高度的軸性近視，尤其是病理性近視，眼底往往有后鞏膜葡萄腫。但多數(shù)患者或患兒的家長聽到葡萄腫就有種莫名的恐慌，以為是眼睛里長腫瘤了。其實只是他們不了解什么是后鞏膜葡萄腫而已。 后鞏膜葡萄腫（posterior scleral staphyloma），是眼球的后半部鞏膜局部變薄，并向后擴張、凸起。變薄的鞏膜可能透出它里面的脈絡膜視網(wǎng)膜的顏色而呈現(xiàn)為藍紫色，酷似紫葡萄的顏色，從而被形象地稱為葡萄腫。它可以發(fā)生在黃斑區(qū)，也可以發(fā)生在黃斑臨近的區(qū)域。它的危害在于容易引起脈絡膜視網(wǎng)膜萎縮、結構紊亂，以及視網(wǎng)膜裂孔等病理性改變，影響視力功能。 下方是個有點夸張的示意圖: 病理性近視的后鞏膜葡萄腫一般不考慮做鞏膜縮短術。后鞏膜加固術對它可能有一定的控制作用，就是減緩或控制它的進一步擴張、后凸。

術前：術者要求與術前評估1、術語和縮略語Myopia 近視 Astigmatism 散光上海和平眼科醫(yī)院屈光?？频詯矍買CL：中心孔后房屈光型人工晶狀體（Collamer Implantable Contact Lens）ICL V4C：中心孔型有晶體眼后房型人工晶狀體（V4C指ICL型號，C也指Centraflow)“可植入式眼內(nèi)鏡”TICL：中心孔后房散光屈光型人工晶狀體（Toric Collamer Implantable Contact Lens）WTW：白到白 角膜橫徑（White to White）STS：睫狀溝到睫狀溝（Sulcus to Sulcus）拱高：ICL后表面到晶狀體前囊的距離（Vault）ATA:房角到房角（Angle to Angle）2、ICL拱高（Vault）3、環(huán)境要求建議參照內(nèi)眼手術要求，遵循以下規(guī)范?！?012年中華人民共和國醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》GB 15982-2012《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》WST368-2012※保證手術進行環(huán)境的安全性，是減少并發(fā)癥發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。4、術者要求手術醫(yī)師應持有中華人民共和國醫(yī)師資格證書（眼耳鼻喉科專業(yè)），取得主治醫(yī)師及以上資格，具有一定的內(nèi)眼手術經(jīng)驗。手術醫(yī)師必須經(jīng)過ICL手術培訓并取得認證。5、設備要求※所有設備應獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局檢測證書。1、檢查必須設備眼科常規(guī)檢查設備，如：裂隙燈、眼底鏡（前置鏡、三面鏡、倒像鏡）、眼壓計等；角膜地形圖或眼前節(jié)分析系統(tǒng)：角膜前（角膜地形圖：篩查圓錐角膜前房深度不含角膜厚度）、后表面形態(tài)以及前房深度等參數(shù)）；角膜內(nèi)皮鏡；房角檢查設備；主、客觀驗光設備；角膜直徑測量設備：例如卡尺（角膜直徑測量：Orbscan、Pentacam、前節(jié)OCT、游標卡尺）等；可測量眼軸的光學生物測量儀（IOLMaster, Lenstar）；A/B超。2、建議配備以下輔助檢查設備波前像差儀；對比敏感度儀；前節(jié)OCT或UBM，UBM建議有條件者作為必查設備，了解睫狀體有無囊腫，房角角度以及水平和垂直溝到溝距離（STS）；眼底照相；眼后節(jié)OCT；視覺治療分析儀（iTrace、OPD、OQAS）。3、手術室配備滿足眼前節(jié)手術的顯微鏡，局部人工晶體植入的專用器械和符合標準消毒設備。6、術前關鍵指標※完善的設備、準確的術前檢查是保證手術效果的首要環(huán)節(jié)！7、術前評估①病史建議屈光不正及其矯正史，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，近兩年度數(shù)增長-0.5D。配戴角膜接觸鏡的患者，建議術前停戴角膜接觸鏡，一般建議軟鏡停戴1周，RGP停戴4周，有明確的屈光狀態(tài)穩(wěn)定、角膜狀況無異常及角膜地形圖穩(wěn)定的參數(shù)。眼部疾病、外傷及手術史。家族史：尤其是屈光不正史、角膜營養(yǎng)不良及青光眼等眼病。全身疾病史。藥物史、藥物不良反應及過敏史。職業(yè)、生活及用眼習慣等社會學資料。②常規(guī)檢查項目裸眼遠、近視力，戴鏡視力。屈光度數(shù)（含睫狀肌麻痹的主覺驗光和客觀驗光）、最佳矯正視力。眼位及主視眼，主視眼手術設計時要由于非主視眼，預留屈光度非主視眼，如果伴散光，建議主視眼選擇TICL。外眼、眼前后節(jié)檢查。眼壓。眼壓警惕臨界眼壓值。必要時做24小時眼壓描記曲線。角膜橫徑WTW。角膜內(nèi)皮檢查，角膜內(nèi)皮細胞>2000個/mm2，六角形細胞形態(tài)與數(shù)量同樣重要。前房深度。瞳孔直徑。眼軸長度。角膜地形圖及角膜厚度。其他：包括血常規(guī)和/或參照眼內(nèi)手術要求。白到白（WTW）與其他14.術前WTW檢查設備WTW: 卡尺，規(guī)尺，Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM15.術前ACD檢查設備前房深度：Orbscan，Pentacam，Visante OCT，IOL-Master，UBM，A超。③建議檢查項目視覺質量相關檢查：如波前像差、對比敏感度及眩光檢查等；淚液功能檢查：如淚液分泌試驗、淚膜破裂時間等；視功能相關檢查：如調節(jié)幅度等。調節(jié)建議查正負相對調節(jié)（NRA/PRA）；UBM與OCT檢查。UBM查房角角度、睫狀體囊腫等；OCT查黃斑及視盤等眼底情況。UBM：睫狀體囊腫：大小、部位、數(shù)量不同，對手術影響不同。④關于眼底等檢查（白種人）高度近視視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生率13%；高度近視眼患者中青光眼發(fā)病率1.2%；高度近視炎患者中Fuchs斑5.2%，漆裂紋4.3%，格子樣變性7%。術前二：手術適應證、禁忌證1、手術適應證a.患者本人有通過ICL手術改善屈光狀態(tài)的意愿，心理健康，對手術具有合理的期望。b.21-45歲相對穩(wěn)定的近視、散光患者；屈光度數(shù)相對穩(wěn)定（連續(xù)2年每年屈光度變化 0.50D）。若情況特殊，如21歲以下或45歲以上者，有擇業(yè)要求、高度屈光參差、角膜疾病等可酌情考慮，在充分理解的基礎上，須本人和/或家屬共同簽署知情同意書。c.矯正范圍為近視-0.50D以上，散光度數(shù)-6.00D。d.前房深度2.80mm，角膜內(nèi)皮計數(shù)2000/mm2，房角開放。角膜形態(tài)穩(wěn)定、晶體無進行性混濁。玻璃體無增殖性病變，黃斑及周邊視網(wǎng)膜無活動性病變。特殊情況下如前房深度2.8mm以下者、相對穩(wěn)定的圓錐角膜等，可酌情考慮。e.無其他眼部疾患和/或影響手術恢復的全身器質性病變。f.術前檢查排除手術禁忌證者。2、絕對禁忌證存在下列情況之一者，不能接受手術：明確診斷為圓錐角膜并在進展期、其他角膜擴張性疾病且角膜情況不穩(wěn)定；重度干眼癥；存在眼部活動性病變或感染；嚴重的眼附屬器病變，如眼瞼缺損、變形，嚴重眼瞼閉合不全；未控制的青光眼；嚴重影響視力的白內(nèi)障；嚴重眼底疾??；存在全身結締組織疾病或自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、多發(fā)性硬化等（經(jīng)相關?？漆t(yī)生評估后認為不影響手術及效果的除外）；患有無法配合檢查和手術的疾病，如癲癇、癔癥等；嚴重甲亢或甲亢性突眼并且病情尚未穩(wěn)定。3、相對禁忌證年齡未滿18周歲；屈光度數(shù)欠穩(wěn)定（每2年屈光度數(shù)變化在1.00D或以上）；眼底病變，經(jīng)過觀察或治療后較為穩(wěn)定，如視網(wǎng)膜劈裂、視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變等；在術前視功能檢查中發(fā)現(xiàn)一些手術效果的眼動參數(shù)明顯異常，包括調節(jié)、集合等參數(shù)；妊娠期和哺乳期；眼壓偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼；輕中度瞼裂閉合不全、面癱；輕中度干眼癥；糖尿?。ń?jīng)藥物治療血糖穩(wěn)定）；正在服用全身藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑等。手術知情同意術前必須向患者說明以下問題，并簽署知情同意書。ICL是矯正屈光不正的方法之一。手術目的：矯正近視和散光，減少對眼鏡的依賴，并不會改變眼球結構和視功能。手術局限性：僅矯正度數(shù)。術后可能出現(xiàn)欠矯、過矯或散光矯正不足。替代的方法與種類：框架眼鏡、角膜接觸鏡、角膜屈光手術。手術過程的配合問題：遵囑醫(yī)囑，全身放松并自然睜大眼睛，避免眼部和身體過度移動?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥：醫(yī)學并發(fā)癥包括感染、出血、角膜內(nèi)皮損傷、人工晶體旋轉、青光眼、白內(nèi)障等；光學并發(fā)癥包括眩光、光暈、夜間視覺表現(xiàn)欠佳等；近視相關并發(fā)癥：飛蚊癥、視疲勞、視網(wǎng)膜疾病等。術后需要定期隨訪，一般建議術后1天、1周、1個月、3個月、6個月、1年復查，以后每半年復查一次；常規(guī)檢查項目包括：眼前后節(jié)檢查、視力、眼內(nèi)壓、屈光度、ICL位置、拱高等。必要時檢查其他項目包括角膜內(nèi)皮計數(shù)、眼部B超等。手術流程1、術前準備①散瞳術前使用短效散瞳劑，適度散瞳（直徑6-8mm或虹膜邊緣留1-1.5mm）。②TICL專有步驟：散光標記TICL應坐位，采用裂隙燈下軸向標記，有條件者可采用手術軸向定位/導航系統(tǒng)。③核對患者身份信息、眼別及晶體參數(shù)主刀醫(yī)師與巡回護士、助手共同核對ICL參數(shù)（參照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2010]41號《手術安全核查制度》）。2、麻醉與消毒可首選表面麻醉劑，特殊情況可口服鎮(zhèn)靜劑和/或旋轉球周麻醉;按內(nèi)眼手術常規(guī)消毒鋪巾，粘貼薄膜貼，包裹睫毛根部。3、手術過程1）ICL/TICL裝載首先用平衡鹽溶液（BSS）水化晶體艙，再注入適量粘彈劑潤滑艙壁，使用充分水化的海綿棒取出晶體，置于晶體艙，并用專用拉鑷穩(wěn)妥拉入艙內(nèi)。防止晶體翻轉和晶體破損。將海綿棒導入推注器內(nèi)，將晶體艙置于推注器中并將晶體推至距晶體艙前端1mm。將裝載好的推注器，置于裝有BSS的容器內(nèi)。2）手術切口：開瞼，主切口選擇2.8-3.0mm透明角膜切口，建議水平顳側位置，可選擇是否注入適量粘彈劑以維持適當前房深度，可選擇是否做輔助切口。3）植入晶體注入適量粘彈劑以維持適當前房深度，將晶體艙前端斜面朝下插入角膜主切口，將晶體平緩推注入前房內(nèi)。確認晶體展開時襻孔位于右前襻和左后襻，避免晶體翻轉。當ICL完全進入前房之后，在ICL上方注入粘彈劑以維持前房，伸入晶體調位鉤，先調整遠端襻，再調整近端襻，使其置于睫狀溝內(nèi)。常規(guī)晶體長軸處于水平位。TICL專有步驟：調整TICL軸向，根據(jù)晶體定位圖表和角膜標記，將TICL調整至適當軸位。4）清除粘彈劑： 充分清除前后房粘彈劑，再次確認TICL軸向。5）眼壓與切口： 檢查切口閉合情況?？伤芮锌?。確認眼壓適中。視頻鏈接:https://pan.baidu.com/s/1GWf3SkrprQifMFHIOBo8HA提取碼: h1ma4、手術相關注意事項1）切口與術源性散光:選擇適當切口，盡可能避免或減小術源性散光，葉可以選擇切口位置松解部分角膜散光。2）雙眼手術時間：要求雙眼分臺手術。3）裝載ICL：裝載ICL要保持對稱折疊，不能扭曲。4）粘彈劑應用：選擇前房支撐性好，利于沖洗清除的粘彈劑，注意合適的填充量和眼內(nèi)壓。5）推注ICL：推注器前端插入切口與內(nèi)切口持平；ICL注入前房須平緩不能急就。確認識別標記。如發(fā)現(xiàn)ICL有翻轉傾向，需推注旋轉推注器。ICL進入前房后若翻轉，須取出ICL，重新裝載后植入，不建議在前房內(nèi)翻動晶體。6）避免接觸光學區(qū)：建議所有操作都在ICL光學區(qū)之外的周邊區(qū)域，避免直接接觸光學區(qū)。7）清除粘彈劑：不論手動沖洗法、手動注吸法、超乳儀I/A法，都需充分清除粘彈劑。8）收縮瞳孔：卡米可林注射液稀釋后注入前房。9）副作用:術后疼痛、眼痛或伴頭痛、手術源性近視、視野變暗。5、圍手術期用藥及隨訪處理1）常規(guī)術前三天和術后使用廣譜抗生素滴眼液術后酌情使用糖皮質激素滴眼液1-2周，人工淚液1-3個月。2）術后一般觀察2-4小時，可以包括裂隙燈顯微鏡檢查瞳孔、ICL位置及眼壓（>25mmHg應注意）等檢查。3）定期復查：一般為術后第一天、1周、1月、3月、6月1年，以后每半年檢查一次。具體根據(jù)患者情況決定，及時發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥。4）術后2周內(nèi)避免不潔液體進入眼內(nèi)。并發(fā)癥處理要點1、主要手術并發(fā)癥及處理原則1.術中并發(fā)癥1）ICL破損主要原因：操作不當或不熟練處理原則：1.暫停手術，更換晶體。2.終止手術，擇期植入。2）晶狀體損傷主要原因：做角膜切口或ICL調位時操作不當，手術器械接觸晶狀體導致前囊穿破。處理原則：輕微損傷且前囊膜完整者可繼續(xù)手術，加強術后觀察。若囊膜破損，皮質溢出，應及時行透明晶狀體摘除+IOL植入術。3）ICL翻轉主要原因：ICL裝載有異，和/或推注過快且未注意標記。處理原則：需取出ICL，重新裝載后再次植入。4）術中高眼壓、虹膜脫出主要原因：粘彈劑注入過多，積聚于后房，前后房交通受阻，后房壓力增加。處理原則：及時清除后房粘彈劑，降低眼壓后將虹膜回納。5）術中出血：包括結膜出血、切口出血、前房出血等主要原因：術中損傷包括虹膜損傷等。處理原則：及時止血。2.術后并發(fā)癥1）眼壓升高高眼壓或青光眼：0.04%~0.15%主要原因：術后早期高眼壓與粘彈劑殘留、小梁網(wǎng)水腫、拱高異常等有關。處理原則：及時前房放液；如有瞳孔阻滯，給與散瞳；與晶體尺寸相關的高拱高，需要更換晶體。圍手術期后出現(xiàn)的高眼壓，有較多因素，如糖皮質激素高敏感、拱高過大導致前房角部分關閉、虹膜色素播散等。處理原則：查找原因，對因處理。2）眼內(nèi)炎發(fā)生率0.016%主要原因：術中消毒不嚴格或術中污染或圍手術期患者未遵醫(yī)囑。處理原則：按白內(nèi)障術后眼內(nèi)炎專家共識處理。3）角膜內(nèi)皮損傷主要原因：術中創(chuàng)傷。處理原則：密切觀察。4）白內(nèi)障主要原因：可能與拱高過低，ICL與晶狀體接觸有關。處理原則：密切觀察，若最佳矯正視力（發(fā)生率為0.9~1.3%，有臨床意義0.67% 術后70%白內(nèi)障中央拱高