋。如眼球外旋，理論上，可用內(nèi)直肌上移，外直肌下移使眼球內(nèi)旋加以矯正；也可用上直肌外移，下直肌內(nèi)移加以矯正。雖然，直肌在垂直于其作用方向上的移動都可引起旋轉(zhuǎn)，不過，直肌的旋轉(zhuǎn)作用遠小于斜肌，也不是其第一作用力，況且水平直肌的垂直移動產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)作用較垂直直肌的水平移動產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)量小，水平直肌的垂直移位很少在第一眼位產(chǎn)生明顯的旋轉(zhuǎn)，如果要選擇直肌手術矯正旋轉(zhuǎn)，垂直直肌的水平移位較水平直肌的垂直移位要好，一般情況下，上下直肌同時反向移動7-8mm，可以矯正約15?的旋轉(zhuǎn)斜視。如果要矯正旋轉(zhuǎn)斜視，常首選斜肌手術，因為上下斜肌的第一作用才是旋轉(zhuǎn)，如Harada-Ito手術緊縮上斜肌前部1/3肌腱矯正外旋，前部1/3肌腱主要作用為內(nèi)旋，后部2/3肌腱主要作用為外轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，從而緊縮前部1/3肌腱時對垂直和水平斜視不產(chǎn)生影響，達到矯正外旋的目的。如果明確外旋由下斜肌功能亢進引起，或下斜肌功能亢進需要手術時，則需要對下斜肌進行分級前轉(zhuǎn)位手術。眼球的運動并不是某一條肌肉單獨完成的，每一條眼外肌都參與了眼球的每一次運動，只是參與度不同而已，更不能完全把某一條肌肉剝離出來孤立分析，需要整體協(xié)調(diào)的科學分析，也需要有機分解的局部分析。眼外肌的移動，伴隨著原有解剖位置的變化，從而引起了肌肉力量及矢量的改變，同時，肌肉與眼球運動中心的位置關系也發(fā)生了變化，從而產(chǎn)生了相應的運動效應。直肌、斜肌也并不是完全分離、隔斷的，如上直肌本身就具有內(nèi)轉(zhuǎn)、內(nèi)旋的功能，它們既有聯(lián)系也有區(qū)別，它們的主要功能雖然不同，但通過一定移動可以實現(xiàn)部分功能的轉(zhuǎn)化，可以看出，直肌的移位可以實現(xiàn)對AV型斜視的矯正，也可以對垂直斜視、水平斜視進行矯正，還可以實現(xiàn)對旋轉(zhuǎn)斜視的矯正，既然每條肌肉可以附加不同的功能，在面對斜視時，需要術前精心的設計，選擇最合適優(yōu)化的方案，在滿足美容需求的同時，更要滿足視功能及盡可能保證術后長期效果的要求。

一近視屈光手術者，最終的復光結果為：OD：-9.50/-0.50X145，OS：-9.75/-0.75X15，左眼主視眼，以左眼為例(右眼地形圖無特殊)，因k角偏大，多次復測，地形圖如下：最薄點584，瞳孔中心(-0.37，+0.43)，無暗視癥狀。四聯(lián)圖中前表面曲率圖：Kf=45.2D，Ks=46.3D，表現(xiàn)為非對稱領結，下方陡峭，但I-S＜1.5D，且治療光學區(qū)6.5mm基本能覆蓋，Kf＞34，Ks＜49；前表面高度圖呈舌樣擴張，高度未見異常；厚度圖呈同心圓，總體上，屈光四聯(lián)圖未見異常。不過，k角過大時，眼偏位散光容易被k角影響，或異常的散光被大k角隱藏，所以術前進行了多次復查。角膜膨隆分析未見異常。不過對于如此高度數(shù)的近視，全飛手術似乎不是最佳選擇，令人望而生畏。首先，我們從角膜的厚度方面來看，是否滿足手術條件(借用準分子激光相關要求，因為全飛手術對生物力學影響會更小，亦可參考和借用)，帽按120設計：1）該患者RSB最低為584X0.55=321.2，可供切削的最大深度為：584-120-321.2=142.8；2）手術中最多只有20%可以用于切削，可供切削的最大深度為：584X0.2=116.8，RSB=584-584X0.2-120=347.2；3）按照第一代曼納林切削計算，光區(qū)按6.5設計，矯正1D需切削15um，需要切削的深度為：(9.5+0.5)X15=150，則RSB=584-(9.5+0.5)X15-120=314；可以看出，上面最安全的一組值為2），即只有116.8可以切削治療近視，故矯正的度數(shù)為：116.8/15=7.80D，離矯正的1000度還差很遠，實際上，全飛還有加在透鏡上10-30的透鏡基底，由此看來，全飛似乎不合適。因該患者近視度數(shù)過高，表層手術切削過深，不適宜；患者又沒有意愿選擇有晶體眼的人工晶體植入術，余下的就只有瓣飛手術了，不過，瓣飛也面臨不能全矯的尷尬局面。假如手術，再來看看術后的K值，Ks減小到46.3-0.5X0.75=45.9，最終K值為(45.9+45.2)/2-0.75X9.5=38.4＞34滿足條件。再來看看角膜的客觀屈光度：-2.20/-1.10X3.4(球鏡與選擇的參考面有關)，顯然驗光為：-9.75/-0.75X15，換算到角膜為：-8.73/-0.60X15(全飛手術時后臺已自動進行了換算)，可以看出角膜的散光和顯然驗光散光大小和軸向一致性尚可。再回頭看了一下角膜的傅里葉分析，表現(xiàn)為沿垂直徑線(陡峭軸)的彗差、散光方向一致性較好、不規(guī)則散光較低；Zernike分析顯示，垂直彗差和一定的球差，和傅里葉分析一致性高。單從Q值(-0.54)來看，術前球差可能不大(0.266)，預測術后Q值向正方向偏移，球差會增加，術后檢查也證實確實如此，球差和彗差都增加了，Q值變正，扁平化明顯，未見偏心，慶幸的是該患者暗視瞳孔不大，且手術中盡量保持了6.5/6.4的光區(qū)。該患者理想的手術方式應該是波前像差優(yōu)化或引導模式，不過限于條件未能實施。因為患者有全飛意愿，該患者是否能進行全飛手術呢？經(jīng)過文獻的查閱，顯示出RSB小于250也未見角膜出現(xiàn)生物力學相關問題，證明是安全的，不過，為了安全起見，該例手術RSB最后還是維持在了280以上，從厚度來說，是滿足手術條件的，但切削的深度過大，角膜改變過大，切削邊緣改變強烈，導致的上皮重塑明顯，術后效果預測欠佳，且愈合反應也很復雜；中央切削過多，會引入過大的正球差，如果術前已經(jīng)存在較大的高階像差，會疊加影響視力；因k角過大，如果中心對位不佳，偏心切削產(chǎn)生不可耐受的彗差；且術后角膜微皺褶會比較明顯，總之，不可預測性太多、風險較高。與患者術前進行了深入的交流和溝通，綜上所述，最后選擇了全飛手術，手術時，和其他的傳統(tǒng)近視矯正手術一樣，進行了諾莫圖的調(diào)整，不過，最多只能追加25度的近視，同時，因k角過大，術中對k角進行了k角的優(yōu)化，故最終手術度數(shù)為-10.00/-0.75X15，術后第一天視力0.8/1.0，訴輕度夜間光暈。第三天復查VOU1.0，未訴不適，驗光未見明顯近視。近視手術更多的是術前設計和規(guī)劃，需要有視光學理論基礎的支持，更需要術中的小心和冷靜，而不是手術本身，個性化的屈光手術、復雜的、二期手術更是如此。