一．簡(jiǎn)介漏斗胸又稱(chēng)胸骨凹陷畸形，為小兒最常見(jiàn)的一種先天性胸壁畸形，其發(fā)病率為新生兒的1/300~1/400，男性多于女性。主要病變?yōu)橐孕毓求w下端及劍突為中心，胸骨和相連的肋軟骨向內(nèi)凹陷形成前胸壁漏斗狀畸形，最常累及第三肋軟骨至第七肋軟骨，有時(shí)胸骨偏向一側(cè)，故可形成對(duì)稱(chēng)性或非對(duì)稱(chēng)性畸形，該畸形雖在出生時(shí)已存在，少數(shù)病例可晚至青春期發(fā)生，但多數(shù)病例隨年齡的增長(zhǎng)，病變呈進(jìn)行性發(fā)展，可由輕度發(fā)展到重度，青春期開(kāi)始累及脊柱，形成脊柱側(cè)突畸形，其發(fā)病率約為20%左右。圖1 漏斗胸凹陷畸形外觀(guān)二．對(duì)人體的影響由于胸骨凹陷畸形，胸廓的前后經(jīng)縮小，造成縱膈和胸腔內(nèi)臟器受壓，影響心肺功能。影響心功能的主要因素為心臟受壓和推移，心臟不能充分舒張，心排量減少，又因心臟緊貼前胸壁，壓迫造成心肌局部缺血，可致束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常和心肌損害等。常因胸廓畸形影響美觀(guān)而就診，胸壁凹陷畸形逐漸加重，常易反復(fù)患呼吸道感染，甚至肺炎。呼吸增快活動(dòng)后氣促，劇烈活動(dòng)時(shí)耐受量降低，中、重度漏斗胸病人常規(guī)進(jìn)行肺功能測(cè)試和心電圖檢查了解心肺功能情況。至青春期后，心肺功能下降，不愿意參加戶(hù)外活動(dòng)，加上美觀(guān)問(wèn)題，容易產(chǎn)生自卑心理或社交障礙等問(wèn)題。三．治療方法漏斗胸手術(shù)矯治方法很多，已有60～70年歷史，如Ravitch手術(shù)、Rbicsek術(shù)、Nuss手術(shù)等，手術(shù)方法不斷改進(jìn)和淘汰，目前采用最多的是微創(chuàng)Nuss手術(shù)。Nuss手術(shù)1997年美國(guó)醫(yī)生Nuss報(bào)告從胸骨后置入一根弧形鋼板，將下移的前胸壁頂起，支桿兩端達(dá)腋下線(xiàn)，其原理是根據(jù)前胸壁的這一力學(xué)原理，使畸形的胸壁矯形后在鋼板的維持下重新塑形，不作任何切骨的漏斗胸矯形手術(shù)，塑形3年左右，再取出鋼板。由于該手術(shù)具有比較傳統(tǒng)手術(shù)更多的優(yōu)點(diǎn)，被眾多的醫(yī)生和患者家屬接受，即在世紀(jì)之交應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為創(chuàng)傷最小的漏斗胸矯正術(shù)。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，Nuss手術(shù)使成千上萬(wàn)的漏斗胸患兒擺脫疾病的困擾，獲得健康。 但是，隨著病例的積累，微創(chuàng)Nuss手術(shù)的弊端也逐漸增多。Nuss手術(shù)的缺點(diǎn)：有早期疼痛明顯，出血，氣胸，損傷、鋼板移位等；以及由于切口感染、金屬過(guò)敏等各種原因提前取出鋼板致手術(shù)失敗者；部分患兒術(shù)后會(huì)發(fā)生脊柱側(cè)彎，原因不明；甚至有術(shù)中心臟損傷導(dǎo)致死亡的報(bào)道；正常療程后取出鋼板后漏斗胸復(fù)發(fā)者也不在少數(shù)。因此，目前Nuss術(shù)尚有諸多問(wèn)題，難以回避，有待解決。圖2 鋼板移位 圖3 術(shù)后脊柱側(cè)彎圖 4 鋼板外露 圖5 傷口肉芽腫另外，Nuss術(shù)后護(hù)理要求較高，需要限制活動(dòng)，具體要求指：術(shù)后3-5天臥床平臥，術(shù)后1周-1月內(nèi)不能屈曲、不能轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰、不能翻滾；術(shù)后1-3月內(nèi)背部保持挺直，不能彎腰搬重物，不能劇烈活動(dòng)等，平時(shí)盡量平臥睡眠，術(shù)后避免外傷和劇烈活動(dòng)等。兒童患者很難完全做到，大齡青少年患者會(huì)對(duì)其社會(huì)活動(dòng)有一定限制。再者，鋼板支架需要術(shù)后3年左右再次手術(shù)取出，這個(gè)療程需要2次手術(shù)。最主要的一個(gè)問(wèn)題是，微創(chuàng)Nuss手術(shù)方式本身有一定的局限性或滯后性，比如手術(shù)年齡，因?yàn)榭紤]到胸壁的發(fā)育、幼兒胸廓的不穩(wěn)定性和部分假性漏斗胸的可能性，目前微創(chuàng)Nuss手術(shù)年齡最低到3歲，一般不建議3歲前接受Nuss手術(shù)，效果不好，所以，3歲前的漏斗胸患兒就存在治療空白區(qū)，無(wú)有效的治療方法，任其自由進(jìn)展，太可惜！有報(bào)道胸外懸吊固定術(shù)是治療新生兒及3個(gè)月之內(nèi)小嬰兒漏斗胸的有效方法，但效果一般，也屬于有創(chuàng)傷的治療方法?？傊?，微創(chuàng)Nuss手術(shù)并不是一個(gè)完美的治療方法。如何避免創(chuàng)傷？如何解決3歲之前漏斗胸患兒的問(wèn)題？如何減輕或延緩漏斗胸的進(jìn)展是無(wú)法回避的問(wèn)題！后續(xù)，我將介紹一種無(wú)創(chuàng)傷的漏斗胸矯治方法，在選擇手術(shù)之前的另一個(gè)選擇——無(wú)創(chuàng)負(fù)壓吸盤(pán)矯治，這種治療方法會(huì)使大部分漏斗胸患兒避免手術(shù)，應(yīng)該是漏斗胸矯治的第一選擇，Nuss手術(shù)將成為無(wú)創(chuàng)負(fù)壓吸盤(pán)矯治漏斗胸的“備胎”手術(shù)！

自2016年初，國(guó)內(nèi)開(kāi)始引進(jìn)負(fù)壓吸盤(pán)治療兒童漏斗胸，經(jīng)過(guò)3年多的積累，大概有500多個(gè)病例，已經(jīng)初步看出效果了?？傮w有效率和年齡有相關(guān)性，總的來(lái)看，低齡兒童漏斗胸的矯正效果優(yōu)于大齡兒童和青少年，1-8歲有效率約80%，9-18歲有效率約70%。一．負(fù)壓吸盤(pán)適用的范圍1.不愿意接受手術(shù)者；2.年齡較小，不能手術(shù)治療者；3.輕度漏斗胸，未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；4.術(shù)后（Ravitch或Nuss術(shù)后）復(fù)發(fā)者，對(duì)外觀(guān)仍不滿(mǎn)意者； 5.心臟病術(shù)后獲得性漏斗胸，由于胸骨后黏連行Nuss手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者。二．負(fù)壓吸盤(pán)治療實(shí)例負(fù)壓吸盤(pán)理論上適合任何年齡的漏斗胸，特別是輕中度漏斗胸和不接受手術(shù)者。其禁忌癥包括局部肌肉骨骼病變、血管病、凝血障礙或心臟疾患等。使用前需要到專(zhuān)科醫(yī)生門(mén)診（小兒胸外科），全面評(píng)估患兒是否適合該方法。下面按照不同的年齡階段，介紹病例的矯正效果：病例1：4個(gè)月患兒，男，出生時(shí)伴漏斗胸，治療一個(gè)月后見(jiàn)效。病例2：3歲5個(gè)月男孩，治療3個(gè)月后見(jiàn)效能吸平，目前治療兩年，基本接近正常。病例3：4歲5個(gè)月男孩，治療4個(gè)月后見(jiàn)效能吸平，目前治療1年2個(gè)月，胸部X線(xiàn)片顯示凹陷消失。病例4：9歲10個(gè)月女孩，扁平胸伴漏斗胸，目前治療3個(gè)月。負(fù)壓控制達(dá)到18KPA 可吸平，繼續(xù)治療中。病例5：12歲女孩，吸盤(pán)使用1年1個(gè)月，目前復(fù)查胸部X線(xiàn)片顯示已無(wú)凹陷。病例6：13歲，中度漏斗胸，乳房已發(fā)育。目前使用3個(gè)月，對(duì)比之前有好轉(zhuǎn)。病例7：21歲女性，心臟術(shù)后漏斗胸，目前治療1個(gè)月，皮膚暫未適應(yīng)，壓力控制10KPA。三．負(fù)壓吸盤(pán)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥主要包括中等程度的疼痛、皮下淤血（血腫）、點(diǎn)狀出血、輕微背痛和短暫上肢感覺(jué)異常，疼痛程度不需要吃止痛藥，令人欣慰的是小于10歲的患兒少見(jiàn)這些并發(fā)癥，或者并發(fā)癥程度較輕。如圖所示：皮下淤血（從左至右：輕度、中度、重度）。四．治療意義負(fù)壓吸盤(pán)治療的問(wèn)世，填補(bǔ)了低齡漏斗胸患兒的治療空白，目前的結(jié)果顯示可以使絕大部分漏斗胸等胸壁凹陷畸形避免了手術(shù)治療。個(gè)別漏斗胸患兒經(jīng)負(fù)壓吸盤(pán)治療后，效果不佳，再選擇Nuss手術(shù)矯正也不遲，不會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)年齡（8-10歲），并且，早期一定程度上會(huì)緩解漏斗胸的進(jìn)展和程度。隨著病例的積累，治療團(tuán)隊(duì)密切關(guān)注不同類(lèi)型不同年齡的漏斗胸矯正效果，以及副作用的有無(wú)，及時(shí)總結(jié)報(bào)道，使這項(xiàng)技術(shù)真正造福廣大漏斗胸患兒！參考文獻(xiàn)略

一．什么負(fù)壓吸盤(pán)矯正？該方法是瑞士Haecker醫(yī)生（瑞士巴塞爾大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）于2003年首次將通過(guò)外置負(fù)壓吸盤(pán)（英文原文論文使用的詞語(yǔ)為“真空鐘”，Vacuum Bell），依據(jù)外力吸引的物理治療方式。將吸盤(pán)放在胸壁凹陷區(qū)域，設(shè)定負(fù)壓值進(jìn)行真空抽氣，使胸廓凹陷區(qū)域抬高，逐漸恢復(fù)正常水平狀態(tài)。實(shí)踐證明，這是一個(gè)具有劃時(shí)代意義的無(wú)創(chuàng)矯正漏斗胸的方法。圖1 負(fù)壓吸盤(pán)矯正漏斗胸二．負(fù)壓吸盤(pán)矯正效果瑞士Haecker醫(yī)生團(tuán)隊(duì)發(fā)表的論文顯示，2003至2016年12年期間，共有414個(gè)漏斗胸病人接受負(fù)壓吸盤(pán)治療，334名男性，80名女性，年齡范圍：2-61歲，平均16.2歲，其中，大于17歲的有97名，大于18歲的有80名，絕大多數(shù)病例是大齡兒童和青少年。治療時(shí)間6-69個(gè)月，總體有效率為大于80%，低齡兒童效果優(yōu)于大齡兒童和青少年。Haecker醫(yī)生團(tuán)隊(duì)另外一個(gè)研究是亞組病例，屬于回顧性連續(xù)病例分析，140個(gè)病例中，男性112例，女性28例，年齡3-61歲（平均16.05歲）。治療時(shí)間6-69個(gè)月（平均20.5個(gè)月）。治療前漏斗胸的凹陷深度為1-6.3cm（平均2.7cm），每天治療時(shí)間為10-480分鐘（平均107.9分鐘）。61例平均治療21.8個(gè)月后，胸骨恢復(fù)正常水平，中止治療后平隨訪(fǎng)1-73個(gè)月（平均隨訪(fǎng)27.6個(gè)月），至論文發(fā)表時(shí)，無(wú)漏斗胸復(fù)發(fā)病例；54例仍在治療中，每一個(gè)病人均感到滿(mǎn)意，有意愿繼續(xù)治療；25例病人平均治療15.7個(gè)月后停止治療，原因是對(duì)效果不滿(mǎn)意，缺乏耐心，其中的15例病人選擇了手術(shù)治療。本組病例治療的副作用主要是局部皮膚刺激反應(yīng)（13.6%），局部疼痛（12.1%），胸骨最凹陷處皮下血腫（7.1%）。本組病例年齡相對(duì)偏大，總的有效率是82.1%（115/140）。法國(guó)Lopez醫(yī)生也在2016年初報(bào)道了應(yīng)用該方法的矯正效果。73例患者，>18歲17例，平均年齡22.8歲；<18歲56例，平均年齡11.5歲，對(duì)稱(chēng)型漏斗胸52例，不對(duì)稱(chēng)型21例，每天應(yīng)用超過(guò)4小時(shí)，療程6-10個(gè)月。結(jié)論認(rèn)為負(fù)壓吸盤(pán)安全有效，效果是“驚人”的，且使用時(shí)間越長(zhǎng)，效果越優(yōu)良。圖6 10歲男孩，治療18個(gè)月，深度從1.8厘米減小至0.7厘米負(fù)壓吸盤(pán)理論上適合任何年齡的漏斗胸，特別是輕中度漏斗胸和不接受手術(shù)者。其禁忌癥包括局部肌肉骨骼病變、血管病、凝血障礙或心臟疾患等。使用前需要評(píng)估患兒是否適合該方法。其并發(fā)癥包括中等程度的疼痛、皮下血腫、點(diǎn)狀出血、輕微背痛和短暫上肢感覺(jué)異常，疼痛程度不需要吃止痛藥，小于10歲的患兒少見(jiàn)這些并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展這項(xiàng)矯正方法廣東、浙江和上海等地區(qū)，大概有3年多的時(shí)間，積累的病例約有500例，也初步看出效果了，漏斗胸矯正有效率在80%左右。三．負(fù)壓吸盤(pán)治療的意義負(fù)壓吸盤(pán)治療的問(wèn)世，填補(bǔ)了低齡漏斗胸患兒的治療空白，目前的結(jié)果顯示可以使絕大部分漏斗胸等胸壁凹陷畸形避免了手術(shù)治療。本人認(rèn)為，由于漏斗胸屬于先天性胸壁畸形，病因不明，個(gè)別漏斗胸患兒經(jīng)負(fù)壓吸盤(pán)治療后，效果不佳，再選擇Nuss手術(shù)矯正，也不會(huì)耽誤病情，不會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)年齡（8-10歲），并且，起碼在早期一定程度上緩解了漏斗胸的進(jìn)展和程度。所以，負(fù)壓吸盤(pán)治療是兒童漏斗胸矯正的第一選擇，微創(chuàng)Nuss手術(shù)是兒童漏斗胸矯正的第二選擇，是其“備胎”手術(shù)。參考文獻(xiàn)略