腹膜后脂肪肉瘤的臨床特點(diǎn)主要為腹痛、腹部包塊及腹腔臟器的受壓癥狀。消化道受壓者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等非特異性癥狀；腎或輸尿管移位及受壓時(shí)，可引起腎積水、腎盂腎炎、尿毒癥；膀胱直腸受壓迫時(shí)，可產(chǎn)生尿頻、尿急、便秘、排便疼痛癥狀；腫瘤侵犯腰叢和骶神經(jīng)根時(shí)，可引起腰背部和下肢痛；壓迫股神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)下肢不能抬舉受限等。

典型病例女性，68歲，慢性咳嗽30余年，以平臥為重，均為干咳，有時(shí)伴發(fā)喘憋不適，痰液不多，做各種檢查，均找不見(jiàn)病因。后來(lái)做食管反流監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重的胃食管反流，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患有食管裂孔疝，經(jīng)抗反流手術(shù)后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，再無(wú)哮喘發(fā)作。何為慢性咳嗽？臨床上通常將慢性咳嗽定義為以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，時(shí)間超過(guò)8周，胸部X線(xiàn)檢查無(wú)明顯異常者，即不明原因的慢性咳嗽，簡(jiǎn)稱(chēng)為慢性咳嗽。慢性咳嗽和胃食管反流病的關(guān)系？胃食管反流性咳嗽(GERC)是胃酸和其他胃內(nèi)容物反流入食管導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的一種胃食管反流性咳嗽。胃食管反流病(GERD)不僅僅是胃和食管的疾病，其消化道外的表現(xiàn)，特別是呼吸道系統(tǒng)并發(fā)癥正越來(lái)越受到關(guān)注，如慢性咳嗽、慢性咽炎、支氣管哮喘、吸入性肺炎等。胃食管反流性咳嗽(GERC)，約半數(shù)在臨床上單獨(dú)變現(xiàn)為慢性咳嗽，而無(wú)典型的GERD反流樣癥狀，與其他原因引起的慢性咳嗽相比無(wú)特異性，其診斷與治療有一定難度性。臨床表現(xiàn)1.咳嗽：咳嗽持續(xù)的時(shí)間可從數(shù)周到數(shù)年。咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位，干咳或者咳少量白色黏痰。2.咳痰：以干咳為主，部分患者可以咳痰，多為白色黏夜痰，有的伴有哮喘和慢性咽炎?？忍蹬c反流刺激的反射機(jī)制有關(guān)，并不代表有感染的存在;3.胃食管反流癥狀：典型反流癥狀表現(xiàn)為胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GERD患者，早期更易出現(xiàn)咳嗽癥狀及咽部癥狀。臨床上也有不少胃食管反流病患者完全沒(méi)有反流癥狀，咳嗽時(shí)其唯一的臨床表現(xiàn)。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制包括:反流物直接刺激、氣道微吸入、迷走神經(jīng)反射等1.局部刺激：在沒(méi)有誤吸的情況下，通過(guò)刺激咽喉部局部粘膜刺激而刺激咳嗽反射的傳入而引起咳嗽;2。吸入刺激：反流物的吸入刺激下呼吸道而引起咳嗽（微量誤吸可導(dǎo)致咽炎、支氣管炎;大量誤吸可以引起肺吸入綜合征、吸入性肺炎、肺纖維化、支氣管擴(kuò)張等)；3.神經(jīng)反射：刺激食管-支氣管咳嗽反射引起慢性咳嗽。胃內(nèi)酸性消化液反流入食管下段，刺激呼吸道迷走神經(jīng)，引起平滑肌痙攣發(fā)生氣喘不止。臨床診斷診斷應(yīng)結(jié)合病史、食管pH值監(jiān)測(cè)及治療反應(yīng)綜合考慮。診斷標(biāo)準(zhǔn):1.慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；2.食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)Demeester積分>14.70；3.排除咳嗽變異性哮喘(CVA)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)鼻后滴漏綜合征(PNDS)；4.抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失?？狗戳髦委熡行窃\斷反流性咳嗽的最重要的標(biāo)準(zhǔn)，但抗反流治療無(wú)效并無(wú)完全排除反流性咳嗽的存在，因?yàn)榭赡芸狗戳髦委熈Χ炔粔?，或者?nèi)科藥物治療無(wú)效，或者非酸反流等。對(duì)于高度重視反流性咳嗽的患者，可行診斷性治療。診斷學(xué)治療應(yīng)持續(xù)1--3個(gè)月的時(shí)間、有些患者甚至需要2--3個(gè)月咳嗽方能緩解。輔助檢查包括鋇餐檢查、胃鏡、食管壓力測(cè)定、食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)等1.鋇餐檢查：上消化道造影(鋇餐檢查)是診斷胃食管反流的易行方法之一，如果觀察到鋇劑從胃里往食管運(yùn)動(dòng)可以胃食管反流。但鋇餐檢查特異性及敏感性均較差。2.胃鏡：電子胃鏡是發(fā)現(xiàn)食管粘膜病理改變，證明存在于胃食管反流有關(guān)侵蝕性食管炎最直接的證據(jù)。約60%有胸骨后燒灼感、反酸等癥狀的患者在胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有食管粘膜損害。但不是所有的胃食管反流均能導(dǎo)致慢性咳嗽;3.食管壓力測(cè)定：食管下段一過(guò)性括約肌松弛是導(dǎo)致反流的重要原因;4.食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)：應(yīng)用pH記錄儀在生理狀況下對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)，可提供食管是否存在過(guò)度酸反流的客觀證據(jù),目前認(rèn)為食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)最重要、最敏感的診斷措施。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH的變化，獲得24小時(shí)食管pH<4的次數(shù)、最長(zhǎng)反流時(shí)間、食管ph>4占監(jiān)測(cè)時(shí)間的百分比等6項(xiàng)參數(shù)，最后以Demeester積分表示反流程度，檢查時(shí)實(shí)時(shí)記錄反流相關(guān)癥狀，以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率，明確反流時(shí)相與咳嗽的關(guān)系。治療一、內(nèi)科治療:內(nèi)科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無(wú)主訴癥狀的滑動(dòng)疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對(duì)肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動(dòng)作，勿穿過(guò)緊衣褲。睡眠時(shí)抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對(duì)胃排空延長(zhǎng)可用胃動(dòng)力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。1. 促進(jìn)食管和胃的排空（1）多巴胺拮抗劑此類(lèi)藥物能促進(jìn)食管、胃的排空，增加LES的張力。此類(lèi)藥物包括甲氰氯普安(metclopramide,胃復(fù)安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉)，均為10~20mg，每天3~4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過(guò)大或長(zhǎng)期服用，可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用;后者長(zhǎng)期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)。（2）西沙必利(cisapride) 通過(guò)腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃的蠕動(dòng)和排空，從而減輕胃食管反流。10~20mg，每天3~4次，幾乎無(wú)不良反應(yīng)。（3）擬膽堿能藥烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力，促進(jìn)食管收縮，加快食管內(nèi)酸性食物的排空以改善癥狀，每次25mg、每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌，長(zhǎng)期服用要慎重。2. 降低胃酸（1）制酸劑可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內(nèi)內(nèi)容物對(duì)食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。鋁碳酸鎂片兩片，每日3~4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內(nèi)容物的表面，可阻止胃內(nèi)容物的反流。（2）組胺H2受體拮抗劑:甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用，其劑量分別為200mg，3~4/d;150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6~8周。該類(lèi)藥物能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時(shí)，可增加劑量至2~3倍。（3）質(zhì)子泵抑制劑:該類(lèi)藥物能阻斷壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶，如奧美拉唑omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。3. 聯(lián)合用藥: 促進(jìn)食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能促進(jìn)食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。二、內(nèi)鏡治療：食管微量電流射頻治療術(shù)等。三、手術(shù)治療：手術(shù)的適應(yīng)證:1. 食管旁裂孔疝；2. 裂孔疝合并有反流性咳嗽，癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效；3. 反流性咳嗽已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄；4. 巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補(bǔ)，同時(shí)應(yīng)行抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療，如無(wú)效者須手術(shù)治療。

腹腔臟器一般分為實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器。腹腔臟器長(zhǎng)腫瘤很常見(jiàn)，同其他全身腫瘤一樣，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療（一級(jí)、二級(jí)預(yù)防）效果很好，尤其是消化道腫瘤。但是我國(guó)目前消化道腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率比較低（10%左右），發(fā)現(xiàn)時(shí)大部分患者都到了中晚期，雖然好多患者做了手術(shù)，也接受了化療和放療，但仍有大部分患者還要復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以我們國(guó)家腫瘤患者預(yù)后不如歐美和東亞一些國(guó)家和地區(qū)。腫瘤到了晚期，會(huì)出現(xiàn)全身惡液質(zhì)表現(xiàn)，消瘦，貧血，免疫力低下，疼痛等。消化道腫瘤和婦科腫瘤，由于局部復(fù)發(fā)、腹腔種植轉(zhuǎn)移、放療和術(shù)后黏連等因素，好多患者會(huì)出現(xiàn)腸梗阻，每日肚痛、腹脹、嘔吐、不能正常排氣排便，更別說(shuō)面對(duì)美食美味了，異常痛苦！由于不能進(jìn)食，日漸消瘦。而且由于腹脹和腹水，使腹腔壓力越來(lái)越高，加速了全身重要臟器功能惡化，加速了死亡！由于腸梗阻，患者和家屬到處多方看醫(yī)生，做遍了各種檢查，花掉了不少錢(qián)財(cái)，但能在最初就診的醫(yī)院解決問(wèn)題的寥寥無(wú)幾，即使大醫(yī)院權(quán)威醫(yī)院也是如此。都以床位緊張、失去治療價(jià)值等卻之門(mén)外。其實(shí)醫(yī)生們都知道，腫瘤到了這個(gè)程度，梗阻原因復(fù)雜，想要通過(guò)手術(shù)解除梗阻很是困難，所以都不愿捅這個(gè)馬蜂窩，都不愿碰這個(gè)燙手的山芋！如何給晚期腫瘤打開(kāi)一扇通向希望的門(mén)和窗？使他們能減輕痛苦，享盡吃的權(quán)利，體驗(yàn)活著的美好？通則不痛！藥物不行就用刀，刀則不行就火烤？（醫(yī)學(xué)圣祖希波克拉底遺言）火烤不行就放支架吧？可是支架不適合有些患者……但從解剖學(xué)、病理學(xué)和物理學(xué)看醫(yī)學(xué)，一些醫(yī)學(xué)的問(wèn)題還要回歸傳統(tǒng)的外科學(xué)理念和技術(shù)，于是我們嘗試針對(duì)晚期腫瘤患者的尊嚴(yán)和生活質(zhì)量做了點(diǎn)工作……疏通梗阻！故事一：55歲的曹大姐自三年前診斷為卵巢癌，做了規(guī)范的手術(shù)（北京某醫(yī)院），術(shù)后已經(jīng)接受了10多次化療。起初，病情還控制得相對(duì)穩(wěn)定，但術(shù)后兩年不到，大姐的的病情突然惡化，陸續(xù)出現(xiàn)不排便、排氣，腹脹如鼓，不能進(jìn)食，有時(shí)甚至出現(xiàn)了血壓低、心跳加快的情況。家人跑遍了國(guó)內(nèi)大的醫(yī)院，都認(rèn)為保守治療是最佳選擇?；氐郊依铮雇幢锩浺?！等死嗎？本人和家屬不甘心，通過(guò)醫(yī)院莎茹拉書(shū)記找到我。記得曹大姐見(jiàn)到我，和我說(shuō)的第一句話(huà)就是：王主任，能不能在快要走的時(shí)候讓我吃點(diǎn)東西，哪怕一口水果？看到她那種對(duì)生命的渴望，我覺(jué)得醫(yī)學(xué)真的太渺小了，作為醫(yī)生更是渺小得體無(wú)完膚！雖然如此，我還是為曹大姐做了直腸癌切除（可能卵巢癌轉(zhuǎn)移）加轉(zhuǎn)移癌灶切除。術(shù)后腸道通了，不再被疼痛和憋脹不適折磨，每天還能吃些自己想要吃的東西。術(shù)后她又因?yàn)槟[瘤轉(zhuǎn)移在接受我手術(shù)后的半年余離開(kāi)了親人和人世，但據(jù)她親弟弟說(shuō)，離開(kāi)時(shí)是安詳?shù)摹适露?6歲的劉女士，4年前因卵巢癌在北京某著名醫(yī)院手術(shù)，術(shù)后化療放療都按期進(jìn)行，但在治療過(guò)程中出現(xiàn)了腸梗阻，肚子脹痛，不能進(jìn)食，連喝水都是奢望，被折磨得異常痛苦，夜不能寐。跑遍了數(shù)家大醫(yī)院，不是以各種理由拒之門(mén)外，就是住院后也是保守治療，被告知不能手術(shù)。家屬幾經(jīng)周折求助于我?？吹交颊弋惓Ｍ纯嗟臉幼?，我敲敲患者的腹部，像敲鼓一樣，我心里有數(shù)了。因?yàn)檫@樣的腹部征象，說(shuō)明患者的有擴(kuò)張的腸管，手術(shù)成功就有了希望。在周密的準(zhǔn)備下，我成功地為患者實(shí)施了腸梗阻手術(shù)?；颊咝g(shù)后腹痛腹脹消失，能自主排氣排便，每天吃東西很是香甜，一見(jiàn)我滿(mǎn)臉充滿(mǎn)了笑容。我雖然不能徹底治愈她的腫瘤，但為她解除了梗阻的痛苦，也為以后繼續(xù)治療贏得時(shí)間和機(jī)會(huì)。故事三：張先生38歲，年輕有為，老早就被單位提拔為處級(jí)干部。但造化弄人，3年前被檢查直腸癌，在北京某著名醫(yī)院放化療后手術(shù)，保住了肛門(mén)，但術(shù)后第二年局部復(fù)發(fā)，又在該醫(yī)院行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌手術(shù)，切除了肛門(mén)。術(shù)后半年腫瘤肝轉(zhuǎn)移，后來(lái)又發(fā)生了腸梗阻，痛苦異常，不能進(jìn)食飲水。他和家人去了多家醫(yī)院，都以各種理由給予保守治療，但腸梗阻絲毫不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)人介紹找到了我?？吹剿苣贻p，求生的欲望非常強(qiáng)烈。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他是低位小腸完全梗阻，不手術(shù)解除不了梗阻。打開(kāi)腹腔后發(fā)現(xiàn)，患者小腸疝入盆底，小腸擴(kuò)張得胳膊一樣粗。經(jīng)手術(shù)后患者梗阻解除，雖然半年后他離開(kāi)了這個(gè)世界，但沒(méi)有因?yàn)楣Ｗ柙偈苷勰?...都說(shuō)心臟病嚴(yán)重，不錯(cuò)。發(fā)動(dòng)機(jī)壞了，生和死是瞬間的事，但起碼沒(méi)有痛苦。但胃腸壞了，生和死有時(shí)還有一段距離，期間充滿(mǎn)了痛苦和不甘，但也許能看透人世間的蒼涼和冷暖，人生就是因此充滿(mǎn)了情義……都說(shuō)人生需要哲學(xué)，但哲學(xué)解決不了吃和穿。醫(yī)學(xué)也解決不了人生百年的問(wèn)題，但他可以讓你對(duì)生命和生活充滿(mǎn)信心和關(guān)愛(ài)……類(lèi)似這樣的故事還要說(shuō)下去……