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肌鈣蛋白升高的原因

肌鈣蛋白是用于評估心肌損傷的生物標志物,當臨床癥狀及心電圖表現(xiàn)不明顯或缺失時,其對于心肌梗死的診斷是非常重要的。但是,肌鈣蛋白升高并不一定意味著心肌梗死,下列情況也會導致肌鈣蛋白升高。 第一,心動過速。 陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是一種常見的良性心律失常。據報道,30%的PSVT患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白顯著升高。由于這些患者有胸痛和胸部不適的癥狀,因此常被誤診為急性冠脈綜合征(ACS),并給予抗血小板和抗栓治療等不適當的治療。然而,冠狀動脈造影顯示大多數患者的冠狀動脈正常。 心動過速導致肌鈣蛋白升高的機制尚不完全清楚。大多數學者認為心動過速增加心肌耗氧量的機制,與心肌灌注時舒張期短引起心肌供氧量減少的機制是一樣的。因此,心動過速最終會導致心肌灌注減少,從而導致cTnI釋放進入循環(huán)。 在對PSVT和肌鈣蛋白升高的患者進行鑒別診斷時,應慎用冠狀動脈造影等侵入性評估方法。 第二,心包炎和心肌炎。 盡管在正常情況下心包不存在肌鈣蛋白,但當炎癥累及心外膜時,炎癥破壞心肌細胞,心包炎患者也可出現(xiàn)肌鈣蛋白升高。據報道,32%~49%的急性心包炎患者會出現(xiàn)肌鈣蛋白升高。心包炎患者出現(xiàn)呼吸困難、胸悶不適、肌鈣蛋白升高、心電圖表現(xiàn)不夠典型時,需與心肌梗死鑒別。 心肌炎患者肌鈣蛋白水平的變化范圍很大。肌鈣蛋白升高與心肌炎癥受累程度大致相關,但與ACS不同,它與心肌炎患者的不良預后似乎無關。 第三,心力衰竭。 肌鈣蛋白升高可見于慢性心衰患者,無論是缺血性病因(如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈痙攣等)或非缺血性病因(如高血壓、肥厚型心肌病、擴張型心肌病等)均可導致。慢性心衰患者肌鈣蛋白升高尤以老年、男性、合并糖尿病和腎功能不全等疾病患者居多,缺血性心臟病所致心衰比例高于非缺血性心臟病所致心衰的比例。 急性失代償性心衰患者肌鈣蛋白檢測陽性率高于慢性穩(wěn)定性心衰患者,男性、缺血性心臟病、腎功能不全、低血壓、低鈉血癥等危險因素與肌鈣蛋白升高獨立相關,無論何種肌鈣蛋白升高,患者的1年死亡率明顯增加。 第四,應激性心肌病。 常規(guī)測量(非高敏)時,心肌肌鈣蛋白T或I在>90%的應激性心肌病患者中升高,峰值肌鈣蛋白水平通常

新型藥物納入心力衰竭診療指南:推薦意見和臨床實用技巧

既往指南推薦的心力衰竭標準治療藥物包括β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑(ACEI/ARB)、鹽皮質激素受體拮抗劑(MRA)、和利尿劑等,其中前三類被稱為“金三角”。近年來,隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫巴曲纈沙坦、鈉葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑(SGLT2抑制劑)、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(sGC)刺激劑維利西呱等新型藥物的涌現(xiàn),心衰治療方案發(fā)生了重大改變。 近日,加拿大更新了射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)治療指南,在藥物治療方面有重要更新,指南提供了全面的建議和實用技巧,可能對臨床實踐產生深遠影響。指南提出了新的標準治療方案,即將ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT2抑制劑四類主要治療藥物作為大多數HFrEF患者的標準治療。其他關鍵療法包括竇房結抑制劑、sGC刺激劑、肼屈嗪/硝酸鹽、地高辛,可以使重要的亞組獲益。 標準治療 基于最新證據,建議在沒有禁忌證的情況下,將以下四類藥物聯(lián)合應用作為大多數HFrEF患者的標準治療方案以降低心血管死亡和心衰住院風險:(1)ARNI(或ACEI/ARB):ARNI作為一線藥物,或者從ACEI/ARB替換為ARNI;(2)β受體阻滯劑;(3)MRA;(4)SGLT2抑制劑。建議優(yōu)先使用目標劑量,如果無法達到這一劑量,建議給予最大耐受劑量。 1. 根據血液動力學、腎功能、藥物可及性、患者依從性、預期副作用及患者偏好來起始和滴定藥物。 2. 診斷后應盡可能地快速滴定藥物,診斷后3-6個月將所有標準治療藥物滴定至目標劑量或最大耐受劑量。 3. ARNI在HFrEF治療中優(yōu)于ACEI或ARB,因此將其作為一線藥物優(yōu)先使用。 4. 如果出現(xiàn)持續(xù)性癥狀性低血壓,需與其他可能降低血壓的藥物分開使用。 ARNI 對于接受適當劑量ACEI或ARB治療,仍有癥狀的HFrEF患者,建議使用ARNI代替ACEI/ARB。對于急性失代償性HFrEF患者,建議在病情穩(wěn)定后及出院前從ACEI/ARB轉換為ARNI。建議新診斷為HFrEF的住院患者將ARNI作為一線藥物。 1. 對于適合改用ARNI的患者,入院時可停用ACEI,入院后36小時啟用ARNI。 2. 對于入院時接受ARB治療的患者,無需36小時的洗脫期。 3. 對于非臥床的心衰住院患者,如果未接受ACEI或ARB治療,在血壓、腎功能和血鉀水平允許的情況下,應將ARNI作為一線藥物。 4. ARNI可能會減少利尿劑需求,開始ARNI治療時應仔細評估利尿劑劑量。 5. ARNI的藥物耐受性、副作用和實驗室監(jiān)測與ACEI或ARB相似,出院后有必要監(jiān)測腎功能和電解質。 ACEI和ARB 對于急性心肌梗死伴心衰或心肌梗死后LVEF<40%的患者,建議盡快使用ACEI,若不耐受則使用ARB代替。 1. 對于不能耐受ACEI的患者,ARB是一種合理的選擇,例如出現(xiàn)無法忍受的咳嗽或者血管神經性水腫。但是,發(fā)生血管神經性水腫的患者,服用ARB時仍需謹慎。ACEI和ARB在低血壓、高鉀血癥和腎功能不全方面無顯著差異。 2. ACEI和ARB治療時,在不出現(xiàn)少尿的情況下,血清肌酐增加或eGFR降低達30%并不意外。如果幅度穩(wěn)定在30%,無需立即減少用藥劑量,但可能需要更長時間的監(jiān)測。 3. 啟用ACEI和ARB時,患者血壓可能下降,尤其是使用大劑量或者與利尿劑聯(lián)合使用時。需測量仰臥位和站立位血壓,評估是否存在低血壓。如果存在低血壓,需要緩慢滴定劑量。 4. 長效ACEI,如培哚普利或雷米普利,在慢性心衰患者(特別是老年人)中較少引起低血壓。 β受體阻滯劑 建議在心衰診斷后(包括住院期間)盡快開始使用β受體阻滯劑,前提是患者的血液動力學穩(wěn)定。臨床醫(yī)生不應等到出院后才開始對穩(wěn)定的患者給予β受體阻滯劑治療。NYHA IV級的癥狀性心衰患者,待病情穩(wěn)定后給予β受體阻滯劑治療。既往有心肌梗死且LVEF<40%的患者,均建議開始使用β受體阻滯劑。 1. β受體阻滯劑啟動后6-12個月,心功能的客觀改善可能并不明顯。LVEF未恢復也不能停用此類藥物。 2. β受體阻滯劑應從低劑量開始,緩慢增加劑量,例如每2-4周劑量加倍。啟動β受體阻滯劑或者增加劑量時,可能出現(xiàn)短暫的液體潴留,并且可能需要評估利尿劑的劑量。 3. 伴有反應性氣道疾病,考慮使用β1選擇性更好的藥物,例如比索洛爾。 4. 如果存在房室阻滯,需考慮減少其他阻滯房室結的藥物,例如地高辛或胺碘酮。 MRA 建議急性心肌梗死、LVEF≤40%且有心衰癥狀或糖尿病的患者,給予MRA治療,以降低死亡、心血管死亡以及心血管事件住院風險。 1. 推薦用于HFrEF患者的MRA包括螺內酯和依普利酮。 2. 當eGFR<30 mL/min/1.73 m?時,通常應避免使用MRA。 3. MRA可引起血鉀水平升高,特別是在急性脫水性疾病中,這種情況下患者腎功能可能惡化。開始使用MRA或者調整劑量1周內,應重復監(jiān)測血清肌酐和血鉀。 4. 當血鉀水平中度(5.6-5.9 mmol/L)或嚴重(>5.9 mmol/L)升高時,可能需要暫時減少或中斷MRA治療,在血鉀水平恢復到≤5.0 mmol/L并校正其他可調節(jié)因素后,MRA應恢復至最大耐受劑量。 5. MRA用于心衰患者,對血壓影響很小。 SGLT2抑制劑 建議伴或不伴2型糖尿病的HFrEF患者使用SGLT2抑制劑,例如達格列凈或恩格列凈,以改善癥狀和生活質量,降低心衰住院和/或心血管死亡風險。 建議2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD)患者使用SGLT2抑制劑,例如恩格列凈、卡格列凈或達格列凈,以降低心衰住院和死亡風險。 建議50歲以上、伴其他ASCVD危險因素的2型糖尿病患者,使用SGLT2抑制劑,例如達格列凈,以降低心衰住院風險。 建議伴或不伴2型糖尿病的蛋白尿性腎臟疾病患者,使用SGLT2抑制劑,例如卡格列凈或達格列凈,以降低心衰住院和腎臟病進展風險。 1. 對于符合用藥指征的患者,早期開始SGLT2抑制劑治療是合理的,可降低殘留風險。 2. EMPEROR-Reduced試驗排除了eGFR<20 mL/min/1.73 m?的患者,DAPA-HF試驗排除了eGFR<30 mL/min/1.73 m?的患者。支持eGFR<30 mL/min/1.73 m?的HFrEF患者使用SGLT2抑制劑數據非常有限。 3. SGLT2抑制劑目前禁用于1型糖尿病患者。 4. 此類藥物最常見的不良反應是生殖器霉菌感染(GMI),女性、既往有GMI和未割包皮的男性風險最高。通常,GMI可使用抗真菌藥物治療,不需要停用SGLT2抑制劑。 5. 使用SGLT2抑制劑可能導致eGFR暫時降低高達15%,通常在1-3個月內消失。SGLT2抑制劑也與急性腎損傷有關,對于有風險的人群應加強監(jiān)測。 6. 在未同時接受胰島素和/或促泌劑治療的情況下,SGLT2抑制劑很少引起低血糖??赡苄枰{整背景療法以預防低血糖。 7. SGLT2抑制劑與糖尿病性酮癥酸中毒有關,發(fā)生率0.1%。患者血糖水平可能正?;蜉p度升高(<14 mmol/L)。極少數情況下,SGLT2抑制劑可能與正常陰離子間隙酸中毒有關,最好通過測定血清酮來評估。與糖尿病性酮癥酸中毒相關的非特異性癥狀包括:呼吸急促,惡心,嘔吐,腹痛,精神錯亂,厭食,口渴和嗜睡。 8. 當SGLT2抑制劑、ARNI和袢利尿劑聯(lián)合使用時,需要特別注意患者的容積狀態(tài),因為它們都有利尿的作用。 竇房結抑制劑 對于接受指南推薦的藥物治療后,靜息心率≥70 bpm、竇性心律、有癥狀的HFrEF患者,建議使用伊伐布雷定,以預防心血管死亡和心衰住院 1. 伊伐布雷定對血壓、心肌收縮力或腎功能沒有直接影響。因此,不能啟動或滴定β受體阻滯劑的患者對伊伐布雷定的耐受性良好。 2. 對于穩(wěn)定或失代償的慢性HFrEF患者,竇性心律且靜息心率>70 bpm時,若不能耐受β受體阻滯劑,可考慮使用伊伐布雷定。 3. 使用β受體阻滯劑治療后,竇性心律靜息心率的降幅通常為10-15 bpm,低劑量和高劑量之間變化不大(<5 bpm)。這種考慮可能有助于決定使用其他藥物來控制靜息心率。 4. 伊伐布雷定在老年人中耐受良好,可以2.5 mg bid的劑量開始使用。 地高辛 對于HFrEF合并房顫患者,若心室率控制不佳,和/或盡管β受體阻滯劑耐受性最佳但仍有持續(xù)癥狀,或不能耐受β受體阻滯劑,建議考慮使用地高辛,包括慢性心衰、新發(fā)心衰或心衰住院等情況。 對于竇性心律的HFrEF患者,盡管使用了合適劑量的指南指導的藥物治療,仍有中、重度癥狀,建議考慮使用地高辛。 1. 地高辛的血清濃度<1.2 ng/mL與較少的治療相關并發(fā)癥有關。除了評估地高辛中毒外,不需要常規(guī)檢測地高辛水平。 2. 地高辛可引起房性和室性心律失常,特別是在合并低鉀血癥和/或腎功能惡化的情況下。這種情況下,應進行相應的監(jiān)測。 3. 腎功能減退或波動者、年齡較大的患者、低體重患者以及女性,地高辛中毒風險增加,可能需要更頻繁的監(jiān)測,包括地高辛水平。 sGC刺激劑 對于過去6個月內有惡化癥狀或心衰住院的HFrEF患者,建議在最佳心衰治療基礎上加用維利西呱,以降低心衰住院風險。

醫(yī)生總結10句口訣降血壓,簡單又好用!

1. 一心一意控體重 體重不僅要在正常范圍,還要注意維穩(wěn)。青年人也要注意。美國心臟協(xié)會雜志發(fā)表了一篇我國山東學者的研究,結果表明青年時期BMI(體重指數)只增不減或跌宕起伏,對長大后高血壓風險具有顯著影響,20至30歲更是高血壓事件的關鍵時期。 2.二便通暢減壓力 這里的“二便”指大便和小便。尤其生活節(jié)奏快、學習工作壓力大、飲食結構失調、過度疲勞、缺乏運動鍛煉等多重危險因素很容易誘發(fā)便秘。建議養(yǎng)成良好的排便習慣,不憋尿、如廁時不要用力屏氣,尤其是確診高血壓的患者,必要時要積極用藥輔助通便。 3. 三餐限鹽限糖又限油 每天多喝一罐飲料,可以讓收縮壓提高1.6mmHg,舒張壓提高0.8mmHg; 每天多攝入2克食鹽,則收縮壓和舒張壓平均會升高2.0mmHg和1.2mmHg。所以除了限油脂,也要限制糖、鹽。建議在家吃飯,減少外賣(不可控且未知的用量)。具體每天吃多少好?鹽:健康人群建議每日攝入食鹽量6g≈1瓶蓋;香腸、咸菜等高鹽食品也要注意; 糖:建議每日攝入糖控制在25g以下≈5.5塊方糖,包括直觀的糖類以及食品中的添加糖; 油:建議每日攝入量不超過30克≈2~3白瓷勺,不包含肉類、蛋、奶等脂肪含量。同時食用油盡量選用橄欖油、葵花子油等植物油,尤其減少動物性脂肪攝入。 4. 四肢勤動戒煙酒 吸煙飲酒均會興奮中樞神經和交感神經,使心率加快、血壓上升,長此以往,血壓極易高居不下??梢酝ㄟ^適度健身運動、增加業(yè)余愛好等轉移注意力,盡早戒煙戒酒。 5. 五谷粗糧五色水果 注意主食的種類:粗加工的谷物比如全麥、糙米、小米、豆類等升糖指數較低。同時建議合理搭配適量水果及根莖類的蔬菜,它們含有豐富的維生素C,可使膽固醇氧化為膽酸排出體外, 改善心臟功能和血液循環(huán),均有助于高血壓病的防治。精加工的粗糧和細糧以及被制作成的面包點心等,極易消化為葡萄糖被吸收,仍為高糖食物。 6.每日快走6000步 運動對降壓的作用已經非常明確,每天快走6000步,大約2~3公里就足以受益(根據自身情況適度調整活動量)。 7.每天睡夠7小時 不熬夜很重要——出現(xiàn)高血壓早期跡象的人如果每晚早睡一小時,持續(xù)六周后血壓能恢復到正常值。建議選擇較低的枕頭,因為過高的枕頭可能會使患者脖子上的血管受到壓迫,影響腦內血液循環(huán)。 8.每天飲用8杯水 人體水分約占體重的75%,缺水會導致血管痙攣,使血壓升高。這里是八杯水是個概數。正常人每天清水的攝入量為2000ml~2500ml≈4-5瓶礦泉水。注意,這個“水”指的是我們的礦泉水、白開水,不是含糖飲料。 9.長久堅持才有效 人不能一口吃成個胖子,也不能幾天就建立健康的生活飲食習慣。堅持每天合理膳食,充足飲水和睡眠,遠離煙酒,適度適量運動才能真正降低高血壓等心血管疾病風險。具有心肌梗死、冠心病、糖尿病、高血壓、高脂血癥等疾病家族史的朋友們,雖然患病幾率較無家族史朋友高,但通過自身后天努力也可以相對降低風險。 10. 聯(lián)手他汀十分降壓 高血壓患者不只要盯住血壓,也要關注血脂,如有必要,在降壓治療的同時聯(lián)合降脂治療,使血管更健康,延長壽命。中國血脂指南建議健康人的LDL-C(血液生化檢查中的低密度脂蛋白)水平≤2.6 mmol/L,年輕人若輕度升高,可在醫(yī)生指導下通過控制飲食適度運動調整,暫不需他汀等藥物治療。 最后想說的是: 處在20-30歲的年輕人們,初入社會,在社會經驗快速累積的同時,若不注意生活節(jié)律和飲食習慣,隨著年齡的增加,包括高血壓在內的多重疾病風險都會升高??赐赀@篇科普,請務必注意,高血壓防患于未然,治療于早期! 對于年過30的群體,不妨回顧一下自己的體重變化趨勢,如果不達標,現(xiàn)在開始“亡羊補牢為時未晚”,同時別忘記其他危險因素如吸煙、血脂、血糖等的管理!