子宮內(nèi)膜薄怎么辦?
昨日在門診接診一42歲女性,年輕時做過三次人流,后來自然懷孕又因胚胎停育刮宮。刮宮后宮腔粘連,宮腔鏡下分離粘連。她在32歲時做了試管嬰兒,得到4個胚胎,因子宮內(nèi)膜薄不能移植,4個胚胎全部冷凍。于是采用各種中西醫(yī)方法調(diào)整子宮內(nèi)膜,仍因子宮內(nèi)膜薄一直沒移植。一晃調(diào)理了十年,現(xiàn)已42歲,子宮內(nèi)膜仍薄,仍未移植。今天又見一33歲女性,自述四年前懷孕四個月由于工作忙而進行藥物引產(chǎn),因流產(chǎn)不全刮宮,術(shù)后不來月經(jīng)。宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連,雙側(cè)輸卵管開口未見,宮腔鏡下行宮腔粘連分離。一年前做試管嬰兒,冷凍3個胚胎,因內(nèi)膜薄不能移植。又做兩次宮腔鏡分離粘連,經(jīng)雌激素等各種治療,內(nèi)膜厚度仍只有4.5mm。連續(xù)接觸到的兩個病人均觸及到目前生殖界非常頭疼的一個問題——子宮內(nèi)膜薄。今天,就跟大家討論一下子宮內(nèi)膜薄的相關(guān)問題。一、子宮內(nèi)膜多薄才算薄呢?這個問題沒有一個肯定的答復(fù)。有的作者定為<6mm為薄,有的作者定為<7mm為薄,也有的作者定為<8mm。目前多數(shù)以7mm為界。一般生殖醫(yī)生希望做試管嬰兒的朋友子宮內(nèi)膜厚度能>8mm。二、什么時候看內(nèi)膜薄才算薄呢?子宮內(nèi)膜在月經(jīng)周期中是不斷變化的。正常子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)期約為1~4mm;早卵泡期約為4~8mm;晚卵泡期約為8~14mm;分泌期約為7~14mm。來月經(jīng)時內(nèi)膜脫落,所以那時候應(yīng)該是最薄的。不過月經(jīng)期宮腔里有血,此時B超查內(nèi)膜不準確。隨著卵泡的生長,雌激素增加,內(nèi)膜逐漸增厚。排卵期雌激素達到高峰,內(nèi)膜達到一定的厚度,一般此時查看比較準確。當卵泡小的時候,雌激素水平相對較低,內(nèi)膜相對比較薄。順便說一句,多囊卵巢綜合征的病人常常是卵泡多,但都長不大,雌激素相對較低,子宮內(nèi)膜可能薄。我們看子宮內(nèi)膜厚度的同時要看卵泡的大小。三、子宮內(nèi)膜薄是否會影響懷孕?答案是肯定的。子宮內(nèi)膜的厚薄與妊娠率是有相關(guān)性的。一般來說,子宮內(nèi)膜<5mm基本不能完成著床(只是說基本,當然也有例外);5~8mm是最低值。一項回顧性研究分析了HCG日子宮內(nèi)膜厚度與妊娠率的關(guān)系,結(jié)論是:內(nèi)膜小于8mm,臨床妊娠率為23%,自然流產(chǎn)率為26.7%,宮外孕率為10.0%;內(nèi)膜在8~11mm之間,臨床妊娠率為37.2%,自然流產(chǎn)率23.8%,宮外孕率為4.3%;內(nèi)膜在11~15mm之間,臨床妊娠率為46.2%,自然流產(chǎn)率為19.9%,宮外孕率為2.1%;內(nèi)膜>15mm,臨床妊娠率為53.3%,自然流產(chǎn)率為17.5%,宮外孕率為2.2%。由此可見,子宮內(nèi)膜的厚度與臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率及宮外孕率相關(guān)。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,臨床妊娠率增加,自然流產(chǎn)率下降,宮外孕率下降。有人為了保證妊娠率,子宮內(nèi)膜不夠8mm就不移植。但是如果經(jīng)過各種方法子宮內(nèi)膜就是長不到8mm怎么辦?永遠不移植嗎?我認為,如果經(jīng)過各種努力,子宮內(nèi)膜仍低于8mm也移植了吧,因為如果不移植就不會懷孕,移植了還是有可能懷孕的。即使移植了沒懷孕,還有機會再試。前文中第一例患者調(diào)子宮內(nèi)膜厚度調(diào)了10年,現(xiàn)在42歲了,內(nèi)膜仍不夠厚,如果移植了仍不懷孕,也失去了再嘗試取卵的機會。四、子宮內(nèi)膜為什么會薄呢?我們先來看看子宮內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)。子宮內(nèi)膜分為兩層:功能層和基底層。功能層較厚,受雌孕激素的調(diào)節(jié),發(fā)生周期性的變化,每次來月經(jīng)脫落的是功能層?;讓虞^薄,不脫落,為功能層提供血運。功能層厚度:基底層厚度大約為2:1。隨著雌激素的增長,內(nèi)膜增厚,基底層的血管長入功能層,每月功能層脫落,基底層再長。所以,如果基底層血管被破壞,功能層缺少血液供應(yīng),子宮內(nèi)膜便長不起來。什么情況下子宮內(nèi)膜會變薄呢?1、炎癥:各種急性或慢性感染或子宮內(nèi)膜結(jié)核破壞了子宮基底層,即使感染治愈,由于纖維化影響基底層功能;2、宮腔操作史:人流或因胚胎停育、葡萄胎、不全流產(chǎn)刮宮等,反復(fù)清宮可破壞子宮內(nèi)膜基底層,導(dǎo)致宮腔粘連;3、藥物影響:如雌激素低下影響子宮內(nèi)膜生長,克羅米芬因抗雌激素作用可影響子宮內(nèi)膜生長,長期使用避孕藥(特別是孕激素類避孕藥)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜?。?、特發(fā)性:由于子宮結(jié)構(gòu)或子宮內(nèi)膜本身影響內(nèi)膜生長。本文開頭的兩個病例都是有明顯的宮腔操作史,這是慘痛的教訓(xùn)。五、子宮內(nèi)膜薄了怎么辦?1、補充雌激素。因為雌激素使子宮內(nèi)膜增長,所以子宮內(nèi)膜薄首先要用大劑量雌激素。也有文獻報道用雌激素后薄形子宮內(nèi)膜可以得到改善,移植后可以增加妊娠率。2、改善子宮內(nèi)膜血流。比如:阿斯匹林、粒細胞集落刺激因子等,有研究顯示用集落刺激因子不增加內(nèi)膜厚度,但可增加妊娠率。但需要更多的高質(zhì)量的臨床研究。3、改善子宮內(nèi)膜容受性。比如,生長激素、GnRH-a、HCG等等。有研究顯示用GnRH-a行黃體支持可提高內(nèi)膜厚度,刺激血流,提高種植率和妊娠率。子宮內(nèi)膜中有生長激素的受體,應(yīng)用生長激素可改善子宮內(nèi)膜的血流,促進內(nèi)膜發(fā)育。4、子宮內(nèi)膜干細胞治療。處于研究中,尚未大規(guī)模應(yīng)用到臨床。需要說明的是,如果子宮內(nèi)膜基底層遭到嚴重破壞,則很難修復(fù)。目前治療子宮內(nèi)膜的方法有限,效果不肯定。所以,重要的是預(yù)防!在此,我們呼吁:盡量減少對子宮內(nèi)膜的損傷,減少不必要的宮腔操作。如果無法避免宮腔操作,盡量到正規(guī)醫(yī)院去做。感謝大家的支持!希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟,一路同行!期待您與我在好大夫在線平臺上進行交流!我會盡我所能及時回復(fù)您的問題,醫(yī)患同心,幫您排憂解難!祝您好夢成真!建議如果您有不孕不育、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、促排卵、試管嬰兒,人工授精、內(nèi)分泌失調(diào)、少、弱、畸、無精子癥等相關(guān)問題不清楚,也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進行一對一的咨詢,我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。
王小飛 醫(yī)生集團-四川 生殖醫(yī)學(xué)科