室性早搏該如何處理？
室性早搏是臨床最常見心律失常，通過24h或48h動態(tài)心電圖的檢出率高達40%~75%。多數(shù)室早的預后比較好，但并不是所有的室早都是良性的，有些危險度比較高，存在發(fā)生不良心臟事件的危險。臨床上遇到室早應該怎樣處理呢？如何進行風險評估？哪些需要治療？4種危險分層方法：發(fā)現(xiàn)“壞”的室早室性早搏也分好和壞，有些相對良性，有些則會引起心臟結構和功能的異常，或預示著心臟存在基礎病變。怎樣區(qū)分呢？我們介紹幾種分層方法。1. Lown’s分級這種分級方法是Lown在1971年提出的，對心肌梗死患者伴發(fā)的室早進行危險分層，推測不同級別的室早與猝死之間的關系。分級的依據(jù)是室性心律失常的頻發(fā)和/或復雜程度。室早級別越高，風險越大。Ⅲ級及以上的室早危險度高，有著較大的猝死預警意義，應進行適當?shù)母深A。表1 室早的Lown’s分級2. Schamaroth’s室早分類根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，也適用于動態(tài)心電圖。表2 Schamaroth’s室早分類法病理性室早起源的心肌伴有基礎病變，其除極產(chǎn)生的QRS波形態(tài)的特征很強：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②時限寬：室早的QRS波時限＞140ms時幾乎均為病理性室早；③切跡或頓挫：病理性室早的QRS波常有明顯的切跡或頓挫；④ST段：ST段的相應部位存在等位線；⑤T波：T波高尖并對稱。3. Myerburg分級Myerburg根據(jù)室早的頻率和形態(tài)提出了一種危險度分級，是較好的對慢性心臟病患者室早危險度的分級法。表3 Myerburg分級4. Hoffmayer積分當室早或室速符合右室流出道室早、室速的心電圖特征時，究竟屬特發(fā)性還是伴發(fā)于ARVC者，兩者鑒別具有重要意義，Hoffmayer提出了鑒別二者的心電圖積分法。積分標準如下：①竇性心律的V1～V3導聯(lián)T波倒置時，記3分；②室早或室速的I導聯(lián)QRS波時限≥120ms，記2分；③當室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有頓挫（分布在基線一側(cè)），且頓挫振幅＞0.05mV時，記2分；④室早的移行區(qū)位于V5或V6導聯(lián)時，記1分。當積分≥5分時，提示為ARVC伴發(fā)室早、室速，＜5分時為特發(fā)性室早、室速。表4 Hoffmayer積分診斷和評估：把握4個重要問題室早的診斷包括：形態(tài)（是單形還是多形）、數(shù)量、起源部位（心室游離壁還是流出道）、與運動的關系（增多還是減少）、伴或不伴器質(zhì)性心臟病等。尤其是最后一點，因為患者的預后往往不取決于室早，而取決于心臟病本身。對室性早搏的診斷和評估，需要把握下面幾個問題：1. 有無潛在的結構性心臟病？首先要解決潛在的心臟疾病，因為室早可能是不良預后的標志。若隨著疾病的治療過程室早逐漸減少，一般無需特殊處理。2. 有左心室功能障礙或擴大的證據(jù)嗎？如果存在左心室功能障礙或擴大，應通過藥物或消融抑制室早。3. 患者有癥狀嗎？如果室早數(shù)量少，而且沒有明顯的癥狀，可不予處理，規(guī)律復查，與早搏“和平共處”即可。如果患者有癥狀且較為明顯，影響生活和工作，在排除可避免的觸發(fā)因素后還需要抑制早搏的發(fā)生。4. 室早數(shù)量有多少？24小時動態(tài)心電圖可評估室早的數(shù)量、形態(tài)、發(fā)作規(guī)律。室早每分鐘不足6次／每24小時不足1萬次，通常不會對心臟產(chǎn)生明顯的影響；超過1萬次，則有導致心臟擴大和心力衰竭的可能。圖1 室早的診治流程需要特別重視的室早：1）有眩暈、黑矇或暈厥等癥狀的室早；2）有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等；3）有遺傳性心律失常病史或家族史者；4）已有心臟結構和功能的改變，如心臟擴大、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等；5）存在多源、成對、成串的室早，以及在急性心梗或QT延長的基礎上R on T室早；6）與室速為同一發(fā)生機制的室早；7）誘發(fā)血流動力學不穩(wěn)定室速的室早。治療策略和方法：2個層面臨床上相當部分正常心臟出現(xiàn)的頻發(fā)室早可能與交感神經(jīng)或心血管疾病前期有關，故β阻滯劑是經(jīng)?？紤]使用的藥物，但療效并不理想。其它抗心律失常藥物本身的致心律失常作用及其他副反應，目前無證據(jù)支持在僅僅為了控制室早發(fā)作而長期使用。1. 無結構性心臟病室早常見，但大多數(shù)不需要治療?！妒倚孕穆墒СＶ袊鴮＜夜沧R（2016）》提出的治療指征為：經(jīng)醫(yī)師反復解釋并告知室早的良性特征后患者臨床癥狀仍不緩解；對于長時間影像學監(jiān)測提示階段性左室收縮功能下降或心室容量增加的一些患者，無癥狀的頻發(fā)室早亦需要治療；室早>10,000次/24h的患者，應做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復查，因為室早負荷高低可隨時間而波動?？煽紤]的藥物包括β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但療效有限，僅有10%～15%的患者室早抑制＞90%，與安慰劑比較無顯著差異。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識提出，對于因存在心律失常而精神負擔較大者，可予以安慰劑治療。2. 結構性心臟病室早對于結構性心臟病患者，癥狀成為是否考慮治療的主要根據(jù)。對于左心功能受損的患者，即使存在明顯的心肌瘢痕，消除高負荷室早（>10%）后左室功能也會明顯改善。對于頻發(fā)室早干擾心臟再同步化治療的患者，導管消融有助于提高療效。導管消融僅適用于癥狀明顯的頻發(fā)室早患者。究竟在何種情況下考慮室早的導管消融尚未達成共識。有學者以動態(tài)心電圖室早負荷達到5%作為標準，國內(nèi)有些心臟中心以每日室早總數(shù)超過10,000次作為消融適應證。目前報道的室早消融的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。對于那些經(jīng)保守治療癥狀仍然明顯或高負荷室早伴左室收縮功能下降的高選擇患者，建議導管消融。表5 室早診治的專家建議
王萌 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科
