一、適應(yīng)證1. 肝臟局灶性病變（Focal liver lesions, FLLs）的定性診斷，如：（1） 常規(guī)超聲檢查或體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的病變。（2） 慢性肝炎、肝硬化，常規(guī)超聲篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)的病變。（3） 有惡性腫瘤病史，定期超聲隨訪中發(fā)現(xiàn)的病變。（4） 肝內(nèi)脈管（門靜脈/肝靜脈/下腔靜脈/膽管）內(nèi)的栓塞物，不能明確其性質(zhì)。（5） 復(fù)雜性囊腫或囊實(shí)性腫物。2. 常規(guī)超聲疑似存在病變，或者其它影像檢查發(fā)現(xiàn)病變但常規(guī)超聲未能顯示或顯示不清，CEUS可提高檢測(cè)的靈敏度并進(jìn)一步做出定性診斷，或在CEUS引導(dǎo)下進(jìn)行組織活檢、介入治療。3. 對(duì)移植肝，CEUS用于全面評(píng)估受體和供肝血管的解剖和通暢程度，以及隨訪中肝內(nèi)出現(xiàn)的異常病變。4. 肝外傷（詳見「腹部實(shí)質(zhì)性器官創(chuàng)傷超聲造影臨床應(yīng)用指南」）。5. 肝臟腫瘤消融治療中CEUS的應(yīng)用：（1） 治療前明確腫瘤性質(zhì)、大小、位置、數(shù)目及血供狀況。（2） 治療中引導(dǎo)定位。常規(guī)超聲上病灶顯示不清或邊界模糊、腫瘤殘留或局部復(fù)發(fā)難以與原先的消融灶區(qū)分時(shí)，可采用CEUS引導(dǎo)靶向穿刺，以達(dá)到精準(zhǔn)的治療。（3） 治療結(jié)束后即刻或次日判定消融是否有效，以確定是否需要補(bǔ)充治療。（4） 隨訪中判定腫瘤的局部治療效果。6. 肝癌肝動(dòng)脈栓塞化療（Transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）、局部放療、注藥治療及靶向治療等療效的評(píng)價(jià)。二、 檢查前準(zhǔn)備1. 造影劑制備及注射要求參見總論。2. 建立患者周圍靜脈通道。3. 了解受檢者臨床資料（病史、實(shí)驗(yàn)室和其它影像學(xué)檢查）和檢查目的，判斷是否適合CEUS檢查，排除禁忌癥（見總論）；并獲得知情同意。三、 檢查方法按下列順序分3個(gè)步驟：1. 常規(guī)超聲檢查2. 造影條件設(shè)置：進(jìn)入造影檢查模式，調(diào)節(jié)成像條件（方法參見總論）。3. 實(shí)施造影： 探頭切面置于感興趣區(qū)，目標(biāo)病灶盡可能位于圖像中間。經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注造影劑（參見總論），聲諾維常規(guī)推薦用量為2.4ml，對(duì)肥胖或嚴(yán)重肝硬化、脂肪肝患者，可相應(yīng)增量至4.8ml。同時(shí)打開記時(shí)器，觀察病灶和周圍肝組織的增強(qiáng)情況及其動(dòng)態(tài)變化過程，約4～6分鐘。造影中啟動(dòng)存儲(chǔ)功能，根據(jù)檢查的目的，按照預(yù)定方案存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。四、 觀察內(nèi)容1. CEUS的時(shí)相（1） 肝動(dòng)脈期：從注射造影劑開始至其后的30秒，此期肝組織的增強(qiáng)主要來源于肝動(dòng)脈血流的微泡（表1）。（2） 門靜脈期：注射后31秒至120秒，增強(qiáng)主要來源于門靜脈血流的微泡。（3） 延遲期：注射后121秒至6分鐘，增強(qiáng)來源于殘留在門脈以及肝竇內(nèi)的微泡。表1. 肝臟CEUS時(shí)相時(shí)相注射造影劑后時(shí)間（秒）開始結(jié)束動(dòng)脈期10-1530門脈期31120延遲期1213602. CEUS的表現(xiàn)從增強(qiáng)開始時(shí)間、增強(qiáng)水平、造影劑分布特征及增強(qiáng)模式4個(gè)方面觀測(cè)。（1） 增強(qiáng)開始時(shí)間是分別指病灶和肝組織開始出現(xiàn)增強(qiáng)的時(shí)間。（2） 增強(qiáng)水平是指回聲的灰階強(qiáng)度。定義病灶的增強(qiáng)水平以鄰近的肝組織增強(qiáng)水平作為參照，可定為無、低、等和高增強(qiáng)4個(gè)級(jí)別，即與肝組織的回聲強(qiáng)度相比，分別表現(xiàn)為無、低、等和高回聲。同一病灶如兼有不同水平的增強(qiáng)，則定義最高水平的那部分。例如一個(gè)病灶內(nèi)既有高增強(qiáng)的部分，又有低增強(qiáng)或無增強(qiáng)的部分，可視這個(gè)病灶為高增強(qiáng)，然后再結(jié)合造影劑分布特征加以定義。（3） 造影劑分布特征是指造影劑在病變內(nèi)的分布情況，有下列幾種主要的類型：①均勻增強(qiáng)：增強(qiáng)水平均質(zhì)一致。②不均勻增強(qiáng)：病灶內(nèi)增強(qiáng)水平不一，形狀無規(guī)律。③周邊結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)：環(huán)繞病灶的邊緣內(nèi)側(cè)突起大小不一的結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，中央部分多為無增強(qiáng)。④周邊厚環(huán)狀增強(qiáng)：病灶邊緣部分顯示均質(zhì)、規(guī)整的厚環(huán)狀增強(qiáng)，中央?yún)^(qū)多為無增強(qiáng)，又稱為面圈征。⑤周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)：病灶邊緣呈現(xiàn)環(huán)形帶狀增強(qiáng)，環(huán)帶的厚度和形狀均不規(guī)整，中央部分為低增強(qiáng)或無增強(qiáng)。⑥多房樣或蜂窩狀增強(qiáng)：在低或無增強(qiáng)病灶內(nèi)，見線狀增強(qiáng)把病灶分隔成若干小房。（4） 增強(qiáng)模式是指病變?cè)趧?dòng)脈期表現(xiàn)出某種增強(qiáng)水平和造影劑分布特征后，在相繼進(jìn)入門脈期和延遲期的過程中，增強(qiáng)水平和造影劑分布特征所發(fā)生的變化。最常見的增強(qiáng)模式有：①動(dòng)脈期增強(qiáng)，門脈期/延遲期持續(xù)增強(qiáng)。②動(dòng)脈期增強(qiáng)，門脈期/延遲期增強(qiáng)明顯消退。③三個(gè)血管期均無增強(qiáng)。五、臨床應(yīng)用 肝臟CEUS的臨床應(yīng)用相對(duì)比較成熟，本指南在參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，特別是結(jié)合本國(guó)一項(xiàng)多中心研究的結(jié)果，提出了下列推薦意見。1. FLLs的定性診斷在CEUS表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可結(jié)合受檢者的臨床資料，包括肝病背景、病史和癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查（如腫瘤標(biāo)志物、血象）、其它影像檢查（如CECT/CEMRI）等，做病變的定性診斷。（1） 常見惡性FLLs的增強(qiáng)表現(xiàn)惡性FLLs一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期/延遲期消退至低增強(qiáng)。1) 肝細(xì)胞性肝癌 （Hepatocellular carcinoma, HCC）動(dòng)脈期腫瘤開始增強(qiáng)時(shí)間比肝實(shí)質(zhì)早，部分可見腫瘤血管和包膜增強(qiáng)。直徑< 5cm的病灶近70%為均勻增強(qiáng)（< 2cm者均勻增強(qiáng)達(dá)85%），30%為不均勻增強(qiáng)；直徑5cm以上的病灶大部分（約76%）為不均勻增強(qiáng)。HCC在CEUS上的典型增強(qiáng)模式是：動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退至低增強(qiáng)。89%的HCC呈現(xiàn)這種典型增強(qiáng)模式，其中大部分（約70%）在門脈期即消退為低增強(qiáng)。呈現(xiàn)典型增強(qiáng)模式與是否合并肝硬化無明顯關(guān)系，但在不同大小的腫瘤之間有顯著差異。直徑< 2cm的病灶中典型增強(qiáng)模式占76%，不典型者24%；而在> 2cm的腫瘤中90%以上表現(xiàn)為典型增強(qiáng)模式。因此直徑 >2cm的病灶如出現(xiàn)上述典型增強(qiáng)模式及其它增強(qiáng)特點(diǎn)，同時(shí)合并肝炎病毒感染陽(yáng)性或肝硬化，應(yīng)高度懷疑HCC，若同時(shí)伴血清甲胎蛋白（AFP）升高，診斷可進(jìn)一步確定。但必須很小心地與肝內(nèi)膽管癌鑒別（見下）。少數(shù)HCC（< 10%）表現(xiàn)不典型，如動(dòng)脈期高增強(qiáng)、門脈期/延遲期持續(xù)等增強(qiáng)，或三期均呈現(xiàn)低增強(qiáng)或等增強(qiáng)等。多見于較小或病理分化程度較高的病變。2) 肝內(nèi)膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）動(dòng)脈期增強(qiáng)早或與肝實(shí)質(zhì)同步。83%的ICC呈現(xiàn)為類似HCC的典型增強(qiáng)模式，即動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期消退至低增強(qiáng)。在典型增強(qiáng)模式的病灶中，63%呈周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)，其余為均勻或不均勻增強(qiáng)。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)在直徑< 5cm的病灶占46%，5cm以上的病灶達(dá)69%。ICC與HCC的典型增強(qiáng)模式互為重疊，給鑒別診斷造成困難。周邊不規(guī)則帶狀增強(qiáng)是ICC的重要特征，它在HCC中僅占1%，因而可視為鑒別診斷的要點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查少數(shù)ICC患者也可合并肝炎病毒感染陽(yáng)性或肝硬化甚至AFP陽(yáng)性，但大多可檢測(cè)到與ICC相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物（如CEA、CA19-9、CA125）水平升高。根據(jù)CEUS表現(xiàn)再結(jié)合臨床資料綜合考慮，多數(shù)可達(dá)成正確診斷。對(duì)部分鑒別診斷困難者（以小病灶居多），推薦組織活檢。3) 肝轉(zhuǎn)移癌（Metastatic liver cancer, MLC）由于來源的腫瘤不同， CEUS表現(xiàn)可有不同。86%為富血供病灶，表現(xiàn)為動(dòng)脈期早于肝實(shí)質(zhì)的均勻或不均勻高增強(qiáng)，或?yàn)橹苓吅癍h(huán)狀高增強(qiáng)。MLC的特征是增強(qiáng)消退快，門靜脈期甚至動(dòng)脈晚期即變?yōu)榈驮鰪?qiáng)，部分病灶在延遲期增強(qiáng)更低，呈無回聲，這種特征在大腸癌肝轉(zhuǎn)移時(shí)尤為明顯。4) 其它少見的惡性FLLs 表現(xiàn)雖不盡相同，但基本符合惡性FLLs的增強(qiáng)規(guī)律。（2） 常見良性FLLs的增強(qiáng)表現(xiàn)良性FLLs一般表現(xiàn)為動(dòng)脈期高或等增強(qiáng)，門脈期/延遲期維持不變或變?yōu)榈仍鰪?qiáng)，或者三期均呈無增強(qiáng)。1) 肝血管瘤（Hemangioma）典型表現(xiàn)：動(dòng)脈期增強(qiáng)早或等于肝實(shí)質(zhì)，90%以上呈周邊結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期和延遲期造影劑向心性填充，有的達(dá)到全瘤增強(qiáng)；增強(qiáng)水平保持高或等增強(qiáng)。8%的病灶（直徑多在2cm以下）動(dòng)脈期即呈現(xiàn)全瘤均勻高增強(qiáng)。如增強(qiáng)表現(xiàn)典型，結(jié)合臨床資料，可初步診斷；隨訪1年如無明顯變化，可以明確診斷。2) 肝腺瘤（Adenoma）動(dòng)脈期增強(qiáng)早于肝實(shí)質(zhì)，均勻高增強(qiáng)，病變較大時(shí)可見無增強(qiáng)區(qū)。門脈期及延遲期仍表現(xiàn)為持續(xù)性高或等增強(qiáng)，部分病灶延遲期增強(qiáng)消退至低增強(qiáng)。3) 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（Focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）動(dòng)脈期增強(qiáng)早于肝實(shí)質(zhì)，呈均勻高增強(qiáng)，約40%的病灶內(nèi)可見滋養(yǎng)血管由中央向周圍呈輪輻狀放射。70%-75%的病灶門靜脈期及延遲期仍為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，部分可見低或無增強(qiáng)的“中央瘢痕”。結(jié)合臨床資料多數(shù)可獲得診斷。應(yīng)注意25%-30%的病灶在延遲期有消退現(xiàn)象，多見于合并脂肪肝者。4) 肝硬化結(jié)節(jié) （Regenerating nodule）多數(shù)與肝實(shí)質(zhì)同時(shí)增強(qiáng)，三期均為等增強(qiáng)。少數(shù)較大的病灶動(dòng)脈期增強(qiáng)稍晚于肝實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)水平稍低，門脈期及延遲期為等增強(qiáng)。5) 不典型增生結(jié)節(jié) （Dysplastic nodule）不典型增生結(jié)節(jié)屬于HCC的癌前病變，增強(qiáng)表現(xiàn)復(fù)雜，可呈現(xiàn)良性或惡性FLLs的增強(qiáng)模式，與組織的分化程度有關(guān)。CEUS難以區(qū)分不典型增生結(jié)節(jié)的病理學(xué)類型，明確診斷需要組織穿刺活檢。6) 肝局灶性脂肪變或缺損 （Focal fatty change or sparing）與肝實(shí)質(zhì)同步增強(qiáng)，同步消退，三期均呈等增強(qiáng)。 7) 肝囊腫 （Liver cyst）表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，邊界清楚。8) 肝膿腫 （Liver abscess）動(dòng)脈期呈不均勻或以周邊為主的高增強(qiáng)，內(nèi)部可見分隔狀增強(qiáng)，分隔間為無增強(qiáng)的壞死液化區(qū)。門脈期及延遲期增強(qiáng)消退或呈等增強(qiáng)。特殊征象是部分病例在動(dòng)脈早期可見周圍肝實(shí)質(zhì)區(qū)域性片狀增強(qiáng)，多呈楔狀。肝膿腫的增強(qiáng)模式有惡性FLLs的特點(diǎn)，結(jié)合臨床資料如疼痛、發(fā)熱、外周血白細(xì)胞升高等有助于鑒別診斷，必要時(shí)可試行穿刺明確診斷。9）炎性局灶性病變 （Inflammatory Focal Lesions）炎性局灶性病變（如炎性假瘤、結(jié)核、真菌感染等）是一類少見的良性病變，增強(qiáng)特點(diǎn)可以歸納為：①增強(qiáng)開始時(shí)間早于或與肝組織同步；②85%以上動(dòng)脈期呈現(xiàn)高或等增強(qiáng)；③造影劑分布特征多樣化，可表現(xiàn)為均勻、不均勻或不規(guī)則周邊環(huán)狀增強(qiáng)；④70%以上門脈期及延遲期消退為低增強(qiáng)。炎性局灶性病變的增強(qiáng)表現(xiàn)易與惡性病變混淆，病史和實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料亦常無特殊發(fā)現(xiàn)，多需穿刺活檢確定診斷。（3） 肝內(nèi)血管或膽管栓子的增強(qiáng)表現(xiàn)1) 癌栓 （Tumor thrombus）動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期或延遲期增強(qiáng)消退。2) 血栓 （Thrombus）三期無增強(qiáng)。2. FLLs的探測(cè)（1） 應(yīng)用目的：1) 提高檢測(cè)微小FLLs的靈敏度。2) 探測(cè)被CECT/CEMRI發(fā)現(xiàn)但常規(guī)超聲未能顯示的病變。3) 介入性診療領(lǐng)域的應(yīng)用（詳見下述）。（2） 檢查方法1) 一般的探測(cè)在注射造影劑后有順序地搜索式掃查全肝，不要遺漏每一個(gè)肝段和死角，直至認(rèn)為掃查充分或造影劑清除為止。2) 對(duì)已由CECT/CEMRI檢測(cè)出的病變，對(duì)照CECT/CEMRI的圖像或采用融合成像技術(shù)，確定病灶位置，然后注射造影劑，找出病灶并觀察其增強(qiáng)表現(xiàn)。3. 介入診療領(lǐng)域的應(yīng)用（1） 引導(dǎo)靶向穿刺1) 應(yīng)用目的：① 常規(guī)超聲下顯示不清或邊界不清的病灶，在CEUS引導(dǎo)下穿刺活檢可清晰顯示靶灶，提高活檢的準(zhǔn)確率，減少穿刺針數(shù)。② 肝癌消融或其他局部治療后，通過CEUS檢測(cè)出常規(guī)超聲難以辨認(rèn)的殘存或局部進(jìn)展的腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺，補(bǔ)充治療。③ 肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）后，通過CEUS檢測(cè)出常規(guī)超聲和CECT難以辨認(rèn)的存活腫瘤，并在CEUS引導(dǎo)下聯(lián)合消融治療，提高局部療效。2) 引導(dǎo)方法：擬穿刺活檢的病例參考CECT/CEMRI的圖像定位。對(duì)消融、TACE后需要補(bǔ)充治療的病例，首先局部消毒鋪巾、局麻，準(zhǔn)備好穿刺針具，再注射造影劑，在腫瘤范圍顯示最大、腫瘤邊界最清楚時(shí)進(jìn)行穿刺。（2） 肝臟腫瘤消融治療的監(jiān)測(cè)1) 應(yīng)用目的：① 評(píng)估技術(shù)是否成功。② 最終判斷局部療效。2) 方法和所見：① 評(píng)估技術(shù)是否成功，是在消融灶內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)消失后施行，熱消融一般于治療結(jié)束后15-30分鐘，對(duì)于酒精消融病灶強(qiáng)回聲團(tuán)消失較慢者，可于次日檢查。技術(shù)成功的標(biāo)志，是消融范圍覆蓋腫瘤無偏移，三期為無增強(qiáng)。若覆蓋不全或腫瘤殘存，表現(xiàn)為動(dòng)脈期不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期及延遲期增強(qiáng)消退。這種增強(qiáng)模式與熱消融后通常出現(xiàn)的充血反應(yīng)帶類似，但后者為消融灶周邊比較規(guī)整的環(huán)形增強(qiáng)，應(yīng)注意鑒別。② 判斷局部療效的時(shí)機(jī)一般為治療后1個(gè)月。完全消融表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)，消融不全表現(xiàn)為動(dòng)脈期局部結(jié)節(jié)狀高增強(qiáng)，門脈期或延遲期減退為低增強(qiáng)。③ 常規(guī)CEUS檢查僅獲得二維斷層圖像，難以把握病變?nèi)w的增強(qiáng)表現(xiàn)，即使采用多切面變換掃查也難免遺漏，三維CEUS可提高診斷效能，值得強(qiáng)烈推薦。（3） 肝臟腫瘤TACE的療效評(píng)價(jià)TACE后由于腫瘤內(nèi)碘油積聚的影響，CEUS較之CECT可更好地對(duì)療效做出判斷。CEUS實(shí)施時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見，判斷療效的標(biāo)準(zhǔn)同消融治療。4. 肝移植圍手術(shù)期的評(píng)估（1） 應(yīng)用目的：1) 移植術(shù)前：了解肝臟血管的通暢性，進(jìn)一步明確診斷腫瘤病灶，排除肝移植禁忌癥，選擇合適的受體或供體（活體肝移植）。 2) 移植術(shù)后：及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟血管、膽道并發(fā)癥。評(píng)價(jià)肝動(dòng)脈血栓或狹窄支架置入術(shù)后療效。（2） 方法和所見1) 移植肝臟CEUS的檢查方法同前。評(píng)估血管狀況時(shí)建議降低造影劑用量（如0.5-1ml/次），可多次注射觀察，沿血管走行實(shí)時(shí)追蹤掃查，必要時(shí)采用微血管成像或高M(jìn)I爆破模式顯示血管。2) 移植后動(dòng)脈并發(fā)癥：① 肝動(dòng)脈血栓形成：在肝動(dòng)脈血栓形成的早期，動(dòng)脈期肝內(nèi)均無動(dòng)脈血流灌注顯像，僅見門靜脈血流灌注。合并局部肝梗死時(shí)，表現(xiàn)為肝內(nèi)楔形無增強(qiáng)區(qū)；在晚期，容易形成側(cè)枝，表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝門部的細(xì)網(wǎng)狀或片狀增強(qiáng)。② 肝動(dòng)脈狹窄: 動(dòng)脈早期可直接顯示肝動(dòng)脈及其走行、形態(tài)和狹窄等病變。肝動(dòng)脈狹窄多表現(xiàn)為吻合口局部狹窄、節(jié)段性或多發(fā)節(jié)段性狹窄，少數(shù)可表現(xiàn)為肝動(dòng)脈彌漫性變細(xì)狹窄。③ 肝動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：動(dòng)脈相早期肝動(dòng)脈旁圓形或半圓形的造影劑充填區(qū)，并與肝動(dòng)脈連通。3) 移植后門靜脈及腔靜脈系統(tǒng)并發(fā)癥：血栓與癌栓的增強(qiáng)表現(xiàn)詳見前述。CUES可直接顯示門靜脈或下腔靜脈吻合口狹窄的部位及程度。4) 移植后膽道并發(fā)癥：① 膽道狹窄：對(duì)需要做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道置管引流者，可經(jīng)引流管注入10-30ml稀釋的UCA，CEUS成像模式下可獲得與X線膽道造影相近的效果，顯示近端擴(kuò)張的膽管和狹窄段的形態(tài)，準(zhǔn)確判斷膽道狹窄的部位，鑒別吻合口狹窄與非吻合口狹窄。② 缺血性膽管炎：經(jīng)靜脈CEUS可較敏感地反映肝門部膽管壁血流灌注情況。缺血性膽管炎（甚至在病程早期）可表現(xiàn)為動(dòng)脈期肝門部膽管壁無或低增強(qiáng)。此外，經(jīng)靜脈CEUS較易顯示常規(guī)超聲難以顯示的膽汁瘤及擴(kuò)張膽管。5) 移植術(shù)后肝癌復(fù)發(fā): CEUS檢查方法及增強(qiáng)表現(xiàn)見前述“肝細(xì)胞性肝癌”章節(jié)。六、局限性主要源于超聲診斷技術(shù)固有的局限性。1. 在受檢者體格肥胖、有消化道氣體或肺氣的干擾、病灶位置過高過深、呼吸配合不好等情況下，如常規(guī)超聲不能清晰地顯示病變，CEUS也難以獲得滿意的造影效果。2. CEUS得到的是局部斷層圖像，不能像CECT/CEMRI那樣較完整地顯示肝臟的全貌。當(dāng)病變較多或較分散時(shí)，往往需要重復(fù)注射造影劑在不同切面進(jìn)行掃查。3. 常規(guī)的CEUS為二維圖像，難以把握病變的立體增強(qiáng)表現(xiàn)，可能影響腫瘤消融局部療效判定的準(zhǔn)確性。七、報(bào)告內(nèi)容及要求首先應(yīng)報(bào)告常規(guī)超聲的檢查所見。有關(guān)CEUS檢查報(bào)告的內(nèi)容，應(yīng)包括：1. 病變部位、數(shù)目、大小、形態(tài)。2. 病變開始增強(qiáng)時(shí)間比周圍肝組織快、慢，或相等。3. 動(dòng)脈期病變的增強(qiáng)表現(xiàn)（增強(qiáng)水平、造影劑分布特征）。4. 門脈期病變?cè)鰪?qiáng)表現(xiàn)的變化。5. 延遲期病變?cè)鰪?qiáng)表現(xiàn)的變化。如多個(gè)病變，增強(qiáng)表現(xiàn)相同者可一并描述，否則應(yīng)分別描述；門脈期和延遲期增強(qiáng)表現(xiàn)相同者可一并描述，否則也應(yīng)分別描述。

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，在人群中的發(fā)病率很高。女性可觸診結(jié)節(jié)約5%，男性約1%[1,2]。通過高分辨率超聲發(fā)現(xiàn)人群甲狀腺結(jié)節(jié)罹患率19%-67%[3]。甲狀腺結(jié)節(jié)中約5%-15%為惡性結(jié)節(jié)[4,5]。在過去30年甲狀腺癌的發(fā)病率增加了2.4倍，各種病理類型甲狀腺癌發(fā)病率均逐年增加，是增加速率最快的惡性腫瘤之一[6]。臨床醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)是決定哪些結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步關(guān)注和/或進(jìn)行進(jìn)一步的干預(yù)。 因此，應(yīng)對(duì)結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，包括轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和致死的可能性。單純依靠觸診和實(shí)驗(yàn)室檢查不能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性做出可靠判斷。近年來，隨著成像設(shè)備與成像技術(shù)的飛速進(jìn)步，超聲越來越成為內(nèi)分泌學(xué)家和外科醫(yī)生診斷甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的重要影像學(xué)手段。 NCCN每年更新的甲狀腺癌治療指南、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）2009年更新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》以及英國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（BTA）及皇家內(nèi)科學(xué)會(huì)于2007年更新的《成人甲狀腺癌處置指南》均推薦對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)行頸部超聲檢查，進(jìn)行惡性分層，同時(shí)，建議手術(shù)前、后進(jìn)行超聲檢查評(píng)估是否有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。高分辨超聲可以清楚顯示甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)≥2mm的結(jié)節(jié)，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性可達(dá)到74%~82%[7-11]。如結(jié)合細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（Fine needle aspiration， FNA）或組織學(xué)活檢，準(zhǔn)確性可達(dá)到90%以上[12]。目前對(duì)超聲造影及彈性成像等新的成像方法的研究顯示，兩者均可以進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效率[13,14]。下面，本文就超聲在診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用新進(jìn)展做一述評(píng)。一、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查超聲評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)包括兩部分內(nèi)容：結(jié)節(jié)的超聲特征及鄰近結(jié)構(gòu)，后者包括頸部淋巴結(jié)、頸部血管、食道、氣管及舌骨下肌群等。1、甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)具有以下特征時(shí)惡性危險(xiǎn)性增高：低回聲、微鈣化、邊界不清或形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1，缺乏暈，彩色多普勒超聲顯示血流信號(hào)增多、不規(guī)則（見表1）[15]。表1. 預(yù)示惡性結(jié)節(jié)的超聲特征的敏感性和特異性[31]超聲特征平均敏感性（范圍）％平均特異性（范圍）％低回聲53.4（26.5-87.1）73.2（43.4-94.3）微鈣化42.3（29-59.2）91.2（85.5-95）不規(guī)則邊界57.7（47.8-77.5）85.1（74.3-95.3）縱橫比>158.1（32.7-83.6）81.4（60-92.5）缺乏暈63.6（32.5-88.9）61.2（22.2-80）多普勒信號(hào)增多77.2（56.7-92.3）79.3（34.7-97.4）特別需要注意的是：對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，沒有一項(xiàng)超聲特征為良性或惡性結(jié)節(jié)所獨(dú)有，需綜合分析才能有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。下面分析甲狀腺結(jié)節(jié)的一些主要超聲特征在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的意義：（1）結(jié)節(jié)的單發(fā)與多發(fā)： 通常認(rèn)為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)為單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)常見與良性病變。但是現(xiàn)在使用的高頻彩色多普勒超聲儀能夠發(fā)現(xiàn)臨床觸診不到的一些小結(jié)節(jié)，而且良惡性結(jié)節(jié)可以同時(shí)合并存在，因此，以結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)這一特點(diǎn)判別結(jié)節(jié)的良惡性已不可靠，多結(jié)節(jié)的甲狀腺病人同單發(fā)結(jié)節(jié)一樣具有惡性可能性。此外，約10~20%的乳頭狀癌為多中心發(fā)病[7,16]。因此，目前強(qiáng)調(diào)超聲檢查時(shí)應(yīng)對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲特征單獨(dú)進(jìn)行分析，以甄別多發(fā)結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)。（2）結(jié)節(jié)的大?。航Y(jié)節(jié)是否惡性與結(jié)節(jié)大小無關(guān)[7,16]。小結(jié)節(jié)同大結(jié)節(jié)的惡性可能性一樣高。ATA建議≥1cm的結(jié)節(jié)行FNA。1cm截?cái)嘀档奶岢鲋饕且罁?jù)臨床有意義的甲狀腺癌多出現(xiàn)在1cm以上。但是，對(duì)于1cm以下的結(jié)節(jié)也需要進(jìn)行關(guān)注。例如5~8mm的結(jié)節(jié)有高危病史及可疑超聲特征者均應(yīng)行FNA。（高危病史包括: 甲狀腺癌的家族史、輻射治療史、兒童期外照射史，甲狀腺癌手術(shù)史，或18－熒光脫氧葡萄糖正電子斷層成像（18FDG-PET）甲狀腺部位高攝取。（3）結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲水平： 甲狀腺結(jié)節(jié)可以呈低回聲、中等回聲及高回聲。目前研究表明低回聲結(jié)節(jié)的惡性比例較高，而高回聲結(jié)節(jié)的惡性可能性較小，中等回聲結(jié)節(jié)惡性可能性則介于兩者之間。（4）結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶：10％的甲狀腺結(jié)節(jié)具有鈣化，表現(xiàn)為點(diǎn)狀鈣化（微鈣化），纖細(xì)的邊緣鈣化（蛋殼樣鈣化）或粗大鈣化（大鈣化）[17]。無論存在何種形態(tài)的鈣化，結(jié)節(jié)的惡性可能性增加2到3倍[18]。粗大鈣化更傾向與多年生長(zhǎng)的良性結(jié)節(jié)和橋本病，有時(shí)退行性改變和纖維化亦表現(xiàn)為粗大鈣化。蛋殼樣鈣化亦常見于良性結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化代表砂粒體（梗死的乳頭），是乳頭狀甲狀腺癌的特異性標(biāo)志[19]。砂粒體樣微鈣化亦多見于乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)。髓樣癌原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)部也常出現(xiàn)微鈣化灶。微鈣化不應(yīng)與囊性或膠凍樣結(jié)節(jié)內(nèi)的伴彗星尾的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲相混淆。但是只有約30％的惡性結(jié)節(jié)具有鈣化[17]，當(dāng)沒有鈣化時(shí)亦不能除外惡性，還需要對(duì)結(jié)節(jié)的特征進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析。（4）結(jié)節(jié)的邊界：良性結(jié)節(jié)的邊界多規(guī)則，整齊，而惡性結(jié)節(jié)的邊界不規(guī)則，出現(xiàn)毛刺、乳頭狀突起。（5）結(jié)節(jié)的縱橫比：橫切面上前后徑大于左右徑時(shí)惡性危險(xiǎn)性增高[18,20-21]。結(jié)節(jié)的自然生長(zhǎng)平面為仰臥位的水平面，超越這個(gè)平面垂直生長(zhǎng)，即高度增加，即意味著浸潤(rùn)性腫瘤。（6）結(jié)節(jié)的周邊暈： 超聲圖像上甲狀腺結(jié)節(jié)的周邊暈指結(jié)節(jié)周圍的低回聲帶，為甲狀腺結(jié)節(jié)的包膜或受壓的甲狀腺實(shí)質(zhì)或血管。如果結(jié)節(jié)周邊具有完整規(guī)則的暈，則良性可能性大（研究表明此時(shí)結(jié)節(jié)的良性可能性較結(jié)節(jié)的惡性可能性高12倍，即使周邊為不完整的暈，良性可能性仍較惡性可能性高4倍）。但需要指出的是，15%~30%的惡性結(jié)節(jié)周邊也具有暈[22-23]。因此，并不能單獨(dú)以結(jié)節(jié)周邊暈這一特征來判斷結(jié)節(jié)良惡性，必須綜合分析判斷。（7） 結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征： 甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴后方彗星尾時(shí)，常為濃聚的膠質(zhì)，由于超聲波接觸膠體內(nèi)結(jié)晶體時(shí)產(chǎn)生的混響偽像，當(dāng)這種征象出現(xiàn)時(shí)大于85％的概率為良性[24-25]。與微鈣化的鑒別點(diǎn)在于，前者在移動(dòng)探頭時(shí)后方回聲輕微增強(qiáng)。約1％－2％的結(jié)節(jié)為單純囊腫（沒有實(shí)性成分），是良性結(jié)節(jié)[16]。這些結(jié)節(jié)的中心或周邊常出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗尾征，是囊內(nèi)的多量膠體[27]。（8）蜂巢或海綿狀回聲：為結(jié)節(jié)內(nèi)50％以上部分為纖細(xì)分隔的囊性結(jié)構(gòu)，具有高度良性特異性[18,24,26]。結(jié)節(jié)內(nèi)的無回聲比例與結(jié)節(jié)的惡性可能性成反比[16,27]。（9）彩色多普勒血流顯像：甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流分布對(duì)判斷結(jié)節(jié)的良惡性也有一定的幫助。通常甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號(hào)分布表現(xiàn)為三種模式：1、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號(hào)；2、結(jié)節(jié)周邊有血流信號(hào)； 3、結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富、雜亂分布的血流信號(hào)，周邊有或沒有血流信號(hào)。模式3通常為惡性結(jié)節(jié)的血流特征，而模式1與2多為良性結(jié)節(jié)的血流特征[28]。但是由于檢查者在調(diào)節(jié)彩色增益方面沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，觀察者間差異較大，血流模式這項(xiàng)指標(biāo)的敏感性和特異性范圍廣泛，使得這項(xiàng)的應(yīng)用受到了限制（見表1）。2、觀察甲狀腺鄰近結(jié)構(gòu)的重要性（1）淋巴結(jié)的超聲檢查：頸部淋巴結(jié)的檢查在判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡中具有非常重要的意義。ATA建議對(duì)懷疑甲狀腺癌而行甲狀腺切除術(shù)的病人手術(shù)前均行頸部淋巴結(jié)掃查[15]。超聲檢查改變了約40％的病人的外科手術(shù)方式而且避免重復(fù)手術(shù)[29,30]。約15%~30%的甲狀腺腺癌表現(xiàn)為頸部腫大的，可觸及到的淋巴結(jié)。甲狀腺乳頭狀癌在發(fā)現(xiàn)時(shí)約30%~40%有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。濾泡癌則表現(xiàn)為遠(yuǎn)處臟器的血行轉(zhuǎn)移，包括肺、骨，但頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，約10%~15%。分化程度較高的惡性結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見于較年輕的患者（年齡<40歲）[23]。超聲鑒別淋巴結(jié)良惡性的特征包括：淋巴結(jié)門是否存在、形狀、內(nèi)部回聲、血流模式[31] 。反應(yīng)性淋巴結(jié)和正常淋巴結(jié)淋巴結(jié)門存在，呈卵圓形。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)淋巴結(jié)門受侵，多呈圓形。良性反應(yīng)性淋巴結(jié)通常為低回聲（同周圍肌層回聲接近）。甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)回聲不均勻或高回聲。高回聲的原因是膠原沉著和惡性浸潤(rùn)。不均勻回聲的原因是結(jié)節(jié)內(nèi)的囊性變和/或鈣化。淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性成分是惡性結(jié)節(jié)的特異性標(biāo)志，更多見與兒童和青少年，通常認(rèn)為是侵襲性強(qiáng)的腫瘤導(dǎo)致的液化壞死和膠原。鈣化是甲狀腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的另一個(gè)特異性指標(biāo)，常見于乳頭狀癌和髓樣癌。在乳頭狀癌，鈣化位于淋巴結(jié)的邊緣，表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的砂礫體。甲狀腺髓樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為周邊分布的粗大鈣化，病理為鈣質(zhì)或淀粉樣物沉著。由于淋巴結(jié)受到惡性結(jié)節(jié)的侵犯，規(guī)則分布的血流被打斷。新生血管導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi)血流雜亂，達(dá)皮質(zhì)邊緣，沿被膜走行。不規(guī)則血流信號(hào)是對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行FNA的指征。能量多普勒較頻譜多普勒更為敏感。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的超聲特征與甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶的超聲特征相似。甲狀腺乳頭狀癌所致的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，25%可見囊性壞死，50%可見點(diǎn)狀鈣化，80%回聲水平高于頸部肌層的回聲[23]。淋巴結(jié)的分布部位對(duì)于良惡性的判斷亦有意義。臨床常用的淋巴結(jié)分區(qū)為六分法[31]。中央?yún)^(qū)是惡性淋巴結(jié)最常累及的區(qū)域（Ⅵ）。因?yàn)榧谞钕俚淖钃?，超聲?duì)這個(gè)區(qū)域顯示不滿意，手術(shù)前超聲檢查會(huì)漏診大約50％的Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[32]。在預(yù)防性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，約30－40％的病人有惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[33-34]。對(duì)于甲狀腺全切的病人，超聲對(duì)這個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)的檢出效率明顯提高，對(duì)于判斷術(shù)后是否有局部復(fù)發(fā)具有重要意義。甲狀腺癌同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率幾乎同中央?yún)^(qū)，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移相對(duì)少見。頜下的淋巴結(jié)通?？梢姺磻?yīng)性增大淋巴結(jié)，這是因?yàn)榭谇怀Ｓ形⑿p傷和活躍的炎癥活動(dòng)。第Ⅴ區(qū)很少被乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)累及，只有在廣泛頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)能夠看到。這樣病人亦有縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的懷疑。對(duì)于那些累及兩側(cè)葉的甲狀腺腫瘤，那么雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率約9％-14％[33]。（2）甲狀腺鄰近器官的超聲檢查：超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)仔細(xì)檢查甲狀腺鄰近器官也具有同等的重要性。如果頸總動(dòng)脈或頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓，提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能為惡性。腫瘤性血栓常見于濾泡癌和未分化癌，乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵也是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的線索。表現(xiàn)為甲狀腺和舌骨下肌群肉之間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外的侵犯，包括食道、氣管和喉返神經(jīng)，是惡性結(jié)節(jié)的線索[23]。3、超聲的假陽(yáng)性超聲醫(yī)生應(yīng)該會(huì)識(shí)別甲狀腺癌和淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性征象，后者包括食道、咽食道憩室、甲狀旁腺腺瘤、術(shù)后肉芽腫、術(shù)后神經(jīng)瘤和胸腺[31]。（1）食道：食道位于氣管左側(cè)，病人吞咽時(shí)看到氣體經(jīng)過食道的白色亮線即可識(shí)別食道。（2）咽食道憩室：咽食道憩室吞咽時(shí)可以移動(dòng)，且與食道在縱切面上相互延續(xù)，腫塊內(nèi)的點(diǎn)狀高回聲與鈣化很相似，甚至有時(shí)有彗星尾，實(shí)際是憩室內(nèi)空氣。（3）甲狀旁腺腺瘤、術(shù)后炎性肉芽腫和術(shù)后神經(jīng)瘤：超聲很容易將其誤認(rèn)為是腫大淋巴結(jié)。甲狀旁腺腺瘤可位于頸動(dòng)脈鞘周圍或者上縱隔，但是甲狀腺床最多見。超聲特征為血流豐富和在其一端存在滋養(yǎng)動(dòng)脈血管。來源于縫線或其他異物的肉芽腫常位于甲狀腺床或側(cè)頸部，常表現(xiàn)為低回聲，邊界不清，中心部分強(qiáng)回聲，為縫線或釘子回聲。神經(jīng)瘤同肉芽腫和反應(yīng)性淋巴結(jié)表現(xiàn)相似，低回聲、實(shí)性、梭形，中心高回聲。但是，他們?nèi)哂斜举|(zhì)的不同，神經(jīng)瘤位置淺表，可移動(dòng)，觸痛。而且，神經(jīng)瘤通常沿第二頸神經(jīng)分布，位于頸動(dòng)脈的后方和側(cè)方。與反應(yīng)性淋巴結(jié)不同，肉芽腫和神經(jīng)瘤相對(duì)血供少。（4）胸腺：少數(shù)病人頸部可見胸腺組織回聲。花邊樣結(jié)構(gòu)為胸腺的特征性表現(xiàn)，病理組織切片的為胸腺組織內(nèi)的纖維分隔和血管。二、超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）超聲引導(dǎo)的FNA是診斷評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際上提倡對(duì)懷疑結(jié)節(jié)惡性者、甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者、淋巴結(jié)可疑腫大者，均有必要進(jìn)行FNA活檢。手術(shù)前明確癌腫的細(xì)胞學(xué)類型，對(duì)確定手術(shù)方案有幫助。相對(duì)于無超聲引導(dǎo)的FNA，超聲引導(dǎo)下穿刺定位準(zhǔn)確，可以多次多角度取樣。特別對(duì)于囊實(shí)性結(jié)節(jié)，可準(zhǔn)確選擇實(shí)性部分或囊壁進(jìn)行穿刺，提高了穿刺滿意率。由于各診斷中心操作熟練程度不同、不同病理學(xué)家閱片及濾泡病變不易診斷等因素，造成所報(bào)告的敏感性、特異性差別較大。目前文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）的敏感性為58%~100%，特異性為47.2%~100%[35-42]。FNA操作相對(duì)簡(jiǎn)單，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)小，輕度的血腫和局部疼痛是最常見的并發(fā)癥。FNA具有4％的假陰性，特別對(duì)于>4cm的結(jié)節(jié)，假陰性率更高，所以，對(duì)于FNA診斷為良性的病人應(yīng)該繼續(xù)隨訪。在FNA后6～18月內(nèi)行超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小變化。如果結(jié)節(jié)顯著增大，再次進(jìn)行FNA。結(jié)節(jié)的顯著增大的定義為：結(jié)節(jié)至少兩個(gè)徑線增加20％，最小增加值≥2mm。但是觀察者間差異較大。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的指南規(guī)定當(dāng)結(jié)節(jié)的容積增大49％時(shí)，建議再次FNA。如果結(jié)節(jié)沒有增長(zhǎng)到前述標(biāo)準(zhǔn)，下次超聲復(fù)查可以延長(zhǎng)至3～5年[15]。表2 甲狀腺結(jié)節(jié)的特征和FNA的指征[31]對(duì)頸部包括行FNA的超聲標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別高危人群的5-9mm結(jié)節(jié)具有可疑超聲特征A不正常的頸部淋巴結(jié)A≥1cm的結(jié)節(jié)具有微鈣化B≥1cm實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)B≥1－1.5cm實(shí)性和等回聲或高回聲結(jié)節(jié)B≥1.5－2.0cm混合囊性/實(shí)性結(jié)節(jié)具有可疑的超聲特征B≥2cm囊性為主或海綿樣結(jié)節(jié)沒有可疑超聲特征CA：證據(jù)確鑿，強(qiáng)烈推薦 B：證據(jù)中等，推薦 C：專家推薦三、彈性成像彈性成像是一個(gè)新的判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲技術(shù)。通過對(duì)結(jié)節(jié)施加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的外力后測(cè)量組織的硬度，計(jì)算超聲波的變形程度?；驹硎菒盒越Y(jié)節(jié)的質(zhì)地較硬。彈性成像是一種比較客觀的評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)堅(jiān)硬度的方法。對(duì)于內(nèi)部囊性成分>20%、具有粗大鈣化、小于8mm或者相互融合的結(jié)節(jié)，不適合彈性成像。目前文獻(xiàn)報(bào)道檢出惡性結(jié)節(jié)具有很高的敏感性（97％）和特異性（100％）。超聲彈性成像對(duì)于診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要作用。惡性的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)硬度明顯高于周圍軟組織。敏感性為83-85％，特異性為98-100％[43-45]。四、超聲造影超聲造影是一種新穎的超聲成像方式，通過顯示造影劑微泡的運(yùn)動(dòng)、分布了解感興趣區(qū)域的血流灌注狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)變化。協(xié)和醫(yī)院的研究表明超聲造影對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有重要幫助。甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部微泡分布將增強(qiáng)模式分為四大類：均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)和無增強(qiáng)。環(huán)狀增強(qiáng)對(duì)于診斷良性結(jié)節(jié)具有重要幫助。以環(huán)狀增強(qiáng)作為良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性（83%）和特異（94%）較高。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)最常見的增強(qiáng)模式為不均勻增強(qiáng)，以不均勻增強(qiáng)作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，敏感性88%，特異性92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，陰性預(yù)測(cè)值67%，準(zhǔn)確值90%[14]。但是，對(duì)于以上這些新技術(shù)的應(yīng)用應(yīng)采取謹(jǐn)慎的態(tài)度，因?yàn)檫@些研究樣本量小，且有入選偏倚，入選病人僅包含了準(zhǔn)備行外科手術(shù)的病人。而且還需要大樣本前瞻性研究證實(shí)這些研究結(jié)果。五、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射和射頻消融如果病人甲狀腺癌復(fù)發(fā)，不能耐受手術(shù)、I治療和外照射治療，可以考慮經(jīng)皮酒精注射治療（PEI）。在超聲引導(dǎo)下注入95％的酒精，從而引起缺血性壞死和瘤體減少。雖然缺乏長(zhǎng)期隨訪和甲狀腺乳頭狀癌治療療效的生存期觀察，實(shí)驗(yàn)性的結(jié)果表明PEI可以控制瘤負(fù)荷，瘤體平均縮小93.6％，約1/3以上的淋巴結(jié)消失了。最常見的并發(fā)癥是局部的微痛和暫時(shí)性的聲音嘶啞[46-47]。另外一個(gè)損失很小的治療方法是經(jīng)皮射頻消融治療（RFA）。采用超聲引導(dǎo)，電極插入淋巴結(jié)內(nèi)，由此引起局部直徑1cm范圍的凝固性壞死，腫塊大則需要多次治療。但是目前為止，沒有RFA的長(zhǎng)期隨訪資料。所有的病人均有頸部水腫和不適1～2周，其中一個(gè)病人出現(xiàn)了聲帶麻痹[48-49]。小結(jié)：超聲在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中發(fā)揮重要作用，包括識(shí)別可疑惡性結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)及超聲引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。并且超聲在甲狀腺癌隨訪中發(fā)揮著主要作用。對(duì)于小的不適宜手術(shù)的復(fù)發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可以行超聲引導(dǎo)下PEI或RFA?？傊?，方便、高準(zhǔn)確率、高價(jià)效比這些優(yōu)點(diǎn)，使得超聲成為診斷和管理甲狀腺癌的重要影像學(xué)手段。

梗阻性黃疸是由于膽道狹窄或不通，造成膽汁淤積，膽汁不能正常排入腸道而引起的患者皮膚、鞏膜黃染（即黃疸），如不及時(shí)治療可引起黃疸進(jìn)行性加重，導(dǎo)致肝功能迅速衰竭，并易繼發(fā)嚴(yán)重感染、消化道出血和腎功能衰竭，病死率高。傳統(tǒng)治療：首選的治療方法是外科手術(shù)，去除病因后黃疸自行性消退。但對(duì)于體質(zhì)較弱、心肺功能不全及年老不能耐受手術(shù)的患者則無法進(jìn)行。介入治療：不能手術(shù)時(shí)介入治療是一種理想的選擇，在X線或B超引導(dǎo)下，將直徑為1mm的穿刺針經(jīng)皮膚穿至肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管內(nèi)，再引入導(dǎo)絲將球囊或支架沿導(dǎo)絲送至膽道狹窄部位，即可解除膽道狹窄，放置的膽道內(nèi)支架可恢復(fù)膽道通暢。患者可以不要開刀即能達(dá)到退黃的目的，為患者下一步治療作準(zhǔn)備，痛苦小、微創(chuàng)、安全、費(fèi)用低、