一、“發(fā)物”的中醫(yī)理論內(nèi)核：從概念到臨床“發(fā)物”一詞最早見于明代《普濟(jì)方》，清代以后才與“忌口”深度綁定。是中醫(yī)“藥食同源”與“辨證論治”思想在飲食領(lǐng)域的體現(xiàn)。其核心是“食物的偏性”與“人體的病性”相互作用的結(jié)果。中醫(yī)歷代典籍僅籠統(tǒng)描述為“能動風(fēng)、發(fā)毒、助火、生痰”，“發(fā)物”而并非簡單的食物清單。1.核心定義與機制：“發(fā)物”指那些因其食性（寒、熱、溫、涼）和食味（辛、甘、酸、苦、咸）的偏頗，在患者特定體質(zhì)和疾病階段，可能助長病邪、誘發(fā)舊疾或加重現(xiàn)有癥狀的食物。其作用機制在于打破了機體在病理狀態(tài)下的脆弱平衡。2.乳腺癌相關(guān)的“發(fā)物”分類：為便于臨床應(yīng)用，可將常見“發(fā)物”分類如下，并與乳腺癌具體場景對應(yīng)：：“發(fā)物”具有相對性。同一種食物對不同證型、不同疾病狀態(tài)的人，性質(zhì)可截然不同。海魚對氣血兩虛、營養(yǎng)不良的患者是“補物”；但對正經(jīng)歷嚴(yán)重靶向藥皮疹的患者，則可能為“發(fā)物”。同一種食物，烹飪方式不同，“發(fā)物屬性”會發(fā)生改變。紅燒羊肉、羊肉火鍋（加辣椒、花椒）→熱性增強，屬于“熱性發(fā)物”；而清燉羊肉（加蘿卜、生姜去膻，不加辣椒）→熱性減弱，變?yōu)椤皽匮a食材”。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的審視：為“發(fā)物”尋找科學(xué)注腳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雖無“發(fā)物”概念，但其部分現(xiàn)象可從以下機制得到解釋：1、過敏與免疫激活：“發(fā)風(fēng)類”食物中的異性蛋白可作為過敏原，誘發(fā)I型超敏反應(yīng)，與靶向藥皮疹疊加，加重皮膚毒性。2、促炎機制：高脂、高糖的“助濕類”食物可能激活NF-κB等通路，促進(jìn)TNF-α、IL-6等促炎因子釋放，理論上不利于控制腫瘤相關(guān)的慢性炎癥微環(huán)境。3、代謝干擾：“助濕類”食物可能加劇體重增加和胰島素抵抗，而后者是乳腺癌的不良預(yù)后因素。4、藥物-食物相互作用：西柚是典型例子，它通過抑制CYP3A4酶，顯著影響許多化療藥（如依托泊苷）和靶向藥（如依維莫司）的代謝，導(dǎo)致血藥濃度異常升高，毒性增加。5、直接激素樣作用：蜂王漿、蜂膠、紫河車、雪蛤（林蛙輸卵管）、胎盤制品、等含內(nèi)源性動物雌激素，對HR+乳腺癌是明確的危險因素。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心立場：無高級別證據(jù)表明普遍忌食海鮮、禽肉等“發(fā)物”能改變?nèi)橄侔╊A(yù)后。最大的風(fēng)險是營養(yǎng)不良：盲目忌口導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，是導(dǎo)致治療耐受性下降、毒性增加、生存期縮短和生活質(zhì)量惡化的首要飲食因素。三、臨床實踐：個體化飲食決策路徑面對患者疑問，應(yīng)具體情況具體分析，而不是一刀切的回答。第一步：四個維度全面評估——構(gòu)建飲食處方的基礎(chǔ)1、疾病與治療維度：分子分型，HR+患者嚴(yán)格規(guī)避激素類食物；HER2+患者關(guān)注心臟健康飲食。治療階段與副作用，化療（惡心/腹瀉/骨髓抑制）、放療（皮膚/黏膜損傷）、靶向治療（皮疹/腹瀉）、內(nèi)分泌治療（關(guān)節(jié)痛/體重管理）。2、營養(yǎng)狀況維度：使用NRS2002等工具進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，關(guān)注體重變化、BMI及進(jìn)食量。3、中醫(yī)證候維度：粗略判別患者當(dāng)前主導(dǎo)證型（如熱毒熾盛、氣血兩虛、脾胃虛弱、肝氣郁結(jié)）。肝郁化火型、陰虛內(nèi)熱型禁忌熱性發(fā)物，氣血虧虛型禁忌寒性發(fā)物+助濕發(fā)物，痰濕內(nèi)蘊型禁忌助濕發(fā)物4、個人史維度：食物過敏史、飲食習(xí)慣與文化信仰。第二步：分層決策——從絕對禁忌到鼓勵攝入1、絕對禁忌（對所有患者）：富含雌激素的補品（蜂王漿、雪蛤等）。霉變食物。與當(dāng)前所服藥物存在明確相互作用的食物（如西柚）。個人明確過敏的食物。2、階段性調(diào)整/限制（視情況而定）：術(shù)后早期（1–2周內(nèi)）→多見“氣血兩虧、余熱未清”。此時宜清淡、易消化、高蛋白；避免大辛大熱、過于滋膩即可。普通魚蝦、雞蛋羹、瘦肉末均可食用?；熤赂篂a時→暫避助濕類（油膩）、冷積類（生冷）。放療致口腔炎時→暫避發(fā)熱類（辛辣、燥熱）。靶向治療致嚴(yán)重皮疹時→謹(jǐn)慎嘗試發(fā)風(fēng)類（海鮮），并觀察反應(yīng)。內(nèi)分泌治療期→藥物本身易致“陰虛內(nèi)熱”?！鞍l(fā)熱之物”如羊肉、桂圓、辣椒、烈酒可酌減；但非絕對禁忌，尤其本來陽虛怕寒體質(zhì)的患者。白細(xì)胞/血小板低下時→必須保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，雞肉、魚肉、蛋奶不再是“發(fā)物”，而是“救兵”?？祻?fù)期→飲食原則與“癌癥二級預(yù)防”一致：維持適宜體重（BMI18.5–24），每周≥150min中等強度運動；食譜參照地中海模式——全谷、蔬果、豆類、橄欖油、深海魚，限制紅肉及加工肉、含糖飲料。此階段除前述“真禁忌”食品外，傳統(tǒng)意義上的“發(fā)物”基本都可納入輪換食譜，以保證營養(yǎng)多樣性和生活質(zhì)量。3、鼓勵攝入（在無上述禁忌的前提下）：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：魚、蝦、去皮禽肉、雞蛋、牛奶、豆制品是維持體重和免疫力的基石。針對豆制品（豆腐、豆?jié){）：應(yīng)對HR+患者進(jìn)行重點教育。大豆異黃酮是植物雌激素，具有雙向調(diào)節(jié)作用，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其是保護(hù)性因素，可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，應(yīng)鼓勵適量攝入而非禁止。四、總結(jié)與結(jié)論對于乳腺癌患者能否吃“發(fā)物”這一問題，應(yīng)樹立以下核心觀念：發(fā)物”是中醫(yī)經(jīng)驗層面的“相對忌口”概念，并無統(tǒng)一清單；其核心是“因病、因人、因證”而異，絕非所有腫瘤患者一刀切。營養(yǎng)是基石，營養(yǎng)不良是比任何“發(fā)物”都更巨大且迫切的危險。保證充足、均衡的營養(yǎng)攝入是支持所有抗腫瘤治療的先決條件。個體化是靈魂，飲食指導(dǎo)必須基于患者的腫瘤類型、治療階段、副作用、營養(yǎng)狀況和中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行“精準(zhǔn)施膳”。切忌盲目“全素”或“全禁”。

????乳腺增生(小葉增生、乳腺病、乳腺纖維囊性增生癥)是絕大多數(shù)成年女性都會有的或輕或重的慢性病。相當(dāng)多女性由于情緒等誘因，會連續(xù)疼痛幾個月；嚴(yán)重者甚至頻繁經(jīng)前雙乳廣泛嚴(yán)重疼痛。不僅中國女性時這樣，歐美女性也是如此。有份美國的報道：68%的女性有一定程度的周期性乳房疼痛，其中22%為中度或重度。這和國內(nèi)情形類似。乳腺增生一般要絕經(jīng)后才會靜止，疼痛才會基本消失。歐美是如何治療乳腺增生的？和國內(nèi)有何差別？一、飲食心情等一般治療歐美同樣強調(diào)飲食的調(diào)整，也認(rèn)為低脂飲食/高纖維素飲食很重要。強調(diào)特殊的食物和食物可能會加重癥狀，如婦科激素治療、部分精神科的藥物如吩噻嗪類。歐美指出人參類可能會加重如下疼痛癥狀，這點國內(nèi)沒有報道。人參等補益中藥很多屬于豆科植物，有異黃酮等植物雌激素，理論上可能會加重癥狀的。順便說一句，國內(nèi)外很多文章都認(rèn)為豆類是對乳腺增生有益處的食物。但我在門診很多次遇到，喝現(xiàn)磨濃豆?jié){后乳腺明顯脹痛加重的。眼見為實，所以我個人建議患者少吃豆類，至少不能為了緩解癥狀鼓勵患者大量進(jìn)食豆制品。歐美也強調(diào)咖啡因和甲基黃嘌呤對乳腺增生不利。其它的飲食注意點可參見我的文章《乳腺增生的藥物治療原則》，其中有些食物和保健品是中國人喜歡的，歐美不會特別標(biāo)注。歐美也強調(diào)心情調(diào)整的作用，認(rèn)為解釋安慰可讓85%的患者疼痛消失，盡量不用藥的原則和國內(nèi)一致。那些對飲食心情調(diào)整和至少三種藥物治療均無效者被稱為頑固性疼痛，大約占4%。研究發(fā)現(xiàn)這類患者焦慮、恐慌、抑郁、軀體化障礙都比較常見。歐美認(rèn)為可以心理評分，如有問題可用抗抑郁類藥物。這在國內(nèi)幾乎不用。二、把乳腺增生疼痛分類歐美分之為三類：1、周期性疼痛，約占70-80%，一般表現(xiàn)為經(jīng)前期或月經(jīng)中間的排卵期乳腺脹痛，有的還有少量乳頭清水樣或淡黃色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，約占10-15%，可以為脹痛、刺痛或燒灼痛，疼痛與月經(jīng)關(guān)系不密切。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是鄰近部位的肌肉骨骼疼痛。約占10-15%，多為肋骨軟骨炎，表現(xiàn)為胸骨旁疼痛，可參見我的文章《容易誤診為乳腺疾病的其它病變》；或前鋸肌起源區(qū)域肌肉韌帶疼痛，疼痛多位于在側(cè)胸壁的腋前線。嚴(yán)格來說第三種不能算乳腺疼痛，所以只有兩類真性乳腺疼痛。???國內(nèi)在這方面的意識還有待加強。另外選擇中藥治療時，我個人把疼痛分為脹痛為主和刺痛為主兩類，前者多為氣滯，后者多為血瘀，選擇中藥時作為依據(jù)之一。未見歐美如此分類。依據(jù)我的臨床經(jīng)驗，一般刺痛多見于非周期性疼痛。三、藥物品種的選擇這一部分和國內(nèi)有很大的不同，也是我寫本文的初衷。國內(nèi)對于飲食心情調(diào)整效果不好患者，首選中成藥或中草藥，效果不好時基本會選擇三苯氧胺等西藥，把它當(dāng)做“終極大殺器”。歐美沒有中藥，基本是西藥為主。常用藥物如下：1、三苯氧胺，對抗雌激素作用。對周期性疼痛的反應(yīng)率為98%，對非周期疼痛為50-60%，可服藥2-3月。同類藥托瑞米芬效果相似。可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，需要定期復(fù)查婦科B超。2、達(dá)那唑，有弱雄激素作用，對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛也有效。治療后黃體酮水平降低，可服藥2-3月，有效者可減量持續(xù)服藥半年左右。不良反應(yīng)包括30%患者可能閉經(jīng)；還可能有輕度雄激素效應(yīng)，如體重增加、多毛、粉刺。3、溴隱亭，抑制泌乳素分泌。對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛效果稍差。用藥周期同丹那唑。不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈，但不干擾月經(jīng)。溴隱亭和丹那唑有潛在致畸作用，且干擾口服避孕藥的效果，因此服藥期間建議工具避孕。4、促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa，誘導(dǎo)人工絕經(jīng)，抑制雌孕激素分泌。對于實在頑固的疼痛，可以試行加用GnRHa如戈舍瑞林等緩釋藥，加強三苯氧胺治療乳腺增生疼痛的效果。4、月見草油，據(jù)報道可以補充必須脂肪酸，對輕度周期性疼痛有效，但對非周期性疼痛幾乎無效。優(yōu)點是幾乎沒有副作用。被視為天然物質(zhì)，可以理解成是“老外的中藥”吧。5、其它，維生素A、C、E都有不確定的報道；維生素B6抑制泌乳素可能對部分患者有效；補充碘3-6mg/天，據(jù)說可提升甲狀腺素水平，對40%的患者有效。國內(nèi)以前的天冬素片，現(xiàn)在中外都基本不用的。四、強調(diào)依據(jù)疼痛分類選擇治療方案。周期性疼痛：第一選擇月見草油，因其副作用??；第二是三苯氧胺，有效率高98%，副作用低于丹那唑；第三是丹那唑，有效率80%；第四選擇是溴隱亭。療程：月見草油4月。后三個西藥用藥2-3月。如果有效，可持續(xù)治療半年(其中丹那唑需要減量)。50%的復(fù)發(fā)患者，其中疼痛請的無需治療。重度的復(fù)發(fā)患者，需要再次治療。非周期性疼痛：對藥物的總反應(yīng)性低于周期性，總體有效率64%左右。有效性次序是：首選丹那唑，有效機會最大；如無效可以嘗試三苯氧胺、溴隱亭、月見草油。如果疼痛持續(xù)局部固定，尤其是有觸發(fā)點的疼痛，可以嘗試局部注射皮質(zhì)激素加局麻藥，如甲基潑尼松龍40mg+利多卡因10mg/ml。更彌漫的觸痛區(qū)，可以給與外涂雙氯芬酸(扶他林)等止痛凝膠。頑固性疼痛：對于各種藥物為無效的頑固性疼痛患者(約占4%)，除了嘗試加用抗抑郁藥物，可以嘗試GnRHa，如有效可能需要用半年以上，但停藥月經(jīng)恢復(fù)后容易再發(fā)。局限者可以采用局部注射方法或外涂止疼藥膏方法。如果實在沒辦法，最后一招是乳腺支配神經(jīng)切斷或皮下腺體切除。這一點中外相同，但極為罕見，我從來沒遇到過。五、重視乳腺疼痛和經(jīng)前期綜合征的關(guān)系。經(jīng)前期綜合征是月經(jīng)前眼瞼肢體浮腫、頭痛頭暈、腰骶部墜痛、煩躁易怒、憂郁失眠、嗜睡乏力等癥狀，經(jīng)期自行迅速消失。乳腺周期性疼痛可以認(rèn)為是其一部分。經(jīng)前期綜合征在周期性乳腺疼痛患者更常見，但二者也可以獨立發(fā)生。孕激素常用來治療前者，但對后者幾乎沒有遠(yuǎn)處。丹那唑是周期性乳腺治療最有效的藥物，其也可以用于經(jīng)前期綜合征。歐美比較重視二者的關(guān)系和同時治療，這一點值得國內(nèi)學(xué)習(xí)。需要乳腺科和婦科協(xié)作診治。

?乳腺增生(小葉增生、乳腺病、乳腺纖維囊性增生癥)是絕大多數(shù)成年女性都會有的或輕或重的慢性病。相當(dāng)多女性由于情緒等誘因，會連續(xù)疼痛幾個月；嚴(yán)重者甚至頻繁經(jīng)前雙乳廣泛明顯疼痛。一般要絕經(jīng)后疼痛才會基本消失。疼痛明顯者除了飲食心情調(diào)整外，可能需要服藥。在國內(nèi)，三苯氧胺等西藥是中成藥效果不好時的“終極大殺器”。???乳腺癌已經(jīng)是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。乳腺癌術(shù)后，另一側(cè)乳腺的乳腺增生依然存在；如果是保乳手術(shù)，患癌這一側(cè)大部分的腺體連同其內(nèi)的乳腺增生也繼續(xù)存在。70-75%的乳腺癌患者是ER陽性患者，其中大部分需要長期服內(nèi)分泌藥物。絕經(jīng)后一般是芳香化酶抑制劑為主，絕經(jīng)前大多數(shù)是服藥SERM(選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)，國內(nèi)基本上是三苯氧胺或托瑞米芬5-10年。但不少服SERM的絕經(jīng)前患者，服藥期間仍然出現(xiàn)乳房疼痛。個別絕經(jīng)后患者服藥芳香化酶抑制劑也有可能類似情況。這是為什么呢？一、乳腺增生的疼痛機制我在《乳腺增生程度和疼痛程度是兩回事》里提到小葉增生的疼痛機理。乳腺增生活動期，由于雌孕激素導(dǎo)致乳腺組織充血水腫，組織內(nèi)壓增加；這可為磁共振檢查水成像證實。小葉及相關(guān)導(dǎo)管的少量滲出和分泌引起導(dǎo)管擴(kuò)張，甚至可以導(dǎo)管內(nèi)形成鈣化、液體外滲引起導(dǎo)管周圍無菌性炎癥、或從乳頭溢出；有研究發(fā)現(xiàn)B超顯示的乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張程度與乳腺疼痛成正相關(guān)。另外，局部產(chǎn)生的一些活性物質(zhì)刺激神經(jīng)等因素；由于疼痛是容易受心理暗示的癥狀，精神心理因素也很重要。至于以前一直認(rèn)為患者黃體功能不全的假說，補充孕激素并沒有取得比安慰劑更好的效果，目前已不被認(rèn)可。疼痛可表現(xiàn)為脹痛、刺痛、燒灼痛。二、乳腺增生的疼痛特點首先的談一下乳腺增生的疼痛類型?？煞譃槿N：1、周期性疼痛，約占70-80%，一般表現(xiàn)為經(jīng)前期或月經(jīng)中間的排卵期乳腺脹痛，有的還有少量乳頭清水樣或淡黃色溢液。2、非周期性疼痛，其中一半是真性乳腺疼痛，約占10-15%，疼痛與月經(jīng)關(guān)系不密切，可以為脹痛、刺痛或燒灼痛。3、另一半非周期性疼痛是假性乳腺疼痛，是鄰近部位的肌肉骨骼疼痛，約占10-15%。多為肋骨軟骨炎，表現(xiàn)為胸骨旁疼痛，可參見我的文章《容易誤診為乳腺疾病的其它病變》；或前鋸肌起源區(qū)域的肌肉韌帶疼痛，疼痛點位于側(cè)胸壁的腋前線附近。嚴(yán)格來說第三種不能算乳腺疼痛，所以只有兩種真性乳腺疼痛。三、乳腺癌內(nèi)分泌治療時乳房疼痛的可能原因1、有可能是假性乳房痛。一般來說，絕經(jīng)后如果沒有激素補充，所謂乳腺疼痛一般就是肌肉骨骼性的疼痛。因此絕經(jīng)后用服藥芳香化酶抑制劑出現(xiàn)的乳腺疼痛，尤其要先到這種可能。絕經(jīng)前這種可能也存在，這種疼痛對三苯氧胺基本無反應(yīng)。需要請乳腺專科醫(yī)生仔細(xì)觸診檢查，此時B超磁共振等影像檢查效果并不好。必要時請骨科或胸外科會診。2、非周期真性乳腺疼痛。此類患者的疼痛機制中，各種原因?qū)е碌娜楣軘U(kuò)張的因素占比較大。三苯氧胺治療反應(yīng)率為50-60%，即便長時間用三苯氧胺，依然可能有的患者疼痛不緩解。托瑞米芬是三苯氧胺同類藥，情況類似?！按髿⑵鳌币膊皇侨f能的。3、周期性乳腺疼痛最常見，三苯氧胺對周期性疼痛的反應(yīng)率超過90%，這反過來說明有小于10%的患者效果是不好的。由于周期性乳腺痛占所有乳腺增生疼痛患者的70-80%，由此導(dǎo)致的三苯氧胺療效不佳的患者絕對例數(shù)也不算少。4、不少乳腺癌患者有長期焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒。眾所周知，這些是加重乳腺增生疼痛癥狀的重要原因。或覺得元氣大傷，加強營養(yǎng)、服用很多保健品。這都會讓藥物治療的效果大打折扣。四、對策1、假性乳房痛患者，局部注射類固醇激素或局麻藥有效，或局部用雙氯芬酸(扶他林)等止痛凝膠也可能有效。50%的患者局部治療半年后疼痛消失。必要時請胸外科或骨科協(xié)助治療。2、對于真性乳房疼痛患者，不論是周期性還是非周期性，不論是否在用藥，飲食心情調(diào)整依然是基本治療，醫(yī)生和家屬的解釋安慰永遠(yuǎn)都是必要的?？梢詤⒖嘉业奈恼隆度橄僭錾乃幬镏委熢瓌t》。3、優(yōu)先考慮的藥物：在繼續(xù)乳腺癌內(nèi)分泌治療的同時，可疑選擇如下藥物：達(dá)那唑，有弱雄激素作用，對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛也有效。治療后黃體酮水平降低，可服藥2-3月，有效者可減量持續(xù)服藥半年左右。不良反應(yīng)包括30%患者可能閉經(jīng)；還可能有輕度雄激素效應(yīng)，如體重增加、多毛、粉刺。溴隱亭，抑制泌乳素分泌。對周期性疼痛效果較好，對非周期疼痛效果稍差。用藥周期同丹那唑。不良反應(yīng)主要是惡心、嘔吐、頭暈，但不干擾月經(jīng)。如果患者同時需要更強的乳腺癌內(nèi)分泌治療療效，可以考慮加用促性腺激素釋放激素激動劑GnRHa，如戈舍瑞林等緩釋藥，該藥也可加強三苯氧胺治療乳腺增生疼痛的效果，一舉兩得。此時也可把三苯氧胺換成芳香化酶抑制劑。這些藥物都不會影響乳腺癌的治療效果。4、可以嘗試的藥物：臨床上還有很多藥物的療效沒前述藥物強大，而且臨床研究結(jié)論有時相互不一致。臨床用藥時也可發(fā)現(xiàn)同一藥物有的患者效果好有的患者差。這也反映了乳腺增生的疼痛機制復(fù)雜。上文說的是目前研究認(rèn)為的主要機制，全部的機制尚未完全闡明?？梢試L試應(yīng)用這些藥物，如果效果不好可以更換其他藥物繼續(xù)嘗試，找到對具體患者有效的藥物。如國內(nèi)常用的中藥組方或中成藥，盡量做到辨證施治；月見草油在國外使用比較多，可以嘗試；維生素A、C、E都有不確定的報道，維生素B6抑制泌乳素可能對部分患者有效；補充碘3-6mg/天對40%的患者有效；等。這些藥物不影響乳腺癌療效。5、局部治療：對于各種藥物為無效的頑固性疼痛患者(約占4%)，一般來說焦慮、恐慌、抑郁、軀體化障礙比較明顯，還可以嘗試加用抗抑郁藥物。如果是乳腺疼痛持續(xù)固定于局部，尤其是有“觸發(fā)點”的疼痛，可以嘗試皮質(zhì)激素加局麻藥局部注射；更彌漫的觸痛區(qū)，可以皮膚外涂扶他林等止疼凝膠；最后一招是乳腺支配神經(jīng)切斷或皮下腺體切除，一般到不了這一步。