腹壁痛（abdominal wall pain），顧名思義根源在腹壁肌肉神經(jīng)疾病引起的腹痛, 發(fā)病7天內(nèi)的為急性, 7天至6個(gè)月的為亞急性, 超過6個(gè)月以上的為慢性。多數(shù)急性腹壁痛即便未能確診也能自愈，如帶狀皰疹。急性腹壁痛遷延不愈或反復(fù)發(fā)作則發(fā)展為亞急性或慢性腹壁痛。慢性腹壁痛臨床并不少見，但對于主訴腹痛者，注意力往往集中在尋找腹腔內(nèi)臟器疾病，腹壁原因一般不受重視，這使得一些病人反復(fù)檢查、多方求醫(yī)，長期得不到確診，病程可長達(dá)10數(shù)年，甚至剖腹探查無果的情形亦時(shí)有發(fā)生。長期腹痛原因不明的困擾導(dǎo)致不少患者焦慮、恐懼，生活質(zhì)量下降。慢性腹壁痛的病因多樣，主要的有如下4類：前皮神經(jīng)卡壓、腹壁肌筋膜痛、滑脫性肋骨綜合征和胸神經(jīng)根病[1]。前皮神經(jīng)卡壓（anterior cutaneous nerve entrapment syndromes）首報(bào)于1970年代，常見，發(fā)病原理是胸腹壁或腰背部的局布炎癥、水腫、纖維化、粘連等將胸7-12感覺神經(jīng)的前皮分支卡壓住引起疼痛，體位變化誘發(fā)和加重疼痛是其特點(diǎn)，如同腕管綜合征、網(wǎng)球肘；腹壁肌筋膜痛(myofascial pain syndromes)則是腹壁肌筋膜炎癥等自身病變引起，也很常見，有明確的壓痛點(diǎn)；滑脫性肋骨綜合征（slipping rib syndrome）是下胸部及上腹部疼痛的少見原因，又名卡搭響肋、肋間綜合征、創(chuàng)傷性肋間神經(jīng)炎等，于1992年Danse-Colley首選描述，發(fā)病與第8、9、10前肋軟骨間關(guān)節(jié)異?；顒又率鼓骋焕吖腔撚嘘P(guān)，典型表現(xiàn)是在身體轉(zhuǎn)動時(shí)出現(xiàn)上腹部針刺樣疼痛和“卡搭”響，手彎成鉤形向前方牽拉肋緣而發(fā)生疼痛，老年婦女骨質(zhì)疏松癥“肋骨在盆綜合癥”類似??；胸神經(jīng)根病（thoracic nerve radiculopathy）因背部或脊柱疾病、糖尿病、皰疹病毒感染等引起，當(dāng)支配腹部的胸7-12神經(jīng)根受累及時(shí)就會出現(xiàn)腹部，腹部帶狀皰診便是其中的典型代表。腹痛特別惡急性或慢性腹痛患者，出現(xiàn)下列幾項(xiàng)提示腹壁痛，出現(xiàn)項(xiàng)目越多可能越大，在就醫(yī)時(shí)要主動向醫(yī)生詳細(xì)報(bào)告以引起重視。1，長期做鍛煉身體人近期開始鍛煉或搬運(yùn)重物、長時(shí)間抱小孩等。2，腹痛與進(jìn)食、排便關(guān)系不是很明顯； 3，疼痛部位能用一只指尖指明；3，害怕疼痛部位受觸碰，有意推開欲檢查者之手（hover sign)；4，有明確的壓痛點(diǎn)，甚至被壓中痛點(diǎn)時(shí)會痛得尖叫或跳起來（jump sign）； 5，疼痛與運(yùn)動體位有關(guān)：a,呼吸時(shí)疼痛出現(xiàn)、閉氣疼痛消失；b,或者雙手抱頭后仰疼痛加劇、前屈緩解；c,或身體轉(zhuǎn)動上腹部針刺樣疼痛和“卡搭”響；e,手彎成鉤形向前方牽拉肋緣而發(fā)生疼痛；d,或者指尖緊壓痛點(diǎn)做吸氣腹鼓呼氣松腹動作時(shí)出現(xiàn)鼓腹疼痛加劇而松腹減輕現(xiàn)象（Carnett’s sign），相反，若鼓腹減輕而松腹加重則提示痛源于腹腔內(nèi)臟器。 慢性腹壁痛治療并不復(fù)雜, 首先要解釋病情以消除顧慮，適當(dāng)口服非甾體抗炎藥(不用抗菌藥!), 療效欠佳時(shí)可做局布理療、痛點(diǎn)封閉注射等，少數(shù)病例尚需微創(chuàng)手術(shù)方能解決。慢性腹壁痛的?？苿澐謿w屬疼痛科。當(dāng)然，遇到經(jīng)驗(yàn)豐富的消化、理療等科醫(yī)生也能正確診治。參 考 文 獻(xiàn)Yarze S & Frideman L. Chronic abdominal pain. In: Feldman M, Friedman L, Brant L, editors. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/management. 10th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2016. p 175~184

（2017-05-23更新）消化道自內(nèi)向外有4層，分別稱為粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層。如同肉眼觀察一樣，內(nèi)鏡檢查雖然可以清晰地觀察到粘膜層表面的細(xì)微改變，卻不能像超聲及CT那樣透視粘膜深層及以下各層。粘膜上皮以下組織的局限性病灶只有大到將被覆粘膜凸起來時(shí)內(nèi)鏡檢查始能覺察,這便是所謂的粘膜下腫瘤（submucasal tumors)，又名粘膜下隆起病變、粘膜下占位性病變等，但更準(zhǔn)確的名稱應(yīng)為“上皮下腫瘤(subepithilial tumors)”。粘膜下腫瘤的類型繁多，計(jì)有胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、顆粒細(xì)胞瘤、囊腫、異位胰腺、錯構(gòu)瘤、血管瘤、淋巴管瘤、血管淋巴管瘤、神經(jīng)梢瘤、纖維瘤、類癌等等。顯然，內(nèi)鏡檢查對于粘膜下腫瘤的性質(zhì)及所在層次的判斷是困難的，往往需要具有透視功能的超聲內(nèi)鏡或CT檢查、甚至細(xì)針穿刺活檢病理等才能明確。當(dāng)然，個(gè)別特征明顯的內(nèi)鏡檢查也可大致確診如某些靜脈瘤、已破潰出血的胃腸間質(zhì)瘤及多數(shù)異位胰腺等。隨著胃鏡檢查的廣泛應(yīng)用，越來越多的粘膜下腫瘤被發(fā)現(xiàn)；又隨著微創(chuàng)技術(shù)的巨大進(jìn)步，越來越多的粘膜下腫瘤得以通過內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)摘除而免受開刀之痛。因?yàn)榻陙淼难芯孔C實(shí)，某些類型的粘膜下腫瘤具有惡變傾向，主要是胃腸間質(zhì)瘤、顆粒細(xì)胞瘤和類癌，這使得個(gè)別患者高度緊張，心急如焚，恨不得立即切掉。其實(shí)，上消化道的粘膜下腫瘤多屬良性,微小病灶根本無需處理。那些具有惡變傾向的類型也因發(fā)展緩慢而可以從容應(yīng)對，操之過急反而容易出現(xiàn)差錯。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心最近提供的數(shù)據(jù)很能說明問題[1]。該中心于2008年~2012年3年間共收集了微創(chuàng)術(shù)后病理診斷的上消化道粘膜下腫瘤1743例，其中1/4的病例具有惡變傾向（453例），但幾乎清一色地都是發(fā)展緩慢、惡變了也容易治療的胃腸間質(zhì)瘤（443例），剩余10例也屬發(fā)展慢、惡變傾向不高的顆粒細(xì)胞瘤和類癌。特別是在食管，平滑肌瘤占了92.6%（650/702）的病例，而具有惡變傾向病例僅占2.4%（17/704）。所以，內(nèi)鏡醫(yī)生發(fā)現(xiàn)粘膜下腫瘤時(shí)首先考慮的根本不是手術(shù)，而是根據(jù)內(nèi)鏡所見及病人狀況做出：1.無需處理，2.定期隨防，3.進(jìn)一步超聲內(nèi)鏡檢查等不同處理意見。至于粘膜下腫瘤的手術(shù)問題，原則上限于那些腫瘤直徑較大（＞2cm）或腫瘤呈分葉狀及表面破潰者、出現(xiàn)壓迫癥狀者、及病理證實(shí)具有惡變傾向者，具體標(biāo)準(zhǔn)及具體術(shù)式尚未統(tǒng)一，國內(nèi)較為積極且以微創(chuàng)為主，而國外則偏保守[2~4]。參考文獻(xiàn)1.齊志鵬,鐘蕓詩,周平紅,等.上消化道不同部位粘膜下腫瘤的臨床病理學(xué)特征.中華消化內(nèi)鏡雜志,2016;33(6):362~366.2.Nishida T,Kawai N,Yamaguchi S,et al.Submucosal tumors:comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors.Dig Endosc.2013;25(5):479~489.3.ESMO/European Sarcoma Network Working Group.Gastrointestinal stromal tumours:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up.Ann Oncol.2014 Sep;25 Suppl 3:iii21-64.Koo DH,Ryu MH,Kim KM,et al.Asian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastrointestinal Stromal Tumor.Cancer Res Treat.2016 Jun 24.doi:10.4143/crt.2016.187....

血清CA19-9是臨床或體檢查癌的常見項(xiàng)目, 一旦化驗(yàn)結(jié)果升高，不少病人和醫(yī)生都高度緊張，但最終結(jié)果常常是在經(jīng)歷各種檢查后仍一無所獲。幾十年的實(shí)踐已證明，將CA19-9作為胰腺癌的篩查指標(biāo)并沒有太大實(shí)際價(jià)值，因?yàn)镃A19-9升高者患胰腺癌的可能性不超過1%[1]。CA19-9的價(jià)值主要在于對已經(jīng)確胰腺癌在疾病分期、療效判斷、病情監(jiān)測等方面提供參考。CA19-9是美國學(xué)者Koprowski等[2] 于1979年報(bào)道的利用雜交瘤單克隆抗體技術(shù)在結(jié)腸癌細(xì)胞株SW1116 發(fā)現(xiàn)的一種結(jié)直腸癌相關(guān)抗原。但隨后的研究發(fā)現(xiàn)，CA19-9表達(dá)在胰腺癌更為常見[3]，血清CA19-9檢測因此作為胰腺癌標(biāo)志物沿用至今，診斷標(biāo)準(zhǔn)是大于37.0U/ml?？傮w情況如下。1．臨床上因腹部癥狀而進(jìn)行血清CA19-9檢測時(shí)，對胰腺癌診斷的敏感性和特異性分別為79-81% 和 82-90%。換言之，因腹部癥狀而化驗(yàn)血清CA19-9時(shí)，在胰腺癌病人有79-81%升高、19-21%正常（假陰性）；非胰腺癌病人有82-90%正常、10-18%升高（假陽性）?？梢?，在出現(xiàn)腹部癥狀時(shí)化驗(yàn)血清CA19-9對胰腺癌診斷有一定價(jià)值。但注意，胰腺癌不一定都升高，升高的也不一定都是胰腺癌。2．在血清CA19-9升高的胰腺癌病人，一般CA19-9越高，腫瘤越大、預(yù)后越差；手術(shù)切除腫瘤或有效化療后血清CA19-9下降，復(fù)發(fā)又見升高。所以，已經(jīng)確胰腺癌病人檢測血清CA19-9有助于疾病分期、療效判斷、病情監(jiān)測[2]。3．在沒有癥狀而進(jìn)行健康體檢化驗(yàn)時(shí)，血清CA19-9對胰腺癌的陽性預(yù)測值小于1%。換言之，體檢發(fā)現(xiàn)血清CA19-9升高者99%以上不是胰腺癌。以Kim 等[4] 的報(bào)道為例，70 940例健康體檢化驗(yàn)血清 CA 19-9， 發(fā)現(xiàn)升高的有1 063例，但后者最終確為胰腺癌的僅有4例（0.4%）。由此可見，將CA19-9作為胰腺癌的篩查指標(biāo)并沒有太大實(shí)際價(jià)值。4．在已將CA19-9作為胰腺癌標(biāo)志物使用的前提下，血清CA19-9升高但最終證實(shí)并非胰腺癌的情形就稱為之假陽性。無論是因腹部癥的化驗(yàn)還是體檢的化驗(yàn)，引起血清CA19-9假陽性升高的原因絕大多數(shù)是良性疾病，惡性只是偶見[2]，至于具體原因則多種多樣，有心力衰竭、嚴(yán)重糖尿病、關(guān)節(jié)炎、各種膽道疾病、慢性肺病、婦科疾病、胃腸道疾病等等。部分人長期升高也未見明確疾病，特別是體檢發(fā)現(xiàn)者。在升高程度方面,也可以輕度升高（略大于37U/ml），也可很高（如大于100U/ml）,很高者患其它癌的可能性并未因此增加。所以，發(fā)現(xiàn)CA19-9升高特別是在體檢化驗(yàn)時(shí)，應(yīng)冷靜分析和應(yīng)對，多數(shù)只需定期復(fù)查而已。參考文獻(xiàn)Ballehaninna UK, Chamberlain RS. TheclinicalutilityofserumCA19-9in thediagnosis,prognosisandmanagementofpancreaticadenocarcinoma: Anevidencebasedappraisal. J Gastrointest Oncol.2012; 3:105-19.Koprowski H, Steplewski Z, Mitchell K, et al. Colorectal carcinoma antigens detected by hybridoma antibodies. Somatic Cell Genet. 1979; 5: 957-71.Safi F, Roscher R, Bittner R, et al. High sensitivity and specificity of CA 19-9 for pancreatic carcinoma in comparison to chronic pancreatitis. Serological and immunohistochemical findings. Pancreas. 1987; 2:398-403.Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen. Am J Gastroenterol. 1990; 85: 350-5.