中國慢性腰背痛診療指南（2024版）診斷和治療方案一覽中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)訂閱號(hào)?2024年04月19日20:56?北京?4人腰背痛已成為全球致殘的首要原因，是一個(gè)重大的全球公共衛(wèi)生問題。為提升腰背痛診療服務(wù)能力，滿足臨床診療需求，國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心疼痛病診療專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目專家組制定了《中國慢性腰背痛診療指南（2024版）》。本文將依據(jù)新發(fā)布的指南，整理出腰背痛的定義、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方案，以供學(xué)習(xí)和參考。cLBP定義及分類一、定義慢性腰背痛（cLBP）主要是指病程至少持續(xù)12周，低位肋骨邊緣以下、臀橫紋（水平臀肌折紋）以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域發(fā)生的疼痛癥候群，通常可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢的疼痛癥狀。二、分類cLBP根據(jù)病因可分為慢性特異性腰背痛（cSLBP）和慢性非特異性腰背痛（cNSLBP）兩大類，其中cNSLBP占85%左右。cSLBP：有明確病因的腰背痛，主要包括脊柱特異性疾病、神經(jīng)疾病、內(nèi)臟系統(tǒng)疾病、心因性疾病及其他原因6大類。cNSLBP：指病因不明的、除脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛以外原因所引起的cLBP，如椎間盤源性腰背痛等。三、危險(xiǎn)因素工作方式、腰背痛病史、女性、超重和肥胖、抑郁癥狀、年齡、生活方式等是cLBP發(fā)生的常見危險(xiǎn)因素。?臨床表現(xiàn)（cNSLBP）一、癥狀主要表現(xiàn)為肋緣以下、兩側(cè)腋中線之間及臀橫紋以上區(qū)域的疼痛、不適感，部分伴隨著臀部、腿部的疼痛，但不屬于放射性疼痛。多數(shù)患者可同時(shí)存在腰部無力、僵硬感、活動(dòng)受限或協(xié)調(diào)性下降。二、體征疼痛部位存在肌張力增高或明顯局限性壓痛點(diǎn)（扳機(jī)點(diǎn)）。臨床上檢查神經(jīng)根性體征多為陰性。三、誘發(fā)因素疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，彎腰、久坐、久站后加重，經(jīng)保守治療后疼痛癥狀多可暫時(shí)緩解。cNSLBP的診斷詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體格檢查對(duì)cLBP診斷相當(dāng)關(guān)鍵。特別注意識(shí)別有無紅旗征、黃旗征危險(xiǎn)信號(hào)存在，紅旗征表明患者有其他嚴(yán)重疾病，需要對(duì)其進(jìn)一步評(píng)估，黃旗征是影響疾病發(fā)展的危險(xiǎn)因素。一、cNSLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)??腰部、臀后部、股前后及髖部等部位疼痛，活動(dòng)、久坐、久站后加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，時(shí)間>12周。??可見腰部局限性壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性、無神經(jīng)根性體征。??腰部X線和CT檢查均無異常，MRI檢查正?；蜓甸g盤黑盤征或纖維環(huán)后緣高信號(hào)區(qū)（HIZ）、Modic征。二、cNSLBP鑒別診斷常見cNSLBP鑒別診斷要點(diǎn)如下圖：?臨床評(píng)估臨床評(píng)估一方面可以協(xié)助醫(yī)生制定個(gè)體化治療方案，另一方面可以評(píng)價(jià)治療效果，調(diào)整優(yōu)化治療方案，也有助于判斷預(yù)后。如果治療效果差，需重新考慮是否存在其他病因。cLBP的治療cSLBP首先應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療（主要為cNSLBP的治療）。治療方法主要有一般治療、物理治療、中醫(yī)治療、藥物治療、心理治療、數(shù)字醫(yī)療、微創(chuàng)介入治療及手術(shù)治療。緩解疼痛是患者選擇治療的最重要因素，非手術(shù)治療是大多數(shù)患者的一線選擇。?一、一般治療一般治療是cLBP的基礎(chǔ)治療，包括健康教育、自我管理等，主要是針對(duì)cLBP患者生活方式的調(diào)整和改變，特別是基于健康教育內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性的自我管理，涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒管理、醫(yī)療輔助等多個(gè)方面。?二、物理治療1、物理因子治療物理因子治療有高/低能量激光治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、干擾電流、治療性超聲、脈沖電磁場、溫泉水療、體外沖擊波療法（ESWT）等，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于cLBP的臨床治療。目前臨床上常用的是ESWT，其對(duì)cLBP療效顯著，有時(shí)可即時(shí)顯效。不同物理因子治療的組合，可提高臨床療效。?2、運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法已被廣泛用于治療cLBP，常見的運(yùn)動(dòng)療法有普拉提、瑜伽、有氧訓(xùn)練、水上運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)控制練習(xí)、阻力訓(xùn)練、吊帶練習(xí)、中國傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、步行等。鼓勵(lì)患者進(jìn)行自己喜歡的運(yùn)動(dòng)，以提高依從性。??普拉提、麥肯基療法和功能重建在減輕疼痛強(qiáng)度和功能限制方面比其他類型的運(yùn)動(dòng)療法更有效。??減輕疼痛最有效的干預(yù)措施是普拉提、身心鍛煉和基于核心肌肉的鍛煉；??減少殘疾的最有效干預(yù)措施是普拉提、力量訓(xùn)練和基于核心肌肉的鍛煉。?三、中醫(yī)治療cLBP中醫(yī)治療主要有中醫(yī)外治法（針刺、拔罐、艾灸、熏蒸、刮痧、推拿、正骨、針刀、內(nèi)熱針、銀質(zhì)針等）、中醫(yī)內(nèi)治法（草藥和中成藥）。臨床上還有一些中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，比如紅外光灸等，都有很好的治療效果。??四、藥物治療藥物是cLBP治療的一種主要治療手段，也是最常推薦的治療方法。應(yīng)用于cLBP治療的藥物主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、對(duì)乙酰氨基酚、肌肉松弛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥、曲馬多、阿片類藥物、中成藥等。NSAIDs和度洛西汀可改善cLBP患者的疼痛和殘疾水平。?圖：常用治療cLBP的藥物?五、心理治療認(rèn)知療法（CT）、正念冥想（MM）和基于正念的認(rèn)知療法（MBCT）是治療cLBP最常用的3種心理治療方法，能夠緩解疼痛強(qiáng)度，改善殘疾情況，提高生活質(zhì)量，減少恐懼?六、數(shù)字醫(yī)療數(shù)字醫(yī)療可以協(xié)助cLBP患者進(jìn)行健康教育、自我管理，改善cLBP患者的疼痛和殘疾，提高臨床療效。數(shù)字療法（DTx）是由軟件程序驅(qū)動(dòng)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的干預(yù)方案，用以治療、管理或預(yù)防疾病。DTx可以單獨(dú)使用，也可以與藥物、醫(yī)療器械或其他療法配合使用。DTx在cLBP的治療策略中被美國醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)為是非藥物治療的一線選擇，顯著降低cLBP患者疼痛強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)恐懼癥，最大限度地減少對(duì)阿片類藥物的需求。?七、微創(chuàng)介入治療cLBP微創(chuàng)介入治療方法包括注射治療、脊柱微創(chuàng)介入治療和神經(jīng)調(diào)控治療（如下圖）。在一些cLBP介入治療指南中，推薦數(shù)量最多的治療方法是射頻熱凝術(shù)和小關(guān)節(jié)手術(shù)。八、手術(shù)治療對(duì)于部分反復(fù)發(fā)作的cLBP患者，可行外科手術(shù)治療，如腰椎內(nèi)固定術(shù)、減壓手術(shù)等。?預(yù)防與康復(fù)預(yù)防在cLBP的治療策略中占據(jù)非常重要的位置，形成正確疾病預(yù)防觀念、優(yōu)化生活方式、避免cLBP的發(fā)病危險(xiǎn)因素，可以有效減少cLBP的發(fā)病率，降低疾病的嚴(yán)重程度。保持健康的體重可預(yù)防cLBP發(fā)生；閑暇時(shí)間的體育活動(dòng)可將cLBP的風(fēng)險(xiǎn)降低11%-6%；運(yùn)動(dòng)與健康教育相結(jié)合更有利預(yù)防腰痛。由中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理參考文獻(xiàn)：國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心疼痛病診療專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目專家組，程志祥，劉先國,等.中國慢性腰背痛診療指南（2024版）.中華疼痛學(xué)雜志，2024，20(01):4-22.DOI:10.3760/cma.j.cn101658-20240215-00017聲明：轉(zhuǎn)載文章，僅用于科普宣傳，如有侵權(quán)，聯(lián)系刪除。

疼痛科的業(yè)務(wù)內(nèi)容，國家衛(wèi)健委有明確文件規(guī)定了的診療范圍和核心技術(shù)。2019年國家衛(wèi)健委國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）884號(hào)疼痛科的建立，是典型的多贏創(chuàng)舉。可以解決復(fù)雜慢性疼痛的診療問題。圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，聯(lián)系刪除。

??從磕碰外傷到皮膚癤腫，再到久慢性腰腿疼……幾乎每個(gè)人都經(jīng)歷過疼痛。但有一種頑固的“隱形疼痛”卻與眾不同——明明沒有肉眼可見的傷口，各項(xiàng)檢查指標(biāo)也正常，卻能讓人時(shí)刻感受到電擊般的劇痛，甚至吃止痛藥也無效。這就是被稱為“疼痛治療難題”的神經(jīng)病理性疼痛。???神經(jīng)病理性疼痛的本質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)“錯(cuò)誤信號(hào)”的異常放大，意味著即使在沒有明顯的刺激下，神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)錯(cuò)誤地傳遞疼痛信號(hào)，導(dǎo)致持續(xù)不適的疼痛。其典型癥狀包括：1、自發(fā)性疼痛：疼痛可表現(xiàn)為刀割樣痛、閃電樣痛、火燒樣痛、撕裂樣痛、穿擊樣痛、牽扯樣痛、麻刺痛、射擊痛、放射痛、麻木痛、電擊樣痛、針刺痛、緊箍痛、跳痛、冰凍痛等，表現(xiàn)各異，可為深在的或表淺的，多出現(xiàn)兩種以上的疼痛性質(zhì)。隨活動(dòng)、疲勞、精神緊張、環(huán)境或氣候改變而加重。2、痛覺超敏：即非痛刺激（如輕微羽毛刺激）所引起的疼痛。神經(jīng)損傷的病人往往表現(xiàn)出痛覺超敏（或稱觸誘發(fā)痛），如輕微的接觸或撫摸皮膚、床單、衣物輕觸、風(fēng)吹、震動(dòng)等均可誘發(fā)疼痛，因此疼痛局部不能觸碰，病人常佩戴自制護(hù)墊保護(hù)疼痛區(qū)域，甚至出現(xiàn)不能穿衣、保持免痛姿勢(shì)的情況。3、痛覺過敏：是指對(duì)正常致痛刺激所引起的疼痛感增強(qiáng)，是由組織損傷后痛閾降低所致，出現(xiàn)疼痛程度被夸大的情況。物理檢查顯示對(duì)刺激反應(yīng)的增強(qiáng)，如冷熱刺激、針刺可導(dǎo)致明顯的劇烈疼痛。4、感覺異常：如蟻行感、蟲爬感、癢感、麻木感、射擊樣感覺，局部組織深在的搏動(dòng)樣異感或緊縮感等，雖然定量的感覺測(cè)試可能顯示感覺異常，但在臨床檢查中也可能找不到感覺缺陷。????神經(jīng)病理性疼痛常見的疾病包括：痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、化療誘發(fā)的周圍神經(jīng)病變、術(shù)后慢性疼痛等???神經(jīng)病理性疼痛常與睡眠障礙、焦慮、抑郁相關(guān)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。???神經(jīng)病理性疼痛因其不同的發(fā)病機(jī)制，治療起來與常見的傷害性疼痛有諸多不同。藥物+介入+心理聯(lián)合應(yīng)用是目前解決此類疾病的根本措施。近期我院南院區(qū)神經(jīng)外科引入射頻調(diào)節(jié)、脊髓電刺激、超聲/C臂引導(dǎo)下選擇性阻滯等最新治療措施，對(duì)此類疾病有較好的療效。