IV期患者總的1年、2年、5年和10年生存率分別為74%、49%、16%和5%；所有存活10年的患者均為帶瘤生存。但盡管進(jìn)行了放療、鉑類化療和/或抑制劑靶向治療，仍有25%–30%在初次診斷后不到3個月內(nèi)死于疾病。化療如果肺癌細(xì)胞或組織中無靶向治療靶點(diǎn)（基因突變），可考慮為4期非小細(xì)胞肺癌身體體質(zhì)較好的患者提供化療，以期減緩腫瘤的進(jìn)展。用于治療4期非小細(xì)胞肺癌的最常見化療藥物組合是順鉑或卡鉑與吉西他濱。其他可能使用的化療組合包括：順鉑或卡鉑和多西他賽（泰索帝）卡鉑和紫杉醇吉西他濱和多西他賽吉西他濱和長春瑞濱順鉑和培美曲塞（Alimta）——僅用于非鱗狀類型的非小細(xì)胞肺癌；培美曲塞也可以單用。如果身體狀況不佳，可能會提供單一藥物來治療4期非小細(xì)胞肺癌。使用的藥物包括：吉西他濱紫杉醇多西紫杉醇靶向治療對于4期非小細(xì)胞肺癌，如果肺癌細(xì)胞有靶向基因突變，可以采用靶向治療代替化療。給予的靶向治療類型將取決于使用細(xì)胞/組織檢測確定的基因突變類型。如果測試未發(fā)現(xiàn)進(jìn)行治療的靶點(diǎn)基因突變，則不能接受靶向治療。但有時化療期間，腫瘤細(xì)胞也可能會有新的突變，因此會發(fā)現(xiàn)可能的靶點(diǎn)基因變化。如果是這樣，化療結(jié)束后可接受靶向治療，或者轉(zhuǎn)為單獨(dú)使用靶向治療藥物。EGFR靶向治療表皮生長因子受體(EGFR)是細(xì)胞表面的一種受體，可向細(xì)胞發(fā)送信號，使細(xì)胞生長和分裂。EGFR基因突變會導(dǎo)致癌細(xì)胞比正常細(xì)胞生長和分裂更多。具有EGFR突變的癌細(xì)胞稱為EGFR陽性(EGFR+)。EGFR陽性4期非小細(xì)胞肺癌可以用厄洛替尼(Tarceva)、吉非替尼(Iressa)或奧希替尼(Tagrisso)代替化療進(jìn)行治療。第一代TKI（如厄洛替尼、吉非替尼）大多治療6-9個月后會出現(xiàn)耐藥性。厄洛替尼也可作為4期非小細(xì)胞肺癌順鉑或卡鉑化療4個周期后的維持治療。EGFR外顯子20插入突變當(dāng)一小段遺傳物質(zhì)添加（插入）到稱為外顯子20的EGFR基因區(qū)域時，就會發(fā)生EGFR外顯子20插入突變。用于其他EGFR突變的靶向治療藥物不適用于外顯子20插入突變。如果對順鉑或卡鉑化療沒有反應(yīng)，阿米萬他單抗(Rybrevant)可用于治療具有EGFR外顯子20插入突變的4期非小細(xì)胞肺癌。ALK靶向治療間變性淋巴瘤激酶(ALK)是一種有助于細(xì)胞生長和分裂的蛋白質(zhì)。它由ALK基因控制。極少數(shù)非小細(xì)胞肺癌存在ALK基因突變。具有ALK重排的癌細(xì)胞稱為ALK陽性(ALK+)。ALK陽性4期非小細(xì)胞肺癌可以用克唑替尼(Xalkori)治療。如果不能服用克唑替尼，可以服用的其他藥物包括色瑞替尼(Zykadia)、艾樂替尼(Alecensaro)或布加替尼(Alunbrig)。ROS1靶向治療ROS1基因產(chǎn)生一種負(fù)責(zé)細(xì)胞內(nèi)信號并有助于細(xì)胞生長的蛋白質(zhì)。ROS1基因的突變會導(dǎo)致癌細(xì)胞生長增快。具有ROS1突變的癌細(xì)胞稱為ROS1陽性(ROS1+)。ROS1陽性4期非小細(xì)胞肺癌可以用克唑替尼治療。如果尚未接受克唑替尼治療，Entrectinib(Rozlytrek)可用于治療ROS1陽性4期非小細(xì)胞肺癌。KRASG12C突變KRASG12C是非小細(xì)胞肺癌患者中常見的基因突變。具有KRASG12C突變的腫瘤稱為KRASG12C陽性。Sotorasib(Lumakras)是一種靶向治療藥物，可用于治療至少接受過另一種治療的4期KRASG12C陽性非小細(xì)胞肺癌患者治療。BRAFV600E陽性治療BRAF是一種在細(xì)胞內(nèi)發(fā)送信號并幫助細(xì)胞生長的蛋白質(zhì)。BRAF基因（稱為BRAFV600E）的變化在某些類型的肺癌中含量較高。該基因發(fā)生變化的癌細(xì)胞稱為BRAFV600E陽性(BRAFV600E+)。BRAFV600E陽性的4期非小細(xì)胞肺癌可以聯(lián)合使用達(dá)拉非尼(Tafinlar)和曲美替尼(Mekinist)進(jìn)行治療。神經(jīng)營養(yǎng)性酪氨酸受體激酶(NTKR)療法NTRK基因突變會導(dǎo)致細(xì)胞過度生長，并導(dǎo)致細(xì)胞異常和癌癥。有時這種突變見于非小細(xì)胞肺癌。該基因發(fā)生變化的癌細(xì)胞稱為TRK融合陽性。TRK融合陽性的4期非小細(xì)胞肺癌可以用larotrectinib(Vitrakvi)治療。MET外顯子14跳躍突變MET外顯子14跳躍突變（METex14）是在少數(shù)非小細(xì)胞肺癌腫瘤中發(fā)現(xiàn)的一種突變。Tepotinib(Tepmetko)或capmatinib(Tabecta)可用于患有METex14突變的4期非小細(xì)胞肺癌患者。RET陽性治療RET基因產(chǎn)生一種負(fù)責(zé)細(xì)胞內(nèi)信號和細(xì)胞生長的蛋白質(zhì)。極少數(shù)非小細(xì)胞肺癌的RET基因發(fā)生變化。RET基因發(fā)生變化的癌細(xì)胞稱為RET融合陽性(RET+)。4期RET+非小細(xì)胞肺癌可以用Gavreto(pralsetinib)或Retevmo(selpercatinib)代替化療進(jìn)行治療。血管生成抑制劑貝伐珠單抗（Avastin、MVASI、Zirabev）是一種稱為“貝伐珠單抗”的靶向治療藥物。它的目標(biāo)是一種叫做血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的蛋白質(zhì)，它有助于新血管的生長。貝伐單抗與化療藥物卡鉑和紫杉醇聯(lián)合使用。該組合可用于治療4期非小細(xì)胞肺癌。免疫療法免疫療法可用于4期非小細(xì)胞肺癌。Pembrolizumab(Keytruda)可用于治療產(chǎn)生PD-1的非小細(xì)胞肺癌。Atezolizumab(Tecentriq)可單獨(dú)使用或與貝伐單抗(Avastin)或生物類似藥。它會阻斷產(chǎn)生過多PD-L1蛋白的細(xì)胞。Nivolumab(Opdivo)聯(lián)合ipilimumab(Yervoy)可作為治療不具有EGFR或ALK基因突變且癌細(xì)胞中PD-L1很少的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌的首選治療方法。納武單抗和易普利姆瑪也可與順鉑或卡鉑加另一種化療藥物聯(lián)合使用。Cemiplimab(Libtayo)是一種PD-L1檢查點(diǎn)抑制劑。它可用于產(chǎn)生大量PD-L1但無其他基因（如EGFR、ALK或ROS-1）突變的非小細(xì)胞肺癌。支氣管內(nèi)治療支氣管內(nèi)治療可消除肺內(nèi)癌癥引起的阻塞。它們用于治療和預(yù)防第4期非小細(xì)胞肺癌引起的癥狀，例如咳嗽、呼吸困難、出血和疼痛。使用的支氣管內(nèi)治療類型取決于癥狀進(jìn)展速度。放射治療如果無法接受化療，則可以使用外照射放射治療來治療4期非小細(xì)胞肺癌。它還可緩解癌癥引起的癥狀（姑息放射治療）。放射治療也可用于治療已擴(kuò)散到骨骼或大腦的非小細(xì)胞肺癌。但放療并不能改善預(yù)后。外科手術(shù)手術(shù)可用于治療已擴(kuò)散至腎上腺、大腦或肝臟的4期非小細(xì)胞肺癌。對于腦轉(zhuǎn)移，當(dāng)大腦中僅發(fā)現(xiàn)一個癌癥區(qū)域時使用它。對于肝轉(zhuǎn)移，如果發(fā)現(xiàn)一個癌癥區(qū)域或幾個靠近的癌癥區(qū)域，則可能會提供該檢查。一些患有4期非小細(xì)胞肺癌的患者身體狀況不佳，無法接受手術(shù)。如果無法或不想接受癌癥治療可以考慮一種讓患者感覺更好的護(hù)理，而無需治療癌癥本身。因?yàn)榛?靶向等治療可能不再有效，也不太可能改善病情，或者可能會引起難以應(yīng)對的副作用。也可能有其他原因?qū)е禄颊邿o法或不想接受癌癥治療。告訴您的醫(yī)生您的想法，選擇最合適患者的，而患者又最愿意接受的方式。臨床試驗(yàn)?zāi)壳皣鴥?nèi)各大醫(yī)院，尤其是腫瘤?？漆t(yī)院可能會參與很多新的藥物或療法的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目?？梢韵蛑鞴茚t(yī)生了解相關(guān)信息。信息來源：https://cancer.ca/en/cancer-information/cancer-types/lung/treatment/stage-4；2020年5月GuoH,etal.“HowLongHaveIGot?”inStageIVNSCLCPatientsWithatLeast3MonthsUpto10YearsSurvival,AccuracyofLong-,Intermediate-,andShort-TermSurvivalPredictionIsNotGoodEnoughtoAnswerThisQuestion.https://doi.org/10.3389/fonc.2021.761042(上海龍華醫(yī)院研究)

肉芽腫性乳腺炎是一種相對較為少見的良性乳腺炎性疾病，但由于其長期、反復(fù)發(fā)作，化膿破潰、治療效果欠佳，對乳腺外形及女性身心帶來巨大痛苦，被冠以“不死的癌癥”之稱。肉芽腫性乳腺炎影響的主要人群：三年內(nèi)有母乳喂養(yǎng)史；年齡30左右的育齡婦女。病因不清楚；據(jù)推測，由于對外傷、代謝、肥胖或激素、妊娠、自身免疫和克氏棒狀桿菌感染等因素的影響而引發(fā)乳腺炎癥，并可能導(dǎo)致炎癥遷延不愈?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括疼痛、腫塊、充血和炎癥。病理診斷主要是依賴特征性組織病理學(xué)（活檢顯示肉芽腫性炎、多核巨細(xì)胞、上皮樣組織細(xì)胞、大量漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞性微膿腫）作出診斷，并同時除外要命的乳腺癌的可能。當(dāng)然，病理診斷還應(yīng)注意鑒別有類似組織學(xué)表現(xiàn)的下列疾?。喝缃Y(jié)核病、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫、組織胞漿菌病、放線菌病、異物反應(yīng)、脂肪壞死、IgG4-RD乳腺炎，淋巴細(xì)胞性乳腺炎等；最重要鑒別診斷是是炎性乳腺癌。超聲、乳房X線攝影和磁共振成像沒有特異性，無法確診。實(shí)際上，很多患者在影像學(xué)檢查報告會被高度懷疑為乳腺癌。但是，超聲和乳房X光檢查可以做成初步判斷并提供病變具體位置和范圍信息，并可作為治療隨診過程中評價治療效果的重要信息。在西醫(yī)治療方面，多采用抗生素、激素甚至是抗腫瘤藥物（甲氨蝶呤）治療。但由于該疾病雖然臨床表現(xiàn)是乳腺炎的典型表現(xiàn)，但其實(shí)組織學(xué)內(nèi)幾乎沒有任何微生物學(xué)證據(jù)證明細(xì)菌感染，它更可能是一種無菌性炎癥性疾病，因此，抗生素治療通常會失??；雖然目前有一些病理上稱為“囊性中性粒細(xì)胞肉芽腫性乳腺炎”的病例中可發(fā)現(xiàn)C.kroppenstedii棒狀桿菌，但有人認(rèn)為它們其實(shí)是皮膚的正常菌群，且對這些患者進(jìn)行的抗生素治療也不能獲得預(yù)期的效果。由于保守治療效果欠佳，留在西醫(yī)醫(yī)生面前的就只剩下手術(shù)：切除引流或病變的手術(shù)切除治療。但很多患者（17.7-33%）仍會復(fù)發(fā)；切開引流甚至可能造成病灶經(jīng)久不愈。國內(nèi)中醫(yī)醫(yī)院做的研究顯示，中藥或中藥+手術(shù)治療有較好的效果。但即使是加用手術(shù)治療，治療的療程也很長：總治療時間分別為254±117天和333±112天；在治療3、6、9個月的臨床康復(fù)病例約27.5%、39.2%，和58.8%左右。應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)院自制的外敷制劑（紫色消腫膏，消化膏、蛋黃油等）或加用口服中藥湯劑能有較好的治療效果，部分患者可以免除手術(shù)治療的痛苦。參考文獻(xiàn)：WolfrumA,KümmelS,TheuerkaufI,PelzE,ReinischM.Granulomatous?Mastitis:A?Therapeutic?and?Diagnostic?Challenge.BreastCare(Basel).2018Dec;13(6):413-418.SawuerR,WuC,SunZ,LiuS.TheEffectivenessof?Traditional?Chinese?Medicine?Combined?With?Surgery?to?Treat?Granulomatous?Mastitis:APropensity-MatchedAnalysis.FrontOncol.2022Feb10;12:833742.付娜,呂培文,張董曉,等.消化膏濕熱敷治療粉刺性乳癰僵塊期的臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2020,22(08):1176-1179.

1.在日常病理診斷過程中使用的最佳標(biāo)記組合是什么？在組織有限（穿刺）但需要免疫組化進(jìn)行亞型鑒別時，TTF1和p40是標(biāo)準(zhǔn)組合，如果沒有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的形態(tài)學(xué)特征，不建議進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志的染色，用這兩個標(biāo)志物在臨床實(shí)踐中就足夠了。p40在鑒別鱗狀細(xì)胞癌方面優(yōu)于p63。多達(dá)20%到30%的肺腺癌可以與p63反應(yīng)。p63染色還可見于一些肉瘤、肌上皮腫瘤和淋巴瘤。2.TTF1和p40陽性判斷的標(biāo)準(zhǔn)是什么？TTF1的局灶性陽性可認(rèn)為是肺腺癌標(biāo)記，而p40應(yīng)在超過50%的腫瘤細(xì)胞核中為陽性。p40的局灶性或弱陽性不能診斷鱗狀細(xì)胞癌。但只有大約75%到80%的腺癌TTF1呈陽性，而具有粘液特征的腺癌往往TTF1呈陰性。p40的局灶性陽性可見于腺癌和其他腫瘤類型，小于10%的陽性不應(yīng)用于診斷分類。角化成分通常對p40呈陰性，因此，該成分的陰性染色不能排除鱗狀細(xì)胞癌的診斷。同一細(xì)胞中的雙陽性（TTF1和p40/p63）并不是腺鱗癌的標(biāo)志。建議此類腫瘤歸類為肺非小細(xì)胞癌，傾向腺癌。另外，腺癌靶向治療后可能轉(zhuǎn)化為純鱗狀細(xì)胞癌，出現(xiàn)p40陽性和TTF1陰性，同時保留原始EGFR突變，有時帶有額外的T790M突變。3.TTF1克?。⊿PT24、SP141和8G7G3/1）在肺腺癌中是否存在染色差異？TTF1的染色性能因克隆而異。在最常用的抗體中，8G7G3/1是鑒別肺腺癌特異性最強(qiáng)的抗體。值得注意的是，一定比例的鱗狀細(xì)胞癌被TTF1標(biāo)記（4-20%），特別是SPT24在鱗狀細(xì)胞癌中的陽性頻率更高。4.CK7彌漫陽性但TTF1和p40陰性的肺癌是否應(yīng)該被視為可能是腺癌？CK7對腺癌沒有特異性；該標(biāo)志物可見于鱗狀細(xì)胞癌（5%到77%（平均25%）的鱗狀細(xì)胞癌可以顯示CK7染色）。不鼓勵將CK7用于肺癌的亞型分類。CK7對診斷肺腺癌的敏感性很高，特異性低（50%）。5.什么時候應(yīng)該將神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記應(yīng)用于肺癌分類？只建議在神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)（類器官、玫瑰花狀結(jié)構(gòu)、柵欄圖案等）時應(yīng)用標(biāo)記物進(jìn)行確認(rèn)。約10%至30%的肺癌有神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物的表達(dá)，但沒有明顯的NE形態(tài)。此類腫瘤可稱為具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的非小細(xì)胞癌；診斷是仍建議將切除的腫瘤主要分類為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌（如適用），并注明神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物陽性。6.區(qū)分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與其他類型時的最佳抗體組合是什么，哪一個最可靠？應(yīng)用一組抗體：嗜鉻粒蛋白A、突觸素和CD56是識別NE腫瘤的最佳組合。每種抗體的染色意義因樣本類型、組織學(xué)亞型以及陽性反應(yīng)的程度和/或強(qiáng)度而異。但5%-10%的腫瘤可能對所有三個神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物均為陰性。一般來說，CD56最敏感，但并不特異，因?yàn)樵摰鞍自谏窠?jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)、造血細(xì)胞（自然殺傷細(xì)胞、γδ-T細(xì)胞、活化的CD8a分子陽性T細(xì)胞和樹突細(xì)胞）和骨骼肌上表達(dá)。在懷疑為小細(xì)胞癌或大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌且TTF1陰性的腫瘤中，應(yīng)進(jìn)行p40染色以排除基底樣鱗狀細(xì)胞癌。最近對胰島素瘤相關(guān)蛋白1(INSM1)的研究表明，它可能是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤較高高度的特異性和敏感性的標(biāo)志物。7.什么時候應(yīng)該使用增殖標(biāo)志物進(jìn)行協(xié)助診斷？Ki-67在肺癌中的主要作用是幫助區(qū)分類癌和高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌（大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌），特別是在小的或擠壓變性的活檢或細(xì)胞學(xué)樣本中。Ki-67在區(qū)分典型和非典型類癌中的作用尚未確定，需要更多研究。典型類癌的范圍為2.3%至4.15%，非典型類癌范圍為9%至17.8%；但2.5%到30%的范圍被認(rèn)為是區(qū)分不典型類癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的分界線；但一般建議大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌的下限為40%和50%。Ki-67表達(dá)可以在手動計(jì)數(shù)500至2000個腫瘤細(xì)胞、跨越2平方毫米的區(qū)域或?qū)狳c(diǎn)區(qū)域進(jìn)行目測估計(jì)時以陽性細(xì)胞百分比（標(biāo)記指數(shù)）進(jìn)行半定量評分，但Ki-67表達(dá)的標(biāo)準(zhǔn)評分方法67尚未確定用于肺癌。根據(jù)組織學(xué)類型的不同，預(yù)后影響可能存在差異，與腺癌的不良結(jié)果相關(guān)。然而，它可能與鱗狀細(xì)胞癌的預(yù)后無關(guān)。8.免疫組化是否有助于對罕見的肺癌亞型（肉瘤樣癌、唾液腺型腫瘤和NUT癌）進(jìn)行特異性診斷？是的，需要免疫組化指標(biāo)和分子檢測來明確診斷不常見的肺癌，如肉瘤樣癌、唾液腺型腫瘤和NUT癌。肺肉瘤樣癌是一個總稱，除了癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤外，還包括梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和多形性癌（具有一種或多種常規(guī)癌成分的梭形細(xì)胞或巨細(xì)胞癌）。免疫組化的關(guān)鍵作用是區(qū)分肉瘤樣癌與肉瘤樣間皮瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肉瘤和轉(zhuǎn)移性肉瘤樣癌（如腎），以及排除類似物，如轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。角蛋白表達(dá)在肉瘤樣癌中變化很大。TTF1和p40在肉瘤樣癌中通常為陰性，但在一部分亞群中可能為陽性，在疑似多形性癌中使用一組細(xì)胞角蛋白可能很有用。細(xì)胞角蛋白18是肉瘤樣腫瘤上皮分化的敏感標(biāo)志物。肉瘤樣間皮瘤通常對間皮標(biāo)志物（Wilms腫瘤1[WT1]、鈣調(diào)蛋白和D2-40）呈陰性或僅微弱或局部陽性；BRCA1相關(guān)蛋白1(BAP1)的丟失?？捎糜趨^(qū)分反應(yīng)性間皮增生和惡性間皮瘤，但丟失也可能發(fā)生在其他腫瘤類型中，例如肉瘤樣腎細(xì)胞癌。癌標(biāo)志物（包括claudin-4、Ber-EP4或B72.3）的表達(dá)將支持肉瘤樣癌的診斷，但這些標(biāo)志物的表達(dá)可能非常微弱和局灶性。GATA3對肉瘤樣或促纖維增生性惡性間皮瘤的100%敏感性，缺乏GATA3表達(dá)可用于排除肉瘤樣間皮瘤；p16?FISH不能用于這種鑒別診斷；在許多情況下，免疫組化檢查可能無法提供信息，最終診斷需要結(jié)合臨床信息和分子檢測。肉瘤樣癌與原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肉瘤的區(qū)別同樣存在問題，因?yàn)檫@些腫瘤的IHC譜可能重疊。肉瘤樣癌可能對角蛋白幾乎呈陰性，而一些高級別肉瘤可能表達(dá)角蛋白。因此，角蛋白的標(biāo)記不能作為支持肉瘤樣癌診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而角蛋白的陰性表達(dá)，特別是在小樣本中，也不是支持肉瘤而不支持肉瘤樣癌的表達(dá)方式。重要的是要記住，原發(fā)性肺梭形細(xì)胞或巨細(xì)胞肉瘤極為罕見，即使角蛋白很少或不存在，這種形態(tài)的腫瘤也更可能代表肉瘤樣癌而不是原發(fā)性肉瘤。分子檢測可通過識別非小細(xì)胞癌的典型改變（如EGFR）、KRAS或MET外顯子14剪接位點(diǎn)突變來支持肉瘤樣癌的診斷。肺內(nèi)間葉來源腫瘤的診斷用抗體最常見的原發(fā)性肺唾液型腫瘤包括粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。且所有唾液腫瘤都缺乏肺譜系標(biāo)志物TTF1和napsinA的表達(dá)。如果檢測到這些標(biāo)志物，將支持原發(fā)性肺腺癌而不是轉(zhuǎn)移唾液型腫瘤。粘液表皮樣癌的診斷可以通過中間細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞中p40/p63的標(biāo)記、具有粘蛋白染色的胞漿內(nèi)粘蛋白的陽性以及通過FISH在腫瘤中檢測到的?MAML2?基因重排來支持，陽性率77%至100%。SOX10染色結(jié)果在粘液表皮樣癌中通常為陰性，但在一部分亞群中可能為陽性。肺的主要鑒別診斷是腺鱗癌；TTF1/napsinA在腺體成分中的表達(dá)支持前者，而MAML2重排支持后者。在沒有這些特征的情況下，區(qū)分仍然相當(dāng)具有挑戰(zhàn)性。腺樣囊性癌的主要鑒別診斷是肺基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌和其他唾液型腫瘤。腺樣囊性癌表現(xiàn)出雙重腔上皮和/或腔外肌上皮成分，腔細(xì)胞標(biāo)記為低分子量角蛋白和c-Kit；相反，外腔肌上皮細(xì)胞用p63/p40標(biāo)記；平滑肌肌動蛋白；和S100。腫瘤對SOX10呈陽性。此外，大多數(shù)腺樣囊性癌v-myb陽性；FISH?MYB?融合基因陽性。肺部較罕見類型的唾液腫瘤還有上皮-肌上皮癌（p63/平滑肌肌動蛋白，端粒/S100陽性外肌上皮細(xì)胞）；腺泡細(xì)胞癌（SOX10和anoctamin1陽性）；玻璃樣變的透明細(xì)胞癌（最近在頭頸部部位更名為透明細(xì)胞癌；p63/p40陽性，EWSR1?基因融合）；肌上皮癌（SOX10陽性，共表達(dá)上皮標(biāo)志物[角蛋白或上皮膜抗原]加S100加可變肌源標(biāo)志物p63、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)；EWSR1或FUS融合）；類乳腺分泌性癌（S100、乳房珠蛋白、GCDFP15、SOX10、GATA3和ETV6NTRK3融合）NUT癌通常對角蛋白呈陽性，極少數(shù)情況下它們也可能是陰性的。p63/p40通常呈陽性，支持鱗狀細(xì)胞分化。NUT癌還可能對CD34分子呈陽性；其他鑒別診斷包括SWI/SNF染色質(zhì)重塑因子缺陷型癌或肉瘤，它們也可能被稱為SMARCA4?或SWI/SNF相關(guān)、或SMARCB1?缺陷型癌或肉瘤。9.細(xì)胞樣本：細(xì)胞塊、風(fēng)干涂片或乙醇固定涂片？可以充分使用脫色涂片嗎？所有細(xì)胞學(xué)制劑，包括細(xì)胞塊和乙醇固定和風(fēng)干的載玻片，可用于免疫組化染色。福爾馬林固定的細(xì)胞塊最好，而細(xì)胞學(xué)檢查中的免疫染色需要嚴(yán)格的方案優(yōu)化、驗(yàn)證和質(zhì)量控制。酒精基固定劑（包括CytoLyt）中固定的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本以及經(jīng)脫鈣劑（如甲酸或鹽酸）處理的手術(shù)病理標(biāo)本中TTF1免疫染色減少或缺失。10.使用哪種免疫組化組合來區(qū)分肺粘液性腺癌和轉(zhuǎn)移性腺癌？沒有特異的標(biāo)志物來區(qū)分肺粘液性腺癌和轉(zhuǎn)移性腺癌。臨床病史及多學(xué)科會診對正確診斷至關(guān)重要。很大部分肺粘液性腺癌，包括浸潤性粘液性腺癌，對TTF1和/或napsinA沒有反應(yīng)；但二者在女性生殖道、乳腺、結(jié)腸和胃癌中有1-5%病例的表達(dá)。胃腸道(GI)和胰膽管腺癌轉(zhuǎn)移到肺時，它們可能表現(xiàn)出明顯的粘液性特征。此外，卵巢、乳房和其他器官的粘液癌可能會轉(zhuǎn)移到肺。只有40%的卵巢粘液性腫瘤表達(dá)PAX8。11.什么標(biāo)志物可以區(qū)分原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移性肺癌？比如在肺原發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌和胸腺癌、頭頸癌、宮頸癌和其他癌癥的轉(zhuǎn)移癌之間；以及來自婦科、乳腺、尿路上皮、非肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、前列腺和肝癌的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腺癌之間的關(guān)系？在這種臨床背景下，與先前腫瘤的形態(tài)學(xué)比較是至關(guān)重要的。沒有絕對的標(biāo)志物可以進(jìn)行鑒別診斷，病理醫(yī)生應(yīng)充分了解并注意免疫組化在不同腫瘤或不同部位來源的腫瘤類似表達(dá)的陷阱。臨床病史及與原發(fā)腫瘤對照至關(guān)重要。但一般情況下，應(yīng)用的免疫組化標(biāo)記組合有：TTF1,PAX8,GATA3,CDX2,CK7,CK20,男性加上PSMAorNKX3-1。胸腺鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)記CD117（85%）和CD5分子（70%），原發(fā)性肺鱗狀細(xì)胞癌很少對這些標(biāo)記物呈陽性。但它們也可在大約15%的肺腺癌中表達(dá)，它們在腺癌中的表達(dá)并不提示胸腺原發(fā)性。PAX8染色結(jié)果可能對胸腺癌呈陽性；因此，除了IHC染色之外，臨床和放射學(xué)相關(guān)性對于確認(rèn)腫瘤是在肺還是在胸腺中出現(xiàn)也很重要。當(dāng)鑒別診斷包括來自頭頸部（尤其是口咽）、宮頸管、外陰、肛門和陰莖的轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌時，檢測高危人乳頭瘤病毒(HPV)很有幫助。HPV陽性有利于轉(zhuǎn)移癌的診斷，但需要注意的是，約20%的原發(fā)性肺非小細(xì)胞癌表現(xiàn)出相似的p16陽性。因此，如果p16染色呈彌漫性陽性結(jié)果，建議進(jìn)行進(jìn)一步的分子檢測以確認(rèn)HPV基因組的存在。常見的乳腺癌標(biāo)志物包括ER、GATA3、乳房珠蛋白和GCDFP15，表達(dá)率分別為80%、90%以上、40%-60%,和20%-40%。ER表達(dá)不一定支持原發(fā)性乳腺，因?yàn)榉蜗侔┲袌蟾媪藦V泛的ER陽性表達(dá)。三陰性乳腺癌可能會被SOX10，TRSP1染色。轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌在組織學(xué)上可能與低分化的肺鱗狀細(xì)胞癌無法區(qū)分。uroplakinIII和uroplakinII是比較敏感的尿路上皮標(biāo)記。GATA3可在0%-20%的肺鱗癌中表達(dá)；GATA3在約80%的尿路上皮癌中染色呈陽性。高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可以表達(dá)TTF1，無論原發(fā)部位如何，其反應(yīng)性不應(yīng)被解釋為肺源性的證據(jù)。CDX2、胰腺和十二指腸同源框1(PDX1)、ISLLIM同源框1(ISL1)和NK2同源框2(NKX2.2)，可用于鑒別肺類癌腫瘤-非肺源性分化的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，但不適用于肺部的高級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腎細(xì)胞癌表達(dá)PAX8，而PAX8表達(dá)在肺腺癌中很少見(0%–2%)。napsinA染色結(jié)果可在腎細(xì)胞癌中呈陽性（約80%在乳頭狀癌中，約40%在透明細(xì)胞癌中）。轉(zhuǎn)移到肺的前列腺腺癌可能被誤認(rèn)為是肺腺癌，有時也被誤認(rèn)為是大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。與肺腺癌不同，前列腺腺癌表達(dá)前列腺特異性抗原(PSA)、前列腺特異性膜抗原(PSMA)和NK3同源框1(NKX3.1)，并且缺乏CK7表達(dá)。轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌應(yīng)與具有肝樣形態(tài)特征的肺腺癌相鑒別。肺的肝樣腺癌可能表達(dá)甲胎蛋白、HEP-Par1、arginase-1；診斷需要仔細(xì)詢問相關(guān)的臨床病史，注意臨床-病理學(xué)相關(guān)性。此時，患者在就診時一定要如實(shí)提供既往的病史；如果曾經(jīng)做過手術(shù)，一定去原來手術(shù)醫(yī)院病理科借切片，以便新就診醫(yī)院病理醫(yī)生能對新舊組織切片進(jìn)行觀察、對照，作出準(zhǔn)確診斷。病理醫(yī)生應(yīng)牢記：臨床發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙狀況，也提供了重要的診斷線索。12.在分化差的腫瘤中建議使用什么組合？上皮樣未分化腫瘤的標(biāo)志物建議使用：泛細(xì)胞角蛋白（AE1/AE3、CAM5.2）、S100、結(jié)蛋白、SMA、CD34、CD31、CD45。參考文獻(xiàn)：BestPracticesRecommendationsforDiagnosticImmunohistochemistryinLungCancer.DOI:https://doi.org/10.1016/j.jtho.2018.12.005