患者： 男，26歲，患腰椎間盤突出近2年，去年初發(fā)疾病時以左下肢疼痛疼痛為主要表現(xiàn)，輸液治療一周后疼痛減輕，并消失，能自如活動。目前久站30分鐘后出現(xiàn)左側(cè)臀部不適感無疼痛發(fā)生。目前核磁檢查后當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議手術(shù)治療。 去年初發(fā)疾病時以左下肢疼痛疼痛為主要表現(xiàn)，輸液治療一周后疼痛減輕，并消失，能自如活動。 請主任專家給予診斷： 1、目前必須手術(shù)嗎？ 2、可以去您的門診就醫(yī)指導(dǎo)做保守治療，待手術(shù)時機成熟再做手術(shù)可以嗎？北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科白金柱：您好！病情已了解，片子已閱。您的腰椎間盤突出相對而言并不算大，但突出的位置恰好在左側(cè)神經(jīng)根走行的部位，通常癥狀會比較明顯。手術(shù)的時間，原則上是至少3個月以上規(guī)范保守治療無效可以考慮手術(shù)。具體到每個病人，主要看對癥狀的耐受程度和對工作生活的影響程度。保守治療的同時建議你注意盡量避免勞累、受涼、久坐、久站、彎腰搬重物等，減少誘因可幫助你降低癥狀的發(fā)作頻率。病情平穩(wěn)的時候，堅持鍛煉腰背肌是非常有益的。如果手術(shù)，你的情況適合椎間孔鏡下微創(chuàng)手術(shù)，通常術(shù)后第2天即可下地活動，不需特殊護理，恢復(fù)很快。

譯者簡介：王方永、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院、中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師、國家公派留學(xué)歸國人員、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后學(xué)者、美國DISC脊柱微創(chuàng)中心Fellow、德國柏林UKB醫(yī)院高級訪問學(xué)者。譯者單位：1、中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068；2、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068。InternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjuryAmericanSpinalInjuryAssociation(美國脊髓損傷協(xié)會，ASIA)InternationalSpinalCordSociety(國際脊髓損傷學(xué)會，ISCOS)[關(guān)鍵詞]脊髓損傷、神經(jīng)學(xué)分類、國際標(biāo)準(zhǔn)第七版前言本手冊內(nèi)容為脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)（ISNCSCI）第七版，該標(biāo)準(zhǔn)描述了脊髓損傷的查體方法（稱之為國際標(biāo)準(zhǔn)查體方法）及美國脊髓損傷委員會（ASIA）殘損分級。基于世界各國脊髓損傷治療和研究領(lǐng)域的臨床醫(yī)師和研究人員的意見、問題和建議，本標(biāo)準(zhǔn)對一些概念和表達(dá)進行了澄清和修訂。關(guān)于ISNCSCI某些問題的澄清已經(jīng)在最近發(fā)表的一些論文中進行詳細(xì)闡述[13]。另外，所作出的修訂也盡可能與InSTeP培訓(xùn)項目保持一致[15]。委員會對修訂采取了審慎的態(tài)度，主要是考慮到重大修訂應(yīng)有循證學(xué)基礎(chǔ)。自上一版ISNCSCI修訂以及參考指南出版以來，ASIA開始了一項電子（e）在線培訓(xùn)項目，稱之為國際標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)e-學(xué)習(xí)項目（InSTeP）。該項目包括一個6模塊的課程，目的是使臨床醫(yī)師能夠?qū)顾钃p傷患者進行準(zhǔn)確和一致的神經(jīng)學(xué)檢查[15]。這些模塊包括：基礎(chǔ)解剖、感覺檢查、運動檢查、肛門直腸檢查、評分、分級、AIS分類以及一個可選模塊。另外委員會還開發(fā)了兒童脊髓損傷國際標(biāo)準(zhǔn)檢查方法（WeeSTeP）和植物神經(jīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)e-項目（ASTeP）。建議在檢查時同時完成自主神經(jīng)檢查表格，但該檢查目前尚不是ISNCSCI檢查的一部分。本版標(biāo)準(zhǔn)澄清的內(nèi)容包括：1）對運動和感覺檢查進行了更詳細(xì)的描述，包括運動部分肌力4或5級檢查時的體位擺放（原文20-21頁）。關(guān)于檢查更詳細(xì)的內(nèi)容見InSTeP項目[15]。2）對患者運動功能無法檢查部分的運動平面確定進行明確（如C5以上或T2-L1）。具體例子見原文27頁。3）當(dāng)運動和感覺平面以下無運動或感覺功能保留而需要記錄部分保留帶（ZPP）時，將運動和感覺平面記錄在檢查表的指定位置（原文32頁）。4）對感覺不完全損傷和運動不完全損傷進行區(qū)分（AIS為B或C），同時對運動不完全損傷類型進行區(qū)分（AIS為C或D）。標(biāo)準(zhǔn)特別指出區(qū)分AIS的B級和C級時使用運動平面；而區(qū)分AIS的C級和D級時使用單個神經(jīng)損傷平面（NLI）（原文31頁）。5)在AIS分類中使用了非關(guān)鍵肌的功能。2003年的參考指南中已經(jīng)提及此概念，但存在爭議[13]。委員會決定，在確定運動平面或運動評分時不使用這些肌肉，但在確定感覺和運動不完全損傷（AIS是B級還是C級）時可以使用非關(guān)鍵?。ㄈ绻刹椋?。在對此進行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)前，需要更多的信息、數(shù)據(jù)和討論。本版標(biāo)準(zhǔn)修訂的內(nèi)容包括：1）肛門深感覺改為肛門深壓覺（DAP）。關(guān)于“壓”的一致意見是，檢查者的拇指或食指末節(jié)對肛門直腸壁施壓，而不采用其他更劇烈的方法。2）確定如果C2水平感覺異常而面部感覺正常，則平面為C1。雖然這尚需進一步研究，但委員會認(rèn)為這可以使臨床醫(yī)師在檢查時有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。3）對于S4-5水平已經(jīng)存在輕觸覺或針刺覺的患者，則DAP檢查不是必須的，因為患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷。但在仍然推薦在完成檢查表時完成此項檢查。在確定運動功能是否保留（即肛門括約肌自主收縮）時，應(yīng)需要進行直腸檢查。4）對神經(jīng)完全損傷（AIS為A級）患者ZPP的定義進行修訂，以保持與InSTeP一致。標(biāo)準(zhǔn)特別指出，對于神經(jīng)學(xué)完全損傷者，ZPP定義為“身體一側(cè)感覺和運動平面以下皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配”。在ISNCSCI以前關(guān)于ZPP的定義中，使用的平面為NL[13]。在討論ZPP保留節(jié)段時，這一點特別重要。例如，某患者感覺平面為C5，運動平面為C6，而C7水平有運動功能保留，則NLI為C5，運動ZPP為C7。如果使用運動平面定義ZPP，則患者有1個節(jié)段的運動保留。如果使用NLI進行定義，則C7意味著2個節(jié)段的運動保留。委員會認(rèn)為本標(biāo)準(zhǔn)的描述方法更準(zhǔn)確地定義了完全損傷患者功能保留的情況。5）某些圖示也進行了更新，同時對檢查表進行了相應(yīng)的修改以方便使用。希望本手冊能為臨床醫(yī)師和科研人員提供參考。電子模塊目的是為檢查和分類提供詳細(xì)的指導(dǎo)[15]。委員會也認(rèn)識到雖然某些病例似乎不“符合”ISNCSCI，但該國際標(biāo)準(zhǔn)還是能夠?qū)Υ蠖鄶?shù)病例進行分類。神經(jīng)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會歡迎來信對進一步修改提出問題和建設(shè)性意見，以增加該國際標(biāo)準(zhǔn)的信度和效度。StevenKirshblumMD主席國際標(biāo)準(zhǔn)委員會2011年6月修訂引言脊髓是大腦和軀體之間傳遞運動和感覺信息的主要通路。脊髓包括縱行脊髓傳導(dǎo)束(白質(zhì))，它圍繞于中央?yún)^(qū)域(灰質(zhì))。大部分脊髓神經(jīng)元位于灰質(zhì)?；屹|(zhì)包括運動和感覺神經(jīng)元節(jié)段。進入感覺神經(jīng)元的軸突和發(fā)自運動神經(jīng)元的軸突經(jīng)由節(jié)段性神經(jīng)或神經(jīng)根進出脊髓。頸椎有8對神經(jīng)根。C1-C7的神經(jīng)根根據(jù)其下方的椎體進行命名（即C1神經(jīng)根從C1椎體上方和顱骨下方發(fā)出，而C6神經(jīng)根從C5和C6椎體之間發(fā)出）。因不存在C8椎體，故C8神經(jīng)根從C7和T1之間的椎體發(fā)出。國際標(biāo)準(zhǔn)檢查中C1神經(jīng)根沒有可供檢查的節(jié)段。胸椎有12對神經(jīng)根，腰椎有5對神經(jīng)根，根據(jù)其上的椎體進行命名。骶椎在胚胎期有5個節(jié)段，后融合為一個骨性結(jié)構(gòu)，其中有5對神經(jīng)根通過骶神經(jīng)孔發(fā)出。脊髓自身止于L1-2椎體水平。脊髓最遠(yuǎn)端稱之為圓錐。馬尾是一束成對的（右和左）腰骶神經(jīng)根，自圓錐發(fā)出，穿過硬膜囊，由相應(yīng)椎體下方的椎間孔發(fā)出。尾神經(jīng)可能有0、1或2個，但在ISNCSCI國際標(biāo)準(zhǔn)檢查中沒有作用。每一神經(jīng)根接受來自相應(yīng)皮膚區(qū)域的感覺信息，成為皮節(jié)。同樣，每一神經(jīng)根支配一組肌群，稱為肌節(jié)。皮節(jié)通常代表1塊獨立而又與其他相連的皮膚區(qū)域。而多數(shù)神經(jīng)根支配1塊以上肌肉，同時，大部分肌肉受多個神經(jīng)根支配。脊髓損傷(SCI)影響了經(jīng)由損傷區(qū)域的運動、感覺以及植物神經(jīng)信號的傳遞。應(yīng)用本手冊所介紹的方法對皮節(jié)和肌節(jié)進行系統(tǒng)的檢查，就能判定脊髓損傷所涉及的脊髓節(jié)段。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，衍生出了一系列檢查方法，如感覺和運動平面（右側(cè)和左側(cè)）、NLI、感覺評分（針刺覺和輕觸覺）、運動評分（上肢和下肢）以及部分保留帶。本手冊還描述了ASIA（美國脊髓損傷委員會）殘損分級，以對損傷嚴(yán)重程度（即完全性程度）進行分類。本手冊首先介紹了常用術(shù)語的基本定義。其次介紹推薦的國際標(biāo)準(zhǔn)檢查方法，包括運動檢查和感覺檢查。隨后將介紹感覺和運動評分、ASIA分級以及脊髓損傷相關(guān)的臨床綜合征。為了便于參考，本書附有1張折疊式插圖以及一張關(guān)于分類步驟的總結(jié)表。附件中還包括一張實際尺寸的患者記錄單以便于復(fù)印和記錄使用。該記錄單還可以ASIA網(wǎng)站進行下載（www.asia-spinalinjury.org）。關(guān)于檢查和e-學(xué)習(xí)培訓(xùn)材料等詳細(xì)信息也可以從網(wǎng)站獲取[15]。定義四肢癱(tetraplegia，優(yōu)于quadriplegia)：指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運動和/或感覺的損害或喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，即功能受損涉及四肢。但本術(shù)語不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷造成的功能障礙。截癱(paraplegia)：指椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷后，導(dǎo)致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)運動和/或感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但是根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。四肢輕癱(quadriparesis)和輕截癱(paraparesis)：不提倡使用這些術(shù)語，因為它們不能精確地描述不完全性損傷，同時可能錯誤地暗示四肢癱（tetraplegia）和截癱(paraplegia)僅可以用于完全性損傷。相反，用ASIA殘損分級較為精確。皮節(jié)(dermatome)：指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)（根）軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。肌節(jié)(myotome)：指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)（根）軸突所支配的相應(yīng)一組肌群。感覺平面：通過身體兩側(cè)（右側(cè)和左側(cè)）各28個關(guān)鍵點的檢查進行確定。由身體兩側(cè)有正常的針刺覺（銳/鈍區(qū)分）和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進行確定。身體左右側(cè)可以不同。運動平面：通過身體兩側(cè)各10個關(guān)鍵肌的檢查進行確定。由身體兩側(cè)具有3級及以上肌力的最低關(guān)鍵肌進行確定[仰臥位徒手肌力檢查（MMT）]，其上所有節(jié)段的關(guān)鍵肌功能須正常（MMT為5級）。身體左右側(cè)可以不同。神經(jīng)損傷平面（NLI）：NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能正常（完整）。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時，需要確定四個不同的節(jié)段，即R（右）-感覺、L（左）-感覺、R-運動、L-運動。而單個NLI為這些平面中的最高者。椎骨平面　指放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的椎骨節(jié)段。椎骨平面不包括在當(dāng)前版本的ISNCSCI檢查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度與脊髓損傷程度并不具有一致性且該術(shù)語不能反映神經(jīng)功能改善或惡化的程度。感覺評分（見折疊插圖）：該術(shù)語指感覺功能總得分。身體兩側(cè)輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）總分各為56分，身體一側(cè)感覺總分為112分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。運動評分（見折疊插圖）：該術(shù)語指運動功能總得分。每個肢體總分為25分，上肢總分為50分，下肢總分為50分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。不完全損傷：該術(shù)語指神經(jīng)平面以下包括最低段S4-S5有任何的感覺和/或運動功能保留（即存在“鞍區(qū)保留”）。鞍區(qū)感覺保留指身體兩側(cè)肛門皮膚粘膜交界處（S4-5皮節(jié)）感覺，包括輕觸覺或針刺覺，或肛門深部壓覺（DAP）保留（完整或受損）。鞍區(qū)運動功能保留是指肛門指診檢查發(fā)現(xiàn)肛門括約肌存在自主收縮。完全損傷：該術(shù)語是指最低段骶節(jié)（S4-S5）感覺和運動功能喪失（即無鞍區(qū)保留）[14]。部分保留帶（ZPP）：此術(shù)語只用于完全性損傷，指感覺和運動平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。保留感覺和/或運動功能的最低節(jié)段即為感覺和運動ZPP的范圍，應(yīng)分為4個平面分別記錄（R-感覺、L-感覺、R-運動和L-運動）。神經(jīng)學(xué)檢查引言神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)檢查包括兩部分（感覺和運動），下面將分別進行描述。檢查的項目將用于確定感覺/運動/神經(jīng)平面，并產(chǎn)生反映感覺/運動功能特點的評分，并確定損傷的完全程度。該檢查不是SCI患者神經(jīng)學(xué)全面查體，因其不包括對分類無幫助的檢查項目，如腱反射等。雖然感覺和運動功能檢查可以更加精確，但現(xiàn)有的檢查方法對設(shè)備要求最低（安全別針和棉棒絲），實際上在任何臨床情況和治療的任何階段都可實施該臨床檢查?；颊邫z查應(yīng)取仰臥位（肛診可取側(cè)臥位），以保證能將治療各階段的檢查結(jié)果進行有效對比。如損傷早期存在脊柱不穩(wěn)，又無支具穩(wěn)定的情況下，側(cè)臥位行肛門指診時應(yīng)采用軸向翻身（即脊柱無扭轉(zhuǎn)）的方法，或用仰臥位檢查來替代。患者無法進行檢查時當(dāng)關(guān)鍵點或關(guān)鍵肌因某種原因無法檢查時（即因石膏固定、燒傷、截肢或患者無法感知面部感覺等），檢查者將記錄“NT”（無法檢查）來代替評分。這種情況下將無法評估治療過程中該點的感覺運動評分以及受累側(cè)的感覺運動總分。另外，伴有腦外傷、臂叢神經(jīng)損傷、四肢骨折等相關(guān)損傷時，可影響神經(jīng)系統(tǒng)檢查的完成；但仍應(yīng)盡可能準(zhǔn)確地評定神經(jīng)損傷平面。然而，感覺/運動評分和分級應(yīng)根據(jù)延后的檢查來進行。感覺檢查：必查項目感覺檢查的必查部分是檢查身體左右側(cè)各28個皮節(jié)的關(guān)鍵點（C2至S4-5）。關(guān)鍵點應(yīng)為容易定位的骨性解剖標(biāo)志點。每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺：輕觸覺和針刺覺（銳/鈍區(qū)分）。每個關(guān)鍵點的輕觸覺和針刺覺分別以面頰部的正常感覺作為參照，按3個等級評分。0=感覺缺失1=感覺改變（受損或部分感知，包括感覺過敏）2=正常或完整（與面頰部感覺類似）NT=無法檢查輕觸覺檢查需要在患者閉眼或視覺遮擋的情況下，使用棉棒末端的細(xì)絲觸碰皮膚，接觸范圍不超過1厘米。針刺覺（銳/鈍區(qū)分）常用打開的一次性安全別針的兩端進行檢查：尖端檢查銳覺，圓端檢查鈍覺。在檢查針刺覺時，檢查者應(yīng)確定患者可以準(zhǔn)確可靠地區(qū)分每個關(guān)鍵點的銳性和鈍性感覺。如存在可疑情況時，應(yīng)以10次中8次正確為判定的準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，因這一標(biāo)準(zhǔn)可以將猜測的幾率降低到5%以下[4]。無法區(qū)分銳性和鈍性感覺者（包括觸碰時無感覺者）為0分。若銳/鈍感知發(fā)生改變則為1分。這種情況下患者可以可靠地區(qū)分銳性和鈍性感覺，但關(guān)鍵點的針刺程度不同于面部正常的針刺強度。其強度可以大于也可以小于面部感覺。可以使用下列身體兩側(cè)的關(guān)鍵點來檢查C2-S4/5的皮節(jié)感覺（見圖1和折疊圖中的圖示）。C2　枕骨粗隆外側(cè)至少1厘米（或耳后3厘米）C3　鎖骨上窩（鎖骨后方）且在鎖骨中線上C4　肩鎖關(guān)節(jié)的頂部C5　肘前窩的外側(cè)（橈側(cè)）（肘橫紋近端）C6　拇指近節(jié)背側(cè)皮膚C7　中指近節(jié)背側(cè)皮膚C8　小指近節(jié)背側(cè)皮膚T1　肘前窩的內(nèi)側(cè)（尺側(cè)），肱骨內(nèi)上髁近端T2　腋窩的頂部T3　第3肋間鎖骨中線和第三肋間（IS），后者的判定方法是觸診胸前部，確定第三肋骨，其下即為相應(yīng)的IS。T4　鎖骨中線第4肋間(乳線)T5　鎖骨中線第5肋間(T4-T6的中點)T6　鎖骨中線第6肋間(劍突水平)T7　鎖骨中線第7肋間(T6-T8的中點)T8　鎖骨中線第8肋間(T6-T10的中點)T9　鎖骨中線第9肋間(在T8-T10的中點)T10　鎖骨中線第10肋間(臍水平)T11　鎖骨中線第11肋間(T10-T12的中點)T12　鎖骨中線腹股溝韌帶中點L1　T12與L2連線中點處L2　大腿前內(nèi)側(cè)，腹股溝韌帶中點（T12）和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點處L3　膝上股骨內(nèi)髁處L4　內(nèi)踝L5　足背第3跖趾關(guān)節(jié)S1　足跟外側(cè)S2　腘窩中點S3　坐骨結(jié)節(jié)或臀下皺襞S4-5　肛門1厘米范圍內(nèi)，皮膚粘膜交界處外側(cè)(作為1個平面)確定T3的另一個方法是觸診胸骨柄，該處為第2肋骨水平。自該點向外可觸及第2肋，遠(yuǎn)端為第3肋，其下即為第3肋間。肛門深部壓覺（DAP）：DAP檢查方法是檢查者用食指對患者肛門直腸壁輕輕施壓（該處由陰部神經(jīng)S4/5的軀體感覺部分支配）。還可以使用拇指配合食指對肛門施加壓力。感知的結(jié)果可以為存在或缺失（在記錄表上填是或否）。該部分檢查如發(fā)現(xiàn)肛門處任何可以重復(fù)感知的壓覺即意味著患者為感覺不完全損傷。在S4-5有輕觸覺或針刺覺者，DAP評估不是必須檢查的項目，因患者已經(jīng)可以判定為感覺不完全損傷。即便如此，仍應(yīng)建議完成檢查表上該部分項目的檢查。肛門指診必查的另一個原因是判定運動功能的保留（即肛門括約肌自主收縮）。感覺檢查：選擇項目在SCI感覺功能評估中，下列項目為可選項：關(guān)節(jié)運動覺和位置覺以及深部壓覺/深部痛覺的感知。（注：可在檢查表上的評注部分記錄此項）。關(guān)節(jié)運動覺和位置覺的分級方法與感覺分級法相同（缺失、受損、正常）。0分（缺失）說明患者無法正確報告關(guān)節(jié)大幅運動時的關(guān)節(jié)運動情況。1分（受損）說明患者10次中有8次能夠正確報告關(guān)節(jié)運動情況---但僅在關(guān)節(jié)大幅度運動情況下，而無法正確報告關(guān)節(jié)小幅度運動情況。2分（正常）說明患者10次中有8次能夠正確報告關(guān)節(jié)運動情況，這其中包括關(guān)節(jié)大幅度運動和關(guān)節(jié)小幅度運動（運動大約為10°）。可檢查的關(guān)節(jié)包括拇指指間關(guān)節(jié)、小指近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、足大拇趾趾間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。對輕觸覺和針刺覺檢查為0分（缺失）患者的肢體可以進行深壓覺檢查（對腕、指、踝、趾的不同部位皮膚施加3-5秒穩(wěn)定的壓力）。因為這項檢查主要用于輕觸覺和針刺覺缺失的患者，因此以拇指或食指對患者下頜穩(wěn)定施壓獲得的感覺為參照，將檢查結(jié)果分為0分（缺失）或1分（存在）。運動檢查：必查項目運動檢查的必查部分通過檢查10對肌節(jié)（C5-T1及L2-S1）對應(yīng)的肌肉功能來完成。推薦每塊肌肉的檢查應(yīng)按照從上到下的順序，使用標(biāo)準(zhǔn)的仰臥位及標(biāo)準(zhǔn)的肌肉固定方法。體位及固定方法不當(dāng)會導(dǎo)致其他肌肉代償，并影響肌肉功能檢查的準(zhǔn)確性。各肌肉的肌力均分為6級[1、6、7、9]。0=完全癱瘓1=可觸及或可見肌收縮2=主動活動，去重力狀態(tài)下全關(guān)節(jié)范圍（ROM）的活動3　=主動活動，對抗重力和肌肉特定體位的中等阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動4　=在中度抗阻下進行全關(guān)節(jié)范圍的主動活動5　=（正常）主動活動，對抗重力和肌肉特殊體位的最大阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動5=（正常）主動活動，假定抑制因素（即疼痛、廢用）不存在情況下，對抗重力和一定程度阻力情況下全關(guān)節(jié)范圍的活動，即認(rèn)為正常NT=無法檢查（即由于制動、導(dǎo)致無法分級的嚴(yán)重疼痛、截肢或關(guān)節(jié)活動度受限大于50%的關(guān)節(jié)攣縮等因素導(dǎo)致）國際標(biāo)準(zhǔn)檢查的肌力分級不使用正負(fù)評分法，也不推薦在比較不同機構(gòu)的數(shù)據(jù)時使用該方法。某些病例如因關(guān)節(jié)攣縮導(dǎo)致ROM受限大于正常值的50%，則肌力檢查可以參照0-5分的分級方法，如ROM小于正常的50%，則應(yīng)記錄為“NT”。應(yīng)用上述肌力分級法檢查的肌肉(雙側(cè))如下。選擇這些肌肉是因為它們與相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)支配相一致，至少接受2個脊髓節(jié)段的神經(jīng)支配，每塊肌肉都有其功能上的重要性，并且便于仰臥位檢查。C5-屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6-伸腕肌(橈側(cè)伸腕長和短肌)C7-伸肘肌(肱三頭肌)C8-中指屈指肌(指深屈肌)T1-小指外展肌(小指外展肌)L2-屈髖肌(髂腰肌)L3-伸膝肌(股四頭肌)L4-踝背伸肌(脛前肌)L5–足拇長伸趾肌(足拇長伸肌)S1-踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)在檢查4或5級肌力時應(yīng)使用特殊體位。0-3級肌力檢查的詳細(xì)情況請參照InSTeP培訓(xùn)項目。C5-屈肘90°，上肢置于身體一側(cè)，前臂旋后C6–充分伸腕C7–肩內(nèi)收、屈曲90°、無旋轉(zhuǎn)，肘屈曲45°C8–指關(guān)節(jié)近端固定于伸展位，指遠(yuǎn)端充分屈曲T1–手指充分外展L2–髖屈曲90°L3–膝屈曲至15°L4-踝充分背伸L5–第一足趾充分伸展S1–髖旋轉(zhuǎn)中立位、屈/伸中立位、外展/內(nèi)收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈對脊柱不穩(wěn)的患者，進行徒手肌力檢查時要小心。對胸8以下懷疑急性創(chuàng)傷的患者髖主動或被動屈曲均應(yīng)不超過90°，以降低對腰椎的后凸應(yīng)力。檢測時應(yīng)保持等長收縮并單側(cè)檢查，這樣對側(cè)髖部就可以保持伸展位以穩(wěn)定骨盆。肛門自主收縮（VAC）：肛門外括約?。⊿2-4陰部神經(jīng)的軀體運動部分支配）檢查應(yīng)在檢查者手指能重復(fù)性感受到自主收縮的基礎(chǔ)上，將結(jié)果分為存在和缺失（即檢查表上記錄為是或否）。給患者的指令應(yīng)為“向阻止排便運動一樣擠壓我的手指”。若VAC存在，則患者為運動不完全損傷。要注意將VAC與反射性肛門收縮鑒別；若僅在Valsalva動作時出現(xiàn)收縮，則為反射性收縮，應(yīng)記錄為缺失。運動檢查：選擇項目脊髓損傷評定還可包括其他非關(guān)鍵肌的檢查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髖內(nèi)收肌及腘繩肌。非關(guān)鍵肌檢查結(jié)果可記錄在檢查表評注部分。雖然這些肌肉功能不用于確定運動平面或評分，但本版國際標(biāo)準(zhǔn)允許使用非關(guān)鍵肌功能來確定運動不完全損傷狀態(tài)；AIS為B級還是C級（見后）。感覺和運動評分/平面感覺平面：感覺平面為針刺覺和輕觸覺的最低正常平面。該平面由一個2分的皮節(jié)確定。由C2開始，向下至輕觸覺或針刺覺小于2分的皮節(jié)為止。位于其上且與該皮節(jié)最近的節(jié)段即為感覺平面。因左右側(cè)可能不同，感覺平面左右應(yīng)分開確定。檢查結(jié)果將產(chǎn)生4個感覺平面：R-針刺覺、R-輕觸覺、L-針刺覺、L-輕觸覺。所有平面中最高者為單個感覺平面。若C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C1。若身體一側(cè)C2至S4-5輕觸覺和針刺覺均正常，則該側(cè)感覺平面應(yīng)記錄為“INT”，即“完整”，而不是S5。感覺評分必查部分身體兩側(cè)每個皮節(jié)的針刺覺和輕觸覺評分相加即產(chǎn)生兩個總分，針刺覺總分和輕觸覺總分。每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側(cè)28個關(guān)鍵點，則身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，二者共為112分。若有任何關(guān)鍵點無法檢查，則無法計算感覺評分。感覺評分反映感覺功能的量化改變。運動平面：運動平面通過身體一側(cè)10個關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級及以上（仰臥位MMT）的最低關(guān)鍵肌即代表運動平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常（5級）。身體左右側(cè)可以不同。二者中的最高者為單個運動平面。運動平面確定的進一步考慮每個節(jié)段的神經(jīng)（根）支配一塊以上的肌肉，，同樣大多數(shù)肌肉按受1個以上的神經(jīng)節(jié)段支配(常為2個節(jié)段，見圖2)。因此，用1塊肌肉或1組肌肉(即關(guān)鍵肌功能)代表1個脊神經(jīng)節(jié)段支配旨在簡化檢查。我們可以理解某一塊肌肉在喪失一個神經(jīng)節(jié)段支配但仍有另一神經(jīng)節(jié)段支配時肌力減弱。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關(guān)鍵肌肌力必定是5級，因為預(yù)計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關(guān)鍵肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運動平面在C6。檢查者的判斷依賴于確定其所檢查的肌力低于正常（5級）的肌肉是否有完整的神經(jīng)支配。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應(yīng)被認(rèn)為是無法檢查（NT）。然而，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者的最佳判斷為排除這些因素后患者肌肉肌力為正常(仰臥位MMT為5級)，那么，該肌肉肌力評級為5級。對于那些臨床應(yīng)用徒手肌力檢查法無法檢查的肌節(jié)，如C1—C4、T2—L1，及S2—S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，其上的運動功能正常，則認(rèn)為該節(jié)段的運動功能正常。舉例如下：例1：如感覺平面為C4，且C5無運動功能（或肌力小于3級），則運動平面為C4。例2：如感覺平面為C4，且C5關(guān)鍵肌肌力大于等于3級，則運動平面為C5。因為C5關(guān)鍵肌肌力至少為3級，其上一節(jié)段運動功能正常：因C4感覺正常，假定存在C4關(guān)鍵肌，其運動功能應(yīng)為正常。例3：如感覺平面為C3，且C5關(guān)鍵肌肌力大于等于3級，則運動平面為C3。因為C4節(jié)段運動功能無法假定為正常（因C4皮節(jié)功能不正常），因此平面以上所有功能均正常這一條無法滿足。類似原則也適用于下肢，其中L2為第一個關(guān)鍵肌。只有在L1及以上節(jié)段感覺功能均正常時，L2才有可能成為運動平面。例4：如果上肢關(guān)鍵肌功能均正常，感覺至T6均正常，則感覺平面和運動平面均為T6。例5：如病例情況與#4類似，只是T1肌力為3或4級，而非5級，則T6仍為感覺平面，但運動平面為T1，因T6以上的肌肉功能不是都正常。運動評分：運動檢查結(jié)果分為兩組成對肌節(jié)的運動功能：右側(cè)和左側(cè)。如檢查插圖所示，身體肌節(jié)的運動得分按上肢和下肢分別匯總得分。運動評分可反映運動功能的量化改變。每塊肌肉的正常功能得分為5分。每個肢體有5個關(guān)鍵肌，因此每個肢體總分為25分，雙上肢的總分為50分。每個下肢5個關(guān)鍵肌，情況相同，雙下肢總分為50分。任何一塊必查肌肉無法檢查時即無法計算運動評分。雖然既往將所有肢體得分總分計為100分，但已不推薦將上下肢得分相加。運動評分檢查的計量特征要求上肢10個關(guān)鍵肌功能和下肢10個關(guān)鍵肌功能應(yīng)分開計算，總分各為50分[10]。神經(jīng)損傷平面（NLI）：NLI是指具有正常感覺功能的皮節(jié)平面和肌肉力量能抗重力的肌節(jié)平面中的最低者，要求該平面以上的感覺和運動功能正常。根據(jù)檢查者對關(guān)鍵點和關(guān)鍵肌的檢查結(jié)果，感覺和運動平面應(yīng)左右側(cè)分別確定。因此結(jié)果可能為四個獨立的平面：右感覺平面、左感覺平面、右運動平面、左運動平面。單個NLI是指這四個平面中的最高者，在分類過程中使用此平面。如果感覺平面高于運動平面，則推薦上述平面分別記錄，因為單個NLI會誤導(dǎo)功能評估。注：與SCI無關(guān)的神經(jīng)學(xué)病變導(dǎo)致的無力也應(yīng)在檢查表上進行記錄。如某患者T8骨折，伴左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，應(yīng)說明左側(cè)上肢感覺和運動障礙由臂叢神經(jīng)損傷引起，而不是由SCI引起。這對于患者的正確分類很重要。ASIA殘損分級（AIS）（修改自Frankel）[3、8、12、14]損傷一般根據(jù)鞍區(qū)功能保留程度分為神經(jīng)學(xué)“完全損傷”或“不完全損傷”?！鞍皡^(qū)保留”指查體發(fā)現(xiàn)最低段鞍區(qū)存在感覺或運動功能（即S4-5存在輕觸覺或針刺覺，或存在DAP或存在肛門括約肌自主收縮）。鞍區(qū)保留消失（即最低骶段S4-5感覺和運動功能）即定義為完全損傷，而鞍區(qū)保留（即最低骶段S4-5感覺和/或運動功能）存在則定義為不完全損傷。下列ASIA殘損分級用于對殘損程度進行分級：A=完全損傷。鞍區(qū)S4-S5無任何感覺或運動功能保留?！=不完全感覺損傷。神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4-S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)平面以下無三個節(jié)段以上的運動功能保留。C=不完全運動損傷。　神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級（0-2級）。D=不完全運動損傷。　神經(jīng)平面以下有運動功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級。E=正常。使用ISNCSCI檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E。既往無SCI者不能評為E級。如患者需要評為C或D級，即不完全運動損傷，則需要滿足下列之一：（1）肛門括約肌自主收縮或（2）鞍區(qū)感覺保留，同時身體一側(cè)運動平面以下有三個節(jié)段以上的運動功能保留。本標(biāo)準(zhǔn)允許根據(jù)運動平面以下非關(guān)鍵肌是否保留運動功能來確定運動損傷完全與否（確定AIS為B還是C）。注：當(dāng)根據(jù)平面以下運動功能保留的程度來區(qū)分AIS為B或C的時候，需要使用的平面為身體一側(cè)的運動平面；而區(qū)分C級和D級的時候（根據(jù)肌力為3級或以上關(guān)鍵肌數(shù)量），使用的平面為單個神經(jīng)平面。部分保留帶（ZPP）ZPP僅用于完全損傷（AIS為A級），指感覺和運動平面以下保留部分神經(jīng)支配的皮節(jié)和肌節(jié)。保留部分感覺或運動功能的節(jié)段即為相應(yīng)的感覺或運動ZPP，且應(yīng)按右側(cè)和左側(cè)以及感覺和運動分別記錄。檢查表上有指定位置記錄這些情況，記錄內(nèi)容為單個節(jié)段（而非節(jié)段范圍）。例如，右側(cè)感覺平面為C5，從C6至C8有感覺保留，則檢查表上右側(cè)感覺ZPP應(yīng)記錄為“C8”。如果運動或感覺平面以下無部分支配的節(jié)段，則應(yīng)將運動和感覺平面記錄在檢查表上ZPP部分。注意記錄ZPP時運動功能與感覺功能不一定一致，且運動平面以下記錄為ZPP的肌肉運動應(yīng)為主動收縮。某病例根據(jù)運動和感覺平面，得出NLI為T4，左側(cè)感覺保留至T6皮節(jié)，則左側(cè)感覺ZPP應(yīng)記錄為T6，但運動ZPP仍為T4。ZPP中不包括非關(guān)鍵肌。對不完全損傷，ZPP不適用，因此在檢查表上應(yīng)記錄“NA”。臨床綜合征不完全損傷綜合征在既往版本的手冊中已有描述，雖然這些綜合征不是國際標(biāo)準(zhǔn)檢查和AIS分類的一部分，但本版仍予以保留。中央綜合征中央綜合征是最常見的臨床綜合征，最常見于頸椎病患者發(fā)生過伸性損傷時（常見原因為摔傷）；可伴或不伴骨折和脫位。臨床表現(xiàn)為不完全損傷，上肢無力重于下肢。Brown-Sequard綜合征BrownSequard綜合征（多見于刀刺傷）有代表性的情況為單純的脊髓半切，導(dǎo)致同側(cè)損傷平面以下本體感覺、運動覺和運動控制喪失，損傷水平所有感覺喪失，而對側(cè)痛覺和溫覺喪失。單純脊髓半切導(dǎo)致的典型BrownSequard綜合征少見，更常見的是臨床表現(xiàn)出某些BrownSequard綜合征和中央綜合征的特點。有人將這種情況稱為BrownSequard-附加綜合征[11]。前柱綜合征前柱綜合征較少見，病史常見脊髓前三分之二血運減少或缺血。后柱功能保留，但皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束功能受損。臨床表現(xiàn)包括損傷平面及以下運動功能、痛覺和溫覺功能喪失，而輕觸覺和關(guān)節(jié)位置覺有所保留。馬尾綜合征馬尾綜合征涉及馬尾的腰骶神經(jīng)根，脊髓本身可能無損傷。神經(jīng)根損傷為下運動神經(jīng)元損傷，常導(dǎo)致下肢軟癱（肌肉受累情況取決于損傷平面）及腸道和膀胱無反射。感覺受損程度類似，且感覺功能可以消失或部分保留。骶反射即球海綿體反射和肛門反射消失（圖3）。圓錐綜合征圓錐綜合征臨床表現(xiàn)與馬尾綜合征類似，但損傷位置更高（L1和L2區(qū)域），常見于胸腰段骨折（圖3）。根據(jù)損傷的平面不同，損傷類型可以同時具有上運動神經(jīng)元損傷（脊髓損傷）和下運動神經(jīng)元損傷（神經(jīng)根損傷）的表現(xiàn)。某些臨床病例與馬尾綜合征區(qū)分非常困難。圓錐高位損傷可能保留某些骶段反射（即球海綿體反射和肛門反射）。參考文獻：1.AidstoInvestigationofPeripheralNerveInjuries.MedicalResearchCouncilWarMemorandum,2nded.,RevisedLondon,HMSO,1943.2.AlexanderMS,Biering-SorensenF,BodnerD,etal.Internationalstandardstodocumentremainingautonomicfunctionafterspinalcordinjury.SpinalCord.2009;47(1):36-433.AmericanSpinalInjuryAssociation:InternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury，revised2000;Atlanta,GA,Reprinted2008.4.AmericanSpinalInjuryAssociation:ReferencemanualfortheInternationalStandardsforNeurologicalClassificationofSpinalCordInjury.Chicago,II:rAmericanSpinalInjuryAssociation;2003.5.Austin,G.M.:TheSpinalcord:BasicaspectsandSurgicalConsiderations.2nded.,P.762.Springfield,IL:Thomas,1972.6.Brunnstrom,F,Dennen,M.:Roundtableonmuscletesting.AnnualConferenceofAmericanPhysicalTherapyAssociation,FederationofCrippledandDisabled,Inc.NewYork1931:1-12.7.Daniel,L,Worthingham,C,:MuscleTesting:TechniquesofManualExamination.3rded..PhiladelphiaSaunders,1972.8.Frankel,H.L.Hancock,DO.,Hyslop,G.,etal:Thevalueofposturalreductionintheinitialmanagementofclosedinjuriesofthespinewithparaplegiaandtetraplegia.Paraplegia1969;7(3):179-1929.Lovett,R.W.:ThetreatmentofInfantileParalysis.2nded..p.136Philadelphia:P.Blakiston’sSon,1917.10.MarinoR.GravesD.MetricpropertiesoftheASIAmotorscore:subscalesimprovecorrelationwithfunctionalactivities.ArchPhysMedRehabil2004;85(11):1804-1011.RothEJ,ParkT,PangT,YarkonyGM,LeeMY.TraumaticcervicalBrownSequardandBrown-Sequardplussyndromes:thespectrumofpresentationandoutcomes.Paraplegia1991;29:582-589.12.Tator,C.H.,Rowed,D.W.,SchwartzM.L.(eds):Sunnybrookcordinjuryscalesforassessingneurologicalrecoveryinearlymanagementofacutespinalcordinjury.NewYork:RavenPress,1982:7.13.WaringWP3rd,Biering-SorensonF,BurnsS,etal.2009reviewsandrevisionsoftheinternationalstandardsfortheneurologicalclassificationofspinalcordinjury.JSpinalCordMed.2010;33(4):346-5214.Waters,R.L.,Adkins,RH.,Yakura,JS.:DefinitionofcompletespinalcordInjuryParaplegia1991;9:573-58115.www.asialearningcenter.com附錄：本版（2011年修訂）標(biāo)準(zhǔn)委員會成員STEPHENBURNSMDFINBIERING-SORENSENMD,PHDWILLIAMDONOCANMDDANIELE.GRAVESPHDAMITABHJHAMDLINDAJONESPT,MSANDREIKRASSIOUKOVMD,PHD(EXOFFICIO)STEVENKIRSHBLUMMDMJMULCAHEYOT,PHDMARYSCHMIDTREADPT,DPT,MSWILLIAMWARINGMD(EXOFFICIO)（收稿日期：2011-9-1日）

我院脊柱微創(chuàng)技術(shù)再升級～成功開展ISee可視化脊柱微創(chuàng)手術(shù)（中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院脊柱脊髓外科供稿）近期我院脊柱外科微創(chuàng)團隊在既往經(jīng)驗基礎(chǔ)上，成功對脊柱微創(chuàng)技術(shù)進行再次升級，首次成功開展Isee可視化成型下脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。傳統(tǒng)腰椎椎間孔鏡技術(shù)常需要先做椎間孔成型，待成型完成后才將通道和脊柱內(nèi)鏡放置到位，然后才能在可視條件下完成手術(shù)操作。椎間孔成型技術(shù)是腰椎椎間孔鏡的核心技術(shù)，也是關(guān)鍵步驟。但傳統(tǒng)的盲視椎間孔成型常需要進行反復(fù)多次透視，不但增加手術(shù)時間和輻射風(fēng)險，也常在成型過程即出現(xiàn)神經(jīng)根刺激甚至神經(jīng)損傷。最新的ISee脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，取意為Isee（我看見），即在可視化條件下完成成型過程。本例患者為男性，26歲，腰痛伴左下肢麻木疼痛4個月入院。左側(cè)直腿抬高試驗30度陽性。診斷為腰4/5椎間盤突出癥伴鈣化。因疼痛難忍來我院專家門診就診，請求接受微創(chuàng)手術(shù)治療。手術(shù)首先穿刺定位至腰5左側(cè)關(guān)節(jié)突尖部，逐層擴張后置入8.5毫米工作通道，通道內(nèi)放置7.5毫米環(huán)鋸，并將加長脊柱內(nèi)鏡從環(huán)鋸尾端置入。首先在內(nèi)鏡下清理關(guān)節(jié)突表面軟組織結(jié)構(gòu)，然后在內(nèi)鏡監(jiān)視下緩慢旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，至鏡下關(guān)節(jié)突與環(huán)鋸一起旋轉(zhuǎn)，即表明關(guān)節(jié)突成型完成。然后放置通用工作通道和工作內(nèi)鏡，完成手術(shù)減壓。成型過程一次成型成功。最后在脊柱內(nèi)鏡下完成手術(shù)，神經(jīng)減壓滿意。患者術(shù)后第一天下地行走，次日即康復(fù)出院。中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院在頸腰椎病診治方面，以脊柱康復(fù)為特色，以脊柱微創(chuàng)技術(shù)為突破，聯(lián)合麻醉科、手術(shù)室等多學(xué)科團隊，實施精準(zhǔn)診斷、精準(zhǔn)治療，以達(dá)到精準(zhǔn)康復(fù)和快速康復(fù)的目標(biāo)！術(shù)者簡介：王方永、首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院、中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后導(dǎo)師、國家公派留學(xué)歸國人員、美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院博士后學(xué)者、美國DISC脊柱微創(chuàng)中心Fellow、德國柏林UKB醫(yī)院高級訪問學(xué)者。專業(yè)興趣：脊柱外科、脊柱微創(chuàng)、脊髓損傷臨床與康復(fù)。