【概述】纖維肌痛綜合癥（fibromyalgia syndrome,FS）是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病，臨床表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn)。纖維肌痛綜合征可繼發(fā)于外傷，各種風(fēng)濕病，如骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)及各種非風(fēng)濕?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖隆盒阅[瘤）等。這一類(lèi)纖維肌痛綜合征被稱(chēng)為繼發(fā)性纖維肌痛綜合征(secondary fibromyalgia syndromen)，如不伴有其他疾患，則稱(chēng)為原發(fā)性纖維肌痛綜合癥(primary fibromyagia syndrome)。【治療措施】纖維肌痛綜合征是一種特發(fā)性疾病，其病理生理至今不明，因此對(duì)它的治療方法也不多。它的主要臨床表現(xiàn)為彌漫性慢性疼痛，除“壓痛點(diǎn)”之外，別無(wú)客觀(guān)體征。所以不僅治療選擇不易，療效評(píng)定也頗為困難。目前的治療主要致力于改善睡眠狀態(tài)、減低痛覺(jué)感覺(jué)器的敏感性、改善肌肉血流等。據(jù)認(rèn)為這幾方面與纖維肌痛綜合征的成因有關(guān)。而療效則主要根據(jù)治療前后壓痛點(diǎn)數(shù)目及癥狀的變化而判定。治療方面較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋。告訴患者它不是一種危及生命的疾病，也不會(huì)造成終生殘疾，以解除病人的焦慮和抑郁。在藥物治療方面，多數(shù)作者報(bào)告三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯是目前治療本病的理想藥物。它們通過(guò)：①抗抑郁；②增加非愉動(dòng)眼睡眠，減少快眼動(dòng)睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痙攣等作用達(dá)到改善睡眠、減少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根據(jù)可緩慢增至20—30mg，或胺苯環(huán)庚烯10—40mg，均為睡前一次服。其副作用為口干、咽痛、便秘，由于劑量較小，病人大都可以耐受。近年發(fā)現(xiàn)S-腺苷甲硫氨酸治療纖維肌痛綜合征有一定療效。它是腦組織許多甲基化反應(yīng)的甲基拱體，且具有抗抑郁作用。在非藥物治療方面，文獻(xiàn)報(bào)道心血管適應(yīng)訓(xùn)練（cardiovascular fitness training）及肌電圖生物反饋訓(xùn)練(EMC-biofeedback training)有一定療效。McCain等將42例原原性纖維肌痛病人分為心血管適應(yīng)訓(xùn)練和彈性運(yùn)動(dòng)組(flexibilty exercises)。每組病人每周訓(xùn)練3次，每次60分鐘。心血管適應(yīng)訓(xùn)練腳踏自行車(chē)測(cè)力計(jì)，運(yùn)動(dòng)時(shí)要求心率要超過(guò)150次/分，并且持續(xù)時(shí)間逐次延長(zhǎng)。靈活運(yùn)動(dòng)組只是做各種活動(dòng)，心率很少達(dá)到115次/分。20周后，兩組比較，心血管適應(yīng)訓(xùn)練組在壓痛點(diǎn)的壓痛程度，病人和醫(yī)生的總體評(píng)定方面均有明顯改善。Furaccioli等對(duì)15個(gè)原發(fā)性纖維肌痛病人在5周內(nèi)進(jìn)行了15次肌電圖生物飯訓(xùn)練，其中9人在晨僵、壓痛點(diǎn)數(shù)目及壓痛程度方面均有改善。治療結(jié)束后，這種改善一直持續(xù)了6個(gè)月。此后的對(duì)照研究也得到了同樣結(jié)果。其他治療如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點(diǎn)封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、近摩等均可試用。這些治療的療效和機(jī)制尚有等進(jìn)一步研究?！景l(fā)病機(jī)理】本病的機(jī)制尚不清楚。文獻(xiàn)報(bào)道與睡眠障礙、神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常及免疫紊亂有關(guān)。1.睡眠障礙睡眠障礙累及60—90%的病人。表現(xiàn)為睡眠易醒、多夢(mèng)、晨起精神不振、疲乏、有全身疼痛和晨僵感。夜間腦電圖記錄發(fā)現(xiàn)有α波介入到Ⅳ期δ睡眠波中。用鈴聲干擾志愿者非快動(dòng)眼睡眠（non rapid eye movement）亦可誘導(dǎo)出上述腦電圖圖形及臨床癥狀。其他影響睡眠的因素如精神緊張、環(huán)境噪音均可加重纖維肌痛綜合癥癥狀。因此推測(cè)，這種Ⅳ期睡眠異常在纖維肌痛綜合征的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山中起重要作用。2.神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常文獻(xiàn)報(bào)道血清素（serotonin,5-HT）和P物質(zhì)（substance P）等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用。血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過(guò)血-腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線(xiàn)粒體單胺氧化酶作用生成無(wú)活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindole acetic acid）。5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過(guò)血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsport ratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪 可與5-HT競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測(cè)定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對(duì)疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對(duì)纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對(duì)氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會(huì)出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。另一種與纖維肌痛綜合征有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)是P物質(zhì)。Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過(guò)度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。由于這些刺激，皮膚多型傷害感受器(polymodal cutaneous nociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，后者又可引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenic inflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)無(wú)將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞?虼?藎?虼酥惺嗌窬?低車(chē)腜物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會(huì)受到一定影響。此外還發(fā)現(xiàn)在正?；蚋咚降?-HT存在下，P物質(zhì)對(duì)感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺(jué)過(guò)敏。3.免疫紊亂一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀(guān)察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會(huì)出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開(kāi)門(mén)見(jiàn)山有關(guān)。【流行病學(xué)】關(guān)于纖維肌前綜合片的流行病學(xué)情況，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)報(bào)道，國(guó)外亦無(wú)精確統(tǒng)計(jì)資料，但從一些初步資料看來(lái)，該病并不少見(jiàn)。英國(guó)一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見(jiàn)的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國(guó)家中，日本有一篇報(bào)道，說(shuō)明了們2年內(nèi)在結(jié)締組織病門(mén)診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類(lèi)風(fēng)顯關(guān)節(jié)炎(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位?！九R床表現(xiàn)】纖維肌痛綜合征多見(jiàn)于女性，最常見(jiàn)的發(fā)病年齡25—45歲。其臨床表現(xiàn)多種多樣，但主要有下述4組癥狀：1.主要癥狀：全身廣泛疼痛是所有纖維肌痛綜合征病人都具有癥狀。雖然有的病人僅主訴一處或幾處疼痛，但1/4的病人疼痛部位可達(dá)24處以上。疾病遍布全身各處，尤以中軸骨骼（頸、胸椎、下背部）及肩胛帶、骨盆帶等處為常見(jiàn)。其他常見(jiàn)部位依次為膝、頭、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人將這種疼痛描寫(xiě)為刺痛，痛得令人心煩意亂。另一個(gè)所有病人都具有癥狀為廣泛存在的壓痛點(diǎn)，這些壓痛點(diǎn)存在于肌腱、肌肉及其他組織中，往往呈對(duì)稱(chēng)性分布。在壓痛點(diǎn)部位，病人與正常人對(duì)“按壓”的反應(yīng)不同，但在其他部位則無(wú)區(qū)別。2.特征性疾?。哼@一組癥狀包括睡眠障礙、疲勞及晨僵。約90%的病人有睡眠障礙，表現(xiàn)為失眠、易醒、多夢(mèng)、精神不振。夜間腦電圖顯示有α波介入到非快支眼節(jié)律中，提示缺乏熟睡。50—90%的病人有疲勞感，約一半病人疲勞癥狀較嚴(yán)重，以至于感到“太累，無(wú)法工作”。晨僵見(jiàn)于76—91%的病人，其嚴(yán)重程度與睡眠及疾病活動(dòng)性有關(guān)。3.常見(jiàn)癥狀：這一組癥狀中最常見(jiàn)的是麻木和腫脹。病人常訴關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)[脹，但無(wú)客觀(guān)體征。其次為頭痛、腸激惹綜合征。頭痛可分偏頭痛或非偏頭痛性頭痛，后者是一種在枕區(qū)或整個(gè)頭部的壓迫性鈍痛。心理異常包括抑郁和焦慮也比較常見(jiàn)。此外病人勞動(dòng)能力下降，約1/3的病人需改換工作，少部分人不能堅(jiān)持日常工作。以上癥狀常因天氣潮冷、精神緊張、過(guò)度勞累而加重，局部受熱、精神放松、良好睡眠、適度活動(dòng)可使癥狀減輕。4.混合癥狀：原發(fā)性纖維肌痛綜合征很少見(jiàn)，大部分纖維肌痛綜合征病人都同時(shí)患有某種風(fēng)濕病。這時(shí)臨床癥狀即為兩者癥狀的交織與重疊。纖維肌痛綜合征常使與之共存在風(fēng)濕病癥狀顯得更嚴(yán)重，如不認(rèn)識(shí)這種情況常會(huì)導(dǎo)致對(duì)后者的過(guò)度治療和檢查?！据o助檢查】除非合并其他疾病，纖維肌前綜合征一般無(wú)實(shí)驗(yàn)室異常。但有報(bào)道纖維肌痛綜合征病人IL-1水平增高，自然殺傷細(xì)胞及血清素活性減低，腦脊液中P物質(zhì)濃度升高。藥1/3病人有雷諾現(xiàn)象，在這一組病人中可有抗核抗體陽(yáng)性、C3水平減低。自70年代Smythe首次提出纖維肌痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)，相繼以許多診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世。但這些標(biāo)準(zhǔn)在方法學(xué)上、內(nèi)容上都不盡相同，從而給流行病學(xué)及臨床研究帶來(lái)一些困難。為此國(guó)外學(xué)者通過(guò)多中心協(xié)作，在以往標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，研究了大量病人的臨床癥狀及壓痛點(diǎn)，從中篩選出最有鑒別意義的一個(gè)臨床癥狀及18個(gè)壓痛點(diǎn)，提出了1990年纖維肌痛綜合征的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。1.持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：身體的左、右側(cè)、腰的上、下部及中軸骨骼（頸椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同時(shí)疼痛時(shí)才認(rèn)為是全身性疼痛。2.用拇指按壓（按壓力約為4kg）18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。這18個(gè)（9對(duì)）壓痛點(diǎn)部位是：枕骨下肌肉附著處；斜方肌上緣中點(diǎn)；第5至第7頸椎橫突間隙的前面；岡上肌起始部，肩胛棘上方近內(nèi)側(cè)緣；肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處；第二肋骨與軟骨交界處，恰在交界處外側(cè)上緣；臀我上象限，臀前皺襞處；大粗隆后方；膝內(nèi)側(cè)脂肪墊關(guān)節(jié)折皺線(xiàn)的近側(cè)。同時(shí)滿(mǎn)意上述2個(gè)條件者，可診為纖維肌痛綜合征。應(yīng)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可使纖維肌痛綜合征的定義更趨一致。該標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的纖維肌痛綜合征與其他類(lèi)似疾病的區(qū)別處，因而沒(méi)有包括綜合征特征性表現(xiàn)，如疲勞、睡眠障礙、晨僵等。應(yīng)用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，考慮到上述特點(diǎn)，將會(huì)增加診斷的可靠性、正確性。但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不能區(qū)分原發(fā)性纖維肌痛綜合征和繼發(fā)性纖維肌痛綜合征。因此，纖維肌痛綜合征診斷成立后，還必須檢查有無(wú)其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性纖維肌綜合征。這種區(qū)分在臨床研究及療效觀(guān)察顯然是必要的。【鑒別診斷】纖維肌痛綜合征的癥狀如疲乏、疼痛是臨床上常見(jiàn)的癥狀。它需要下列幾種疾病相鑒別。1.精神性風(fēng)濕痛：纖維肌痛綜合片易與精神性風(fēng)濕病相混淆，但兩者有顯著不同。精神性風(fēng)濕有帶感情色彩的癥狀。如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木、發(fā)緊、針扎樣或壓迫性疼痛。這些癥狀常定位模糊。變化多端，無(wú)解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動(dòng)的影響，患者常有精神或情感紊亂，如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病。區(qū)別兩者是重要的，因前者更難處理，常需精神病專(zhuān)家治療。2.慢性疲勞綜合征：慢性疲勞綜合征包括慢性活動(dòng)性EB病毒感染和特發(fā)性慢性疲勞綜合征。表現(xiàn)為疲勞、乏力，但缺少基礎(chǔ)病因。檢查患者有無(wú)低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測(cè)定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM，有助于鑒別二者。3.風(fēng)濕性多肌痛：風(fēng)濕性多肌痛表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，疼痛范圍多位于大關(guān)節(jié)周?chē)募∪?。但根?jù)血沉快、多見(jiàn)于60歲以上老人、滑膜活檢示炎性改變、對(duì)激素敏感等特點(diǎn)，可與纖維肌痛綜合征相鑒別。4.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA和纖維肌痛綜合征病人均有全身廣泛性疼痛、發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺(jué)。但纖維肌前綜合征的關(guān)節(jié)無(wú)腫脹的客觀(guān)證據(jù)，它的晨僵時(shí)間比RA短，實(shí)驗(yàn)室檢查包括類(lèi)風(fēng)濕因子、血沉、關(guān)節(jié)X線(xiàn)片等也都政治。纖維肌痛綜合征疼痛分布范圍較廣泛，較少局限于關(guān)節(jié)，多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕、手指和足趾等部位。5.肌筋膜痛綜合征：肌筋膜痛綜合征亦稱(chēng)局限性纖維炎，也有學(xué)問(wèn)壓痛點(diǎn)，易與纖維肌前點(diǎn)征相混淆。但兩者在診斷、治療和預(yù)后上都有不同之處。肌筋膜痛綜合征的壓痛點(diǎn)通常叫激發(fā)點(diǎn)，按壓這一點(diǎn)，疼痛會(huì)放射到其他部位。雖然病人感到疼痛，但他們可能不知道激發(fā)點(diǎn)任何處。肌筋膜綜合征通常只有一個(gè)或聚集在局部的幾個(gè)激發(fā)點(diǎn)。激發(fā)點(diǎn)起源于肌肉，受累肌肉活動(dòng)受限，被動(dòng)牽拉或主動(dòng)收縮肌肉均可引起疼痛。用1%普魯卡因局部封閉激發(fā)點(diǎn)可暫時(shí)消除疼痛。它與纖維炎不同，沒(méi)有廣泛的疼痛、僵硬感或疲乏等癥狀。但是如果持續(xù)性的疼痛引起Ⅳ期睡眠障礙，肌筋膜綜合征就可能演變?yōu)槔w維肌痛綜合征。肌筋膜綜合征通常由外傷或過(guò)勞所致。一般預(yù)后較好。治療：治療方面較重要的一點(diǎn)是給患者以安慰和解釋。以解除病人的焦慮和抑郁。在藥物治療方面，多數(shù)作者報(bào)告三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥阿米替林和胺苯環(huán)庚烯是目前治療本病的理想藥物。它們通過(guò)：①抗抑郁；②增加非快動(dòng)眼睡眠，減少快眼動(dòng)睡眠；③增加血清素含量；④解除肌痙攣等作用達(dá)到改善睡眠、減少量僵和疼痛的效果。阿米替林10mg，根據(jù)可緩慢增至20—30mg，或胺苯環(huán)庚烯10—40mg，均為睡前一次服。其副作用為口干、咽痛、便秘，由于劑量較小，病人大都可以耐受。近年發(fā)現(xiàn)S-腺苷甲硫氨治療纖維肌痛綜合征有一定療效。它是腦組織許多甲基化反應(yīng)的甲基拱體，且具有抗抑郁作用。在非藥物治療方面，文獻(xiàn)報(bào)道心血管適應(yīng)訓(xùn)練及肌電圖生物反饋訓(xùn)練有一定療效。其他治療如局部交感神經(jīng)阻斷、痛點(diǎn)封閉、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激、針灸、按摩等均可試用。這些治療的療效和機(jī)制尚有等進(jìn)一步研究。

風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織，如肌肉、肌腱、滑囊、神經(jīng)等的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病以疼痛為主要癥狀。在西方"rheuma”一詞最早意同catarrhos（卡他爾—炎癥），即有疼痛的含義。而作為一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的不愉快的主觀(guān)感覺(jué)和情感體驗(yàn)，疼痛也是導(dǎo)致許多風(fēng)濕性疾病出現(xiàn)功能障礙的重要原因。一、風(fēng)濕性疾病疼痛的臨床特點(diǎn)（一）關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛在風(fēng)濕性疾病中很多見(jiàn)。關(guān)節(jié)痛的鑒別診斷是風(fēng)濕病醫(yī)師經(jīng)常面臨的問(wèn)題。因疾病的不同，關(guān)節(jié)痛的發(fā)痛部位、性質(zhì)、特點(diǎn)及其與活動(dòng)的關(guān)系等亦各有不同。常見(jiàn)的疾病有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、晶體性關(guān)節(jié)炎及感染性關(guān)節(jié)炎等。1、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因不清。其關(guān)節(jié)的基本病理改變是滑膜炎，包括滑膜襯里細(xì)胞增厚、滑膜微血管增生、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管翳的形成等。而以上改變也是關(guān)節(jié)疼痛產(chǎn)生的基礎(chǔ)。RA關(guān)節(jié)痛的主要臨床特點(diǎn)是：（1）好發(fā)于年青女性，緩慢起病。（2）伴有晨僵，活動(dòng)后可減輕。（3）多有三個(gè)或三個(gè)以上關(guān)節(jié)疼痛。（4）易侵犯雙手小關(guān)節(jié)如腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)等。（5）關(guān)節(jié)疼痛呈對(duì)稱(chēng)性。（6）對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好。2、骨關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性減少和骨質(zhì)過(guò)度增生為主的慢性關(guān)節(jié)炎癥。關(guān)節(jié)病理變化可見(jiàn)局灶性、侵蝕性軟骨破壞、軟骨硬化、囊性變和代償性骨贅形成等。關(guān)節(jié)痛的特點(diǎn)為：（1）多見(jiàn)于老年患者；（2）受累關(guān)節(jié)多為負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖、腰椎等，可有關(guān)節(jié)摩擦音和彈響。（3）多為活動(dòng)后疼痛，休息后可緩解。（4）關(guān)節(jié)僵硬感一般小于30分鐘。（5）常在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)查到Heberden結(jié)節(jié)。3、晶體性關(guān)節(jié)炎晶體性關(guān)節(jié)炎是一組和機(jī)體代謝異常相關(guān)的疾病?；げ±砬衅峡砂l(fā)現(xiàn)尿酸鈉結(jié)晶或CPPD結(jié)晶等的存在。急性期絨毛可呈充血、腫脹狀態(tài)。關(guān)節(jié)痛的特點(diǎn)為：（1）首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，呈非對(duì)稱(chēng)性。（2）急性發(fā)作的關(guān)節(jié)劇痛，多于24—48小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，關(guān)節(jié)周?chē)t腫明顯。（3）易侵犯下肢關(guān)節(jié)如第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。（4）多于2周內(nèi)消退，可反復(fù)發(fā)作。（5）X片可見(jiàn)軟骨下骨及骨髓內(nèi)有穿鑿樣或蟲(chóng)蝕樣缺損。（二）皮膚痛皮膚是風(fēng)濕性疾病特別是彌漫性結(jié)締組織病累及的靶器官之一。常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病有脂膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎等。1、復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎 復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性非化膿性脂膜炎是一種原發(fā)于皮下脂肪層的炎癥。病理學(xué)檢查早期為脂肪細(xì)胞的變性，壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。二期則以吞噬了脂肪顆粒的泡沫細(xì)胞和噬脂性細(xì)胞為特點(diǎn)。末期可見(jiàn)纖維母細(xì)胞增生，膠原纖維增殖。其皮膚痛的特點(diǎn)為（1）好發(fā)于青、中年女性（2）多伴發(fā)于皮下結(jié)節(jié)和斑塊，并有觸痛。（3）結(jié)節(jié)常成批發(fā)生，對(duì)稱(chēng)分布，以臀部和下肢好發(fā)，結(jié)節(jié)消退處局部皮膚凹陷，并有色素沉著。（4）可伴發(fā)熱，熱型不定。（5）確診依賴(lài)于病理活檢。2、結(jié)節(jié)紅斑結(jié)節(jié)紅斑是由免疫復(fù)合物或免疫細(xì)胞介導(dǎo)的真皮脈管和脂膜的炎性疾病。主要病理變化位于真皮中下部和皮下組織的上部，呈非特異性急性炎性改變；各型血管有不同程度的受累；脂肪小葉周邊區(qū)有炎性改變。疼痛的特點(diǎn)為（1）好發(fā)于青少年。（2）多伴于小腿伸側(cè)的紅色或紫紅色皮下結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)持續(xù)幾天~幾周后可逐漸消退，遺留暫時(shí)性色素沉著，無(wú)瘢痕及潰瘍形成。（3）有自限性，可復(fù)發(fā)。（三）內(nèi)臟痛風(fēng)濕病引起的內(nèi)臟痛較少見(jiàn)。具有敏感性低、部位彌散、定位不明確的特點(diǎn)。多表現(xiàn)為受累臟器神經(jīng)支配域區(qū)域內(nèi)的不適，易于與起源于脊柱和軀干的肌肉疼痛混淆。內(nèi)臟痛的發(fā)生主要和相關(guān)臟器的血管炎性改變有關(guān)。常見(jiàn)疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病、過(guò)敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性疾病?；静±肀憩F(xiàn)為血管炎，特征性病理改變有蘇木精小體、脾臟血管“洋蔥皮”樣病變、贅疣性心內(nèi)膜炎等。除可有顴部紅斑、盤(pán)狀紅斑、、光過(guò)敏等臨床表現(xiàn)外，患者因受累臟器及其嚴(yán)重程度的不同，其內(nèi)臟痛亦有不同。如：血管炎累及心包、胸膜等可有胸痛及相應(yīng)癥狀。而腸系膜血管炎等則可有腹痛、嘔吐、腹瀉等不同程度的臨床表現(xiàn)。2、過(guò)敏性紫癜過(guò)敏性紫癜是一種非典型過(guò)敏性血管炎。病理學(xué)表現(xiàn)為毛細(xì)血管、微動(dòng)脈及微靜脈的血管炎性改變，以嗜中性粒細(xì)胞為主；血管壁呈纖維素樣壞死，可有紅細(xì)胞滲出。其腹痛的特點(diǎn)為（1）首發(fā)年齡在20歲以下，男性多見(jiàn)。（2）彌散性腹痛，餐后加重。（3）伴有皮膚紫癜，尤以雙下肢伸側(cè)多見(jiàn)，對(duì)稱(chēng)分布。（4）可有關(guān)節(jié)及腎臟受累的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、血尿等。（四）周?chē)窠?jīng)痛風(fēng)濕性疾病引起的周?chē)窠?jīng)痛多和血管炎導(dǎo)致的神經(jīng)滋養(yǎng)血管的閉塞或直接壓迫周?chē)窠?jīng)有關(guān)。前者的常見(jiàn)疾病有結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE等，后者則可見(jiàn)于腕管綜合征、腰椎間盤(pán)突出等。周?chē)窠?jīng)痛的發(fā)生往往可伴有受累神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙。 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種主要累及全身中、小肌性動(dòng)脈的壞死性血管炎。早期表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜及中層肌纖維腫脹、纖維素樣壞死及多種細(xì)胞浸潤(rùn)；動(dòng)脈全層受累時(shí)，可有動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、破裂、血栓形成等，導(dǎo)致組織缺血或梗死。晚期表現(xiàn)為病變部位的纖維組織增生。周?chē)窠?jīng)痛的特點(diǎn)為（1）早期表現(xiàn)為病變部位的深在痛，隨后可演變?yōu)闊菩蕴弁?。受累神?jīng)支配區(qū)域內(nèi)可有感覺(jué)異常和運(yùn)動(dòng)障礙。（2）可伴有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如：全身體重下降、網(wǎng)狀青斑、肌痛、肌無(wú)力、肌壓痛、睪丸疼痛或觸痛及舒張壓升高等。（3）可有BUN、Cr升高，HBV（+）。（4）動(dòng)脈造影異常。（五）中樞性疼痛 風(fēng)濕性疾病引起的中樞神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)多種多樣，其中，頭痛是最常見(jiàn)的神經(jīng)精神表現(xiàn)之一。其病理學(xué)基礎(chǔ)改變則多與顱內(nèi)血管的炎性病變有關(guān)。中樞性疼痛的主要特點(diǎn)為：（1）近期出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛。（2）可隨后發(fā)病而出現(xiàn)波動(dòng)，不易自愈，可伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)局部體征出現(xiàn)。常見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病有白塞病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等。 白塞病白塞病的病理基礎(chǔ)是血管炎。血管周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者有血管壁壞死，大、中、小型血管均可受累，出現(xiàn)管腔狹窄和動(dòng)脈瘤樣改變。白塞病中樞性疼痛的特點(diǎn)為（1）腦膜腦炎引起的頭痛可伴有發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。（2）顱內(nèi)硬腦膜靜脈竇向栓形成時(shí)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為慢性頭痛，視物模糊，嚴(yán)重時(shí)可有視乳頭水腫。（3）可伴有復(fù)發(fā)性口腔或生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變。（4）針刺反應(yīng)陽(yáng)性。(六)肌肉痛 肌肉痛是風(fēng)濕性疾病尤其是彌漫性結(jié)締組織病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一。常見(jiàn)疾病有多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛、纖維肌痛綜合征等。 1、多發(fā)性肌炎及皮肌炎 肌炎的主要病理改變?yōu)槭芾奂∪饨M織的炎細(xì)胞浸潤(rùn)和肌纖維變性壞死、再生、肌纖維束大小不等。肌痛的特點(diǎn)為（1）四肢近端對(duì)稱(chēng)性肌無(wú)力、肌痛、肌壓痛。（2）皮肌炎患者可伴有上眼瞼紫紅色斑、以眶周為中心的水腫性紫紅色斑或Gottron皮疹等。（3）可有肌酶升高及肌電圖呈肌源性損害。2、風(fēng)濕性多肌痛 風(fēng)濕性多肌痛的病因和發(fā)病機(jī)制不清。肌痛是風(fēng)濕性多肌痛最突出的局部疼痛。其特點(diǎn)是：(1)發(fā)病年齡超過(guò)50歲。（2）多為顳部、頸部、肩胛帶、骨盆帶及四肢近端肌肉、肌腱附著部位的疼痛。(3)伴有肌肉僵硬，活動(dòng)1-2小時(shí)后逐漸消失，休息后加重。（4）受累肌肉無(wú)紅、腫、熱，無(wú)肌力減退和肌萎縮。（4）對(duì)小劑量激素反應(yīng)良好。 3、纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征是一引起腰背和頸肩痛及關(guān)節(jié)周?chē)某Ｒ?jiàn)病。其特點(diǎn)為：(1)全身廣泛性疼痛，尤以中軸骨骼及肩胛帶、骨盆帶等處常見(jiàn)。(2)常為刺痛，令人心煩意亂。(3)伴有肌健、肌肉及其他組織中對(duì)稱(chēng)性分布的壓痛點(diǎn)。(七) 骨痛單純骨痛在風(fēng)濕性疾病中的發(fā)生率較低，多見(jiàn)于一些代謝性骨病、骨壞死和骨腫瘤等。 1、缺血性骨壞死骨壞死的發(fā)生與外傷、激素、酗酒等諸多因素有關(guān)。一般認(rèn)為，在內(nèi)、外致病因素作用下，可引起骨組織營(yíng)養(yǎng)血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成血供障礙，嚴(yán)重者可引起骨組織缺血性壞死。骨痛的特點(diǎn)為（1）突發(fā)劇痛，主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加重，2/3患者靜息時(shí)亦痛?；顒?dòng)受限和疼痛程度密切相關(guān)。（2）疼痛程度和X線(xiàn)并不平行。（3）MRI有助于早期診斷。 2、骨質(zhì)疏松癥是一種低骨量和骨組織呈微小破壞的全身性骨骼疾病。病理改變?yōu)楣瞧べ|(zhì)變薄、哈氏管擴(kuò)大、帶狀骨質(zhì)和片狀骨質(zhì)稀少、皮質(zhì)骨內(nèi)部和內(nèi)膜下骨侵蝕。骨痛的發(fā)生常因脊柱彎曲、椎體壓縮性骨折和椎體后突引起。確診需根據(jù)臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)片改變及骨密度測(cè)定。(八)情感性疼痛風(fēng)濕性疾病多為慢性疾病。在器質(zhì)性病變、社會(huì)心理因素、藥物因素等多種因素的長(zhǎng)期共同作用下，風(fēng)濕病患者往往容易產(chǎn)生心因性癥狀。常見(jiàn)疾病有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。此類(lèi)患者的疼痛除具有原發(fā)病的特點(diǎn)外，還伴有精神障礙的表現(xiàn)，如焦慮、抑郁等。二、風(fēng)濕病疼痛機(jī)制每一種風(fēng)濕病的疼痛都會(huì)涉及多種疼痛原因和疼痛機(jī)制，從這一點(diǎn)講風(fēng)濕病疼痛是一種復(fù)合機(jī)制。但主要原因是非感染性，免疫性炎癥疼痛。(一)慢性炎癥疼痛參與各種關(guān)節(jié)炎、肌炎、皮炎、內(nèi)臟炎、血管炎、神經(jīng)炎疼痛。1、免疫復(fù)合物性慢性炎癥，炎癥和疼痛相連。2、淋巴細(xì)胞介導(dǎo)慢性炎癥3、 慢性炎癥的急性加重(二) 結(jié)晶物沉積結(jié)晶物沉積與全身性代謝異常有關(guān)。有的病與病變部位局部代謝異常有關(guān)。結(jié)晶物具有一定硬度、體積、直接刺激沉積部位末稍神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，活動(dòng)時(shí)痛加重甚至止動(dòng)。結(jié)晶物直接或間接激活慢性炎癥發(fā)病機(jī)制。1、 無(wú)機(jī)鹽結(jié)晶物：各種鈣鹽，產(chǎn)生關(guān)節(jié)鈣化、韌帶鈣化、胸膜鈣化等。2、 有機(jī)鹽結(jié)晶物：尿酸鈉鹽、二水焦磷酸鈣鹽、膽固醇、含鐵血黃素、 球蛋白。(三) 肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊牽拉痛炎癥水腫狀態(tài)的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊對(duì)牽拉力承受下降，產(chǎn)生牽拉痛。炎癥后疤痕攣縮的肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的柔韌度下降，不能做大幅度動(dòng)作，易撕裂，拉傷，產(chǎn)生牽拉痛。(四) 力線(xiàn)失準(zhǔn)勞損關(guān)節(jié)畸形后，相鄰骨力線(xiàn)錯(cuò)位會(huì)產(chǎn)生橫切力、相力、旋切力，造成軟骨磨損，韌帶和肌腱慢性損傷。（五）軟骨和骨損傷軟骨代謝異常是產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)炎的主要原因，骨質(zhì)疏松可以導(dǎo)致骨膜刺激痛。機(jī)理不清。（六）情感性疼痛慢性病患者，反復(fù)治療后多懼怕疼痛或痛閾下降。如果痛閾較高，則因失去保護(hù)性反應(yīng)，引發(fā)更大損傷和疼痛。二、 風(fēng)濕病止痛（一）抗炎止痛幾乎每一種風(fēng)濕病都有不同程度的非感染炎癥。炎癥產(chǎn)生多種致炎物質(zhì)，止痛必須抗炎。但抗炎藥物不一定都具有止痛作用，非甾體抗炎藥同時(shí)具有抗炎和止痛的作用。其它抗炎藥物有糖皮質(zhì)激素，慢作用抗風(fēng)濕藥物，免疫抑制劑、生化藥物、中藥等。（二）止動(dòng)減痛對(duì)急性期病人，重癥病人需要休息。絕對(duì)臥床和絕對(duì)止動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、四肢功能受損、內(nèi)臟功能減退，慢性期病人只能適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。（三）心理止痛疏導(dǎo)心理障礙，讓病人了解病情和治療方案，保持樂(lè)觀(guān)抗病情緒，不過(guò)分依賴(lài)止痛方法，如實(shí)描述疼痛程度，及時(shí)減少藥物劑量。（四）綜合止痛采用中醫(yī)和西醫(yī)綜合止痛手段（五）治療原則治療目的：減輕癥狀、緩解病情、減少殘廢、提高生存。治療原則：早診早治、綜合治療、分段變化、長(zhǎng)期治療。用藥原則：早期足量、綜合用藥、分段調(diào)整、避免毒副作用。四、非甾體抗炎藥物（NSAID）（一）藥理機(jī)制1853年從柳樹(shù)皮中提取了乙酰水楊酸鈉。1899年德國(guó)拜爾合成了Asprin，使用至今。1964年美國(guó)史克推出布洛芬。1971年法國(guó)Vane發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶及其同功能COX—1和COX-2。1989年尼德?tīng)柭l(fā)現(xiàn)COX和脂氧化酶在致痛中的作用機(jī)制。近30年，NSAID已由三個(gè)母藥：阿斯匹林、布洛芬、消炎痛發(fā)展成10大類(lèi)、150余種品種，但其藥理機(jī)制仍然是通過(guò)抑制氧化酶，減少PG和白三烯的濃度并進(jìn)而阻斷致痛增敏環(huán)節(jié)。現(xiàn)今全球每年NSAID處方量是5億張，每天3千萬(wàn)人服用NSAID。開(kāi)發(fā)新的藥理機(jī)制的抗炎鎮(zhèn)痛藥物是重要研究方向。(二)、NSAID臨床用藥特點(diǎn)1、 NSAID區(qū)別現(xiàn)有NSAID藥理機(jī)制一樣，區(qū)分這些藥物靠以下幾點(diǎn)：1、相對(duì)酸度。2、對(duì)COX-1和COX-2的抑制程度。3、劑型。4、滑膜和組織滲透力。5、化學(xué)結(jié)構(gòu)。6、蛋白結(jié)合率。7、半衰期。8、藥化學(xué)。9、藥動(dòng)學(xué)。10、藥效學(xué)。11、藥物副作用。2、 NSAID特點(diǎn)現(xiàn)在藥物共同特點(diǎn)是：(1)藥理機(jī)制一樣，所以不主張兩種藥物同時(shí)足量使用，因?yàn)闀?huì)使藥物毒副作用疊加。2、生物利用度均較高，口服可獲療效，一般情況不主張肌注或靜脈滴注。3、大部分藥物要經(jīng)過(guò)肝臟解毒，部分藥物有肝腸循環(huán)、可造成肝、腎損傷。4、口服均有胃腸道反應(yīng)，用藥一年胃粘膜損傷20～51%，胃潰瘍穿孔發(fā)生率為5%，為A型藥物不良反應(yīng)。發(fā)生白細(xì)胞減少，過(guò)敏性皮疹，多為敏感個(gè)體。5、對(duì)慢性非感染性炎癥吃了不痛，不吃就痛，不是改善病情藥物，無(wú)免疫抑制作用，在治療方案中可增加藥效，減少用量。除抗炎鎮(zhèn)痛外，均有不同程度解熱作用。有的藥有抗凝作用。近來(lái)又發(fā)現(xiàn)這類(lèi)藥物可增加癌細(xì)胞凋亡，抑制淋巴細(xì)胞DNA合成。6、藥物劑型齊全，有口服片劑、膠丸、緩釋劑、腸溶劑、針劑、靜脈針劑、栓劑。霜?jiǎng)┑取?、 藥物選擇特點(diǎn)國(guó)外文獻(xiàn)總結(jié)為：1、個(gè)體對(duì)那種藥物敏感，可繼續(xù)使用。初用藥者，鎮(zhèn)痛起效15～150種、抗炎起效1～14天，連用藥一個(gè)月無(wú)效，視為不敏感。連續(xù)用藥6～9個(gè)月，鎮(zhèn)痛效果下降，需要加藥量，但亦有維持18個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間仍然鎮(zhèn)疼效果很好的。對(duì)鈍化品種需要選擇新品種予以更換。2、個(gè)體對(duì)那種藥物耐受性最好，選用那種藥物。主要是指胃腸道藥物不良反應(yīng)。這種反應(yīng)與藥物劑型的關(guān)系不大，個(gè)別人可為無(wú)癥狀胃粘膜病變，甚至小劑量也會(huì)發(fā)生。藥物耐受性和病人服藥的依從性密切相關(guān)。3、充足的藥源，使病人減少頻繁換藥（病人可方便購(gòu)買(mǎi)藥物）。4、病人可以承受的藥物價(jià)格。以便維持較長(zhǎng)時(shí)間用藥。筆者認(rèn)為應(yīng)注意以下各項(xiàng)：1、藥物品種選擇，初發(fā)病人盡可能選擇對(duì)環(huán)氧化酶和脂氧化酶均有抑制的藥物。選擇COX-2抑制特異性強(qiáng)的藥物和半衰期長(zhǎng)的藥物。復(fù)發(fā)病人或難治病人盡可能選擇藥理作用新的藥或者化學(xué)結(jié)構(gòu)新的藥。2、劑量選擇：初發(fā)病人在治療方案中主張足量給藥。但是重癥者在炎癥控制之前不能完全鎮(zhèn)痛，以防活動(dòng)力過(guò)大損傷組織。慢性病人應(yīng)該完全鎮(zhèn)痛和適當(dāng)活動(dòng)。完全緩解病人應(yīng)在治療方案中完全減掉NSAID藥物。3、療程選擇：初發(fā)病人3～6個(gè)月應(yīng)達(dá)到疼痛消失。病史長(zhǎng)者需要終生服最小劑量NSAID。4、配伍原則：在綜合治療方案中，NSAID是不可缺少的組成部分。綜合用藥可減少劑量，增加療效。不主張足量聯(lián)用兩種NSAID。5、劑型選擇：針劑用于有胃腸粘膜病變者;有消化道吸收障礙者;需要立刻緩解疼痛者;各種口服劑均有較高的生物利用度，同一品種不同劑型聯(lián)用是允許的。6、個(gè)體化原則：通過(guò)治療病人疼痛減輕并可耐受，心情愉快，可自理并從事輕體力勞動(dòng)。提倡做血藥濃度檢測(cè)。藥物PH值愈低，細(xì)胞內(nèi)聚集濃度愈大，愈易影響血、尿PH值。7、減量增效原則。除聯(lián)合用藥外，晚上同服鎮(zhèn)靜藥，白天同服肌松劑。同時(shí)用針炙、按摩、中成藥、均會(huì)達(dá)到減量增效。4、 藥物不良反應(yīng)對(duì)大多數(shù)患者胃腸道藥物不良反應(yīng)屬A型藥物不良反應(yīng)，少數(shù)病人則為B型藥物不良反應(yīng)。常見(jiàn)胃腸道癥狀有納差、惡心、嘔吐、上腹不適、胃痛、胃燒灼感等。嚴(yán)重胃腸反應(yīng)有上消化道出血、幽門(mén)梗阻、潰瘍。增加胃腸道出血的危險(xiǎn)因素有：1、潰瘍病史。2、并用糖皮質(zhì)激素。3、年齡>60歲。4、藥物劑型。5、酗酒。6、幽門(mén)螺旋桿菌感染。7、合并多臟器損傷。8、預(yù)防措施沒(méi)落實(shí)。其它A型藥物不良反應(yīng)還有輕度肝功異常、一過(guò)性膽紅素升高、腎間質(zhì)損傷、增加出血傾向、頭痛和偏頭痛等。B型藥物不良反應(yīng)有藥物疹、哮喘、白細(xì)胞減少、繼發(fā)性再障等。對(duì)于年齡>60歲，有動(dòng)脈硬化、血肌肝升高、并用利尿劑、低灌流狀態(tài)和子宮收縮不良患者需慎用NSAID。(三)NSAID分類(lèi)1、 按酶選擇性分類(lèi)根據(jù)對(duì)環(huán)氧化酶和脂氧化酶活性的抑制，可分成：1、環(huán)氧化酶和脂氧化酶雙重抑制藥，可以抗炎鎮(zhèn)痛。2、抑制環(huán)氧化酶藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)抗炎弱。3、抑制環(huán)氧化酶激活脂氧化酶藥物。鎮(zhèn)痛但不抗炎。2、抑制環(huán)氧化 藥3、抑制環(huán)氧化酶，激活脂氧化酶藥物，鎮(zhèn)痛但不抗炎。根據(jù)對(duì)COX1和COX2活性的抑制，可分成：1、抑制COX2選擇性較高藥物。2、抑制COX-1選擇性較高藥物。3、抑制COX-1／COX-2無(wú)選擇性藥物。 NSAID的酶選擇性作用環(huán)氧化酶脂氧化酶藥 名COX-1COX-2 COX1／COX2+++—吡羅昔康0.0015 0.906 600.00+++阿司匹林 1.6 277.0 173.00++++++吲哚美辛0.028 1.68 60.00++++布洛芬 4.8 72.8 15.16++++氟布洛芬0.082 0.102 1.25++—美洛昔康0.214 0.171 0.80++++雙氯芬酸 1.57 1.1 0.70+++奈普生 9.5 5.6 0.56++++尼美舒利 >10 0.070

痛風(fēng)的危害很多， 統(tǒng)計(jì)稱(chēng)痛風(fēng)患者“痛風(fēng)性腎病—臨床20%- 40%，尸檢100%”怕。痛風(fēng)待出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性腎病或X線(xiàn)片上可見(jiàn)的關(guān)節(jié)破壞才開(kāi)始降尿酸治療已較晚了，為了避免腎功能受損，關(guān)節(jié)等嚴(yán)重?fù)p傷，正規(guī)治療和飲食還是需要的。高尿酸血癥在成年人中，越來(lái)越多，在30歲以上人中比例大約10%左右，有些可能還要高。痛風(fēng)急性發(fā)作控制急性炎癥(急先治其標(biāo)) NSAIDs: 一般都有十分明顯的療效(禁用阿司匹林)秋水仙堿: 0.5mg/片， 1/h，直至緩解或消化道癥狀（惡心嘔吐腹瀉）,最大石表面溶解,釋放結(jié)晶,被白細(xì)胞吞噬后釋放趨化因子,又吸引更多白細(xì)胞,釋放溶酶體酶,破壞關(guān)節(jié) ，建議需待急性發(fā)作完全控制后(多在終止發(fā)作后的3-6周)使用。而初期降尿酸療效越好，痛風(fēng)的發(fā)作可能越頻繁。為預(yù)防急性發(fā)作，尚考慮同時(shí)應(yīng)用非甾體抗炎藥或秋水仙堿：持續(xù)應(yīng)用至少4-6周，甚至半年以上（參考同上）。促進(jìn)尿酸排泄藥國(guó)內(nèi)目前主要是排尿酸藥物和抑制抑制尿酸合成藥物，前者丙磺舒病房好像已經(jīng)無(wú)藥了，而代替以較安全的苯溴馬隆。而服用排尿酸藥物要大量飲水，最好同時(shí)服用碳酸氫鈉。抑制尿酸藥物目前好象只有別嘌醇了。別嘌醇過(guò)敏反應(yīng)綜合征發(fā)生率約占10％，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、嗜酸細(xì)胞增高、肝壞死及腎功能異常，病死率高達(dá)20-25％，值得密切關(guān)注，所以它的使用有一些限制和顧慮了。苯溴馬隆 25mg/片，1-2片/d ,1-3w,不降,增加1-2片/d 可用2-4片/d碳酸氫鈉片1.0 TID大量飲水。促進(jìn)尿酸排泄藥 立加利仙(苯溴馬龍或?qū)懗杀戒羼R隆) ，丙磺舒（已少應(yīng)用），苯磺唑酮（已少應(yīng)用）適應(yīng)癥: 腎功能正?；騼H有輕度損害(Ccr>20ml/min) 、無(wú)腎結(jié)石、尿尿酸< 600mg/d(3571 μmol/d)注意事項(xiàng): 大量飲水/堿性藥物（尿PH8時(shí)，溶解度增加100倍）、禁用噻嗪類(lèi)利尿劑/阿司匹林/酒痛風(fēng)的第三類(lèi)藥物；促進(jìn)尿酸分解藥包括拉布立酶(rasburicase)和聚乙二醇尿酸酶(pegloticase)，也在研究和進(jìn)展。臨床上，應(yīng)提倡根據(jù)痛風(fēng)患者所并發(fā)的疾病來(lái)選擇“一箭雙雕”的藥物。有高血壓的痛風(fēng)患者可選擇氯沙坦或氨氯地平，國(guó)內(nèi)外研究已肯定了氯沙坦兼有降尿酸和降壓作用，。伴高血脂癥的痛風(fēng)患者可選擇非諾貝特（fenofibrate)或阿托伐他汀(atorvastatin)。兩者降血脂的同時(shí)也降尿酸，前者適于以甘油三酯增高為主者，后者適于以膽固醇增高為主者。非諾貝特200 mg／d治療3周或160 mg／d治療2個(gè)月后血尿酸可分別降低19％和23％P2-23]。非諾貝特還有一定的抗炎特性，降尿酸時(shí)較少誘發(fā)痛風(fēng)的急性發(fā)作。