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上海市第六人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 膀胱癌
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【完整版】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！1、得了膀胱癌什么情況下需要進(jìn)行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個(gè)，它儲存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對于非肌層浸潤性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進(jìn)行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時(shí)候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴(yán)重出血，從手術(shù)結(jié)束時(shí)算起24小時(shí)內(nèi)建議進(jìn)行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進(jìn)行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會術(shù)后1周開始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、病毒載體類藥物（臨床研發(fā)中）等。手術(shù)醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、對藥物的耐受程度、醫(yī)保費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)生使用藥物的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見。?4、病友都說卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒給我開？答：對于中危或高危的非肌層浸潤膀胱癌患者，卡介苗是術(shù)后膀胱灌注的首選藥物。在國外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國內(nèi)都是小范圍內(nèi)少數(shù)病人使用。我國大范圍使用卡介苗進(jìn)行膀胱灌注已有十年時(shí)間（2015年后），在預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進(jìn)行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動(dòng)性結(jié)核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過敏患者。對于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腫瘤細(xì)胞免疫變異比較小，因而對卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進(jìn)行卡介苗灌注。同時(shí)，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)也可以引起膀胱結(jié)核等疾病發(fā)生，并需要抗結(jié)核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對于低危風(fēng)險(xiǎn)的患者目前國內(nèi)外指南都推薦進(jìn)行一次術(shù)后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，所以，對于低危風(fēng)險(xiǎn)患者，一般會接收3-6個(gè)月的膀胱灌注。普通患者一般前2個(gè)月會一周灌注一次，后面10個(gè)月會一個(gè)月灌注一次。對于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要進(jìn)行3年的灌注。那是不是時(shí)間越久越好呢？當(dāng)然不是，高危風(fēng)險(xiǎn)的患者是為了預(yù)防復(fù)發(fā)不得已才進(jìn)行3年的灌注。隨著灌注時(shí)間越來越長，卡介苗或者任何化療藥物都會對膀胱產(chǎn)生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結(jié)核或者化學(xué)性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產(chǎn)生這些癥狀后，目前沒有有效的治療方法，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對飲食沒有絕對的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因?yàn)楣嘧⒌乃幬镆话阒淮嬖诎螂變?nèi)，很少進(jìn)入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對的禁忌。部分老年患者需要長期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長期服用的他汀類降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，對卡介苗的會產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時(shí)，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會稀釋藥物濃度，一方面會過早產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，部分患者無法堅(jiān)持到規(guī)定的時(shí)間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進(jìn)行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過尿道插入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿過程醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以沒有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因?yàn)楦鞣N感染性疾病需要使用抗生素并不會對化療藥物灌注產(chǎn)生不好的影響。但對于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類的藥物能對結(jié)核桿菌產(chǎn)生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術(shù)后往往會出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時(shí)不建議立刻進(jìn)行膀胱灌注。相反，剛進(jìn)行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內(nèi)會發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，使膀胱粘膜充血水腫，因而會影響醫(yī)生進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)對膀胱觀察的判斷。所以一般我會建議患者在膀胱灌注前1周進(jìn)行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導(dǎo)尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較小；男性患者尿道長，置入導(dǎo)尿管過程中會產(chǎn)生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會明顯變強(qiáng)。所以開始數(shù)次患者會有明顯的不適，后續(xù)會變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進(jìn)行膀胱灌注么？答：除非有嚴(yán)重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細(xì)胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時(shí)能用潤滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導(dǎo)尿管的潤滑凝膠會引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會對卡介苗的活性產(chǎn)生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對痛覺感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門內(nèi)塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時(shí)需要改變體位么？（膀胱灌注過程中要平臥側(cè)臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側(cè)臥），目的是為了讓膀胱每個(gè)壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結(jié)果，這樣做并沒有提高患者的療效。每次膀胱內(nèi)灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒必要變換不同姿勢。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時(shí)間越長療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時(shí)間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時(shí)間也不同?？ń槊缤ǔ＝ㄗh保留2個(gè)小時(shí)，而部分化療藥物則只需要1-2個(gè)小時(shí)（比如絲裂霉素需要2個(gè)小時(shí)，吉西他濱需要1個(gè)小時(shí)，表柔比星需要30分鐘-1個(gè)小時(shí)）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達(dá)不到醫(yī)生要求的時(shí)間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導(dǎo)尿管，而是將導(dǎo)尿管夾閉，在保留合適的時(shí)間后，再排出藥物，拔除導(dǎo)尿管。如果仍無法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時(shí)間是保證灌注效果的主要保證，如果時(shí)間不足肯定會影響灌注的效果。所以如果達(dá)不到灌注時(shí)間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過程中，醫(yī)生會遵循無菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過多飲水、多排尿后48小時(shí)仍無法緩解，并有加重的趨勢，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對膀胱粘膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時(shí)口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進(jìn)食？答：灌注后飲水進(jìn)食的主要影響是產(chǎn)生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內(nèi)保留的時(shí)間。一般我們建議患者結(jié)合自己平時(shí)飲水后到排尿的間隔來確定灌注后的飲水飲食時(shí)間。多數(shù)患者會選擇臨近灌注結(jié)束30分鐘開始飲水。這樣一般不會對藥物灌注產(chǎn)生不良影響，另一方面，隨著灌注結(jié)束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對人體產(chǎn)生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應(yīng)采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對于普通化療藥物排入小便池后，可以通過反復(fù)沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍(lán)色、黃色、無色透明液體等各種狀態(tài)。所以無需緊張，尿的顏色改變是正?，F(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復(fù)正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時(shí)需要來醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復(fù)沖洗干凈后擦干即可。同時(shí)需要觀察沾染藥物的部位有無紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見的癥狀，并且目前沒有特效的預(yù)防措施。導(dǎo)致癥狀的主要原因是藥物對膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因?yàn)楣嘧⑦^程中發(fā)生泌尿道感染。對于感染處理起來比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來緩解癥狀。因?yàn)槊總€(gè)病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對每個(gè)病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢您的醫(yī)生采用具有針對性的處理方式，或在留言區(qū)詳細(xì)咨詢。?21、膀胱灌注治療總的治療時(shí)間需要多久？答：一般低風(fēng)險(xiǎn)度的患者，術(shù)后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，會主動(dòng)要求將治療時(shí)間延長到3-6個(gè)月。對于中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人，治療時(shí)間為1年。而對于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復(fù)發(fā)患者，最長灌注時(shí)間也可達(dá)到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時(shí)間越久越好。隨著灌注時(shí)間延長，化學(xué)性膀胱炎或者膀胱結(jié)核的發(fā)生率會明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結(jié)束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴(yán)重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無法堅(jiān)持到醫(yī)生要求的灌注時(shí)間（例如要求憋尿1小時(shí)，只能忍受15分鐘）；（2）無法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。
膀胱癌卡介苗（ＢＣＧ ）灌注怎么做？臨床上７５％的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ），術(shù)后復(fù)發(fā)率高，單用ＴＵＲＢＴ（經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)）治療后１年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)高達(dá)４５％，６％～１７％的患者會出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展。膀胱灌注治療可以降低膀胱癌復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，其中ＢＣＧ尤其適合高危ＮＭＩＢＣ的治療，可以降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，并能減少其進(jìn)展，ＢＣＧ對膀胱癌的治療作用是通過直接殺傷腫瘤細(xì)胞，或誘導(dǎo)體內(nèi)非特異性免疫反應(yīng)，引起ＴＨ１細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用。BCG膀胱灌注方法：一般在手術(shù)后1～2周待受損組織恢復(fù)后進(jìn)行。取120mg（2瓶），溶于40～50ml生理鹽水并充分搖勻，按外科導(dǎo)尿手術(shù)，將導(dǎo)尿管插入膀胱腔，將稀釋好的藥液，經(jīng)導(dǎo)尿管注入。注入后，病人不斷變換體位，如左側(cè)、右側(cè)、仰臥和俯臥，各約30分鐘，經(jīng)2小時(shí)后自行排除藥液。對高齡患者或體弱者卡介苗用量可減半(60mg/次)。BCG膀胱灌注方案推薦：1.誘導(dǎo)灌注：每周１次，共６次；2.維持灌注：目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前主要采用下列兩種方案。美國西南腫瘤協(xié)作組推薦，在誘導(dǎo)灌注后第３、６、１２、１８、２４、３０、３６個(gè)月時(shí)，進(jìn)行維持灌注（即６＋３方案），每周１次，共３次。國內(nèi)ＢＣＧ推薦，誘導(dǎo)灌注后每２周１次，共３次；之后每月１次，共１０次維持灌注，整個(gè)灌注時(shí)間為１年。中高危ＮＭＩＢＣ灌注ＢＣＧ均推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量，ＢＣＧ劑量減低（１/３劑量）會影響療效，必要時(shí)每月1次再持續(xù)1～2年以鞏固療效。高風(fēng)險(xiǎn)非肌層浸潤性膀胱癌隨訪建議：聲明：本文部分內(nèi)容來自公共網(wǎng)絡(luò)，全部內(nèi)容已仔細(xì)核實(shí)，如有不當(dāng)或侵權(quán)請聯(lián)系。中華腫瘤雜志２０１９年１月第４１卷第１期ＣｈｉｎＪＯｎｃｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１９，Ｖｏｌ．４１，Ｎｏ．１NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines?)https://www.nccnchina.org.cn/index治療用卡介苗說明書：https://db.yaozh.com/instruct/51115.html