中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑
1概論冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic totalocclusion，CTO）病變是指正向TIMI血流0級且閉塞時間≥ 3個月的冠狀動脈阻塞性病變，如果存在同側(cè)橋側(cè)支或同側(cè)側(cè)支血管，盡管閉塞遠(yuǎn)端血管TIMI血流＞0級，仍視為完全閉塞病變。既往研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)20%的冠心病患者同時合并至少一處CTO病變，因其接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronary intervention，PCI）手術(shù)成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率較高，被稱為冠狀動脈介入領(lǐng)域“最后的堡壘”。臨床證據(jù)表明，成功的CTO病變血運(yùn)重建可有效地改善心肌缺血和緩解心絞痛，改善左心室功能，減少冠狀動脈旁路移植術(shù)的需要，并可改善臨床預(yù)后。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究結(jié)果，建議當(dāng)患者出現(xiàn)與閉塞血管相關(guān)的心肌缺血、心功能不全等癥狀時，應(yīng)考慮再血管化治療。如患者無相應(yīng)癥狀，建議進(jìn)行無創(chuàng)傷性檢查（如心電圖運(yùn)動試驗、靜息/負(fù)荷超聲心動圖、靜息/負(fù)荷心臟核素檢查等）。對于無存活心肌證據(jù)或支配心肌范圍較小的CTO病變，可進(jìn)行藥物治療。早期CTO-PCI的成功率不高，為50%~70%。然而隨著現(xiàn)代器械及技術(shù)的進(jìn)步，全球很多中心CTO-PCI的成功率已經(jīng)超過80%，部分中心可達(dá)到90%左右。在我國，地域介入發(fā)展水平不均衡、新型器械普及度不高等客觀因素在一定程度上阻礙了我國CTOPCI治療的規(guī)范化進(jìn)程。因此，在結(jié)合我國臨床實踐并復(fù)習(xí)該領(lǐng)域相關(guān)資料和研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，中國冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療俱樂部（Chronic Total Occlusion Club，China，CTOCC）起草了《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》，供廣大介入醫(yī)師參考。2 CTO-PCI技術(shù)、策略概述及推薦路徑2. 1詳細(xì)的CTO病變影像學(xué)評估仔細(xì)反復(fù)閱讀冠狀動脈造影是CTO病變介入治療的基石。絕大部分CTO病變在進(jìn)行介入治療前，均需要多角度雙側(cè)冠狀動脈造影。對于具有良好同側(cè)側(cè)支血管的CTO病變，為減少介入治療過程中正向推注對比劑對靶血管的損傷，推薦進(jìn)行雙側(cè)冠狀動脈造影或經(jīng)同側(cè)側(cè)支血管進(jìn)行超選擇性造影。對于既往介入嘗試失敗或具有復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)（如嚴(yán)重迂曲、開口起源異常、起始部完全閉塞）的CTO病變，推薦在再次介入治療嘗試前進(jìn)行冠狀動脈CT血管造影（coronary computedtomography angiography，CCTA）檢查。CTO病變的影像學(xué)評估需重點關(guān)注CTO病變近端（殘端形態(tài)、閉塞端是否存在較大分支血管）、CTO病變體部（鈣化、迂曲、閉塞段長度）及CTO病變遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)、閉塞遠(yuǎn)端是否存在較大分支血管或閉塞遠(yuǎn)端是否終止于分叉病變處、閉塞段以遠(yuǎn)血管是否存在彌漫性病變）的解剖結(jié)構(gòu)。除此之外，我們還應(yīng)認(rèn)真評估是否存在可利用的側(cè)支血管。需重點關(guān)注側(cè)支血管的來源、管腔直徑、迂曲程度、側(cè)支血管與供/受體血管角度、側(cè)支血管匯入受體血管后與閉塞遠(yuǎn)端的距離等。如果側(cè)支血管的供體血管存在可能在逆向介入過程中影響血流或發(fā)生急性閉塞的病變，在進(jìn)行逆向介入治療前，應(yīng)先行處理該病變。2. 2CTO-PCI介入治療的策略規(guī)劃2.2. 1CTO-PCI初始策略制定（1）對于有錐形殘端的CTO病變，初始策略推薦正向介入治療。對于無錐形殘端或解剖結(jié)構(gòu)不明確的CTO病變，如有可能，可在血管內(nèi)超聲（intravascularultrasound，IVUS）指引下進(jìn)行正向介入治療。（2）直接正向夾層再進(jìn)入技術(shù)（antegradedissection re-entry，ADR）策略：用于既往正向介入治療嘗試失敗、側(cè)支血管條件不佳或既往逆向介入治療失敗，且閉塞段以遠(yuǎn)血管無嚴(yán)重彌漫性病變、著陸區(qū)（landing zone）不累及較大分支血管、閉塞段長度大于20 mm的情況。（3）對于不適合正向介入治療的CTO病變，如果存在可利用的側(cè)支血管，可采用直接逆向介入治療策略。2.2. 2CTO-PCI進(jìn)程中的策略調(diào)整（1）CTO-PCI進(jìn)程中策略調(diào)整的關(guān)鍵在于及時的策略轉(zhuǎn)換。（2）如果正向?qū)б摻z未能成功通過閉塞段，可考慮ADR技術(shù)或平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)。為提高平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)的成功率，可考慮使用雙腔微導(dǎo)管，例如KDLC（KanekaCorporation）或SASUKE（ASAHI INTECC CO.，LTD.）雙腔微導(dǎo)管介導(dǎo)的平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)。（3）但如果閉塞段以遠(yuǎn)血管存在嚴(yán)重彌漫性病變，平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、ADR技術(shù)成功率往往都不高，如存在可利用的側(cè)支血管，建議早期啟動逆向介入治療。（4）正逆向結(jié)合技術(shù)（雙向準(zhǔn)備）：對于復(fù)雜CTO病變，單純正向、單純逆向策略有時很難成功，提倡正向嘗試失敗后早期啟動逆向技術(shù)，或直接進(jìn)行逆向介入治療部分病例可聯(lián)合使用ADR技術(shù)。2. 3 CTO-PCI的術(shù)前準(zhǔn)備介入治療入徑需根據(jù)患者基礎(chǔ)情況、術(shù)者習(xí)慣、擬采用的技術(shù)及器械等因素進(jìn)行選擇。在保證同軸性的前提下，推薦盡量選用主動支撐力強(qiáng)的指引導(dǎo)管，左冠狀動脈建議選用EBU（Medtronic，Inc.）、XB（Cordis Corporation）、Amplatz等指引導(dǎo)管，對于右冠狀動脈建議選用Amplatz、XB RCA（Cordis Corporation）等指引導(dǎo)管。如準(zhǔn)備實施IVUS實時指導(dǎo)，建議至少使用7 F指引導(dǎo)管；如準(zhǔn)備聯(lián)合使用KDLC雙腔微導(dǎo)管及IVUS導(dǎo)管，建議使用8 F指引導(dǎo)管；如無法使用8 F指引導(dǎo)管，但又必須使用雙腔微導(dǎo)管進(jìn)行IVUS指導(dǎo)下介入治療，可以選用SASUKE雙腔微導(dǎo)管，或使用乒乓指引導(dǎo)管技術(shù)（Ping-Pang guide catheter technique）；使用ADR器械時，推薦使用7F/8 F指引導(dǎo)管。帶側(cè)孔的指引導(dǎo)管有利于減少冠狀動脈缺血、推注對比劑所致冠狀動脈損傷的發(fā)生。為預(yù)防指引導(dǎo)管血栓形成，建議CTO-PCI過程中常規(guī)使用普通肝素進(jìn)行抗凝，術(shù)中定期監(jiān)測活化凝血時間（activated clotting time，ACT），建議每30~45 min監(jiān)測1次，使ACT維持在250~350 s。2. 4CTO-PCI技術(shù)2.4. 1正向CTO-PCI技術(shù)（1）正向?qū)б摻z選擇及更替（表1）：對存在錐形殘端的CTO病變，建議起始選擇錐形頭端設(shè)計、有多聚物涂層的低至中等程度穿透力導(dǎo)引鋼絲。如初始導(dǎo)引鋼絲未成功通過閉塞病變，建議升級為中等程度穿透力導(dǎo)引鋼絲。如上述導(dǎo)引鋼絲仍無法通過閉塞病變，可升級至高穿透力導(dǎo)引鋼絲。對于無明顯殘端的CTO病變，如閉塞近端存在合適的分支血管，建議通過IVUS成像來指導(dǎo)近端纖維帽穿刺?？墒紫仁褂弥械瘸潭却┩噶?dǎo)引鋼絲，如失敗則建議使用高穿透力導(dǎo)引鋼絲。高穿透力導(dǎo)引鋼絲通過近段纖維帽后，如果閉塞段較長或者行走路徑不清時，可將其更換為中等程度穿透力導(dǎo)引鋼絲（step down），部分病例當(dāng)導(dǎo)引鋼絲在進(jìn)入遠(yuǎn)端纖維帽時，需使用操控性能較佳的高穿透力導(dǎo)引鋼絲（step up）。對于嚴(yán)重鈣化、迂曲、長段閉塞病變，謹(jǐn)慎使用Gaia系列（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導(dǎo)引鋼絲。（2）正向?qū)б摻z技術(shù)：正向介入治療時，如閉塞段較短，建議首先使用導(dǎo)引鋼絲更替技術(shù)。如閉塞段較長或?qū)б摻z更替技術(shù)失敗，且閉塞段以遠(yuǎn)血管無彌漫性病變、著陸區(qū)不累及較大分支血管時，可考慮ADR技術(shù)［基于Crossboss（Boston Scientific Corporation）、Stingray（BostonScientific Corporation）球囊或基于導(dǎo)絲的假腔重回技術(shù)］。部分病例，可在IVUS指導(dǎo)下，操控導(dǎo)引鋼絲由假腔進(jìn)入真腔。如無法進(jìn)行ADR技術(shù)，可嘗試使用平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)或逆向?qū)б摻z技術(shù)。正向?qū)б摻z技術(shù)失敗時，如存在可利用的側(cè)支血管，建議及早啟動逆向介入治療。（3）導(dǎo)引鋼絲通過后器械通過受阻/球囊無法擴(kuò)張的處理：確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲位于遠(yuǎn)端血管真腔后如遇器械前送困難，可采用指引導(dǎo)管主動深插技術(shù)、球囊錨定技術(shù)（近端存在較大分支時）、Buddy導(dǎo)引鋼絲技術(shù)、子母導(dǎo)管技術(shù)、聯(lián)合使用Guidezilla（Boston Scientific Corporation）導(dǎo)管、使用Tornus（ASAHI INTECCCO.，LTD.）導(dǎo)管、使用小球囊擴(kuò)張閉塞病變、準(zhǔn)分子激光、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)等方法。對于球囊無法擴(kuò)張的病變，可嘗試使用Tornus導(dǎo)管、準(zhǔn)分子激光、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)等方法。2.4. 2逆向CTO-PCI技術(shù)（1）逆向?qū)б摻z選擇及操控：①側(cè)支血管的選擇逆向介入治療中通常首選間隔支，但發(fā)育良好的心外膜側(cè)支血管也可謹(jǐn)慎使用。部分冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者，也可使用大隱靜脈橋血管。②通過側(cè)支血管的導(dǎo)引鋼絲選擇（表2）通常選擇頭端較軟、觸覺反饋及扭矩傳遞較佳的導(dǎo)引鋼絲，代表性導(dǎo)引鋼絲為Sion（ASAHI INTECC CO.，LTD.）。當(dāng)側(cè)支血管嚴(yán)重迂曲、Sion導(dǎo)引鋼絲無法通過時，如管腔較細(xì)可嘗試使用Fielder XT-R（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導(dǎo)引鋼絲，但術(shù)者需謹(jǐn)慎操作，以防進(jìn)入不可視分支血管。如果側(cè)支血管粗大，可試用Sion Black（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導(dǎo)引鋼絲。對于極端迂曲的側(cè)支血管（方便面樣側(cè)支），推薦選用SUOH 03（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導(dǎo)引鋼絲。進(jìn)入側(cè)支血管后，導(dǎo)引鋼絲頭端塑形盡可能短，通常為1 mm或者小于1 mm，角度接近70°至90°為宜。操控導(dǎo)引鋼絲通過側(cè)支血管時應(yīng)以旋轉(zhuǎn)導(dǎo)引鋼絲為主，切勿用力推送造成側(cè)支血管損傷。部分間隔支側(cè)支血管可以通過沖浪（Surfing）技術(shù)操控導(dǎo)引鋼絲使其通過，但心外膜側(cè)支血管禁忌。為避免損傷側(cè)支血管，術(shù)者應(yīng)在高選擇造影指引下操控導(dǎo)引鋼絲。進(jìn)行超選擇性造影前，術(shù)者務(wù)必要從微導(dǎo)管內(nèi)抽出回血，以防損傷側(cè)支血管。③側(cè)支血管受損的處理絕大部分間隔支受損不會引起嚴(yán)重后果，僅需密切觀察即可，部分患者間隔支受損后出現(xiàn)較大血腫或者穿孔后，可能導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)，應(yīng)及時進(jìn)行栓塞及對癥治療。心外膜側(cè)支血管一旦受損，往往會導(dǎo)致心臟壓塞，術(shù)者應(yīng)積極處理，及時進(jìn)行栓塞治療。如果閉塞病變已被開通，術(shù)者不僅要從供體血管側(cè)進(jìn)行栓塞，同時還要從靶血管側(cè)進(jìn)行栓塞治療。部分側(cè)支血管受損，通過微導(dǎo)管長時間負(fù)壓吸引有時也能奏效。④通過側(cè)支血管后導(dǎo)引鋼絲的選擇推薦根據(jù)超選擇性造影顯示的遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)選擇不同類型的導(dǎo)引鋼絲。如果CTO病變遠(yuǎn)端纖維帽呈錐形頭端，建議使用低或中等程度穿透力導(dǎo)引鋼絲；如遠(yuǎn)端纖維帽呈鈍形頭端或上述導(dǎo)引鋼絲無法通過遠(yuǎn)段纖維帽時，建議升級至中等程度/高穿透力導(dǎo)引鋼絲。（2）微導(dǎo)管選擇：選用150 cm微導(dǎo)管，如Corsair（ASAHI INTECCCO.，LTD.）、Finecross（Terumo Corporation）等，部分病例因側(cè)支血管走行距離較長，需使用90 cm指引導(dǎo)管。當(dāng)Corsair微導(dǎo)管無法通過側(cè)支血管時可嘗試Finecross微導(dǎo)管，反之亦然；亦可更換新的Corsair微導(dǎo)管；使用150 cm Caravel（ASAHI INTECC CO.，LTD.）微導(dǎo)管或使用Corsair Pro（ASAHI INTECC CO.，LTD.）微導(dǎo)管；球囊錨定技術(shù)；聯(lián)合使用Guidezilla導(dǎo)管等；間隔支側(cè)支可使用小球囊低壓力全程擴(kuò)張［1.0~1.25 mm，2~4 atm（1 atm=101.325 kPa）］，但心外膜側(cè)支血管禁忌；使用Threader（Boston Scientific Corporation）導(dǎo)管；部分病例也可嘗試先使用135 cm Corsair微導(dǎo)管，然后換用150cm Corsair導(dǎo)管。如上述方法均不奏效，建議及時更換其他側(cè)支血管或在逆向?qū)б摻z的指引下嘗試正向介入治療。（3）常用逆向?qū)б摻z技術(shù)：逆向?qū)б摻z技術(shù)主要包括逆向?qū)б摻z通過技術(shù)、正逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)、控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑（controlledantegrade and retrograde subintimal tracking，CART）技術(shù)、反向CART技術(shù)。逆向?qū)б摻z通過技術(shù)、正逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)主要適用于閉塞段長度較短的情況，如果嘗試失敗，建議盡早采用反向CART技術(shù)。如果閉塞段長度較長、迂曲、預(yù)期閉塞段內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，逆向?qū)б摻z通過技術(shù)或?qū)ξ羌夹g(shù)成功率較低，為提高手術(shù)效率和成功率，建議及早進(jìn)行反向CART技術(shù)。迂曲、鈣化病變常規(guī)導(dǎo)引鋼絲操作技術(shù)有可能導(dǎo)致血管穿孔，必要時可以采用Knuckle技術(shù)。當(dāng)反復(fù)嘗試反向CART技術(shù)仍不能成功時，可考慮采用IVUS指導(dǎo)下的反向CART技術(shù)。（4）導(dǎo)引鋼絲的體外化：目前推薦采用330 cm RG3（ASAHI INTECC CO.，LTD.）導(dǎo)引鋼絲進(jìn)行體外化，如遇逆向?qū)б摻z送入正向指引導(dǎo)管困難，或逆向微導(dǎo)管無法送入正向指引導(dǎo)管內(nèi)，建議及早采用主動迎接技術(shù)（active greetingtechnique，AGT，即以Guidezilla導(dǎo)管、子母導(dǎo)管正向迎接逆向?qū)б摻z進(jìn)入正向指引導(dǎo)管）。部分病例（如右冠狀動脈起始部完全閉塞、左主干起始部完全閉塞病變等）亦可采用抓捕器或自制抓捕器捕捉逆向?qū)б摻z完成導(dǎo)引鋼絲體外化。在介入治療過程中及退出RG3導(dǎo)引鋼絲時需使用微導(dǎo)管盡量覆蓋側(cè)支血管，以免導(dǎo)引鋼絲對其產(chǎn)生切割，同時應(yīng)避免逆向指引導(dǎo)管損傷冠狀動脈開口。如無RG3導(dǎo)引鋼絲，也可采用其他300~330 cm導(dǎo)引鋼絲（但應(yīng)避免使用旋磨導(dǎo)引鋼絲或延長導(dǎo)引鋼絲），亦可考慮應(yīng)用Rendezvous技術(shù)（即微導(dǎo)管對吻技術(shù)）及其改良術(shù)式完成PCI術(shù)。2. 5CTOCC CTO-PCI推薦路徑（圖1）路徑1：對于存在錐形殘端的CTO病變，初始策略推薦正向介入治療。路徑2：路徑1中閉塞段以遠(yuǎn)血管無嚴(yán)重彌漫性病變且著陸區(qū)未累及較大分支血管的CTO病變，如果閉塞段長度大于20 mm，推薦正向介入治療中首先嘗試ADR技術(shù)；如果閉塞段長度小于20 mm，推薦正向介入治療中首先嘗試導(dǎo)絲更替技術(shù)。如導(dǎo)絲更替技術(shù)未獲成功，可嘗試行ADR技術(shù)開通病變。路徑3：路徑1中閉塞段以遠(yuǎn)血管存在嚴(yán)重彌漫性病變及/或著陸區(qū)累及較大分支血管的CTO病變，如果閉塞段長度大于20 mm，推薦正向介入治療中首先嘗試平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)；如果閉塞段長度小于20 mm，推薦正向介入治療中首先嘗試導(dǎo)引鋼絲更替技術(shù)。如導(dǎo)引鋼絲更替技術(shù)未獲成功，可嘗試行平行導(dǎo)引鋼絲技術(shù)開通病變。路徑4：對于行路徑1~3推薦技術(shù)未獲成功的CTO病變，建議進(jìn)行逆向介入治療或者IVUS指導(dǎo)下的正向介入治療。路徑5：對于無錐形殘端的CTO病變，如有可能，推薦于IVUS指導(dǎo)下行路徑1~4中推薦技術(shù)進(jìn)行嘗試。路徑6：對于未配備IVUS設(shè)備或行路徑5推薦技術(shù)未獲成功的無錐形殘端的CTO病變，如無可利用側(cè)支血管，推薦正向介入治療。其中，對于閉塞段以遠(yuǎn)血管無嚴(yán)重彌漫性病變且著陸區(qū)未累及較大分支血管的CTO病變，推薦正向介入治療中首先嘗試ADR技術(shù)。路徑7：對于未配備IVUS設(shè)備或行路徑5推薦技術(shù)未獲成功的無錐形殘端的CTO病變，如存在可利用側(cè)支血管，推薦進(jìn)行逆向介入治療。路徑8：對路徑7中閉塞段長度大于20mm的CTO病變，推薦逆向介入治療中首先嘗試反向CART技術(shù)；對于閉塞段長度小于20 mm的CTO病變，推薦逆向介入治療中首先嘗試逆向?qū)б摻z更替或正逆向?qū)б摻z對吻技術(shù)。如上述技術(shù)未獲成功，可嘗試反向CART技術(shù)開通病變。路徑9：對于行路徑8推薦技術(shù)未獲成功的CTO病變，如閉塞段以遠(yuǎn)血管無嚴(yán)重彌漫性病變且著陸區(qū)未累及較大分支血管，推薦行ADR技術(shù)；如閉塞段以遠(yuǎn)血管存在嚴(yán)重彌漫性病變及/或著陸區(qū)累及較大分支血管，推薦行IVUS指導(dǎo)下的正向介入治療。
劉軍委 河南省老年醫(yī)院 老年病科
