周末值班時(shí)接到急診科的電話，急診醫(yī)生的病歷匯報(bào)噼里啪啦迎面而來：24歲，年輕女性，外地游玩后發(fā)現(xiàn)腿腳水腫，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，但化驗(yàn)的結(jié)果大大出乎意料，血肌酐超過1000+umol/L，血紅蛋白73g/L，尿檢：蛋白3+隱血3+。 我聽完后略帶著一絲緊張，立即趕到了急診?？吹搅颂稍诓〈采系男」媚?。大概問了問既往情況：她剛剛大學(xué)畢業(yè)2年，在公司做文秘工作，既往體健，每年公司體檢都未發(fā)現(xiàn)異常。 我建議在急診完善腎臟超聲后收入院再進(jìn)一步診治，而當(dāng)時(shí)的我已經(jīng)腦補(bǔ)了無數(shù)場(chǎng)景。感染性疾病？急進(jìn)性腎炎？自身免疫性疾??？甚至連激素、免疫抑制劑、血漿置換等等藥物、非藥物和預(yù)后都統(tǒng)統(tǒng)過了一遍。 等了片刻，急診醫(yī)生過來電話，雙腎超聲提示雙腎略小、慢性病變、結(jié)構(gòu)紊亂、血流減少。頓時(shí)，我心中有一股不祥的預(yù)感：不是尿毒癥了吧？但轉(zhuǎn)念又一想，不是說每年都體檢的嗎？有問題應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)了吧？帶著疑惑，我又趕緊通知急診醫(yī)生：病房正式床剛收滿，走廊里加一張吧，抓緊收上來。 大概晚飯前的時(shí)間，小姑娘的住院手續(xù)辦好進(jìn)入了病房，一線醫(yī)生問診完了過來跟我說：“這么年輕，是個(gè)急性腎損傷吧？”我嘴上說：可能吧，再等等檢查結(jié)果。心里卻暗暗想著：估計(jì)懸呀！很有可能是慢性尿毒癥，而一旦確診為此病，接下來透析、腎移植等等一系列的治療將會(huì)改變她的生命軌跡。 第二天，化驗(yàn)的結(jié)果出來了，尿毒癥！腎功能血肌酐高的一塌糊涂，甲狀旁腺激素358pg/ml。我依舊還不死心，又親自帶她去做了個(gè)超聲，親眼看到的腎臟結(jié)構(gòu)結(jié)果甚至比我聽到的、比我預(yù)想的還要差。 回病房后，小姑娘找到了去年10月份體檢的報(bào)告給我看，而當(dāng)時(shí)的體檢報(bào)告上明確寫著：血肌酐126umol/L，尿檢 蛋白3+隱血1+，建議腎臟科就診。我立即追問：“知道當(dāng)時(shí)體檢腎臟有問題嗎？去沒去?？凭驮\？”她說：“去了呀，但是旁邊醫(yī)院沒有腎臟科，就找了個(gè)醫(yī)生看了下，醫(yī)生說我當(dāng)時(shí)有感冒和吃藥，就會(huì)這個(gè)樣子，問題不大的?！? 問到這里，大概情況我已基本了解，也許就是那一句輕輕松松的“問題不大”，就使一個(gè)如此年輕的小姑娘錯(cuò)過了一生中最寶貴的時(shí)間。每個(gè)人都會(huì)覺得生命中有無數(shù)寶貴的時(shí)間，但我相信對(duì)于這個(gè)小姑娘而言，這一決定了未來軌跡的寶貴時(shí)刻，她永遠(yuǎn)也無法忘記了，這一時(shí)刻過后僅僅半年的時(shí)間便已進(jìn)入到了尿毒癥。我們這個(gè)社會(huì)始終在貶低醫(yī)生的價(jià)值，但恰恰是醫(yī)生的一句話，也許你花多少錢也買不回來，也許一個(gè)花季就如此戛然而止！ 如果小姑娘當(dāng)時(shí)體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)問題后，嚴(yán)格按照體驗(yàn)報(bào)告提示，找腎臟?？漆t(yī)生就診而不是跨專科就診的話，及時(shí)介入治療，明確腎臟疾病的原因，至少那個(gè)時(shí)候腎功能還剛剛偏高，還可能會(huì)有很大的機(jī)會(huì)穩(wěn)定病情，緩解病情；至少不會(huì)這樣半年就進(jìn)入尿毒癥，也許會(huì)有5年、10年、20年，也許會(huì)有更長(zhǎng)的時(shí)間 。 我之所以考慮了很久決定把這個(gè)病例在三甲傳真上發(fā)出來，絲毫沒有要責(zé)備當(dāng)時(shí)給小姑娘做初診的跨科醫(yī)生的意思。不同地方、不同級(jí)別的醫(yī)院?？萍?xì)分有差距，診療水平有差異。受限于本地本級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療條件和水平，誤診在所難免。 但我想告訴所有在執(zhí)業(yè)中能夠接觸到此類病例的醫(yī)生：從小姑娘當(dāng)時(shí)的體檢報(bào)告看，如果僅僅是尿檢異常：蛋白3+ 隱血1+，也許還可以用感冒發(fā)燒解釋一下，但面對(duì)同時(shí)伴有的血肌酐（126umol/L）偏高，則是無法簡(jiǎn)單用上面的理由來忽視這些檢查結(jié)果的異常。針對(duì)這些異常化驗(yàn)結(jié)果，起碼的再次復(fù)查一定是必須的，如果確定有腎臟疾病的存在，還需要及時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢來明確診斷協(xié)助治療。而這個(gè)時(shí)間也許只有那么短暫的一段，錯(cuò)過了就不會(huì)再回來，也就錯(cuò)過了可能是最后的一個(gè)治療時(shí)機(jī)。 腎臟病很多情況下是一個(gè)沉默的疾病。最早期的表現(xiàn)可能就是尿檢異常（包括蛋白尿、血尿），以及腎功能血肌酐的不顯著升高，而這些常常都可能被非腎臟?？频尼t(yī)生所忽略，僅僅認(rèn)為是感冒發(fā)燒、吃藥等等引起的而漏診，但如果腎病持續(xù)進(jìn)展，一旦達(dá)到嚴(yán)重的階段則往往無法逆轉(zhuǎn)需要透析或者腎移植了。 我還想告訴所有的非醫(yī)人士，如果在體驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)異常，一定要嚴(yán)格按照體驗(yàn)報(bào)告的提示找專科醫(yī)生就診。而反觀小姑娘在體檢發(fā)現(xiàn)異常后的就診經(jīng)歷，之所以能夠半年就演變成尿毒癥，一個(gè)重要的原因就是對(duì)體驗(yàn)報(bào)告提示不重視，建議到腎臟科就診，卻到其他科就診。另外，由于我國現(xiàn)實(shí)中各地各級(jí)醫(yī)院診療水平有差異，一定要注意在一家醫(yī)院就診后，還應(yīng)去征求另外一家醫(yī)院專科醫(yī)生的“第二意見”進(jìn)行相互印證。很多人以為尋求“第二意見”，就意味著要換醫(yī)生、要轉(zhuǎn)院、要去別人那里治療。其實(shí)不是?！暗诙庖姟辈粌H能避免誤診，而且患者本人也可能對(duì)于當(dāng)前病情理解更為深刻，對(duì)于今后將要接受的治療更為理解與接受，依從性也可能變得更好。 小姑娘住院第三天時(shí)，父母都來了。母親哭紅了眼圈，我盡量讓自己平靜下來介紹腎臟替代治療的選擇：腹透、血透、腎移植，但孩子還很年輕，殘腎及尿量好，首選腹透，也可以繼續(xù)工作。小姑娘和父母商量后選擇了腹透治療。緊接著，糾正貧血、糾正高鉀血癥及代謝性酸中毒、利尿減輕水腫、緩瀉清腸、術(shù)前清潔，術(shù)前安排逐步展開。 第四天再次到床邊查房的時(shí)候，小姑娘笑了笑，我告訴她下午可以手術(shù)了，以及術(shù)中和術(shù)后的注意事項(xiàng)。在旁邊坐著的、這幾天一直陪她看病的男朋友，也不知道未來他們的愛情還能不能在疾病面前維持？ 午飯后，手術(shù)室通知了手術(shù)。我和同組的醫(yī)生陸續(xù)趕到了手術(shù)間，我們一邊在安慰她，一邊熟練地開始了洗手、消毒、鋪巾、整理器械和手術(shù)用品等等。中途多次問她疼不疼，她都說還好，不大疼。手術(shù)很順利，大概不到1小時(shí)。為了讓小姑娘腹部的疤痕隱蔽一點(diǎn)，我們用了可吸收線皮內(nèi)縫合了下皮膚。手術(shù)當(dāng)天我離開醫(yī)院之前，又去查了次病房，告訴小姑娘，晚上如果疼的厲害，可以找值班醫(yī)生打止痛針。 第五天（術(shù)后第一天），早上再去查房的時(shí)候，小姑娘已經(jīng)能慢慢下地走路了，我告訴她盡量早點(diǎn)下地活動(dòng)，有便秘等情況及時(shí)告訴我們處理。她問：“幾天可以不痛額？”我說：“2-3天以后，這兩天還會(huì)有點(diǎn)，今天還要去復(fù)查個(gè)腹部平片，看下置管位置?！壁ぺぶ腥缬欣咸熳o(hù)佑一般，腹片顯示導(dǎo)管位置也很好。 第六天，一切順利，腹透液沖洗腹腔，沒有明顯血性腹透液。 第七天，由于考慮血肌酐尿素比較高，開始了小劑量的腹透治療，并讓小姑娘開始了自己學(xué)習(xí)腹透的過程。 第八天，傷口換藥，恢復(fù)良好，沒有出血和傷口紅腫。 第九天，手工腹透治療基礎(chǔ)上，再加上了夜間腹透機(jī)治療。 ...... 第十一天（術(shù)后第七天），復(fù)查血肌酐已經(jīng)下降到了700+umol/L，精神、食欲、水腫都好轉(zhuǎn)很多，手工的腹透也學(xué)會(huì)了。小姑娘出院。 后記：一個(gè)月后，小姑娘來到醫(yī)院，復(fù)查結(jié)果很好，血色素漲到了90g/L，血肌酐恢復(fù)到600umol/L尿素氮18mmol/L（說明：任何一種透析不能有效降低整體的尿素和肌酐水平，而只是維持在一定的狀態(tài)，清除毒素的比例則是評(píng)估透析充分與否的標(biāo)準(zhǔn)）。我們調(diào)整了腹透方案，所有人都松了一口氣，起碼第一關(guān)我們已經(jīng)幫她順順利利地通過了，接下來可能她還會(huì)遇到有其他不同的困境，希望我們可以幫到她。 三甲傳真提醒所有人 作為尿毒癥患者來講，不管是透析，還是腎移植，對(duì)于以后的生活來講都是很大的挑戰(zhàn)。尤其是年輕的女性，像以后成家立業(yè)、生孩子等等，對(duì)于生活質(zhì)量的影響很大。對(duì)這位小姑娘而言，以后都要定期到醫(yī)院檢查，不停地用藥，不停地透析。即使選擇腎移植，對(duì)生活質(zhì)量會(huì)好些，但是仍然有其他副作用、移植腎臟功能喪失等一系列的挑戰(zhàn)。 所以，這個(gè)病例也提醒所有人，在疾病早期發(fā)現(xiàn)后，一定要重視，選擇正確的就醫(yī)方式，及時(shí)介入規(guī)范治療，避免貽誤病情悔恨終身。（本文作者為上海三甲醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生；公眾號(hào)：弓長(zhǎng)醫(yī)生）

眾所周知，對(duì)于尿酸高或者是痛風(fēng)的人而言，大魚大肉這樣的“高嘌呤”食物吃太多不好，要適當(dāng)?shù)墓?jié)制。 那么，奶制品呢？有人說喝酸奶會(huì)漲尿酸，尿酸高了以后不能喝？又聽說經(jīng)常喝奶有好處，真是糾結(jié)不知道該聽誰的，腎上線快解答一下吧！ 1.奶制品，降尿酸的好幫手！奶制品富含豐富的天然鈣，是對(duì)骨骼健康很好的一類食物。 不僅如此，已經(jīng)有多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示：經(jīng)常喝各種奶制品，能夠使尿酸降低，痛風(fēng)發(fā)作降低！ 例如美國的一項(xiàng)研究跟蹤隨訪了4.7萬名男性12年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天至少喝一杯牛奶（250ml）或者是半杯酸奶的人，比起那些從來不喝奶的人，血尿酸水平和痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)都要低得多！ 所以總得來說，經(jīng)常喝奶制品，不是漲尿酸，而是降尿酸的一個(gè)好幫手！

低鹽飲食這是所有腎病患者都需要遵守的一條。 高鹽飲食會(huì)增加腎病，高血壓等諸多慢性病的發(fā)生率，因此，現(xiàn)在不止是中國對(duì)普通群眾提倡低鹽，世界衛(wèi)生組織都在號(hào)召大家保持低鹽飲食。 咱們腎友一天的鹽大概在3g左右，不要超過6g。6g鹽大概一啤酒瓶蓋的鹽鋪平，3g就是一半左右。有的人會(huì)擔(dān)心這么點(diǎn)鹽會(huì)不夠，其實(shí)我們一天身體需要2g鹽就差不多了。 超市有類似的限鹽勺售賣 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食首先搞清楚什么是優(yōu)質(zhì)蛋白，什么是非優(yōu)質(zhì)蛋白。優(yōu)質(zhì)蛋白指的是肉，蛋，奶，大豆這幾種富含身體好吸收的蛋白質(zhì)，非優(yōu)質(zhì)蛋白主要是主食，蔬菜，水果，這些富含植物蛋白的食物。 概念弄清楚以后我們?cè)倏淳唧w怎么整。 對(duì)于腎功能1-2期，沒有特別嚴(yán)格的低蛋白飲食要求，但也需要不高蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白占多數(shù)的飲食。 而對(duì)于腎功能3-4期，以及5期但未進(jìn)入透析的這部分腎友，為了盡量滿足身體需要的同時(shí)減少腎臟負(fù)擔(dān)，延緩腎功能下降，優(yōu)質(zhì)低蛋白要求很嚴(yán)格，根據(jù)不同腎功能分期，通?？偟鞍踪|(zhì)要控制在每公斤體重每天0.6-0.8g，一個(gè)50公斤的人，一天就是總共能吃30-40g蛋白質(zhì)，優(yōu)質(zhì)蛋白要占其中的60%以上。 對(duì)于5期已進(jìn)入透析的腎友，需要優(yōu)質(zhì)且充足蛋白飲食。 控制蛋白總量，以及比例分配對(duì)腎友是非常非常關(guān)鍵的一條，也是最繁瑣最難以理解的一條，不同腎功能有不同要求。怎么做，做得好不好都關(guān)系到腎功能下降速度。 低嘌呤飲食嘌呤可能大家不懂！但是說到尿酸，大家應(yīng)該都明白了！嘌呤會(huì)在體內(nèi)代謝后，變成尿酸。 也就是低嘌呤飲食，主要針對(duì)尿酸高的腎友。 合并尿酸高的問題，有哪些富含嘌呤的食物要避免吃，或者少吃？ 避免吃的主要是：動(dòng)物內(nèi)臟，酒特別是啤 酒，飲料，海鮮（但海鮮中海參，海蜇皮嘌呤低）；少吃的是紅肉（豬牛羊肉）；多吃低脂奶制品和蔬菜，蔬菜中豆芽嘌呤很高，避免吃。 我們看一張2012年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)對(duì)尿酸高導(dǎo)致痛風(fēng)患者的飲食推薦表：（可以點(diǎn)開放大） 低鉀飲食低鉀飲食主要針對(duì)血鉀高的腎友，當(dāng)腎功能4期及以上，較容易合并有高血鉀的問題，我們來看看哪些富含鉀的食物不能吃： 主食中：土豆和玉米面含鉀高； 水果中：香蕉、杏，含鉀高； 蔬菜中：菠菜、藕、大蔥、鮮蘑菇、山藥含鉀較高，而干制山珍( 香菇、木耳) 和海產(chǎn)品( 海帶、紫菜）鉀含量非常高。 還有大多數(shù)中藥含鉀高。 低磷飲食當(dāng)腎功能3期及以上，較容易合并磷高，低磷飲食主要針對(duì)有血磷高問題的腎友，哪些食物富含磷呢？ 動(dòng)物內(nèi)臟；全麥類如麥片，八寶飯，糙米，薏仁；乳制品如鮮奶，奶酪；蔬菜主要是香菇，金針菇，草菇等；其他食物包括巧克力，咖啡，奶茶，冰淇淋，魚子，堅(jiān)果。 有的患者還會(huì)使用藥控制血磷，但是要記住，即便使用藥物，也要配合飲食控制。