臨床上經(jīng)常有患者朋友一發(fā)現(xiàn)肺癌到了晚期，就覺得沒救了，沒有治療機(jī)會(huì)了。其實(shí)，這完全是一種消極的想法，必須要糾正。事實(shí)上，在十多年前沒有太多治療手段的過去，晚期肺癌可能不能完全治愈，只有極少數(shù)人可以活過5年；但到了十幾年后的今天，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了巨大進(jìn)步，肺癌的診療早已跨入了個(gè)體化精準(zhǔn)治理時(shí)代，晚期肺癌也已經(jīng)有機(jī)會(huì)去談及治愈。因此即使肺癌一發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)到了晚期，也依然有很多治療手段可以使用，在經(jīng)過合理規(guī)范治療之后，部分患者甚至可以達(dá)到臨床治愈。相當(dāng)一部分患者通過靶向藥物的治療，實(shí)現(xiàn)了像高血壓、糖尿病一樣的“慢病化”控制，達(dá)到了雖然不能根治，但能夠不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、不危及生命的長期生存。所以說，肺癌到了晚期，有救嗎？答案是，有！而且是有很大的治療機(jī)會(huì)和治療價(jià)值，有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)真正的“慢病化”，甚至達(dá)到臨床治愈！臨床上很多患者及家屬對放化療存在誤解，以為對身體傷害很大，一說到放化療就覺得非?？謶?、難受，想要放棄。但事實(shí)上，這也是一個(gè)誤區(qū)。須知，目前的化療藥物早已更新?lián)Q代，隨著第三代化療藥物的廣泛應(yīng)用，藥物的療效在增加，副作用在減少，癌癥的治療效果也得到了很大的提升。即使是一部分因?yàn)槟[瘤導(dǎo)致身體狀況很差、營養(yǎng)狀態(tài)很差、可能床都起不來的患者，通過現(xiàn)在的藥物治療，身體也依然可以耐受，而且通過規(guī)范治療還可以把身體狀態(tài)逆轉(zhuǎn)，回到一個(gè)比較好的狀態(tài)，能夠維持好的生活質(zhì)量。因?yàn)橐环矫娆F(xiàn)在的化療藥物毒性已經(jīng)非常低，治療方案也已經(jīng)過改良，所以通常不良反應(yīng)沒有那么明顯。而且，現(xiàn)在有一些很好的輔助治療藥物，包括止吐劑等等，通過合理規(guī)范使用，能夠明顯緩解癥狀，減輕化療藥物的毒副反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量，增加患者對化療的耐受性。因此，第一，選擇高效低毒的藥物；第二，選擇合適的劑量；第三，做好毒副反應(yīng)的預(yù)防及處理。只要做好這三點(diǎn)，患者的不良反應(yīng)就會(huì)很低，就能夠堅(jiān)持完成治療，達(dá)到治療目的。比如對于晚期驅(qū)動(dòng)基因陽性非小細(xì)胞肺癌患者，目前兩個(gè)最主要的驅(qū)動(dòng)基因EGFR、ALK，目前都有一代、二代、三代靶向藥物可用，藥物已經(jīng)很成熟，而且毒性非常低，包括第三代ALK抑制劑，目前也已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，不僅全面提升了可及性，同時(shí)也減輕了患者長期用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以說，對于晚期肺癌，萬萬不能放棄希望，而是應(yīng)該積極配合醫(yī)生規(guī)范治療，爭取活的更長、活得更好！

我國肺癌發(fā)病率逐年增高，其中，85%屬于非小細(xì)胞肺癌，而針對IIIA-N2期非小細(xì)胞肺癌的治療，仍是目前肺癌治療領(lǐng)域爭議最大的熱點(diǎn)，手術(shù)、放療、化療等治療手段都具有一定地位，各種手段之間的不同組合及使用順序產(chǎn)生了非常多的治療模式等問題爭議較多。近日，由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科及腫瘤科的何建行團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜組成的國際頂尖專家合作組（AME Thoracic Surgery Collaborative Group）在國際上首次系統(tǒng)地對IIIA-N2非小細(xì)胞肺癌治療的最優(yōu)模式進(jìn)行探討，研究結(jié)果發(fā)表在胸外科權(quán)威雜志《胸外科年鑒》（Annals of Thoracic Surgery ，簡稱ATS），表明“新輔助化療+手術(shù)+輔助化療/放療”治療模式能夠獲得相對最優(yōu)的有效性和安全性。該論文第一作者：趙毅，王煒，梁恒瑞；通訊作者：何建行教授、梁文華教授。據(jù)悉，此項(xiàng)結(jié)果得到生物及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的已出版論文同行評(píng)審平臺(tái)——F1000Prime平臺(tái)的收錄推薦。小鏈接：F1000Prime是由全球近8000名生物學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的頂尖科學(xué)家對世界上最重要的科研論文提供推薦，根據(jù)生物學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的全球領(lǐng)導(dǎo)者意見來評(píng)級(jí)和評(píng)價(jià)，并且由此推薦最好的科研文獻(xiàn)的服務(wù)。其被認(rèn)為是生物及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的已出版論文同行評(píng)審平臺(tái)。通過客觀反映學(xué)術(shù)水平的指標(biāo)（F1000因子）給予評(píng)分，每日將最近一個(gè)月內(nèi)的極少數(shù)優(yōu)秀論文（不足0.2%）推薦給讀者。此項(xiàng)研究為解決臨床激烈爭議問題提供了一定證據(jù)，尤為提示以局部控制和減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并重的系統(tǒng)策略對這類患者的治療十分重要，并強(qiáng)調(diào)了手術(shù)在其中的重要性。一經(jīng)發(fā)表，便吸引了國際同行的廣泛關(guān)注。其中，一位來自比利時(shí)的專家通過Annals of Thoracic Surgery雜志學(xué)術(shù)信件的形式與何建行教授團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了“隔空對話”，討論手術(shù)和放療在局部控制方面誰更勝一籌。何建行教授團(tuán)隊(duì)對此作回信表示，認(rèn)同放療在III期非小細(xì)胞肺癌局部控制治療中獨(dú)特的地位，并表示尤其是近年來放療手段的進(jìn)步以及與免疫治療協(xié)同可能帶來更精準(zhǔn)更滲透的治療效果，但照射野內(nèi)的局部復(fù)發(fā)依然是影響放療療效的一大限制。建議若條件符合可完全切除病灶的患者選擇手術(shù)干預(yù)作為局控手段。科學(xué)研究永遠(yuǎn)不會(huì)止步，何建行教授團(tuán)隊(duì)表示，該研究的發(fā)表為IIIA-N2 NSCLC的治療提供了很好的臨床參考，新輔助化療+手術(shù)+輔助化療/放療治療模式的推薦是從生存和安全的角度直接出發(fā)，為該類患者治療方案的選擇提供了更具針對性價(jià)值。當(dāng)然，除了傳統(tǒng)手段以外，靶向治療和免疫治療等新手段也漸開天地，需要更多有經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科醫(yī)療工作者共同參與探索，也正是這些“未解之謎”推動(dòng)著醫(yī)學(xué)科學(xué)研究者們在探索對抗疾病、捍衛(wèi)人類健康的道路上不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、獲得進(jìn)步。

2017年歐洲肺癌大會(huì)（ELCC）于瑞士當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月5日在日內(nèi)瓦召開。來自歐洲及全球2000余名肺癌及胸部腫瘤領(lǐng)域的學(xué)者共聚一堂，交流學(xué)術(shù)進(jìn)展、分享臨床心得，為戰(zhàn)勝肺癌貢獻(xiàn)力量。大會(huì)由歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）和國際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）主辦，歐洲放射治療腫瘤學(xué)會(huì)（ESTRO）及歐洲胸部腫瘤合作平臺(tái)（ETOP）提供協(xié)助。在匯集多領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的基礎(chǔ)上，大會(huì)制定了多學(xué)科合作計(jì)劃，希望能在共同努力下，推進(jìn)科學(xué)進(jìn)步、加強(qiáng)繼續(xù)教育、改善全球肺癌臨床實(shí)踐。本次大會(huì)中，多項(xiàng)來自中國的研究入選大會(huì)的口頭報(bào)告、壁報(bào)交流、壁報(bào)展示等各環(huán)節(jié)。《中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》邀請了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院何建行教授團(tuán)隊(duì)的梁文華醫(yī)生，作為兩項(xiàng)口頭報(bào)告的發(fā)言人，介紹其入選研究。何建行團(tuán)隊(duì)兩項(xiàng)研究入選ELCC口頭報(bào)告立足臨床問題，完善肺癌預(yù)后評(píng)估早期肺癌EGFR突變預(yù)后好還是差？研究簡介此項(xiàng)研究中，納入對于表皮生長因子受體（EGFR）突變與早期肺癌術(shù)后無病生存期（DFS）相關(guān)性進(jìn)行分析的研究，納入的病例不能接受過EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，而EGFR突變檢測必須基于組織標(biāo)本。通過搜索電子數(shù)據(jù)庫及學(xué)術(shù)會(huì)議摘要，篩選后共獲得14篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共包含2652例病例，其中1033（39.0%）例具有EGFR突變，47.7%為19號(hào)外顯子缺失（19del），44.1%為21外顯子L858R突變，絕大部分研究使用了PCR為主的檢測方法。結(jié)果顯示，EGFR突變?nèi)巳旱腄FS 和野生型人群無明顯差異 [風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為0.87] ；在Ⅰ期亞組中，也觀察到類似結(jié)果 （HR為0.82）。探索性分析顯示，19del患者的DFS 有可能差于L858R患者，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR為1.38）。目前的結(jié)果表明，對于手術(shù)后的早期肺癌，沒有證據(jù)顯示EGFR突變對預(yù)后有明顯影響，暫不支持將EGFR突變列為術(shù)后處理策略參考依據(jù)（如輔助治療），但不排除這是由于19del和L858R兩者的預(yù)后差異發(fā)生了中和效應(yīng)。通過間接推理，我們認(rèn)為，19del可能是一個(gè)預(yù)后差的因素，或者需要更密切的治療。因此，將來的同類研究不應(yīng)再將EGFR敏感突變作為一個(gè)整體，而應(yīng)該針對兩種不同的EGFR突變分別分析。現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)德國埃森大學(xué)醫(yī)院（Essen University Hospital）艾伯哈特（Eberhardt）教授在現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)中表示，研究所關(guān)注的是一個(gè)有趣而從未被回答的問題——EGFR突變，作為驅(qū)動(dòng)基因突變，是否對預(yù)后產(chǎn)生影響（尤其在早期肺癌中）？可惜的是，盡管這個(gè)薈萃分析已經(jīng)納入了非常大的樣本量，但依據(jù)目前的結(jié)果，由于既往研究的局限性，仍未能很完善地回答這個(gè)問題。未來需要更多的證據(jù)，包括更大的樣本量，以及研究者最后提出的，分開研究兩種主要突變，以獲得更細(xì)致的結(jié)論。聽研究者講研究相關(guān)的故事研究預(yù)后的目的在于改變干預(yù)措施。對于經(jīng)過手術(shù)切除的早期肺癌，最重要的問題在于是否需要給予輔助治療來降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。由于受限于目前檢測手段的靈敏度尚不能有效地對微轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行探測，臨床上只能通過尋找一些提示更惡性的生物學(xué)行為的特征，以預(yù)測患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而篩選出需要進(jìn)行輔助治療的人群。既往預(yù)后因素常集中在臨床特征和基因表達(dá)方面。近年來肺癌驅(qū)動(dòng)基因的發(fā)現(xiàn)，不僅改變了臨床藥物治療模式，更因?yàn)檫@些驅(qū)動(dòng)基因突變表現(xiàn)出來的不同的生物學(xué)行為，促使我們重新審視既往的一些臨床結(jié)論。EGFR突變是一個(gè)關(guān)鍵突變，亞洲肺腺癌患者中，逾一半具有這種突變。此項(xiàng)研究綜合了既往的研究進(jìn)行分析，但很可惜，我們未能證明EGFR突變作為一個(gè)整體對預(yù)后產(chǎn)生明顯的影響，因此暫不支持根據(jù)EGFR突變狀態(tài)改變臨床策略。但以往的研究往往將兩種不同的主要突變合并分析。根據(jù)近年來的研究以及我們的臨床觀察，19外顯子缺失突變明顯和更多的全身轉(zhuǎn)移相關(guān)，而我們的探索性分析也支持了這個(gè)觀點(diǎn)。因此我們謹(jǐn)慎地推理認(rèn)為，對比EGFR突變野生型，21外顯子突變預(yù)后較好，而19外顯子缺失預(yù)后較差，不排除將19外顯子缺失作為Ⅰ期肺癌接受術(shù)后輔助治療的必要因素，但這些結(jié)論仍然需要未來的數(shù)據(jù)去證實(shí)。此外，肺癌的驅(qū)動(dòng)基因突變非常多，生物學(xué)行為各不相同，因此將EGFR野生型作為對照組不完全公平（比如野生型包含Kras突變，預(yù)后明顯較其他差）。鑒于二代測序技術(shù)的發(fā)展有助于我們明確患者所具有的驅(qū)動(dòng)基因變異，將來的研究可能應(yīng)該直接比較不同驅(qū)動(dòng)基因突變的預(yù)后，從而制定相對應(yīng)的治療策略。肺癌淋巴結(jié)檢取個(gè)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是否同樣適用于淋巴結(jié)陽性患者？研究簡介我們團(tuán)隊(duì)此前發(fā)表了一項(xiàng)研究，基于美國監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫及一個(gè)中國多中心數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分期遷移及生存的趨勢分析，獲得肺癌術(shù)后淋巴結(jié)檢取個(gè)數(shù)的拐點(diǎn)，認(rèn)為16個(gè)檢出淋巴結(jié)是病理N0患者的“保險(xiǎn)線”，高于這個(gè)數(shù)目可以認(rèn)為檢取是充分，而低于則有檢取不充分的風(fēng)險(xiǎn)。此項(xiàng)研究則納入了SEER數(shù)據(jù)庫中1990-2010年12407例Ⅰ~ⅢA期術(shù)后非小細(xì)胞肺癌，中位隨訪7.6年。結(jié)果顯示，在校正了其他混雜因素尤其陽性淋巴結(jié)數(shù)目后，在淋巴結(jié)陽性的患者中，清掃了16個(gè)淋巴結(jié)以下的人群，同樣顯示了顯著更差的總生存（HR為1.34）和癌癥特異性生存 （HR 1.36）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這個(gè)分類的預(yù)后影響甚至超過了N分期本身，清掃16個(gè)淋巴結(jié)以下的N1患者預(yù)后差于清掃了16個(gè)淋巴結(jié)以上的N2患者。因此，研究者通過數(shù)據(jù)證實(shí)，此前獲得的淋巴結(jié)檢取個(gè)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)不僅適用于淋巴結(jié)病理陰性的人群，同樣也可以在淋巴結(jié)陽性患者中應(yīng)用?，F(xiàn)場點(diǎn)評(píng)德國Essen University Hospital的Eberhardt教授在現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)中指出，這個(gè)研究運(yùn)用了大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，結(jié)論可靠充分，他同意將這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)納入成為手術(shù)清掃淋巴結(jié)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。但同時(shí)，考慮到這是一個(gè)回顧性研究，他希望這個(gè)研究能夠進(jìn)一步考慮醫(yī)療中心之間不同手術(shù)量差異所帶來的影響。此外，該環(huán)節(jié)的主席之一比利時(shí)的范希爾（Van Schil）教授提問，“既往IASLC等對評(píng)價(jià)淋巴結(jié)清掃充分程度提出過站數(shù)的要求，認(rèn)為必須檢取起碼3組肺內(nèi)和肺外淋巴結(jié)，此項(xiàng)研究提出個(gè)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值所在？”我們對此問題的解釋為，站數(shù)和個(gè)數(shù)是兩套獨(dú)立的系統(tǒng)，站數(shù)保證的是檢查的覆蓋范圍，而個(gè)數(shù)則一定程度體現(xiàn)檢查的“深度”，是互相補(bǔ)充的。另外，受限于大數(shù)據(jù)庫無法記錄太多細(xì)節(jié)信息，研究者們難以進(jìn)行更多細(xì)致的分析。聽研究者講研究相關(guān)的故事這個(gè)研究意在解答很多臨床醫(yī)生提出的問題，此前研究得出的結(jié)論是用于淋巴結(jié)陰性患者的，那么對于淋巴結(jié)已經(jīng)證實(shí)陽性的患者，我們能否同樣使用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)初步判斷淋巴結(jié)檢取的充分程度？答案是肯定的，即使校正了人們關(guān)心的混雜因素之后，16個(gè)淋巴結(jié)，作為完整清掃的一個(gè)粗略的標(biāo)志，仍然能夠?qū)⑸娌町悇澐珠_。針對Eberhardt教授提出的問題，我們的理解是Eberhardt教授考慮淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)帶來的生存差異，可能是來自于手術(shù)醫(yī)生本身的操作技巧。我們在回顧性研究中是可以通過某醫(yī)院的手術(shù)體量作一個(gè)間接的評(píng)估進(jìn)行校正的，后面會(huì)嘗試加入。在此前文章中，我們納入的中國多中心數(shù)據(jù)庫，參與的均是中國手術(shù)量比較大的胸外科中心，但結(jié)論仍然和手術(shù)習(xí)慣明顯不一樣的美國SEER數(shù)據(jù)庫一致，因此一定程度上為結(jié)論的可靠性提供了支持。Van Schil教授提出的問題，也是很多同行的疑問。我們認(rèn)為，站數(shù)與個(gè)數(shù)是相互補(bǔ)充的，比如說，如果某個(gè)病例，根據(jù)站數(shù)的要求進(jìn)行檢查，但每組只采樣一個(gè)淋巴結(jié)，則很有可能錯(cuò)過了某些組實(shí)際有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。而“16個(gè)”不是一個(gè)實(shí)際操作的概念，更多的是一個(gè)基于大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)概念，代表的是概率大小的問題。盡管具有臨床價(jià)值，但這些標(biāo)準(zhǔn)只是一個(gè)粗略的結(jié)論，目前大數(shù)據(jù)做得越來越詳盡，我們有望進(jìn)行更細(xì)致的分析。