在臨床上及網(wǎng)絡咨詢軟件上，經(jīng)常有因睪丸疼痛就診咨詢的患兒，其中很大一部分是睪丸附件扭轉(zhuǎn)，原有的診療理念認為所有的睪丸及其附屬結構扭轉(zhuǎn)、壞死等均應手術治療。但是，睪丸附件扭轉(zhuǎn)真的全都需要手術嗎？要回答這一問題，首先我們要知道什么是睪丸附件扭轉(zhuǎn)。睪丸附件扭轉(zhuǎn)：睪丸附件是苗勒管上端退化的殘留物。位于睪丸的上方，呈帶蒂的卵圓形小體，常附著于睪丸白膜上。睪丸附件扭轉(zhuǎn)多見于兒童。附睪的附件則是午菲管的殘留物。病史：發(fā)病一般較緩和，在一二天內(nèi)逐漸加重；但也有疼痛劇烈、急性發(fā)作的。癥狀表現(xiàn)為陰囊突發(fā)的疼痛。一般為鈍痛，也可為絞痛。疼痛的程度不一。疼痛會放射至下腹部?？砂橛袗盒?、嘔吐等全身癥狀。體格檢查可在睪丸上方查及腫塊，伴輕度壓痛?？刹榧吧倭糠磻郧誓しe液。如發(fā)生壞死，則透光試驗可見積液呈藍色，并可在睪丸上方觸及附件。睪丸及精索的位置正常。鑒別診斷需要與睪丸附件扭轉(zhuǎn)相鑒別的疾病與睪丸扭轉(zhuǎn)大致相同，主要應注意以下幾點。睪丸扭轉(zhuǎn)有劇烈運動及陰囊部損傷史，且伴有嚴重的惡心、嘔吐，陰囊部劇烈的疼痛。檢查時可見睪丸位置上移，移動睪丸可使疼痛加劇。多普勒超聲檢查顯示睪丸無血液。急性附睪炎為附睪的急性炎癥，發(fā)病急劇，且可伴有嚴重的全身癥狀，如發(fā)熱、白細胞計數(shù)升高。檢查時可發(fā)現(xiàn)陰囊明顯腫大，皮膚發(fā)紅；附睪明顯增大，與睪丸的界限分不清。觸痛明顯。一般可詢及不潔性交史、經(jīng)尿道的器械監(jiān)察史等。由于中國傳統(tǒng)的“重男輕女”觀念及睪丸的重要性，很多家屬對孩子睪丸疼痛格外關心，尤其是部分臨床醫(yī)師告知患兒家屬需進行睪丸的手術及可能對生育的影響。但是！大部分的睪丸附件扭轉(zhuǎn)是不需要手術治療的，在密切注意病情變化的情況下可以先進行保守治療。保守方法包括：托起陰囊、臥床休息、口服非激素類抗炎藥可使癥狀緩解。可以保守治療的睪丸附件扭轉(zhuǎn)占80~90%。但是在保守前應積極就診，通過B超檢查，明確具體病變類型，因為睪丸扭轉(zhuǎn)或者精索扭轉(zhuǎn)均是需要急癥手術治療的，治療的黃金時間是疼痛開始的8小時內(nèi)。只有不能明確診斷時，應排除精索扭轉(zhuǎn)，必要時手術探查。另外，如果睪丸附件扭轉(zhuǎn)并發(fā)了嚴重的感染，陰囊紅腫明顯，甚至有對側炎癥時，手術治療也應積極進行。

前一部分為遺尿介紹————略————問：遺尿有哪些治療方法？答：治療方法有幾個方面，醫(yī)生會根據(jù)不同的夜遺尿類型和程度，選擇最適合的方法。首先是生活指導，這是基礎，國際上視為“專家推薦”，很難有循證醫(yī)學的證據(jù)來驗證其有效性多少。根據(jù)很多醫(yī)生的經(jīng)驗，在控制了孩子的晚間飲水量后可明顯改善夜遺尿情況。生活指導更適合大一些的孩子。藥物治療方面有中醫(yī)中藥和西藥。還可以選擇行為治療，即報警器治療，更嚴重的可以選擇生物反饋治療。在治療過程中，心理治療或獎勵治療也很重要。假設有的孩子連續(xù)幾天不尿床，家長要給他獎勵，鼓勵孩子的信心。反過來，偶爾一次尿床也不要輕易責備，不能給孩子施加壓力。問：生活指導適合多大的孩子？要多久能看到效果？答：一般來說適合5歲以上的孩子。生活習慣的改變是需要過程和時間的，對家長也是這樣。不論是生活指導還是用藥，一般都強調(diào)要至少堅持3個月。問：中醫(yī)中藥有哪些？答：中醫(yī)中藥是整體治療。從經(jīng)驗看，中醫(yī)固腎理論是有效的。但各個醫(yī)院的方劑和藥物都不一樣，很難具體評價。總體中醫(yī)中藥的有效率不是特別高。問：西藥有哪些？答：西藥主要有兩大類藥物，特別是人工合成的抗利尿激素，其特點是針對夜遺尿發(fā)病機理上的靶點，進行設計。抗利尿激素應用于夜遺尿，這是一個重大的突破。夜間入睡后，正常人體內(nèi)的抗利尿激素水平會增加，這個激素有幾方面作用：濃縮尿液、減少尿量，在膀胱豐盈時喚醒膀胱，提醒人起床解小便。很多研究都已經(jīng)證實，有夜遺尿的孩子，到了晚上，其體內(nèi)抗利尿激素的水平會下降。這樣一來，尿量就會多，且不容易醒。有家長說，我的孩子夜里不醒，尿了也不知道。這在抗利尿激素水平較低的患兒中是一個通病。需要說的是，有的家長一聽激素就害怕。但這個是專門排尿的激素，和全身作用的腎上腺激素不是一回事。第二類藥物針對非典型的夜遺尿。即尿量不多，但次數(shù)多。有時白天也會出現(xiàn)尿頻尿急。這主要是膀胱肌肉不協(xié)調(diào)引起的，如奧西布寧一類的解痙藥，針對膀胱肌肉的過度收縮，發(fā)揮作用。目前臨床上使用較多的主要是第一類藥物。報警器治療可以聯(lián)合藥物問：什么叫行為治療？答：行為治療主要是報警器治療，是一個行為的生理反饋訓練，國外應用比較普遍。這是一個很小、很簡單的裝置，可以放在床單或內(nèi)褲上面。只要有點尿濕了，報警器就會發(fā)出聲音。家長可以盡快起身，把孩子也叫起來去小便。通過這樣尿濕—叫醒—解小便的過程，孩子會形成一種條件反射，達到有尿意后醒過來。針對遺尿嚴重的孩子，可以到醫(yī)院進行生物反饋治療，通過專門訓練膀胱肌肉的收縮、放松，達到控制排尿的作用。問：所有患兒都能用報警器治療嗎？答：是的。報警器是最簡單的一個方法，音量可以自行調(diào)節(jié)。型號有些差別，有一種聲音的，也有多種聲音的。復旦大學附屬兒科醫(yī)院腎臟風濕科每月開展一次專門的小課堂，在周六中午，教大家怎么治療夜遺尿，家長也會分享報警器的使用經(jīng)驗、服藥的注意事項等。問：上面說到的方法可以聯(lián)合使用嗎？如在用報警器的同時，加用一些藥物？答：可以。這就需要分析夜遺尿的類型。有的孩子尿量多、次數(shù)多，說明可能存在幾方面問題，那在治療一開始，就需要聯(lián)合運用幾種方法，這樣有效率更高。如果孩子就是單一問題，可能就用一個方法。我們不希望給孩子和家長造成藥物或治療方面的負擔。能選一種時就選一種，盡可能地方便家長和孩子。問：抗利尿激素怎么用？答：服用方法很簡單。就是晚上睡前一個小時服藥。吃藥的時候，可以喝一口水，盡量少喝。服藥后就不能再喝水了。國內(nèi)目前主要使用片劑。國外則有滴鼻劑和口崩片，后者放到舌頭上，藥物會自己化開，就不用喝水了。問：夜遺尿藥物治療多久能見效？要吃多長時間？答：這個藥的起效時間因人而異，要根據(jù)孩子自身激素分泌的節(jié)律或程度。大部分孩子當晚就有效；有的孩子可能要吃兩三天才見效。一般我們持續(xù)用藥4—6周沒有效果，才判斷無效。在這4—6周中，還有一個加量的過程。我們會從0.2毫克開始用。如果效果不好，兩周左右要復查，在醫(yī)生指導下加量，可用到0.4~0.6毫克。若藥物有效，再持續(xù)3個月為一個療程。即使中間癥狀改善了，也要按照這個劑量吃夠3個月，不能減量。有研究顯示，減量太快，容易復發(fā)。問：一種藥物無效，后續(xù)怎么治療？答：我們期望再評估排尿日記，看看夜遺尿到底是什么類型，然后考慮換藥，或使用報警器。問：藥物治療有哪些副作用，如何避免？答：正常人有一個自我調(diào)節(jié)機制。水喝多了就會尿，水喝少了尿就少。應用抗利尿激素后，會使尿液變濃，尿量減少，如果此時不控制飲水，水份就會在體內(nèi)蓄積，造成低鈉血癥和水中毒。這可能會造成輕度頭疼、不適等，嚴重的會抽搐。但這個藥物沒有蓄積作用，很快能排出體外。要避免這一副作用，就要把握好服藥時間，服藥后不要喝水。問：出現(xiàn)副反應后，如何處理？答：建議停藥1周，再在醫(yī)生指導下考慮治療方案。問：如果在治療夜遺尿時發(fā)燒了，醫(yī)生要求多喝水退燒，怎么解決這個沖突？答：那就停用抗利尿激素，停幾天沒關系的。而且發(fā)燒了，父母晚上會守在孩子身邊，發(fā)現(xiàn)小便了會及時叫醒。問：停藥到何時？答：到孩子熱退、疾病康復后，再恢復用藥。這個停藥時間要增加在療程里，如停藥一周，療程就要相應延長1周。問：鈣片、維生素、感冒藥等營養(yǎng)補充劑或藥物，和抗利尿激素有影響嗎？答：不影響。問：用藥期間突然遺尿加重，怎么辦？答：這時就要及時就醫(yī)，討論分析原因，切不可自行加量或減量。排尿日記會有幫助，是不是水喝多了，白天情況怎么樣。一般都能找到原因。問：服藥3個月后，可以停藥嗎？會復發(fā)嗎？答：用藥效果是好的，可以停藥。停藥后，有50%的人可能復發(fā)。這和生活習慣有關。即使停藥，也需要堅持好的生活習慣。問：如果停藥很長一段時間都沒有遺尿，偶爾一次尿床了，是復發(fā)嗎？答：這不能算復發(fā)。很多正常孩子偶爾也會夜遺尿，喝水喝太多，晚上實在起不來，都可能發(fā)生遺尿。這需要家長自己把握。問：復發(fā)后怎么治療？比首診治療難度大嗎？答：可以繼續(xù)治療，仍然有效。多數(shù)情況下，仍選用抗利尿激素，療程仍是三個月。很少一部分遺尿的確很頑固，治療難度大。問：剛才說到，遺尿孩子的水攝入很有講究。這個水包括哪些？答：喝的水、湯、粥、牛奶等?？梢园堰@些放在白天進行，特別晚飯以后就不要再飲水。晚飯時盡量不要喝很多湯。有的家長堅持要孩子睡前喝牛奶，可以將這頓奶改到下午喝。問：可樂、茶能喝嗎？答：晚上是不能喝的，白天看情況。不過，我們不主張孩子多喝可樂這些甜度高的飲料，也會影響食欲，影響正常營養(yǎng)的攝入。問：晚飯到睡覺，多久比較合適？答：這和家庭的生活習慣有關。希望晚飯和飲水的時間，與睡覺的時間間隔稍長一些，如三個小時。問：遺尿孩子吃水果要限制嗎？答：我個人不太建議過多限制夜遺尿孩子的活動、飲食等。因為快樂很重要，尤其是遺尿的孩子，我們要明白，讓他接受治療的目的，就是改善夜遺尿?qū)λㄋ┑挠绊?，快樂起來。我會鼓勵孩子，你今天晚上不喝水了沒有尿床，全家都睡好了，你去學?；蛴變簣@也很精神。這樣孩子在治療過程中也是快樂的、有勁兒的。我們希望看到孩子快樂的笑臉。如果因為治療，這個也不許那個也不能，就違背了治療的目的。問：養(yǎng)成良好的排尿排便的規(guī)律和習慣，有什么意義？答：很重要，尤其要重視遺尿孩子的便秘問題，一旦出現(xiàn)要相應治療，否則會影響他的膀胱功能。問：如何鍛煉排尿習慣？答：這需要一個過程。好的排尿習慣是有了尿意，能及時排掉。我們也要鍛煉膀胱收縮和釋放括約肌的功能。針對5歲以上的孩子，有尿意了，我們可以鍛煉其憋住一會兒，等到合適的時候再去排。比如周末父母都在家的時候，孩子有尿意了，可以在家長監(jiān)控下，憋一下。過一段時間，再適當延長憋尿的時間。但總體不能憋太久。概括地說，對于年齡小的孩子，我們鼓勵他有尿意就去排尿；對5歲以上的孩子，要鼓勵他有意識地適當憋尿，再去排。問：針對遺尿的孩子，需要半夜叫醒去排尿嗎？答：很多家長都會提這個問題。有的家長上個鬧鐘，半夜起來一次叫孩子小便。這確實可以避免他尿在床上，但沒有很好的治療作用，不像尿濕報警器。報警器跟鬧鐘一樣會響，只是它響的點是尿排出來的那個點。鬧鐘掐不準時間，起不到一個訓練行為的作用。從避免尿床的角度，這個方法是可行的。使用這個方法一段時間，可以停一停，如果不尿了，說明孩子自愈了。問：孩子睡得特別熟，叫不醒，還要堅持叫嗎？答：一般喚醒后去排尿比較接近生理和有利于訓練。也要看孩子的年齡和程度。

腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導致腸內(nèi)容物通過障礙。臨床上常見的是急性腸套疊，慢性腸套疊一般為繼發(fā)性。急性腸套疊最多見于嬰兒期，以4～10個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為2～3:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。病因1.急性腸套疊病因尚不清楚，可能與下列因素有關：（1）飲食改變生后4～10個月，為添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由于嬰兒腸道不能立即適應所改變食物的刺激，導致腸道功能紊亂，引起腸套疊。（2）回盲部解剖因素嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達1厘米以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。（3）病毒感染系列研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關。（4）腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)由于各種食物、炎癥、腹瀉、細菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。（5）遺傳因素有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。（6）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病如梅克爾憩室、先天性腸重復畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。2.慢性復發(fā)性腸套疊多見于年長兒及成人，其發(fā)生原因常與腸道存在氣質(zhì)型病變而引起的繼發(fā)性套疊，腸管器質(zhì)病變常見有腸息肉、憩室、重復畸形、紫癜血腫、腫瘤及結核等。2臨床表現(xiàn)小兒腸套疊分為嬰兒腸套疊（1歲以內(nèi)者）和兒童腸套疊，臨床上以前者多見。1.嬰兒腸套疊多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點如下：（1）陣發(fā)性哭吵：常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約10～20分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有5～10分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反復發(fā)作。此種陣發(fā)性哭鬧與腸蠕動間期相一致，由于腸蠕動將套入腸段向前推進，腸系膜被牽拉，腸套疊鞘部產(chǎn)生強烈收縮而引起的劇烈疼痛，當蠕動波過后，患兒即轉(zhuǎn)為安靜。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應低下。（2）嘔吐初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，1～2天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴重。（3）腹部包塊在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一般有空虛感，腫塊可沿結腸移動，嚴重者可在肛門指診時，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。（4）果醬樣血便嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后6～12小時排血便，早者在發(fā)病后3～4小時即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時后可重復排出。（5）肛門指診有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。（6）全身狀況依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應遲鈍。發(fā)生腸壞死時，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。2.兒童腸套疊兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對比較晚?；純阂灿嘘嚢l(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。兒童較合作時，腹部查體多能觸及臘腸型包塊。很少有嚴重脫水及休克表現(xiàn)。3檢查1.腹部超聲為常用檢查方法，可以通過腸套疊的特征性影像協(xié)助臨床確定診斷。在腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上，呈“套筒”征。2.空氣灌腸在空氣灌腸前先作腹部正側位全面透視檢查，觀察腸內(nèi)充氣及分布情況。注氣后可見在套疊頂端有致密軟組織腫塊呈半圓形，向結腸內(nèi)突出，氣體前端形成明顯杯口影，有時可見部分氣體進入鞘部形成不同程度鉗狀陰影。診斷明確的同時也可加壓進行復位治療。4診斷當患兒出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、果醬樣血便，腹部檢查觸到臘腸樣包塊時，即可確定診斷。但臨床有10%～15%病例，來院就診時缺乏急性腸套疊的典型表現(xiàn)，或只有其中1～2個癥狀，此時應仔細檢查腹部是否可觸及包塊，右下腹是否有空虛感，肛門指診觀察指套上是否有果醬樣黏液便，以便進一步確診。必要時做腹部超聲等輔助檢查，協(xié)助診斷。5治療小兒急性腸套疊分非手術療法和手術療法兩種。在非手術療法中有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸復位療法，其中空氣灌腸復位已被長期廣泛應用。1.非手術療法空氣灌腸復位腸套疊：采用自動控制壓力的結腸注氣機，肛門插入Foley管，肛門注入氣體后即見腸套疊腫塊各種影像，逐漸向回盲部退縮，直至完全消失，此時可聞及氣過水聲，腹部中央突然隆起，可見網(wǎng)狀或圓形充氣回腸，說明腸套已復位?？諝夤嗄c復位率可達95%以上?？諝夤嗄c復位并發(fā)癥：嚴重并發(fā)癥為結腸穿孔，透視下出現(xiàn)腹腔“閃光”現(xiàn)象，即空氣突然出現(xiàn)充滿整個腹腔，立位見膈下游離氣體。拔出肛管無氣體自肛門排出?；純汉粑щy，心跳加快，面色蒼白，病情突然惡化。應立即用消毒針在劍突和臍中間刺入排出腹腔內(nèi)氣體。2.手術療法手術治療的指征為：（1）腸套疊經(jīng)空氣加壓灌腸等非手術復位未成功者。（2）發(fā)病超過24～48小時，臨床疑有腸壞死者。（3）復發(fā)性腸套疊，尤其發(fā)生于兒童者。（4）成人腸套疊。手術前應糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時采用退熱、吸氧、備血等措施。麻醉多采用全麻氣管插管。較小嬰兒可采用上腹部橫切口，若經(jīng)過灌腸已知腸套疊達到回盲部，也可采用麥氏切口。開腹后顯露腸套疊包塊，檢查有無腸壞死。如無腸壞死，用壓擠法沿結腸框進行腸套疊整復。腸套疊復位后要仔細檢查腸管有無壞死，腸壁有無破裂，腸管本身有無器質(zhì)性病變等，如無上述征象，切除闌尾，將腸管納入腹腔，按層縫合腹壁。對不能復位及腸壞死的病例，應行壞死腸段切除吻合術。