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甲旁減常見熱門話題答疑（四）|直播回顧甲旁減是一種需終身管理的慢性疾病。長期管理重點在于精準監(jiān)測血鈣、磷及甲狀旁腺激素水平，預防低鈣血癥引發(fā)的抽搐等。難點在于患者需長期堅持服藥、調整高鈣低磷飲食，并克服治療中的藥物副作用與心理負擔?；颊咧鲃訁⑴c自我管理才是突破長期管理與防治瓶頸的關鍵。2025年06月18日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2025年第1場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減常見熱門話題答疑（四）》，幫助患者科學認識疾病，減少對疾病的困擾。主講人：栗夏連/主任醫(yī)師（鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌與代謝病科）（本場直播免費回看，好大夫在線搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減補鈣補D的技巧1鈣劑選擇：甲旁減吃鈣片時，可以碳酸鈣與檸檬酸鈣交換吃嗎？檸檬酸鈣容易吸收，還是碳酸鈣容易吸收？答：首先要強調一下，甲旁減首先是補活性維生素D，其次才是補鈣。檸檬酸鈣和碳酸鈣是大家購買鈣片時，最常見的兩種鈣片。市場上還有其他鈣片，主要區(qū)別是含鈣量和吸收率，市面上常見的鈣片特點如下表所示：可見，檸檬酸鈣吸收率更高，不容易引起脹氣和消化不良。適合胃酸分泌不足，腸胃功能差，容易便秘的朋友。碳酸鈣雖然吸收率比檸檬酸鈣低了一些，但是可以通過增加服用量來解決，和酸性食物一起吃也可以提高吸收率，比如和維生素C片、檸檬汁一起吃。碳酸鈣的缺點是出現脹氣、便秘等副作用，因此老年人群胃酸分泌減少，容易便秘者或服用質子泵抑制劑的患者不太適合。但檸檬酸鈣價格比碳酸鈣更高，由于甲旁減患者需要長期大量服用鈣片，性價比是一個很重要的考慮因素。我建議如果吃碳酸鈣沒有什么不良反應又能使血鈣正常，吃碳酸鈣就可以。至于兩種鈣片能不能交替服用？不建議。因為對甲狀旁腺正常的人來說交替服用幾種鈣片問題不大，因為甲狀旁腺激素可以很好地調節(jié)血鈣，但對于我們甲旁減患者來說，血鈣的平穩(wěn)非常重要，不建議幾種鈣片交替吃，以免引起血鈣波動。2?鈣和D的劑量：1)????為什么在甲旁減孕期沒有任何不適，而哺乳期發(fā)生低鈣抽搐，我補鈣吃藥還能喂奶嗎？答：孕期沒有不適，哺乳期發(fā)生低鈣抽搐，有以下幾個原因1：生理變化因素孕期：妊娠期母體為了滿足胎兒生長發(fā)育對鈣的需求，血中甲狀旁腺激素相關蛋白（PTHrP）水平升高，可發(fā)揮類似甲狀旁腺激素（PTH）的作用，促進骨鈣動員和腸道鈣吸收。同時，妊娠期雌激素水平升高，也會促進腸道對鈣的吸收。這些生理變化在一定程度上可以代償甲狀旁腺功能減退導致的鈣調節(jié)異常，使血鈣水平維持在相對正常范圍，從而可能沒有明顯的不適癥狀。哺乳期：分娩后，母體的生理狀態(tài)發(fā)生改變，PTHrP水平下降，雌激素水平也逐漸恢復至非孕期水平。此時，母體需要通過乳汁為新生兒提供大量的鈣，而自身對鈣的需求也相應增加。如果鈣的攝入不足或鈣調節(jié)機制不能很好地適應這種變化，就容易出現血鈣水平下降，進而引發(fā)低鈣抽搐。2：治療調整因素孕期：甲旁減患者在孕期通常需要增加鈣劑和維生素D的攝入量，以維持血鈣水平。如果患者在孕期能夠嚴格遵醫(yī)囑進行治療，并且飲食中鈣的攝入也較為充足，那么血鈣水平可以得到較好的控制，從而沒有明顯的不適癥狀。哺乳期：哺乳期患者往往需要調整鈣劑和維生素D的用量，因為此時母體對鈣的需求與孕期不同。如果在調整過程中，鈣劑和維生素D的用量減少過多，或者沒有根據血鈣水平的變化及時調整，就可能導致血鈣水平過低，引發(fā)低鈣抽搐。3：其他因素飲食因素：孕期女性通常會更加注意飲食營養(yǎng)的攝入，包括鈣的攝入。而哺乳期女性可能由于照顧新生兒等原因，飲食不規(guī)律或鈣的攝入不足，這也可能導致血鈣水平下降。疾病因素：如果患者在哺乳期合并其他影響鈣代謝的疾病，如維生素D缺乏、腸道吸收不良等，也會加重低鈣血癥，增加低鈣抽搐的發(fā)生風險?？傊?，由于孕期和哺乳期的生理變化不同，對營養(yǎng)和維生素D和鈣片的補充量不同等因素而導致了甲旁減患者孕期無癥狀而哺乳期出現了低鈣癥狀。甲旁減用藥期間可以喂奶嗎？甲旁減患者用藥后通常是可以喂奶的。甲旁減患者一般需要補充鈣劑和維生素D來治療。鈣劑：常用的鈣劑如碳酸鈣、枸櫞酸鈣等，這些藥物在乳汁中的分泌量極少，不會對嬰兒的健康造成明顯影響。而且鈣是嬰兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)素，適量攝入對嬰兒有益。維生素D：包括骨化三醇、阿法骨化醇等活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。活性維生素D在乳汁中的分泌量也較少，一般不會導致嬰兒維生素D過量。普通維生素D在正常劑量下，對嬰兒的影響更是微乎其微。不過，為了確保安全，建議甲旁減患者在喂奶期間定期監(jiān)測血鈣、血磷等指標，以便及時調整藥物劑量。2)????甲狀腺全切術后1年半，連續(xù)5個月檢查PTH15左右，吃羅蓋全和1000鈣，鈣值2.06，后續(xù)應該怎么用藥？答：您的血鈣水平2.06，單從這一個指標來看，控制的效果是比較理想的，如果已經連續(xù)5個月血鈣穩(wěn)定，平時也沒有什么口周手腳麻木等現象，其他尿鈣水平和血磷水平、血鎂水平都在可接受范圍，那就可以繼續(xù)按此方案用藥。另外，甲狀腺術后的甲狀旁腺功能減退多非永久性，你可以減少鈣的劑量，查PTH，看甲狀旁腺功能是否恢復。若停藥后出現低血鈣而PTH又不升，則診斷術后永久性甲狀旁腺功能減退，就需要終身用藥了3????低鈣預防和處理：1)???如果突然胸悶和發(fā)麻，應急可以喝葡萄糖酸鈣口服液嗎？還是吃鈣爾奇就可以？緊急補鈣什么效率最好？答：低血鈣發(fā)作時，剛開始可能感覺到口周和肢體麻木，這時候要休息，平靜心情，緊急補鈣，喝點牛奶或吃鈣片都可以，以防止低血鈣進一步惡化。應急的時候，吃什么效率最好？葡萄糖酸鈣口服液雖然是口服液，但吸收率并不高，和口服鈣爾奇也就是碳酸鈣的吸收率都是27%，所以在緊急時并不優(yōu)于服用碳酸鈣。實際上，喝牛奶或酸奶都可以迅速補鈣，奶類中的鈣吸收率高，比較推薦用于緊急補鈣。嚴重患者要到醫(yī)院靜脈推注鈣劑。2)???甲旁減好多年了，一直補鈣但是血鈣還是反反復復的，手脹痛，這個是缺鈣的表現嗎，為什么血鈣會反復?答：影響血鈣的因素非常多，例如，生活不規(guī)律，熬夜，過度勞累，情緒激動、精神過度緊張都可以引起低血鈣。運動量大也可能引起低血鈣。平時飲食中也會有高鈣食物，吃多了會導致高血鈣，延遲服用甚至漏服鈣劑會導致低血鈣，所以說，用補鈣和補D的方式來控制血鈣缺乏自適應性，沒有自動調節(jié)血鈣的機制，維持血鈣的穩(wěn)定是非常困難的。手脹痛原因很多，但也可能是輕度低鈣的表現，此時就要注意休息，平靜心情，緊急補鈣，以防出現嚴重缺鈣，例如抽搐，昏迷等情況。?3)???甲旁減缺鈣會骨頭疼嗎?還有那些癥狀表現是說明我缺鈣了?答：鈣和維生素D是骨營養(yǎng)劑，但僅僅缺鈣并不一定會導致骨質疏松時，一般而言，甲狀旁腺功能減退的骨密度不低，但骨結構有異常。骨痛的原因非常多，不能輕易下結論。如果您骨頭痛，請到骨科檢查，查查骨密度，看看是不是骨質疏松了。另外，肌肉和韌帶的損傷也會導致骨“骨痛”，要明辨骨痛的原因。缺鈣最直接的表現就是手足麻木，抽搐，，低血鈣早期或輕度時，可能表現為嘴唇、舌頭、手和腳感覺麻木或刺痛，血鈣更低時，可能出現神經肌肉痙攣性抽搐，包括手足抽搐，喉痙攣，面部、背部和腿部肌肉痙攣，全身性癲癇發(fā)作，甚至心律失常，危及生命。但一定不要等待出現這些癥狀才發(fā)現低血鈣，應該通過檢查血鈣水平可以查出無癥狀低血鈣，建議穩(wěn)定控制的甲旁減病友，每3-6個月定期監(jiān)測血鈣水平來實現長期平穩(wěn)管理血鈣。?4????血鈣復查和管理：1)???甲旁減這次復查發(fā)現高鈣情況，我應該如何自查避免高鈣引起的并發(fā)癥發(fā)生？答：維持正?；蛘Ｂ缘偷难}水平，同時維持較低的尿鈣和血磷，就是避免高鈣引起并發(fā)癥的重要方法。對于甲旁減患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L左右，當血清白蛋白濃度在正常范圍時，血鈣的正常值為2.20～2.60mmol/L，血鈣2.4也是正常范圍內，可以在醫(yī)生指導下再往下調整一下?？傊?，甲旁減的一線治療是補活性維生素D和鈣劑，使低血鈣的癥狀消失，同時維持血鈣尿鈣和血磷又不過高，能夠一定程度上預防高鈣并發(fā)癥，但是效果有限，避免高鈣并發(fā)癥更好的辦法還是激素替代治療，2023年和2024年，歐洲藥品管理局和美國食品藥品管理局先后批準帕羅培特立帕肽(palopegteriparatide，TransConPTH)用于治療成人慢性甲旁減。2)???甲旁減復查，維D的值維持在多少比較好?，怎么通過血鈣和血磷值來判斷情況變化？答：根據2024年發(fā)布的《術后甲狀旁腺功能減退癥管理專家共識》，建議將血25OHD水平維持在50~75nmol/L，但不宜超過125nmol/L。維持空腹血鈣正常中值至正常低限，或略低于正常低限0.125mmol/L以內。該共識建議應將血鈣盡可能維持在2.0mmol/L以上；盡量避免高磷血癥；避免高鈣尿癥，本共識推薦24h尿鈣<7.5mmol(300mg)。血清磷的目標值成人正常血清磷的范圍為0.87～1.45mmol/L。血清磷酸鹽濃度>4.5mg/dL(>1.46mmol/L)時即為高血磷。二、甲旁減長期管理：如何防治并發(fā)癥和日常管理？1)???甲旁減可以有方法預防異位鈣化嗎？答：維持正常或正常略低的血鈣水平，以及正常的血磷和尿鈣水平，是預防異位鈣化的重要方法。但是傳統(tǒng)治療方法，也就是補鈣和補維生素D的方法很難兼顧血鈣，血磷和尿鈣水平，補鈣劑量大了，血鈣高了尿鈣也會高，補鈣劑量小了，尿鈣降了但是血鈣可能不達標。所以說，補鈣和補維生素D的方法，雖然可能維持正常的血鈣，但是得不償失，一項研究顯示，僅34.1%的接受傳統(tǒng)治療的HP患者的4項關鍵指標（血鈣、血磷、鈣磷乘積、24小時尿鈣）達到指南建議的控制目標。因此，補鈣和補維生素D的方法很難預防異位鈣化的發(fā)生。研究顯示，在接受傳統(tǒng)治療的HP患者中，中樞神經系統(tǒng)鈣化發(fā)生率達52%~74%，，頸動脈斑塊和心臟瓣膜鈣化檢出率均達24.3%，而白內障的發(fā)生風險為正常人的?2.10倍。避免高鈣并發(fā)癥更好的辦法還是激素替代治療。最近，甲旁減激素替代療法的中國臨床研究結果已經發(fā)布了，在26周治療期間，帕羅培特立帕肽組受試者平均白蛋白校正血清鈣水平始終穩(wěn)定維持在正常范圍內，同時，帕羅培特立帕肽能顯著改善患者尿鈣水平，第26周時，治療組平均24小時尿鈣恢復正常，且治療組的腎功能也出現改善。這說明，甲旁減激素替代療法對于預防異位鈣化的比傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢。2)???術后一年了，還是甲旁減，甲狀旁腺還有可能會恢復嗎，如果恢復了是看什么指標？答：術后甲旁減可急性發(fā)生或為短暫性，常于術后4~6周緩解，一般不超過6個月。根據2024年發(fā)布的《術后甲狀旁腺功能減退癥管理專家共識》，少于6個月定義為短暫性術后甲旁減，其約占甲狀腺全切手術患者的25%~30%。對于慢性或持續(xù)性術后甲旁減的時間定義，大多數研究及指南以術后6或12個月為界。如果頸部手術后12個月，血鈣水平仍低于正常，或需要補充鈣劑、普通VitD或活性VitD才能維持血鈣正常，則可診斷為持續(xù)性甲旁減。術后甲狀旁腺功能有沒有恢復，可以看沒有補鈣時的血鈣值，PTH水平。3)???PTH激素替代治療是什么?答：激素替代療法一直是內分泌腺體功能減退類疾病的主要治療方式。比如糖尿病患者打胰島素，甲狀腺功能減退的患者吃甲狀腺素片，都是激素替代療法。理論上，甲旁減治療是可以用激素替代療法，既然甲旁減是甲狀旁腺激素分泌減少導致的一系列癥狀，那么補充外源性的激素就可以治療甲旁減。但是，在激素缺乏性內分泌疾病中，甲旁減是唯一尚未常規(guī)進行激素替代治療的疾病。這是為什么呢？因為以前研發(fā)的PTH替代激素，半衰期太短，由于短效PTH無法持續(xù)維持正常生理水平的血藥濃度，因此無法真正實現HP患者的激素替代治療。但是現在一天一次的PTH替代激素產品已經成功地在歐洲和美國獲批，相信在中國內地獲批上市也為時不遠了。4)???我是甲狀腺全切術后，補鈣半年了血鈣升高不理想，有時候會手麻抽搐，而且血磷高，尿鈣高，現在需要開始PTH替代治療嗎？答：根據2024年發(fā)布的《術后甲狀旁腺功能減退癥管理專家共識》，頸部手術后12個月，血鈣水平仍低于正常，或需要補充鈣劑、普通VitD或活性VitD才能維持血鈣正常，可診斷為持續(xù)性甲旁減。您可以繼續(xù)嘗試補鈣補維生素D調節(jié)血鈣，也可以嘗試PTH治療，PTH治療是更為理想的甲旁減治療方式。由于鈣劑和活性維生素D治療并不能替代PTH的作用，即使在大劑量應用的情況下，部分理患者的血鈣仍不能被提升到目標水平，并且長期使用有可能引起高尿鈣、腎結石、腎鈣質沉著癥和異位鈣化，也不能解決由于PTH缺乏所致的骨轉換降低的問題。如前所述，因此對于傳統(tǒng)治療控制不佳的甲旁減患者：可考慮PTH替代治療，包括以下幾種情況：因血鈣波動大而出現低血鈣或高血鈣而住院的患者，高血磷的患者因大劑量傳統(tǒng)治療(元素鈣>2g/d或活性?VitD>2μg/d)而出現高尿鈣、腎石癥、腎鈣質沉著癥、腎功能減退的患者生活質量差的患者。甲旁減科普健康號
甲狀旁腺功能減退癥有哪些治療方法？甲狀旁腺功能減退癥有哪些治療方法？甲狀旁腺功能減退癥（HP），簡稱甲旁減，是指甲狀旁腺激素（PTH）分泌過少或效應不足引起的一組臨床綜合征。甲狀旁腺素通過升血鈣、降血磷的機制發(fā)揮生理作用，其臨床表現主要是由低鈣血癥引起的肌肉、神經和精神等方面的癥狀。目前，臨床治療治療甲旁減的方法包括如下幾種。01、急性低鈣血癥的處理處理原則為補充鈣劑和活性維生素D，并需糾正低鎂血癥。治療目標是將血鈣升至正常低值或略低，緩解臨床癥狀和低血鈣的并發(fā)癥；同時，避免治療后繼發(fā)的高鈣血癥和高鈣尿癥。補充鈣劑低鈣血癥急性期時，肢體抽搐及痙攣癥狀不能緩解，應即刻緩慢靜脈補鈣治療。用10%葡糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注（90～180mg元素鈣，10～20min）通常癥狀立即緩解;如果癥狀復發(fā)，可重復。對于癥狀反復多次出現難以緩解的，可持續(xù)靜脈滴注鈣劑，每日補充大約500～1000mg元素鈣，即將10%葡糖酸鈣100mL（930mg元素鈣）稀釋于5%葡萄糖液1000mL內按每小時50mL的速度靜脈滴注，鈣劑溶液的最高濃度最好控制在100mL溶液內元素鈣小于200mg，即100mL溶液稀釋不超過20mL的10%葡糖酸鈣，以免刺激血管。若發(fā)作嚴重，可短期肌注地西泮或苯妥英鈉，迅速緩解抽搐與痙攣等癥狀。使用活性維生素D骨化三醇作為維生素D制劑中活性最高的一種，是目前治療甲旁減的首選藥物，通過直接抑制甲狀旁腺素的合成和分泌、促進鈣離子在腸道的吸收，促進腎小管對鈣的重吸收，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，進而顯著提高血鈣水平，達到治療目的。骨化三醇常用劑量為0.25～2μg/d或更大劑量，分次口服，起效快，口服3～6h后血藥濃度達峰值，半衰期為5～8h。糾正低鎂血癥嚴重低鎂血癥（低于0.4mmol/L）患者可出現低鈣血癥和手足搐搦。因此，在補充鈣劑和應用維生素D的同時，尤其病程長、低血鈣難以糾正者，予以補鎂，有助提高療效。給予10%硫酸鎂10～20mL緩慢靜脈注射（10～20min），如血鎂仍低，1h后還可重復注射。除靜脈注射外，還可口服氯化鎂3g/d或靜脈滴注10～14mmol/L，腎排泄鎂功能正常的患者尿鎂可作為體內鎂補充適量的指標。02、HP的長期治療甲旁減的標準治療方案是口服鈣劑、活性維生素D或其類似物，以及普通維生素D。鈣劑以碳酸鈣最為常用，含元素鈣40%，由于需胃酸才能解離為可吸收的鈣離子，餐時服用較好。每次補元素鈣500～1000mg，2～3次/d?；钚跃S生素D骨化三醇一般服藥1～3d后可見血鈣上升，用量為0.25μg/d至2μg/d，相當于體內每日產生1,25(OH)2D的量，必要時每日用量可超過2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用。如有條件，在使用活性維生素D期間，可檢測血清1,25(OH)2D水平，以判斷是否存有依從性差或腸道吸收不良。1α-羥基維生素D和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物1α-羥基維生素D（阿法骨化醇）和雙氫速甾醇為活性維生素D類似物，可作為骨化三醇的替代品。阿法骨化醇也是在服藥后1～3d后出現血鈣上升，但作用時間較骨化三醇長，為5～7d。而雙氫速甾醇起效較慢，在服藥4～7d后可見血鈣上升，作用時間比阿法骨化醇更長，為7～21d。阿法骨化醇的常用劑量為0.5～3.0μg/d，雙氫速甾醇的常用劑量為0.2～1.0mg/d。由于骨化三醇作用時間短，如治療期間血鈣過高，停藥后血鈣很快回降，而雙氫速甾醇作用時間長，一旦發(fā)生高鈣血癥，停藥后血鈣回降較慢，阿法骨化醇介于兩者之間。普通維生素D在用活性維生素D的同時，需補充普通維生素D，將25OHD維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為PTH非依賴性腎外組織合成1,25(OH)2D提供足夠底物，以充分利用腎外組織產生1,25(OH)2D的能力.普通維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相似。建議將25OHD維持在75nmol/L以上。甲狀旁腺素替代療法標準治療方案副作用較明顯，除了因服藥不夠會導致持續(xù)性肌肉痙攣、麻木、癲癇外，也可因尿鈣減少導致高鈣尿癥、高血鈣、腎結石、腎功能衰竭等嚴重副作用。近年來，為了解決這一問題，越來越多的研究者開始以甲狀旁腺素替代療法作為突破口。特立帕肽和全長分子PTH是目前主要的兩種甲狀旁腺素制劑。天然PTH全長分子由于價格昂貴，對人們的經濟要求高，美國內分泌學會推薦僅用作其他治療方案效果不佳的患者。但是PTH替代治療還面臨諸多問題：誘發(fā)骨肉瘤的未知風險，對兒童的骨骼發(fā)育有影響，加重對腎臟濾過負擔，對腎小管重吸收起到副作用等?？傊?，甲旁減替代治療相關研究還不夠完善，數據支持不夠多等問題使其安全陛和有效性尚不明確。03、外科治療組織移植自體組織移植：自體移植包括術中和術后自體移植：術中移植的常用方法是將甲狀旁腺切成l～2mm的薄片，移植的部位主要是局部氧分壓比較高，血管化程度高，易于操作的部位，如胸鎖乳突肌，優(yōu)點是在原有手術切口處就可操作，除此之外，頸部其他肌肉、前臂肱橈肌及腹壁肌肉也是可選擇的部位。術后自體移植主要應用于具有術后永久性甲旁減不良因素的患者，如在術中未能進行自體移植，但甲狀旁腺組織被冷凍保存，當患者出現常規(guī)治療不能緩解的低鈣癥狀時，可行術后甲狀旁腺自體移植；甲狀旁腺組織的冷藏保存技術是術后是否移植成功的關鍵。因為甲狀旁腺組織會因為冷藏保存技術而導致部分失活，時間越長，組織活性越低，有研究發(fā)現，術后自體移植的成活率一般不超過70％。異體組織移植：是指將同一種類不同個體的甲狀旁腺移植到受體以治療甲旁減的方法。異體組織移植可以獲得充足的移植物，較快發(fā)揮功能，在觀察期間療效尚可，但由于樣本量太少，操作難度大、免疫排斥反應等一系列原因，目前臨床應用不能有效推廣。細胞移植近年來，干細胞來源的甲狀旁細胞移植方法成為了研究熱點。目前主要有胚胎干細胞、胸腺上皮細胞及扁桃體間充質細胞等三種細胞移植方式。其他外科治療甲狀旁腺微囊鈣化移植、干細胞誘導分化治療、基因治療等治療手段具有很大的發(fā)展?jié)摿Γ瑸榧着詼p治療有新的突破口，也能為甲旁減患者提供更多的選擇性，但由于臨床應用時面臨操作水平、療效、安全性等諸多問題，需進一步的研究及數據支持。來源醫(yī)偉達內分泌在線任衛(wèi)東醫(yī)生的科普號
甲旁減常見熱門話題答疑（三）|直播要點回顧一般情況下，甲旁減患友每天都會補鈣和D，看似簡單卻是一個技術活！了解如何補鈣補D，及時調整用量，可以幫助患者減少甲旁減并發(fā)癥發(fā)生的可能。2024年10月27日晚，甲旁減科普健康號攜手好大夫平臺舉辦2024年第7場甲旁減患者教育主題公益活動--《甲旁減常見熱門話題答疑（三）》。本場直播專家圍繞甲旁友關心的直播熱門話題（鈣劑的選擇與服用、維D的用量、甲旁減并發(fā)癥的防治與處理）進行深入講解，提升甲旁友對疾病的認知，治療不走彎路。主講人：栗夏連/主任醫(yī)師（鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌與代謝病科）（本場直播免費回看，好大夫在線搜索：甲旁減科普健康號）本次直播中，專家對患者提出的問題作出了解答，以下為直播部分文字片段！一、甲旁減補鈣補D是個技術活，這些問題難倒很多人1鈣劑選擇：胃不太好的人吃什么鈣片可以減少胃刺激？答：鈣分為無機鈣，有機鈣及新型鈣無機鈣，如碳酸鈣。特點：含鈣量相對最高的鈣，但不能被人體直接吸收，需要胃酸將碳酸鈣溶解后才能被人體吸收，對胃腸道有一定的負擔。不適合胃病患者服用有機鈣，如檸檬酸鈣，乳酸鈣，葡萄糖酸鈣。鈣溶解率高、生物利用率高、胃腸道負擔小，但單位含鈣量相對較低，如果要達到補鈣劑量，就需要大劑量服用。含鈣量：檸檬酸鈣>乳酸鈣>葡萄糖酸鈣。新型鈣，如氨基酸螯合鈣。含鈣量高，吸收利用率高，不刺激胃腸道。所以，慢性胃炎患者宜選用對胃腸無刺激的有機鈣如枸櫞酸鈣、氨基酸螯合鈣；胃酸過多的患者宜選用碳酸鈣等，胃酸分泌不足的老年人可選擇乳酸鈣，不同鈣劑特點總結：2、鈣和D的劑量：1)????骨化三醇幫助鈣吸收，一天的量是在什么范圍?答：對于甲旁減患者及腎功能不全導致的低血鈣，由于維生素D活化障礙，需要補1羥化D3或1,25二羥D3，骨化三醇即1,25二羥D3需要個性化用藥，一般用量在0.25~2ug/d，在血鈣極低時，每日用量可超過2μg，如每日用量大于0.75μg，則需分次服用，但是要注意檢測血鈣，若血鈣升至2mmol/L要及時減量到最小有效劑量，以免發(fā)生高鈣血癥。這里要提醒大家，長期服用骨化三醇，需要定期監(jiān)測血鈣、尿鈣和異位鈣化的情況，及時調整骨化三醇用量。2)????每天都在吃維生素D，會不會吃到維生素D中毒呀。D含量每天建議在多少?答：先說說吃維生素D會不會中毒。維生素可以分為水溶性和脂溶性兩種，水溶性維生素例如維生素C、B族，如果吃多了，可以快速經尿液排出，而脂溶性維生素，例如維生素A和D，可以儲存在肝臟和脂肪組織中，因此，理論上過量補充脂溶性維生素有可能引起中毒，維生素D蓄積中毒的癥狀表現為嚴重口渴、尿頻、厭食、嘔吐等高鈣血癥癥狀。維生素D主要在陽光照射下經皮膚合成，也可從飲食中少量攝取，其中動物食物來源的為維生素D3，植物食物來源的為維生素D2，1，25-雙羥維生素D是維生素D的活性形式，但維生素D在體內還有其他40余種代謝產物，均發(fā)揮不同程度的生理功能，因此，如有維生素D缺乏，單一補充活性維生素D是不恰當的，天然食物引起的維生素D中毒極少發(fā)生，接受陽光暴露的人亦不可能發(fā)生維生素D中毒，但由于長期攝入大量維生素D補充劑所致過量或中毒時有發(fā)生，短期大量給于口服或注射維生素D也可導致中毒，活性維生素D若補充過量容易發(fā)生維生素D中毒導致高鈣血癥，只要不隨意加大用量，在醫(yī)生指導下按照正常劑量使用，定期監(jiān)測血鈣尿鈣及25羥D水平的情況下發(fā)生中毒的可能性極小。但是我們也要提高警惕，防患于未然，預防維生素D中毒的辦法就是按指南推薦劑量服用，一般情況下，維生素D的需要量是每天600到800單位，當然，不同年齡，需要量不同，維生素D補充的最大劑量成人每天不高于4000單位，為防止中毒可定期測定血25羥D3及血鈣。甲旁減因為缺乏PTH情況下，維生素D在腎臟不能活化為1羥維生素D，建議選擇活性維生素D及其類似物：骨化三醇（0.25~2ug/d，分次口服），阿法骨化醇（0.5~3.0ug/d），在服藥1~3天后血鈣上升要及時減量以免中毒?？蓹z測1，25（OH）2D水平及血鈣水平。在用活性維生素D的同時，若存在維生素D缺乏，可同時補充普通維生素D，有助于將25-OH-D維持在正常范圍，能使血鈣更趨穩(wěn)定，且為腎外組織合成活性維生素D提供原料。普通維生素D劑量：每日在400~800IU，將25-OH-D維持在正常范圍（30ng/mL）。最后，甲旁減患者補充甲狀旁腺激素療法已經在美國獲批上市，在中國的上市已經指日可待了，采用這種療法可能不需要補充活性維生素D，若維生素D缺乏，只需要補充普通維生素D，引起中毒的可能性就大大減小了。（維生素D：1微克等于40單位）3、?低鈣預防和處理：1)????甲旁減情緒激動會不會引起低鈣，我前段時間和老公吵架我感覺身上發(fā)麻得厲害。答：甲旁減患者若遇情緒激動會引起低鈣，因為血鈣以依賴于酸堿度（pH）的方式與白蛋白和免疫球蛋白結合，或與陰離子絡合，PH高時，結合增加，反之，結合減少。情緒激動時，往往會過度呼吸，導致CO2呼出過多，導致一過性呼吸性堿中毒，游離鈣減少而誘發(fā)抽搐（過渡換氣綜合征）低血鈣發(fā)作時，剛開始可能感覺到口周和肢體麻木，這時候要休息，平靜心情保持呼吸平穩(wěn)或用紙曡一三角倒扣在口鼻上，若仍不好轉，可緊急補鈣，喝點牛奶或吃鈣片，以防止進一步惡化。2)????我血鈣低到1.3，也沒感覺，感覺不到才危險，時刻害怕突然發(fā)病，希望醫(yī)生科普重點給大家講一下！答：低鈣癥狀的發(fā)生于低鈣發(fā)生的時間有關，若長期慢性低血鈣，則人體的反應性會下降，例一APS1患者，先天性基因突變導致的甲旁減，長期低鈣，雖然血鈣1.5，但無癥狀，嚴重的低血鈣發(fā)作可能引起呼吸困難甚至昏迷，所以要加以避免。建議維持血鈣在正常低值或略低，盡量在2.0mmol//L以上，為了維持好理想的血鈣水平，要做到以下幾點：1)?????遵醫(yī)囑按時按量用藥，不要漏服。2)?????定期監(jiān)測血鈣等指標，這點對無癥狀者最重要。3)?????服用其他藥物可能影響血鈣，用藥前應咨詢醫(yī)生，不要隨便用藥。就醫(yī)時也要主動和醫(yī)生說明病情。4)?????保持有規(guī)律的生活，避免過度勞累，熬夜，情緒激動等情況。做到以上幾點，就不用時刻害怕突然發(fā)病。另外，低血鈣發(fā)作時，往往有個過程，剛開始覺得口周和肢體麻木，這時候要及時補充牛奶或者鈣劑，建議隨身攜帶，以便于低血鈣發(fā)作及時補充。另外建議隨時攜帶疾病卡，因為低鈣發(fā)作時可能不能說話、手腳無法動彈，這時候別人可以根據疾病卡來幫助您，到醫(yī)院里，醫(yī)生也可以迅速了解病情，快速處理。?4、?血鈣復查和管理：1)????甲旁減減鈣后，身體有點癥狀，但是血鈣正常，PTH變高了一點點，會不會是骨鈣跑出來了補充血鈣？怎么去判斷？答：甲狀旁腺功能減退往往是PTH缺乏，如果甲旁減不恢復，PTH濃度就不會高，但是在檢測的過程中稍高或稍低一些，不排除實驗誤差。如果是因為血鈣，尿鈣高了，需要把鈣劑或活性維生素D減量，身體癥狀需要結合具體情況分析，如果血鈣正常的話，可能不是低鈣引起的，可能是其他健康原因引起的不適。血鈣正常但PTH變高了一點點，這個一點點很可能是檢測的誤差，不必過度解讀。另外，如果是術后甲旁減，需注意是否術后甲旁減有恢復可能。最后要強調，一定在醫(yī)生的指導下調整用量，不要自行減量，停藥。甲旁減是一個慢性疾病，長期的血鈣尿鈣不正常，會導致多種嚴重的后果，比如腎臟損害，大腦基底節(jié)鈣化，心血管鈣化等，想要預防這些并發(fā)癥的發(fā)生，只有堅持復查和用藥才能實現，另外，在激素PTH替代療法上市后，可以選擇激素替代療法治療，可以更輕松地管理血鈣，預防并發(fā)癥。2)????甲旁減血鈣1.9會抽會發(fā)麻，血鈣2.4的時候感覺會好些，但是這個值會不會太高，需要減鈣量到多少？答：對于甲旁減患者，維持空腹血鈣在正常低值或略低于正常，盡可能維持在2.0mmol/L以上，當血清白蛋白濃度在正常范圍時，血鈣的正常值為2.20～2.60mmol/L，血鈣2.4也是正常范圍內，可以在醫(yī)生指導下再往下調整一下。當然不同的實驗室血鈣化驗參考值有小的差異，也需要考慮這種差異，所以一定要在醫(yī)生指導下調整，總之，甲旁減的治療是補活性維生素D和鈣劑，使癥狀消失，血鈣又不過高，一次測定不能排除誤差，要多次測定方可找出規(guī)律。3）補鈣時間何時最好答：補鈣的最佳時間一般是在每天的清晨、臨睡前或餐后2小時，因為人的血鈣水平在后半夜及清晨最低，餐后2小時補鈣則是因為食物中有植酸和草酸，會和鈣形成難溶性的鹽，阻礙鈣的吸收。?二、甲旁減長期管理：如何防治并發(fā)癥和日常管理？1.????得了甲旁減已有腎結石，應該怎么補鈣，日常注意事項是什么?答：因為PTH可促進腎小管對鈣的重吸收而缺乏時，尿鈣排泄過多可導致腎結石，若已經出現腎結石，補鈣注意把血鈣維持在正常低值甚至低于正常，注意定期進行尿鈣和血鈣的監(jiān)測，調整劑量。當然，這種情況下PTH的替代治療是比較理想的選擇。2.????長期吃鈣片會影響壽命嗎?以后有不吃鈣片的好辦法嗎?答：甲旁減的傳統(tǒng)療法，長期補充活性維生素D制劑及鈣劑治療是比較安全的，不會影響壽命，但是在補鈣及尿鈣不高之間要找到平衡，對于難治性甲旁減，腎結石患者激素替代治療是理想的選擇PTH替代治療通過補充長效的外源性PTH，實現血鈣和血磷的自我調節(jié)，可以克服鈣劑及維生素D制劑治療的缺點，部分患者可以實現不用吃鈣片。目前這種療法已在美國上市，臨床試驗結果證明，激素替代療法有利于預防甲旁減的并發(fā)癥，甚至部分逆轉腎功能。3.????長期甲旁減，會導致骨密度增加嗎?會骨質增生嗎?答：骨骼是人體的鈣庫，PTH直接調節(jié)血鈣，作用之一就是從骨骼釋放鈣入血，長期甲旁減會影響到骨代謝，表現為骨轉換減低、BMD增高。相比于傳統(tǒng)的維生素D制劑聯合鈣劑治療，PTH替代治療不僅可有效維持血鈣水平，降低鈣劑和活性維生素D的用量，還可以改善HP患者骨微結構，恢復骨轉換水平。目前醫(yī)患對甲旁減患者的骨骼改變關注較少，應該加強認識和管理。4.????甲功五項有什么意義，得甲旁減除了血鈣，還需要高度重視什么指標變化?答：需要將甲狀腺和甲旁腺區(qū)分開來，二者毗鄰但功能完全不同，不重合，也沒有互相的的影響。甲功五項一般是指總T3、總T4、游離T3、游離T4，以及促甲狀腺激素水平TSH。甲功五項的結果可幫助判斷患者是否存在甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥。甲旁減需要關注和復查的是血鈣，尿鈣水平，血PTH水平，腎功能，腎臟及大腦影像學，關注有沒有鈣化等并發(fā)癥。當然如果是因為甲狀腺腫瘤手術可能會發(fā)生甲狀腺功能減退和甲狀旁腺功能減退，此時，既要關注甲狀腺又要關注甲狀旁腺功能。5.????甲旁減術后5年，跑步鍛煉對甲旁減有好處嗎?答：合理運動對于健康的重要性不言而喻，甲旁減患者堅持鍛煉有助于促進全身的健康，但應避免長時間劇烈運動，因為運動時骨骼肌收縮需要利用鈣，這時候血液中的鈣，被肌肉大量利用后，血鈣就可能降低，引起低血鈣發(fā)作。甲旁減患者運動要注意以下幾點：1)????建議選擇較為溫和、平穩(wěn)的運動強度，例如打太極，慢跑，快走，避免馬拉松這樣的高強度運動。2)????規(guī)律運動，在相對固定的時間，固定的強度運動，不要突然高強度劇烈運動。3)????運動前準備好奶制品或鈣劑，運動時出現口周麻木，肢體麻木的癥狀立刻停止運動，休息，及時補鈣。最好和認識的人結伴運動，以保障安全。栗夏連醫(yī)生的科普號