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上海市第六人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 骨腫瘤
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骨腫瘤患者術后康復：標準化方案幫助患者重獲功能骨腫瘤（如骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等）的治療中，保肢手術（Limbsalvagesurgery，LSS）已成為主流選擇，90%以上的患者可通過手術保留肢體。然而，術后康復卻長期缺乏統(tǒng)一標準。盡管早期活動、步態(tài)訓練和肌力恢復被公認為關鍵，但具體如何操作？不同手術部位（如股骨、脛骨、肱骨、骨盆等）的康復方案有何差異？這些問題長期困擾著醫(yī)患雙方。北京大學第一醫(yī)院骨腫瘤科多年來致力于骨腫瘤的綜合治療，在大量既往病例的基礎上積累了豐富的經驗。為填補了骨腫瘤患者術后功能鍛煉這一空白，我們結合既往文獻報道，提出了基于解剖部位的標準化康復流程，并在臨床中驗證了其對功能恢復的顯著改善作用。?骨腫瘤手術的五大常見部位：股骨遠端、脛骨近端、肱骨、全股骨、骨盆。每個部位的康復方案均根據手術類型和肌肉修復需求制定，分階段實施。不同手術部位的康復計劃如下，不同情況康復過程會有所差異，請練習前咨詢您的主管醫(yī)生，制定更符合您情況的康復鍛煉計劃。注：因骨盆患者術后康復在上期已報道，本篇不再重復說明。康復目標：膝關節(jié)完全伸直，可屈曲90°術后1-3天：患肢踝關節(jié)背伸屈曲運動（圖3）背伸時膝關節(jié)盡量貼緊床面，背伸時繃住，停留10秒再放松，即為一次。30次/組，一日6組，可以早中晚各做2組，保證每日100-200次避免膝關節(jié)主動屈曲。術后1-2周練習勾腳，直腿抬高（圖4）。患者取平臥位，要求：勾腳，膝關節(jié)呈伸直位，抬離床面10秒，然后慢慢放下，即為一次20次/組，一日6組，早中晚各做2組術后2周左右遵醫(yī)囑下地站立，通常股骨遠端術后無須佩戴支具。?術后2-6周膝關節(jié)被動活動，逐漸增加活動度。術后2-6周有條件者可開始應用CPM（圖5）進行膝關節(jié)屈曲鍛煉，從20°開始，每3天增加10°，至90°為止。繼續(xù)練習抬腿至可抬離床面。術后6周以后逐步增大膝關節(jié)活動度?目標：膝關節(jié)完全伸直，不必過分追求膝關節(jié)屈曲角度術后1-5天患肢抬高（促進血液回流，減輕水腫），佩戴長腿支具，保持膝關節(jié)伸直狀態(tài)，避免屈曲導致髕韌帶止點撕裂（圖8）。踝關節(jié)屈伸活動（圖3）。?術后5天—2周禁止膝關節(jié)屈曲，嚴格佩戴支具。練習勾腳抬腿。術后2周—6周可嘗試佩戴支具下地站立。術后6周以后去除支具，逐步開始膝關節(jié)被動活動。屈曲活動度練至90°為佳。不可過度屈膝，行走時避免跪地摔倒，以防重建之髕韌帶止點撕裂。目標：恢復下肢肌力，避免髖關節(jié)脫位。術后1-3天患肢保持外展30°，中立位（腳尖向上，需佩戴醫(yī)用丁字鞋（圖11））。全股骨置換術需佩戴腿長型支具（圖12）。術后4天到6周在保持外展中立位的同時，開始練習勾腳，直腿抬高（圖13）。全股骨置換的患者術后2周可以開始鍛煉膝關節(jié)活動度。術后6周以后逐步下地負重，初期需要助行器及繼續(xù)佩戴支具。下地后剛開始可坐高凳子，逐步過渡至髖關節(jié)屈曲90°，因早期過度屈髖會導致脫位。目標：恢復手、腕、肘關節(jié)功能及大部分肩關節(jié)功能術后1-10天需要佩戴支具，保持肩外展（圖15）。開始手的功能鍛煉，屈伸手指、手腕，握球運動。可以在健側肢體的協助下開始肘關節(jié)被動活動。避免肘關節(jié)完全伸直，以防縫合之肌肉韌帶等撕脫。術后10天到6周逐步開始肘關節(jié)主動活動。4周后肘關節(jié)可完全伸直。術后6周以后開始被動活動肩關節(jié)，并逐步增大活動度?；煂е碌幕颊咂?，傷口感染或二次手術（如肺轉移切除）可能中斷康復鍛煉。對這類患者要設計靈活方案，不應為了追求過高的功能要求而強行鍛煉，應優(yōu)先維持基礎功能。目前全球仍缺乏針對骨腫瘤術后的統(tǒng)一康復標準，我們希望通過標準化的康復流程來優(yōu)化手術效果，讓康復有章可循。骨腫瘤手術不僅是切除病灶，更是重建生活的起點。基于手術部位的標準化康復方案能顯著提升患者的功能恢復和生活質量。未來，結合更精細的手術技術與個體化康復支持，骨腫瘤患者有望更快重返正常生活。小貼士：若身邊有骨腫瘤術后患者，請?zhí)嵝阉麄儭g后康復需耐心遵循專業(yè)指導，早期科學訓練比“靜養(yǎng)”更能加速功能恢復！?參考文獻：HematolOncolStemCellTher.?2013Sep-Dec;6(3-4):105-11.
3D打印假體在肢體骨腫瘤“極限”保肢保關節(jié)中的創(chuàng)新應用一、3D打印技術的歷史：從概念到醫(yī)療革命3D打印，又稱為增材制造（材料逐層累加制作實體，比如蛋糕制作），相比于既往的減材制造（比如一塊布裁剪后制作衣服或一塊木裁剪后制作桌椅）和等材制造（比如一錠鐵塊融化后倒入模具制作成鐵器），是一項全新的技術革命。該技術誕生于20世紀80年代。1983年，美國科學家查克·赫爾（ChuckHull）發(fā)明了立體平版印刷，3D打印技術也由此正式誕生，因此ChuckHull被稱為“”3D打印之父“”。早期的3D打印主要用于工業(yè)原型制造，直到21世紀初，隨著材料科學和醫(yī)學影像學的進步，該技術開始進入醫(yī)療領域。在骨科領域，3D打印的首次突破性應用是2000年代初的個性化骨模型制作。通過CT或MRI數據重建患者骨骼三維模型，外科醫(yī)生得以在術前精準規(guī)劃手術路徑。2010年后，金屬3D打印技術（如電子束熔融和選擇性激光熔融）的成熟，使得鈦合金等生物相容性材料的復雜結構制造成為可能。2013年，荷蘭烏得勒支大學成功完成全球首例3D打印鈦合金顱骨植入手術，開啟了骨科假體定制化時代。二、3D打印技術重塑惡性骨腫瘤保肢新模式在肢體惡性骨腫瘤治療中，對于腫瘤距離關節(jié)面尚有一定安全距離的情況，常規(guī)的假體柄無法固定，而3D打印技術通過以下創(chuàng)新實現了“極限“保肢保關節(jié)最新理念：1.個性化解剖重建根據術前患者的CT和核磁數據，設計腫瘤精準切除的切割導板，基于患者腫瘤切除后的骨缺損形態(tài)，3D打印可制造完全匹配的假體。比如3D打印的短粗柄，實現最大面積的界面-骨接觸，這種情況常采用外加輔助防旋鋼板，增加初始穩(wěn)定性。2.生物融合界面設計假體表面采用仿生松質骨微孔結構（孔徑300-600μm，孔隙率60-80%），促進骨細胞長入。鈦合金多孔結構6個月內骨長入率達78%，顯著高于傳統(tǒng)噴砂表面（42%）。3.功能保留最大化3D打印假體保留了患者自身關節(jié)，可實現患者術后功能恢復最大化。三、3D打印假體在原發(fā)惡性骨腫瘤“極限保肢保關節(jié)中的應用”3D打印假體在臨床上使用越來越廣泛，體現出其在保肢中的優(yōu)勢，許多患者得益于此技術達到了保肢保關節(jié)的目的。我在臨床使用中也體會很深，“極限”保肢保關節(jié)既體現了假體制作技術的進步，也體現了個體化“精準醫(yī)學”的實施。以下是我精選的幾個典型病例和大家分享。典型病例1男性，16歲，術前穿刺活檢診斷為右肱骨近端軟骨粘液性纖維瘤，低度惡性腫瘤，放化療無效，廣泛切除可以達到治愈的目的如果采取肱骨近端瘤段截除，肱骨近端腫瘤假體置換，則由于肩袖止點切除，患者術后肩關節(jié)功能將嚴重受限。是否可以保留肱骨頭和肩袖止點？3D打印技術可以實現這一目標，術前根據CT和核磁檢查，設計導板和3D打印假體，輔助鋼板螺釘。假體為中空設計，插入自體腓骨，外加輔助鋼板防旋，為“熱狗”重建模式術中精確截骨，將瘤段完整切除，該手術的技巧在于既完整切除了腫瘤，又保留了肱骨頭和肩袖止點術后2年，腫瘤未復發(fā)，肩關節(jié)功能正常術后3年，腫瘤未復發(fā)，復查CT示假體-骨界面骨整合良好，自述可以做俯臥撐和引體向上典型病例2：33歲男性，右股骨遠端腫瘤，穿刺活檢為軟骨肉瘤，懷疑骨軟骨瘤惡變如果常規(guī)行股骨遠端瘤段截除，腫瘤性股骨遠端假體置換手術，則犧牲膝關節(jié)。從術前核磁和CT上看，可以“地圖樣”完整切除腫瘤，保留股骨遠端關節(jié)面。不規(guī)則3D打印假體設計術中“地圖樣”完整切除腫瘤，安裝假體術后3個月患者膝關節(jié)活動正常，行走正常典型病例3女性，71歲，左股骨近端軟骨肉瘤在當地刮除植骨內固定術后6年腫瘤復發(fā)，巨大腫瘤包塊截骨導板設計，既保證安全的腫瘤切除邊界，又保留股骨遠端關節(jié)面和股骨干骺端術后4個月復查，患者行走正常典型病例423歲男性，左脛骨近端骨肉瘤化療后，化療反應良好，復查CT和核磁腫瘤距離脛骨平臺尚有一定的安全距離，截骨后可以保留脛骨平臺和關節(jié)面典型病例514歲男性，右脛骨近端骨肉瘤化療后，腫瘤侵犯脛骨范圍較長四、3D打印技術在假體翻修“極限”保肢中的應用典型病例6（股骨柄松動翻修）58歲男性，右股骨遠端假體置換術后8年松動，假體周圍皮質如“紙樣薄”，翻修時只能截除，殘留的股骨近段較短，常規(guī)假體柄無法固定典型病例7（假體柄斷裂翻修）29歲男性，左股骨遠端骨肉瘤，腫瘤假體置換術后10年，假體近端柄斷裂，患者無法行走。骨水泥固定的折斷假體柄取出非常困難，既往采取股骨開槽方法耗時費力，手術創(chuàng)傷大，或將股骨遠端假體更換為全股骨假體，患者將犧牲正常的髖關節(jié)?，F采集患者CT掃描數據，通過計算機模擬，采用創(chuàng)新性3D打印技術設計股骨外套筒，外加股骨近端解剖鋼板固定，不再將折斷股骨柄取出，大大減少了手術創(chuàng)傷、手術時間和術中出血?；颊咝g后3周即可正常下地行走。五、總結與展望3D打印技術正推動惡性骨腫瘤保肢從“結構替代”邁向“生物功能重建”的新時代，挽救了諸多患者正常的關節(jié)，實現了“極限”保肢保關節(jié)理念。未來，隨著生物材料、智能響應系統(tǒng)和再生醫(yī)學的交叉融合，3D打印假體有望實現“個性化治療-動態(tài)適應-原位再生”的全鏈條突破，最終使更多患者不僅“保肢保關節(jié)”，更能“保功能、保生活質量”。這一領域的進步將深刻改寫骨科腫瘤治療范式，成為精準醫(yī)療與轉化醫(yī)學的典范。當然3D打印假體不僅僅局限于肢體骨腫瘤保肢中，在骨盆骶骨腫瘤的重建中也同樣發(fā)揮非常重要的作用。下次我重點講一講3D打印假體在骨盆骶骨或脊柱腫瘤重建中的應用。