坐門診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很多寶媽帶著寶寶因大便次數(shù)增多來就診，大家有個(gè)一致的癥狀：我的孩子吃母乳或母乳+配方粉，一天大便十幾次，吃了很長時(shí)間的蒙脫石散和媽咪愛，均不見好轉(zhuǎn)，是不是我的奶不行。一些醫(yī)生遇到這種情況，給寶媽的乳汁做個(gè)常規(guī)，提示脂肪+++，就草率的判定寶媽的奶脂肪含量太多，孩子消化不了，而建議寶媽把奶戒掉了，這種行為是非常錯(cuò)誤的，過早戒掉母乳對(duì)孩子的健康有著深遠(yuǎn)的不良影響。這種情況，可能是乳糖不耐受。什么是繼發(fā)性乳糖不耐受？由于各種原因?qū)е滦∧c上皮損傷引發(fā)的暫時(shí)性乳糖酶活性低下，待腸粘膜修復(fù)后乳糖不耐受的癥狀即可緩解。乳糖不耐受的主要癥狀是大便數(shù)次增加，可達(dá)10余次，常帶出少量糞便在尿布上。大便多數(shù)為黃色或青綠色，稀糊便或蛋花湯樣，酸臭，有泡沫，或有奶瓣，少數(shù)寶寶有溢奶或吐奶，有腹脹和不同程度的哭鬧不安，偶爾有腸絞痛。大便常規(guī)檢查陰性、還原糖陽性、pH值低。單純的乳糖不耐受不會(huì)出現(xiàn)血便或血絲便。乳糖不耐受可引起腹瀉，與腹瀉互為因果關(guān)系，腹瀉也可導(dǎo)致乳糖不耐受。牛奶蛋白過敏也可以導(dǎo)致腹瀉，而腹瀉病導(dǎo)致腸道粘膜損傷，破壞了腸粘膜屏障功能，也可誘發(fā)牛奶蛋白過敏。當(dāng)牛奶蛋白過敏伴有腹瀉時(shí)，才產(chǎn)生繼發(fā)性乳糖不耐受，沒有腹瀉，就不會(huì)產(chǎn)生乳糖不耐受。【飲食建議】：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)是預(yù)防食物過敏的最好方法，建議純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月以上。1.純母乳喂養(yǎng)的乳糖不耐受：繼續(xù)母乳，癥狀明顯時(shí)可添加適量乳糖酶；2.人工喂養(yǎng)的乳糖不耐受：低乳糖/無乳糖的整蛋白配方乳；3.混合喂養(yǎng)：母乳方面依照純母乳喂養(yǎng)管理，配方乳方面依照人工喂養(yǎng)管理。

兒童慢性咳嗽知多少咳嗽時(shí)兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一。根據(jù)病程的長短，兒童咳嗽分為急性咳嗽（病程＜2周）、遷延性咳嗽（病程在2-4周）和慢性咳嗽（病程＞4周）。慢性咳嗽分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽。所謂特異性咳嗽就是能找得到引起咳嗽的具體原因（胸片異常、支原體感染、百日咳、肺結(jié)核等）；所謂非特異性咳嗽就是咳嗽為唯一癥狀，“找不到“咳嗽的原因。當(dāng)然這里所說的“找不到”可能是暫時(shí)的。目前我們臨床上所說的“慢性咳嗽”是一種狹義上的慢性咳嗽，即我們前面所提到的非特異性慢性咳嗽。今天主要談?wù)劮翘禺愋月钥人?。一、慢性咳嗽的定義：咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程＞4周，胸部X線片未見明顯異常。二、引起兒童慢性咳嗽的常見病因有：⒈咳嗽變異性哮喘（CVA）、⒉上氣道咳嗽綜合癥（UACS）、⒊呼吸道感染后咳嗽（PIC）、⒋胃食道反流性咳嗽（GERC）、⒌心因性咳嗽、⒍非嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）、⒎過敏性咳嗽（AC）、⒏藥物誘發(fā)性咳嗽、⒐耳源性咳嗽。在兒童中最常見的病因?yàn)榍?種?，F(xiàn)按常見病因順序具體闡述其臨床特點(diǎn)：1.咳嗽變異性哮喘（CVA）：⑴咳嗽持續(xù)＞4周，⑵通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過長期使用抗生素治療無效。⑶支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)；⑷肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；⑸有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏源檢查陽性可輔助診斷。2.上氣道咳嗽綜合征（UACS）：⑴持續(xù)咳嗽>4周⑵有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎）⑶咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚⑷鼻塞、流涕、咽干、異物感、反復(fù)清咽⑸咽后壁濾泡明顯增生，或見黏液樣或膿性分泌物附著3.呼吸道感染后咳嗽（PIC）:⑴咳嗽＞4周，⑵有呼吸道感染史⑶刺激性干咳，少量白色黏痰⑷胸片正常⑸肺功能正常,或一過性氣道高反應(yīng)性表現(xiàn)⑹咳嗽通常為自限性，如果咳嗽時(shí)間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。4.胃食管反流性咳嗽（GERC）:⑴陣發(fā)性咳嗽，最好發(fā)時(shí)相在夜間⑵咳嗽也可在進(jìn)食后加?、?4h食管下端PH值監(jiān)測(cè)呈陽性⑷除外其他原因引起的慢性咳嗽5.心因性咳嗽：⑴見于年長兒⑵日間咳嗽為主，特征性的雁叫樣咳或犬吠樣咳⑶不伴器質(zhì)性疾病，需除外其他原因⑷專注于某事、休息時(shí)咳嗽消失，常伴焦慮兒童慢性咳嗽的預(yù)防1.多飲水，避免冰凍、生冷食物及容易引起過敏的食品。2.保持室內(nèi)環(huán)境整潔，室內(nèi)減少鮮紅的擺放，避免花粉吸入。3.減少二手煙的攝入。4.勤做衛(wèi)生：1-2周用≥60℃水燙洗孩子的衣服、被子、被單、被罩、床單、枕頭、枕套，甚至窗簾布、玩具（烘干、燙＞10分鐘）（凍-17℃～-20℃過夜）。清除家中所有的毛絨絨玩具、毛毯、地毯和有毛的布藝品等。1-2周大掃除，清理家中死角，包括床底、沙發(fā)底、冰箱后面，桌子家具用濕布擦拭，1-2周清洗空調(diào)濾網(wǎng)，每年清洗一次空調(diào)5.避免反復(fù)受涼：適當(dāng)穿衣是關(guān)鍵。寶寶到底穿多少衣服較合適。這是個(gè)簡單的問題，也是很多家長做的非常不好的問題。也是患兒反復(fù)患病的常見原因。很多家長來門診就診抱著一腦袋、一脖子汗的寶寶，其自己穿著短袖衣裳或長單衣，寶寶穿著大棉衣或三層棉被包裹著的情形。一般家長都認(rèn)為寶寶這么小，不能著涼。尤其老人家不斷的叮囑，讓剛為人父母的年輕家長不知道該如何添減衣物。碰到此情形，無不厭其煩的向家長說，寶寶的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完善，外界溫度變化會(huì)致使寶寶體溫同時(shí)發(fā)生變化，不能像成人可以自我調(diào)節(jié)溫度。過多的衣著會(huì)使寶寶大量出汗，繼而可能出現(xiàn)脫水或休克的情況。另外需要注意的是，汗水增加過多會(huì)將貼身衣物浸濕變涼。若寶寶進(jìn)入較冷的環(huán)境，從里到外會(huì)感受到寒冷，容易患病。有時(shí)寶寶會(huì)因穿著過多而大量出汗，手腳會(huì)出現(xiàn)冰冷的情況。建議寶寶穿著與成人一樣，或者多添加一件衣物，寶寶頸部觸及無汗，手腳暖和即可。

經(jīng)常碰到有媽媽會(huì)問到：醫(yī)生，我的寶寶是不是牛奶蛋白過敏？怎么辦呢？牛奶蛋白過敏是人體對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生的可重復(fù)出現(xiàn)的過敏反應(yīng)。主要過敏原為乳清蛋白（20%）和酪蛋白（80%）。過敏反應(yīng)的機(jī)制包括IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或混合介導(dǎo)。臨床表現(xiàn)無特異性，常常有皮膚、消化道、呼吸道等多個(gè)器官系統(tǒng)的癥狀。一、牛奶蛋白過敏常見的臨床表現(xiàn)1、消化道：吞咽困難，頻繁反流，嘔吐、嘔血，腸絞痛，腹痛，厭食，拒食，腹瀉±蛋白質(zhì)丟失或便血，便秘、肛周皮疹。生長遲緩，大便OB（+），缺鐵性貧血。2、皮膚：蕁麻疹（非感染、藥物等），特應(yīng)性濕疹，血管性水腫（嘴唇、眼瞼）。3、呼吸道：流涕，喘息，非感染性慢性咳嗽4、全身表現(xiàn)：過敏反應(yīng)，休克、嚴(yán)重代謝性酸中毒，嘔吐，腹瀉（食物誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，F(xiàn)PIES）二、牛奶蛋白過敏的疾病分型：約90%的牛奶蛋白過敏是輕中度的，約10%是重度的。分別有這些臨床表現(xiàn)：1、輕-中度:反流,嘔吐,腹瀉,便秘,腸絞痛/腹痛,特應(yīng)性皮炎,血管性水腫,蕁麻疹,口唇腫脹,鼻炎,流涕，喘息,非感染性咳嗽，易怒等。2、重度:生長遲緩,缺鐵性貧血,嚴(yán)重腸病(如重度結(jié)腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸病及因腸病引起的低蛋白血癥等),重度滲出性/過敏性皮炎,喉頭水腫,急性過敏綜合征,休克,嚴(yán)重代謝性酸中毒，嘔吐，腹瀉（食物誘導(dǎo)性小腸結(jié)腸炎綜合征，F(xiàn)PIES）。三、牛奶蛋白過敏的治療：飲食回避是目前嬰兒牛奶蛋白過敏最安全的治療策略。四、牛奶蛋白過敏患兒配方奶的選擇：1、氨基酸配方（AAF）：100%游離氨基酸，無抗原性。是一線診斷及治療配方，用于重癥牛奶蛋白過敏、多種食物過敏及對(duì)深度水解配方治療反應(yīng)差的患兒。2、深度水解配方（eHF）：80%短肽+20氨基酸，幾乎無抗原性。適用于90％以上牛奶蛋白過敏患兒。3、嬰兒大豆配方：與牛奶蛋白過敏的交叉過敏性低，可滿足嬰兒營養(yǎng)需要。2014歐洲胃腸病肝病與營養(yǎng)協(xié)會(huì)推薦可用于治療嬰兒牛奶蛋白過敏。4、適度（部分）水解配方：20%短肽，抗原減少，可誘導(dǎo)免疫耐受。用于預(yù)防牛奶蛋白過敏，不用于治療。【飲食建議】：鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)是預(yù)防食物過敏的最好方法，建議純母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月以上。1.純母乳喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏：繼續(xù)母乳，媽媽飲食回避牛奶及奶制品；2.人工喂養(yǎng)的牛奶蛋白過敏：回避牛奶及奶制品，選擇氨基酸配方或深度水解配方；3.人工喂養(yǎng)的牛奶過敏伴有腹瀉：回避牛奶及奶制品，可選擇氨基酸配方/無乳糖的深度水解配方；4.人工喂養(yǎng)的牛奶過敏不伴有腹瀉：回避牛奶及奶制品，可選氨基酸配方/含乳糖的深度水解配方；5.混合喂養(yǎng)：母乳方面依照純母乳喂養(yǎng)管理，配方乳方面依照人工喂養(yǎng)管理。