頭暈并不都是“眩暈癥”
臨床工作中經(jīng)常會聽到患者說“我有眩暈癥”,那么頭暈真的就是眩暈癥嗎?下面我們針對這一問題進(jìn)行探討。 我們臨床常見的癥狀主要有:頭暈、眩暈、暈厥,在門急診中的發(fā)病率為5%~10%,但其鑒別診斷的范圍廣泛,涉及科室多,診斷差異性較大,有時是生死攸關(guān)的,所以,我們切不可籠統(tǒng)的歸為“眩暈癥”。 暈厥 暈厥是一種癥狀,為短暫的、自限性的意識喪失,常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是各種原因?qū)е碌亩虝耗X缺血,發(fā)生較快,隨即自動完全恢復(fù)。其病因包括: 1)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常,血管舒縮障礙(如直立位低血壓,一次性大量排尿或連續(xù)咳嗽); ?2)心源性腦缺血(多見于嚴(yán)重的快速或慢速心律失常、心臟停搏); ? 3)急性缺血性腦血管疾病(多為突然發(fā)生的腦干供血不足所致); ? 4)其他(暈厥也可見于低血糖、重度貧血及過度換氣者)。 頭暈/眩暈 頭暈是一組癥候群,主觀和客觀的表現(xiàn),可分為頭昏、眩暈、失衡、暈厥前狀態(tài)。其各自特點(diǎn)如下: 頭昏:頭沉,大腦不清晰感 眩暈:對靜態(tài)的客體或自身位置產(chǎn)生的運(yùn)動錯覺(視覺及主觀感覺旋轉(zhuǎn)),可為中樞性,也可為耳源性 暈厥前狀態(tài):眼前發(fā)黑,心慌等 失衡:不穩(wěn)感,站立或運(yùn)動不穩(wěn) 眩暈的主要病因包括梅尼埃病、前庭病變、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦缺血等。長時間加班、過度疲勞、睡眠不足、高血壓、精神因素等是頭昏常見原因。如果有帕金森病、共濟(jì)失調(diào)、周圍神經(jīng)病等情況常會引起失衡。而暈厥前狀態(tài)一般出現(xiàn)在體位性低血壓、直立性調(diào)節(jié)障礙的患者。 在頭暈里面,眩暈最為常見,約占50%。眩暈的表現(xiàn)包括:1)旋轉(zhuǎn)感(最常見):翻江倒海,乾坤顛倒;2)水平方向:搖擺不定,推拉的感覺;3)垂直方向:波浪起伏,下落感。其伴隨癥候多伴有惡性、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候,嚴(yán)重時不敢睜眼,可有或無眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 [ 病因 ] 前庭神經(jīng)(元)炎 前驅(qū)癥候——發(fā)作前多有上呼吸道感染史 突然發(fā)作眩暈,伴惡心嘔吐 眩暈多在1~2周減弱,3~4周緩解 可有自發(fā)眼震,多向健側(cè),患側(cè)偏指 不伴耳聾及耳鳴:無中樞癥候 溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱 二、頭暈分類 頭暈的疾病分類一般為非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類。 非前庭性頭暈 心血管疾病:心律失常、高血壓 血液疾?。贺氀? 內(nèi)分泌疾病:低血糖 環(huán)境變化:高溫、缺氧 活動過度:久立、過勞等 頭部輕微外傷后綜合征 視覺疲勞及眼部疾?。褐匕Y肌無力、青光眼 心因性頭暈:也被稱為精神性頭暈 前庭性頭暈 中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈:包括后循環(huán)缺血(椎基底動脈供血不足)、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。尤其注意以眩暈起病,但癥狀體征不明顯的惡性眩暈。 周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈:主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。尤其強(qiáng)調(diào),前庭性偏頭痛(VM)的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作伴或不伴有頭痛的眩暈發(fā)作,癥候發(fā)作持續(xù)時間短則數(shù)秒,長則數(shù)天。 1. 良性發(fā)作性位置性眩暈-BPPV[耳石癥] 潛伏期:頭位變化后1~4秒鐘后才出現(xiàn)眩暈; 旋轉(zhuǎn)性:眩暈具明顯的旋轉(zhuǎn)感,視物或自身旋轉(zhuǎn)感; 短暫性:眩暈在不到1分鐘內(nèi)自行停止; 轉(zhuǎn)換性:頭回到原來位置可再次誘發(fā)眩暈; 疲勞性:多次頭位變化后,眩暈癥狀逐漸減輕。 聽力檢查正常 客觀性BPPV為位置試驗(yàn)時不僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀,也出現(xiàn)客觀的眼球震顫。而主觀性BPPV是在位置試驗(yàn)時僅出現(xiàn)主觀的眩暈癥狀,而無客觀的眼球震顫的出現(xiàn)。 2. 后循環(huán)缺血 多有動脈粥樣硬化的病因 起病急,癥狀持續(xù)短,多在數(shù)分或1h內(nèi),不超過24h 癥狀有頭暈/眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難、口周麻木等 可突然進(jìn)展至意識障礙 檢查方法:MRI的DWI像 3. 惡性眩暈 在缺血性眩暈里面,我們尤其強(qiáng)調(diào)惡性眩暈,是指危及生命或嚴(yán)重致殘的頭暈,如腦梗死、急性冠脈綜合征、中毒等。Sloane曾說過,眩暈診治的兩大任務(wù)為及時識別惡性眩暈挽救生命,診治良性眩暈提高生活質(zhì)量。惡性眩暈的后果很嚴(yán)重,但易被忽視和漏診。一項(xiàng)回顧性研究顯示,在1666名44歲以上急診或住院頭暈患者中,有53名(2.2%)存在腦梗死或TIA。在46例最終確診的腦梗死患者中,其中有16名(34.8%)在急診沒有得到正確診斷。 [ 特點(diǎn) ] 中老年患者,急性起病; 以眩暈為主訴; 均伴有后循環(huán)缺血的相關(guān)癥候如構(gòu)音障礙、視物成雙、飲水嗆咳、行走不穩(wěn)等; 起病時行頭顱核磁DWI均未發(fā)現(xiàn)梗死。 [ MRI假陰性或DWI假陰性原因 ] 梗死病灶太?。? 早期表現(xiàn)為TIA,后加重為腦梗死; 早期梗死部位血管再通; 病變區(qū)腦血流量下降到低于維持神經(jīng)功能,但高于自由水彌散抑制的臨界閾值; 發(fā)病后最初數(shù)小時病灶區(qū)域的信噪比太低。 [ 診斷困難 ] 眩暈鑒別診斷眾多; 不只與神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān); 早期頭顱核磁可假陰性; 需要時間完善檢查; 大部分患者在急診首診而非專科。 4. 前庭性偏頭痛 [ 臨床特點(diǎn) ] 女:男=4~5:1,任何年齡,反復(fù)發(fā)作 自發(fā)性眩暈伴惡心,有時嘔吐 畏聲、畏光、喜靜,煩躁 少數(shù)有短暫意識模糊 可有視物模糊 可無頭痛 [ 確定診斷標(biāo)準(zhǔn) ] (1)至少≥5次中度或重度發(fā)作性前庭癥狀,持續(xù)5min~72h; (2)有或無先兆偏頭痛病史(按照ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)); (3)至少有50%的前庭癥狀和1個或多個偏頭痛特點(diǎn):①頭痛為一側(cè)、搏動性,中、重度發(fā)作;②恐聲、恐光;③視覺先兆; (4)不符合其他前庭疾病或偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)。 [ 與基底型偏頭痛鑒別 ] (1)偏頭痛癥狀,持續(xù)3~4h; (2)眩暈發(fā)作5~60min,在偏頭痛發(fā)作期內(nèi); (3)必須伴有2個源自后顱窩的癥狀:視覺障礙、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難。 5. 心因性頭暈/眩暈 [ 臨床特點(diǎn) ] 頭暈(或“眩暈”)幾乎天天存在,呈持續(xù)性,可伴有驚恐發(fā)作 心慌、胸悶、氣促等軀體化癥狀 站立不穩(wěn)[酷似BPPV] 主觀感覺障礙 睡眠、消化常有問題 注意力分散或活動時頭暈不顯,休息時或閑時頭暈明顯 焦慮內(nèi)向人格,素質(zhì)偏低,人多或公共場所表現(xiàn)明顯 患者意愿窮盡檢查和治療 精神狀態(tài)評估:中度焦慮、或伴輕度抑郁 6. 梅尼埃病 [ 臨床表現(xiàn) ]:“四主征” 眩暈:反復(fù)發(fā)作,每次數(shù)小時; 聽力減退:隨發(fā)作次數(shù)而明顯; 低調(diào)耳鳴; 耳內(nèi)脹滿感; [ 輔診 ] 溫度試驗(yàn):半規(guī)管功能低下 聽力曲線:聽力下降 三、頭暈/眩暈/暈厥的診治 頭暈/眩暈的臨床表現(xiàn) 頭暈/眩暈/暈厥的診斷流程圖 診斷誤區(qū) 1. 困惑:患者表述不清,涉及專業(yè)多,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。 2. 模糊:病史模糊、病因模糊、診斷模糊。用“頭暈”二字診斷,對癥“下藥”。 3. 隨意:診斷不清時,隨意以“腦供血不足”“頸椎病”來診斷。治療只予對癥。 治療 對于暈厥,血管迷走性最常見,心源性暈厥最兇險,無論何種原因引起的暈厥,均需要急救。對于頭暈的治療,主要是根據(jù)病因和對癥治療。治療的關(guān)鍵在于診斷,只要診斷明確,治療才不會“暈”向。 三、總結(jié) 頭暈是一組無意識障礙的癥候群。 暈厥是以意識喪失為突出表現(xiàn)的短暫性腦缺血的一種臨床表現(xiàn)。 暈厥是急癥,需要及時救治,最急是心源性暈厥。惡性眩暈是頭暈的急癥。 頭暈癥候群:及時識別惡性眩暈、正確診治良性眩暈。
常曉月 延津縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科