患問醫(yī)答】第二五四醫(yī)院普通外科專家為您解答什么是甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療術(shù)！ 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融治療術(shù) 甲狀腺結(jié)節(jié)微波消融術(shù)是在超聲引導(dǎo)下，將細(xì)小微波消融針精準(zhǔn)的插入腫瘤中，通過發(fā)射微波熱能量，使消融針溫度局部升高。當(dāng)溫度升到一定程度時，即發(fā)生不可逆性蛋白質(zhì)凝固，腫瘤細(xì)胞死亡，以達到消除腫瘤的作用，整個過程僅需10—30分鐘。 該手術(shù)具有微波升溫速度快、凝血能力好、切口小、治療快、出血少、痛苦輕、幾乎無疤痕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、美容效果佳、價格優(yōu)等優(yōu)點，最大限度地保護甲狀腺的生理功能。 近期，我院客服管理中心接到不少患者電話、網(wǎng)絡(luò)和微信平臺等形式的有關(guān)微波治療的咨詢，我們特意請普通外科專家對患者提出的幾個問題，在此給予解答。 1.為什么要做甲狀腺穿刺活檢？有危險嗎？ 診斷是治療的前站，清晰、正確的診斷是一切醫(yī)療工作的基礎(chǔ)，而病理診斷不僅是金標(biāo)準(zhǔn)，更是循證醫(yī)學(xué)的要求！超聲引導(dǎo)下穿刺活檢安全、微創(chuàng)、便捷，已成為甲狀腺、乳腺、淋巴結(jié)腫瘤術(shù)前病理診斷的常用方法。 無論是粗針活檢還是細(xì)針活檢，只要穿刺都是有創(chuàng)的，都有可能造成腫瘤細(xì)胞沿著穿刺針道發(fā)生脫落、播散，但對于甲狀腺乳頭狀癌、濾泡性癌，穿刺導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移幾率是微乎其微的。 因此，我們不必要因為擔(dān)心轉(zhuǎn)移，來否定甚至阻礙這項利遠(yuǎn)大于弊的微創(chuàng)診斷技術(shù)。 2.微波消融治療與傳統(tǒng)手術(shù)治療有什么不同？ 手術(shù)切除通俗的講就是將甲狀腺的病灶切下來。 微波消融治療是指不將病灶切下來拿出體外，而是讓它保持在原有的解剖位置上，通過微波、射頻或者激光等生熱技術(shù)讓病灶發(fā)生壞死。 消融治療的優(yōu)點：在于微創(chuàng)、皮膚沒有瘢痕、治療后恢復(fù)極快、患者滯院時間短，具有極高的康復(fù)指數(shù)。它不僅能夠徹底滅活病灶，而且能夠保護患者正常甲狀腺功能使其免受長期服用優(yōu)甲樂所帶來的不便與麻煩。 消融治療總體可分為兩個階段 第一階段是熱凝固治療過程，其結(jié)果是將病灶徹底滅活。 第二階段是消融區(qū)的免疫吞噬過程，其結(jié)果是消融區(qū)逐漸變小直至消失。 患者通常關(guān)心的是第二階段的結(jié)果，即消融后結(jié)節(jié)什么時候才能消失，其實第一階段結(jié)節(jié)的滅活是否徹底才是關(guān)鍵。 這個關(guān)鍵階段受醫(yī)生的技術(shù)水平影響較大，手術(shù)醫(yī)師除具備消融治療的技術(shù)方法與技巧外，還要有豐富的內(nèi)外科基礎(chǔ)知識以及檢驗、病理方面的專業(yè)知識。 臨床證實，超聲引導(dǎo)下與監(jiān)測下的消融治療定位精確，針對性強，創(chuàng)傷小，效果確切，是值得信賴的甲狀腺結(jié)節(jié)新型超微創(chuàng)治療手段。 3.為什么有的患者甲狀腺結(jié)節(jié)還要分期微波消融治療？ 疾病的發(fā)生、發(fā)展具有許多不確定性，不同的患者個體間差異也可以比較明顯。有些甲狀腺結(jié)節(jié)不僅數(shù)量多，而且體積大，位置深或者是與重要的大血管、氣管、食管、神經(jīng)等相距甚近，不適合一次性消融治療。 或者有些患者的結(jié)節(jié)雖然具備一次性消融的條件，但是治療過程中可能發(fā)生這樣那樣不能耐受的情況，為了安全起見，醫(yī)生會適時中止治療，如果結(jié)節(jié)還沒有全部消融完，那么就會留待下一次繼續(xù)消融。 因此，分期消融主要是由患者的病情決定的，主要目的是為了確保治療的安全性。 4.微波消融治療是否有效和安全？ 充分的臨床資料證實，可以得出微波消融治療術(shù)可以治愈甲狀腺癌的結(jié)論（不包括髓樣癌和未分化癌，主要指乳頭狀癌和濾泡狀癌，尤其是微小癌）！ 術(shù)后我們會對每一位甲狀腺癌患者進行密切隨訪及穿刺評估，一旦發(fā)現(xiàn)新生癌灶或頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的，也完全可以通過消融的方法再次治療！ 5.微波消融以后，壞死結(jié)節(jié)能否被吸收掉？ 消融治療是讓病灶在原來的位置上發(fā)生壞死，并逐步縮小直至消失，原病灶區(qū)將被正常的甲狀腺組織所替代。 消融治療使得病灶的血供完全停止，還使結(jié)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞直接發(fā)生熱變性，發(fā)生凝固性壞死。經(jīng)治療后的結(jié)節(jié)已不再是病灶，而是被凝固了的壞死的消融區(qū)。 微波消融后，消融區(qū)自然進入到一個損傷修復(fù)期，即患者的免疫吞噬系統(tǒng)主動對消融區(qū)進行免疫識別、免疫攻擊及免疫吞噬，這個過程中由淋巴結(jié)生成的各種淋巴細(xì)胞及淋巴因子是免疫的主力軍，因此強調(diào)不要輕易清除頸部正常淋巴結(jié)是有理論依據(jù)和臨床意義的。 隨著時間推移，消融區(qū)凝固壞死組織不斷地被吞噬清除，消融區(qū)會緩慢縮小，這個過程存在明顯的個體差別，快慢不一。 這種差別受原病灶大小及患者免疫功能狀態(tài)的影響。大部分結(jié)節(jié)經(jīng)過1年的隨訪均會消失，個別患者的消融壞死區(qū)域吸收極其緩慢，存在數(shù)年之久，但是不會給患者帶來任何不良影響。 6.微波消融術(shù)后結(jié)節(jié)變硬是怎么回事？ 微波及射頻都具有較強的脫水作用，微波的作用相對更強。結(jié)節(jié)經(jīng)消融后水分脫失，質(zhì)地變硬。因此，術(shù)后摸上去反而比治療前硬了，這是正常且必然的術(shù)后改變。 7.微波消融術(shù)后復(fù)查為什么要找經(jīng)治醫(yī)師？ 消融區(qū)的超聲影像表現(xiàn)與術(shù)前不同，回聲減低且較雜亂，其內(nèi)未見血流信號，容易被沒有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師或臨床醫(yī)師誤判為惡性腫瘤，甚至建議患者再行手術(shù)切除，造成沒必要的手術(shù)創(chuàng)傷。 因此，建議患者要到實施手術(shù)的醫(yī)院，找您的經(jīng)治醫(yī)師復(fù)診！ 8.術(shù)后隨訪內(nèi)容及時間？ 術(shù)前、術(shù)后均需對患者實施甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的超聲檢查，抽血檢查甲狀腺功能指標(biāo)，讓患者根據(jù)臨床癥狀評分量表的提示對自己的臨床表現(xiàn)進行打分，對結(jié)節(jié)進行穿刺活檢以獲得病理診斷結(jié)果。上述基礎(chǔ)資料是評價療效和副作用的重要參數(shù)，用于客觀反映治療效果。術(shù)后隨訪時間節(jié)點為：術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月。 在超聲隨訪檢查時，第一個月消融區(qū)的大小比原病灶增大，這是正常的術(shù)后表現(xiàn)。原因在于，消融范圍一定要超出原病灶的大小，否則會存在消融不完全的可能。 在第3、6、12個月復(fù)查時，測量數(shù)值就會呈現(xiàn)逐漸變小的趨勢。 微波消融后，有的患者會發(fā)現(xiàn)T3、T4有輕度波動，這是正常的術(shù)后表現(xiàn)。 原因：消融過程中，甲狀腺激素會有小部分釋放入血或由于正常甲狀腺組織長期處于被壓抑狀態(tài)而不能及時釋放激素，這些變化會經(jīng)過1-3個月左右，自我修正而恢復(fù)正常，故而無需治療。

近日，廣東省人民醫(yī)院綜合外科胡世雄主任團隊聯(lián)合肺外科為一例巨大胸骨后甲狀腺腫患者成功實施根治性切除手術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，順利出院。???甲狀腺腫，是一種常見病、多發(fā)病，病變大部分位于頸部，一般往左右兩側(cè)或者前方突出，腫塊過大時可以明顯看見頸部有突出的包塊，而小部分患者因自身甲狀腺解剖變異，或因重力作用及胸腔負(fù)壓影響，腫物逐漸往胸骨后墜入式生長即形成胸骨后甲狀腺腫。該癥大部分以良性腫瘤為主，但也有惡變可能，同時因胸骨后狹小的有效空間，為心臟及各種大血管、氣管、食管所占據(jù)，一旦有腫瘤生長就會逐漸壓迫各種大血管、氣管、食管甚至心臟，出現(xiàn)干咳、胸悶、憋氣、吞咽不適，甚至出現(xiàn)呼吸困難才能確診，嚴(yán)重者會因局部壓迫作用來不及手術(shù)而危及患者生命。???所以,胸骨后甲狀腺腫一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該及時手術(shù)，這也是甲狀腺腫手術(shù)的絕對適應(yīng)癥。胸骨后巨大甲狀腺腫切除術(shù)是手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)難度極高的手術(shù)，由于周圍空間狹小，術(shù)中往往暴露完整病灶極為困難，常規(guī)經(jīng)頸部切口可能面臨著腫瘤無法拉出，甚至術(shù)中可能發(fā)生瘤體破裂及損傷鄰近大血管導(dǎo)致致命性大出血，手術(shù)難度及風(fēng)險可想而知。一般需聯(lián)合正中胸骨劈開或側(cè)開胸入路手術(shù)，但創(chuàng)傷大、出血多，術(shù)后疼痛、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，且手術(shù)時間往往在幾個小時以上。在腔鏡輔助下，可以明顯的區(qū)分血管、神經(jīng)及前縱膈內(nèi)組織，這種手術(shù)對醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)和醫(yī)院綜合保障實力要求都很高。PART1病例介紹尚女士，40歲，否認(rèn)胸悶氣促、吞咽困難、聲音嘶啞、頸部疼痛、飲水嗆咳等不適。因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大住院，行甲狀腺彩超和頸胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫，氣管胸段右移，最低處達隆突、主動脈弓。????盡管團隊已有類似的經(jīng)驗，尚女士仍面臨三大難題：其一，氣管長期受壓迫，有氣管軟化、塌陷風(fēng)險；其二，腫物下緣緊貼隆突、主動脈弓，單純頸部切口無法處理胸腔內(nèi)甲狀腺，如聯(lián)合劈開胸骨則有創(chuàng)傷大、視野受限、恢復(fù)慢等劣勢；其三，要在手術(shù)的同時保護好喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。??經(jīng)過討論團隊從微創(chuàng)-快康理念出發(fā)給患者制定一項比較完善的手術(shù)計劃：胸腔鏡輔助胸骨后甲狀腺腫切除+術(shù)中冰凍，備術(shù)中聯(lián)合胸外科行胸骨劈開（開胸）完成手術(shù)。??避免開胸?,???多學(xué)科聯(lián)手，精準(zhǔn)拆彈?????首先，麻醉科吳璟主任為患者順利實施氣管插管，成功麻醉。隨后，綜合外科胡世雄主任帶領(lǐng)團隊順利完成頸段甲狀腺切除，術(shù)中精細(xì)保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，術(shù)中探查未見氣管軟化情況。接著，在肺外科江本元主任的配合下，借助胸腔鏡成功地將巨大的甲狀腺腫瘤剝離并切除，避免了開胸，同時確保了周圍血管、神經(jīng)以及甲狀旁腺等重要組織器官的功能不受損害。??術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護，次日轉(zhuǎn)回普通病房。在多學(xué)科醫(yī)護人員的悉心照料下，尚女士恢復(fù)狀況良好，并未出現(xiàn)聲音嘶啞、手足麻木等常見并發(fā)癥，術(shù)后第3天順利拔管出院。出院當(dāng)日，尚女士及其家屬對胡世雄主任和整個醫(yī)療團隊的精湛醫(yī)術(shù)、貼心服務(wù)表達了誠摯的謝意和高度贊揚。PART2疾病相關(guān)知識:胸骨后甲狀腺腫??指胸骨后縱隔區(qū)域的甲狀腺腫，發(fā)生率占甲狀腺腫的1%～15%，與頸部甲狀腺所患的疾病一樣，可以是甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進、炎性疾病和甲狀腺癌等。??形成的原因主要包括：（1）頸部甲狀腺增大：甲狀腺由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等原因增大，失去正常的位置限制，因重力作用向下移動。（2）胸腔內(nèi)負(fù)壓的吸引：胸腔內(nèi)的負(fù)壓也有助于甲狀腺組織墜入胸骨后方。（3）胚胎發(fā)育異常：極少數(shù)情況下，胸骨后甲狀腺腫可能是由于胚胎發(fā)育過程中甲狀腺組織的異常移位所致。大多數(shù)胸骨后甲狀腺腫為繼發(fā)性，源于頸部甲狀腺的增大，并沿氣管向下伸展進入前縱膈，受到胸骨前方的遮擋而形成。???胸骨后甲狀腺腫可能引起以下癥狀：（1）頸部不適：胸骨后甲狀腺腫可能壓迫頸部器官，導(dǎo)致頸部不適、疼痛、吞咽困難等癥狀。（2）氣管受壓：較大的胸骨后甲狀腺腫可能壓迫氣管，導(dǎo)致呼吸困難、喘鳴等癥狀。（3）上腔靜脈受壓：若胸骨后甲狀腺腫壓迫上腔靜脈，可能導(dǎo)致上肢和頸部靜脈回流受阻，引起面部、頸部和上肢腫脹。（4）心血管系統(tǒng)影響：胸骨后甲狀腺腫可能影響心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致心律失常、心悸等癥狀。（5）霍納（Homer）綜合征：頸交感神經(jīng)受累所致。（6）惡變風(fēng)險：胸骨后甲狀腺腫存在惡變的風(fēng)險，若不及時治療，可能發(fā)展為甲狀腺癌。胸骨后甲狀腺腫是甲狀腺切除的絕對適應(yīng)癥，常需聯(lián)合開胸手術(shù)；而聯(lián)合胸腔鏡，可避免開胸，盡管增加了手術(shù)難度，但可大大減少患者創(chuàng)傷風(fēng)險和心理恐懼。

95%以上的甲狀腺癌屬于乳頭狀癌（DTC），手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的最主要的手段。手術(shù)的根治性則是降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)的重要保證。盡管常被稱為“懶癌”，但仍有相當(dāng)一部分甲狀腺癌患者會出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌主要的轉(zhuǎn)移方式，其中，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也就是一般所說的氣管旁淋巴結(jié)，是甲狀腺癌最常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域。據(jù)文獻報道，甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為24.1％~64.1％。那么，問題來了，為啥醫(yī)生總是說“清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)就可以了”要回答這個問題，我們翻閱了各大指南，且看2024版CACA整合甲狀腺癌指南明確了DTC的手術(shù)方式為全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉（+峽部）切除術(shù)兩種，摒棄了近全甲狀腺切除術(shù)。對分化型甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)處理進行了更詳細(xì)的論述，明確了頸部中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的邊界，并將淋巴結(jié)清掃根據(jù)治療目的，分為治療性清掃和選擇性清掃，將cN0患者的預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃修訂為選擇性清掃，同時明確了治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍，應(yīng)包括II、III、IV、Vb區(qū)。II（IIa）、III、IV區(qū)是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃可接受的最小范圍。cN0患者，即術(shù)前檢查未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可以行選擇性清掃，在有效保證甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護提前下，應(yīng)行病灶側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。國家衛(wèi)健委發(fā)布的甲狀腺癌診療指南（2022年版）其中，區(qū)域淋巴結(jié)的處理：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（Ⅵ區(qū)）：cN1a應(yīng)清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)。如果為一側(cè)病變的話，中央?yún)^(qū)清掃范圍建議包括患側(cè)氣管食管溝及氣管前。喉前區(qū)也是中央?yún)^(qū)清掃的一部分，但喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例不多見，可個體化處理。對于cN0的患者，如有高危因素（如T3～T4病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央?yún)^(qū)清掃。對于cN0的低?；颊撸ú话橛懈呶Ｒ蛩兀?，可個體化處理。中央?yún)^(qū)清掃的范圍，下界為無名動脈上緣水平，上界為舌骨水平，外側(cè)界為頸總動脈內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前。右側(cè)氣管食管溝需注意喉返神經(jīng)所在水平深面的淋巴脂肪組織。中央?yún)^(qū)清掃需要注意保護喉返神經(jīng)，同時盡可能保護甲狀旁腺及其血供，如無法原位保留甲狀旁腺則應(yīng)行甲狀旁腺自體移植。側(cè)頸部淋巴結(jié)處理（Ⅰ～Ⅴ區(qū)）：DTC側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見于患側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)，其次為Ⅱ區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅰ區(qū)較少見。側(cè)頸淋巴結(jié)清掃建議行治療性清掃，即術(shù)前評估或術(shù)中冰凍證實為N1b時行側(cè)頸清掃。建議側(cè)頸清掃的范圍包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、ⅤB區(qū)，最小范圍是ⅡA、Ⅲ、Ⅳ區(qū)。Ⅰ區(qū)不需要常規(guī)清掃。就是說，術(shù)前檢查未提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，可以選擇性個體化僅清掃部分頸部淋巴結(jié)，如患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)OK，問題又來了cN0術(shù)后發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移又該如何？“醫(yī)生，有淋巴結(jié)陽性怎么辦？”“醫(yī)生，其他沒有切除的淋巴結(jié)會不會也有轉(zhuǎn)移？”“醫(yī)生，要不要再做手術(shù)？”不少患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，甚至表現(xiàn)出過度焦慮心理。術(shù)前的甲狀腺彩超和頸部CT都沒有提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進行預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃后，在顯微鏡下觀察到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)國際上一項RCT研究表明，術(shù)前影像學(xué)檢查（即說的cN0患者），甚至活檢的BRAF突變，都不能預(yù)測甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，而研究提示，幾乎50%的cN0甲狀腺癌患者存在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移。有意思的是，是否清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，似乎對預(yù)后沒有任何影響！反而，增加永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險。美國ATA指南，沒有常規(guī)推薦對甲狀腺癌患者進行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。而我國的指南，“中國特色”性推薦，在有效保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)前提下對腫瘤同側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行預(yù)防性清掃。OK，直接了當(dāng)回答這個問題：cN0甲癌患者發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最好的策略就是定期觀察。復(fù)發(fā)率并不高，優(yōu)甲樂也可以降低復(fù)發(fā)幾率，哪怕復(fù)發(fā)后再手術(shù)也完全不耽誤事！是不是淋巴結(jié)切除越多越好？甲狀腺癌最常見轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，也?？衫奂邦i側(cè)區(qū)域，甚至至上縱膈、頜下。既然甲狀腺癌出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，為啥不可以一次解決所有問題，切除所有頸部淋巴結(jié)？因為這樣做帶來的損傷可能是巨大的，手術(shù)后弊大于利。我們知道，頸部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且重要組織結(jié)構(gòu)較多，若進行大范圍的手術(shù)，將或多或少的帶來組織結(jié)構(gòu)的損傷，手術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括肩頸部感覺異常、聳肩抬手障礙等。比較嚴(yán)重的影響到了術(shù)后的生活質(zhì)量，但是從中獲益有限。須知道，對于絕大多數(shù)甲狀腺癌患者，哪怕進展為嚴(yán)重的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常也不需要接受放化療。針對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險系數(shù)，決定是否進行碘131治療或不同的優(yōu)甲樂口服劑量即可。答案顯而易見，甲狀腺癌淋巴結(jié)切除，并非越多越好！公眾號：醉臥杏林?