血小板減少性紫癜臨床醫(yī)案
翻看以前的筆記本，發(fā)現(xiàn)一份2013年寫的醫(yī)案總結(jié)，重新發(fā)出來看看主訴：皮膚散在出血點伴血小板異常3月現(xiàn)病史：患者3月前始覺四肢皮膚散在出血點，在當?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血小板減少，診斷為血小板減少性紫癜。予激素及丙種球蛋白治療，2月前家長自行停用激素，致病情反復。曾在江西省兒童醫(yī)院，贛南醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療，效果均不甚明顯。現(xiàn)證：四肢散在出血點,不高皮膚起，按之不退色。咽部充血，扁桃體2度腫大，無膿性分泌物。納差，小便可，大便干，2日一次。脈數(shù)，食指指紋略紫。既往史：既往體健 輔查見：2011-8-3（省兒童）尿常規(guī)：隱血—，蛋白—，白細胞—血常規(guī)：紅細胞4、55 白細胞9、68 血紅蛋白119(L)血小板26（L)骨髓報告示：三系增生伴巨核細胞長板不良骨髓象。診斷：中醫(yī) 西醫(yī)紫癜風 特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP)治療：補脾攝血，滋腎填髓方藥：生地黃6克 制首烏10 補骨脂10 肉蓯蓉9丹參9 赤芍9 黨參10 女貞子12旱蓮草10 茜草炭9 甘草12 雞血藤20（先煎）川斷9 丹皮9 白茅根15 仙鶴草20（先煎）酒大黃4 山楂10 雞內(nèi)金10治療心得：原發(fā)性血小板減少性紫癜大多數(shù)為自身免疫而起，血小板壽命短，骨髓巨核細胞增多，脾臟無明顯腫大。急性發(fā)作以2~9歲小孩多見，起病急，發(fā)病前多有急性上呼吸道感染，然后四肢出現(xiàn)大小不一的瘀點瘀斑。血小板多在20以下，伴有體積增大，顆粒減少。骨髓見細胞小，幼稚型巨核增多，成熟型減少，可有空泡，變性，顆粒缺乏。慢性多再20~50歲間，女性是男性的三倍，以四肢大小不等的瘀點瘀斑，扁平，壓之不褪色。重者可見顱內(nèi)出血。80%~90%有血小板表面抗體。血常規(guī)見白細胞、嗜酸性細胞輕度增多，淋巴細胞增多，骨髓見巨核細胞增多，顆粒型增多，成熟型明顯減少。需要與之鑒別的是過敏性紫癜，是一種變態(tài)反應性的毛細血管炎，表現(xiàn)為皮膚出血點，可伴有腹痛，關(guān)節(jié)疼痛，部分有血尿，蛋白尿。但血小板無異常，且骨髓中巨核細胞無質(zhì)和量的變化。西醫(yī)對這個病的治療方法，首選腎上腺皮質(zhì)激素，通過抑制血小板抗體生成，減少對血小板的破壞；降低毛細血管的脆性，改善出血癥狀；能刺激骨髓造血.一般選用強的松，40~60毫克每天，分三次口服，連用2~4周后逐減至每天5~10毫克，維持3~6月后能停藥。當出血嚴重，血小板小于10時，選用甲基強的松或地塞米松沖擊治療，每日靜滴200~300毫克。60~70%有效，但停藥后容易復發(fā)，有高血壓，糖尿病患者有應激性潰瘍等副作用。其次選擇脾切除，通過減少血小板抗體生產(chǎn)而起作用，適用用慢性成年人，病程時間達到6月，用激素治療無效者；激素無效或者停藥后復發(fā)者，或大劑量才能控制出血者；懷孕6月以上，嚴重出血者；顱內(nèi)出血嚴重，控制不住者。其禁忌證有心臟病不耐手術(shù)者；急性兒童患者皆不宜手術(shù)。還有一種方法是用免疫抑制劑，適用激素效果差，不能脾切除或脾切除療效差者，常用長春新堿。在中醫(yī)來說，個人的經(jīng)驗不一樣，其用藥方法各異，但其公認的證型分為三種，熱迫血行，陰虛火旺以及瘀血內(nèi)阻型。在我實習的時候有幸跟隨山西省名老中醫(yī)，第三屆全國中醫(yī)傳承指導老師李國章老先生門診半年，對于血小板減少性紫癜有了一點的認識，李老認為ITP初起以血熱為主，熱迫血行。則血溢脈外，發(fā)而為瘀點瘀斑，治以“犀角地黃湯”加減。后期則發(fā)為慢性病，病情復雜，多以補脾，滋腎填髓為主，脾為后天之本，滋養(yǎng)先天之本，腎主骨生髓，髓化血小板，故后期注重補益脾腎，以補脾腎之陽為主。上方中以大量滋陰之品益精填髓，用血肉有情之生地，女貞子填補精髓，以復其造血之力。加用少量溫而不燥之補陽藥川斷、補骨脂以益火之源。黨參，甘草是為補氣健脾攝血，或加黃芪、白術(shù)茯苓者。丹參，丹皮，雞血藤赤芍皆為活血藥，貫穿出血癥的治療始終或，或為桃仁，益母草，景天三七。白茅根，丹皮，赤芍有涼血止血之效。大便不暢者可用大黃，酒制后瀉下力緩，增加活血作用。納差則加山楂，雞內(nèi)金以健脾和胃。我非為名師，亦非經(jīng)驗豐厚者，難免差錯，故將本人臨床醫(yī)案以示大眾，望以指正，若遇一字之師，實為幸甚。本文系毛海斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。
毛海斌 肇慶市端州區(qū)婦幼保健院 保健科
