成人腹股溝疝的治療原則是手術(shù)治療，目前的手術(shù)方案是采用補(bǔ)片材料進(jìn)行的無張力修補(bǔ)手術(shù)。手術(shù)又分為兩種途徑，以往常規(guī)是采用開放手術(shù)，也就是在疝突出的腹股溝區(qū)劃個刀口的方式實(shí)現(xiàn)。近十年來，隨著腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的日益廣泛，腹腔鏡下的疝無張力修補(bǔ)手術(shù)也在一些三級醫(yī)院得到開展。腹腔鏡通常被認(rèn)為是微創(chuàng)，因此也得到了一些病家青睞，但也有患者擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率高，也有擔(dān)心全麻對身體影響大的。但到底是開放手術(shù)好還是腔鏡手術(shù)好呢？甚至在不少醫(yī)生口中的觀點(diǎn)也不一致，因此不少有些醫(yī)學(xué)知識的患者糾結(jié)不已，不知該如何做出正確的選擇。那我們今天就來探討一下。 首先，從本質(zhì)上說兩者是一致的，都是采用補(bǔ)片實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)，即都是將補(bǔ)片放置在腹股溝疝發(fā)生的區(qū)域。只要手術(shù)做得到位，補(bǔ)丁打得好，兩者的修補(bǔ)效果完全是一樣的，復(fù)發(fā)率都是很低的，不會高于1%。兩者的區(qū)別是操作的途徑不同：開放手術(shù)是通過腹股溝區(qū)域一個4-6cm的切口完成操作，而腹腔鏡手術(shù)是通過下腹壁高于腹股溝區(qū)的位置打三個0.5-1cm的小孔放置鏡頭和器械完成全部操作。前者需切開腹股溝區(qū)域的腹壁，對腹壁和精索的創(chuàng)傷較大，局部神經(jīng)損傷的可能較大；而后者對腹壁和精索的創(chuàng)傷較小，因此患者術(shù)后的恢復(fù)通常較快，此外神經(jīng)損傷的可能較小。腹腔鏡的手術(shù)完全是在直視下完成解剖分離和補(bǔ)片放置的，這一點(diǎn)比一些腹膜前放置補(bǔ)片的開放手術(shù)更精確，這也是腹腔鏡手術(shù)不會差于開放手術(shù)的重要原因。同時，腹腔鏡非常適用于雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝，這是為什么呢？腹腔鏡打的三個小洞是能夠同時完成兩側(cè)手術(shù)的，而開放手術(shù)通常只能是左面右面各一個刀口，顯然創(chuàng)傷更大；復(fù)發(fā)疝患者已經(jīng)有過一次手術(shù)史，腹壁的解剖會有一定程度的改變，通過腹腔鏡從里面看和操作的確比從外面解剖進(jìn)去的開放手術(shù)更直接和方便。同時腹腔鏡手術(shù)還能探查對側(cè)，及時發(fā)現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的對側(cè)隱匿疝，這是單側(cè)的開放手術(shù)做不到的。 既然腹腔鏡有那么多好處，是不是所有病人都適合用腹腔鏡做疝修補(bǔ)手術(shù)呢？答案當(dāng)然不是。由于腹腔鏡手術(shù)需要通過注入氣體創(chuàng)造空間，因此必須全麻才能安全完成手術(shù)，而全麻對那些原本就有較嚴(yán)重心肺疾病老年患者的影響是大于開放手術(shù)時的半身或局部麻醉的，因此這些患者不適合腹腔鏡手術(shù)。其次，那些病史很長，進(jìn)入陰囊的巨大疝成為難復(fù)性疝時，由于要分離粘連在疝囊上的腸管也是不太適合用腹腔鏡手術(shù)的。此外，下腹部有大手術(shù)史，尤其是做過前列腺和膀胱手術(shù)的，由于腹腔內(nèi)和修補(bǔ)的間隙存在粘連，多也不適合進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。但從總體上來看，90%以上的患者還是能夠進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的。腹腔鏡的另外一個缺點(diǎn)是費(fèi)用高于開放手術(shù)，這是由于增加了全麻和器械的費(fèi)用；另外其對手術(shù)者的操作要求更高，早期報(bào)道的腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開放手術(shù)其實(shí)是操作還不夠成熟的關(guān)系，現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)成熟了，復(fù)發(fā)率與開放手術(shù)相當(dāng)甚至更低。 最后再總結(jié)一下如何選擇腹腔鏡和開放手術(shù)吧。1. 如果是雙側(cè)疝和復(fù)發(fā)疝或者單側(cè)疝臨床不能排除對側(cè)疝的患者，首選腹腔鏡；2. 年紀(jì)不大或者沒有嚴(yán)重心肺疾病的老年患者，希望在手術(shù)后盡快恢復(fù)正常工作和生活的，首選腹腔鏡；3. 原本就有較嚴(yán)重心肺疾病的老年患者，首選局麻或半身麻醉下的開放手術(shù)；4. 病史長進(jìn)入陰囊的巨大疝和難復(fù)性疝患者，首選開放手術(shù)；5. 下腹部有大手術(shù)史，尤其是做過前列腺和膀胱手術(shù)的，首選開放手術(shù)；6.希望手術(shù)費(fèi)用低的，選擇開放手術(shù)。其實(shí)臨床上大多數(shù)的腹股溝疝患者是兩者方法都可以選擇的，同時從總體而言腹股溝疝無論是開放還是腹腔鏡手術(shù)在外科臨床都是很安全的常規(guī)手術(shù)，病友們不必在手術(shù)方式選擇上過于擔(dān)憂。建議大家找開放和腹腔鏡手術(shù)都做的疝?？漆t(yī)生商量一下，我們會遵循個體化的治療原則，根據(jù)您的具體情況最終決定您的手術(shù)方式，一定能幫您解決腹股溝疝這個令人煩惱的小病。

一、膽囊結(jié)石 1有癥狀的膽囊結(jié)石 a）不論單發(fā)結(jié)石或多發(fā)結(jié)石，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】； b）需要明確的是，部分膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎患者，臨床癥狀并非典型的“右上腹痛及/或合并肩背部放射痛”癥狀，患者往往主訴為“消化不良、定位不明的上腹不適”等癥狀。在排除可導(dǎo)致此類癥狀的其他消化道疾病后，膽囊切除術(shù)具有適應(yīng)癥【ⅡA類推薦】。 2無癥狀的膽囊結(jié)石 具有以下情況之一者，建議手術(shù)切除膽囊【ⅡB類推薦】： a）單發(fā)結(jié)石，直徑超過3cm； b）多發(fā)結(jié)石，具有結(jié)石脫落入膽總管下段引發(fā)膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)； c）合并瓷化膽囊； d）合并糖尿?。? e）影像學(xué)檢查提示，膽囊壁顯著增厚，需病理檢查派出膽囊癌變。而基于腫瘤外科原則及穿刺活檢局限性，不建議術(shù)前膽囊穿刺活檢，需手術(shù)切除并行術(shù)中快速病理檢驗(yàn)排除膽囊癌變； f）影像學(xué)檢查提示，合并黃色肉芽腫性膽囊炎患者，雖無癥狀，建議立即手術(shù)病理檢查排除膽囊癌變； g）直徑小于3cm的單發(fā)結(jié)石，雖無癥狀及影像學(xué)檢查無膽囊壁顯著增厚，如有以下情況：膽囊結(jié)石家族史、患者年齡超過50歲、合并多年糖尿病史，建議手術(shù)切除膽囊。 3關(guān)于“保膽取石”爭議的專家組共識 基于以下原因，專家組不建議現(xiàn)階段廣泛開展“保膽取石”術(shù)式【ⅡA類推薦】。 a）膽囊結(jié)石發(fā)病機(jī)制目前仍未明晰。 目前臨床實(shí)踐表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，2016年發(fā)表的一項(xiàng)中國1002例“保膽取石”薈萃分析結(jié)果顯示，保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%。此循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明“保膽取石”術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，而藥物治療亦無法避免術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。故目前不宜廣泛開展。 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） b）結(jié)石復(fù)發(fā)，反復(fù)“保膽取石”，會增加患者痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。 c）在膽囊結(jié)石的病因及疾病發(fā)展結(jié)局中，膽囊慢性炎癥始終貫穿疾病全程，目前無證據(jù)表明“保膽取石”能夠逆轉(zhuǎn)術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)及膽囊慢性炎癥病程。而目前“炎——癌轉(zhuǎn)化”已經(jīng)明確是包括膽囊癌在內(nèi)的多種腫瘤發(fā)生的重要機(jī)制。 d）膽囊結(jié)石是膽囊癌的首要危險(xiǎn)因素。 基于目前膽囊癌惡性程度較高、早期診斷困難、疾病進(jìn)展迅速、輔助治療手段匱乏、預(yù)后極差的現(xiàn)實(shí)情況，微創(chuàng)切除患有結(jié)石的膽囊、避免結(jié)石癌變，具有切實(shí)可行的意義及臨床價(jià)值。 二、膽囊息肉樣病變 1有癥狀的膽囊息肉樣病變 在排除“息肉”為膽囊膽固醇結(jié)晶，或膽囊膽固醇結(jié)晶經(jīng)利膽治療癥狀無明顯緩解，不論息肉具體大小，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 2無癥狀的膽囊息肉樣病變 具有以下情況者，建議行膽囊切除術(shù)【ⅡA類推薦】。 a）合并膽囊結(jié)石 b）息肉最大直徑超過10mm（CT或MRI檢查） c）息肉基底部寬大 d）息肉呈細(xì)蒂狀囊內(nèi)生長，血供較好，增強(qiáng)CT檢查見息肉明顯強(qiáng)化 （膽囊結(jié)石癌變影像學(xué)檢查資料） e）膽囊頸部息肉或息肉生長部位臨近于膽囊管開口 3、無癥狀的膽囊息肉，應(yīng)定期隨訪、復(fù)查，具有以下情況者，建議進(jìn)行膽囊切除術(shù)。 年齡超過50歲的患者，息肉最大直徑超過8mm，一年內(nèi)影像學(xué)（CT或MRI）復(fù)查息肉呈迅速增大。