先打個(gè)比較應(yīng)景的比方，如果爆發(fā)甲級(jí)傳染病，如同韓國(guó)影片《Flu》中描述的場(chǎng)景，封城隔離的情況下，是否需要用原子彈夷平整個(gè)城市，徹底斷絕后患？如果把腫瘤細(xì)胞比喻成感染病毒的人群，消融就是那顆原子彈。如果你是總統(tǒng)，該如何決策。 首先，你必須了解疫情到了什么程度，是只局限于一座城，一個(gè)省，還是已經(jīng)遍布全國(guó)了。相對(duì)應(yīng)的就是非小細(xì)胞肺癌NSCLC(以下簡(jiǎn)稱肺癌)的臨床分期，I期意味著病毒（癌細(xì)胞）只局限于城內(nèi)，II期代表擴(kuò)散到省，III期以后那就祖國(guó)江山一片紅了。很明顯，只有I期肺癌適合用原子彈這么極端的方法來(lái)解決局部問(wèn)題。當(dāng)然作為決策者，你最希望把這座城徹底從地球上抹去，那就需要手術(shù)，把這座城連帶周邊的縣，甚至整個(gè)省切割送往外天空。事實(shí)也確實(shí)如此，相關(guān)報(bào)道表明，手術(shù)治療依然是早期肺癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，IA期肺癌手術(shù)后5年生存率高達(dá)80%，IB期73%，而消融治療相關(guān)的數(shù)據(jù)只有50%和30%。所以首先要記住，能手術(shù)一定要爭(zhēng)取手術(shù)，特別是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)飛速發(fā)展，我們上海市胸科醫(yī)院已經(jīng)可以做到2公分一個(gè)小切口實(shí)施肺癌根治手術(shù)，圍手術(shù)期死亡率低于0.5%。不要擔(dān)心全身麻醉，現(xiàn)代麻醉意外的發(fā)生率低于十萬(wàn)分之一，甚至小于麻醉師自己過(guò)勞猝死的風(fēng)險(xiǎn)。扔原子彈這種極其不負(fù)責(zé)任的做法，只適用于高齡，肺功能差，或合并其它嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)法手術(shù)的肺癌患者。也許磨玻璃病變將是個(gè)例外，原因我們下文中將有詳細(xì)分析。 作戰(zhàn)方案確定后，接下來(lái)就要選擇到底用那種極端武器了。你的國(guó)防部長(zhǎng)（醫(yī)生）向你匯報(bào)的選項(xiàng)包括：立體定向放射SBRT，射頻消融（radiofrequency ablation RFA），微波消融（microwave ablation MWA）,冷凍消融（cryoablation），不可逆電穿孔（irreversible electroporation IRE）你一定很反感他賣(mài)弄術(shù)語(yǔ)，請(qǐng)說(shuō)人話。上述不明覺(jué)厲的武器簡(jiǎn)單分為兩類，SBRT屬于放療范疇，余下的就是我們今天要接受的主角消融技術(shù)了。SBRT曾經(jīng)一度很風(fēng)光，當(dāng)年美國(guó)打擊伊拉克就是用的這一狠招，避免地面部隊(duì)直接接觸，實(shí)施以導(dǎo)彈為主的遠(yuǎn)程空中打擊。據(jù)說(shuō)每天按了些按鈕，一大群飛彈持續(xù)幾個(gè)月的狂轟亂炸，就把薩達(dá)姆的精銳國(guó)民衛(wèi)隊(duì)全滅了，而且打擊面積還覆蓋了伊拉克全境，順便拔除了一些海外的據(jù)點(diǎn)（區(qū)域淋巴結(jié)）。某專家迫不及待的總結(jié)了輝煌戰(zhàn)果，叫囂著要挑戰(zhàn)外科治療的老大地位。東拼西湊羅列的戰(zhàn)果顯示：SBRT治療肺癌三年存活率95%，手術(shù)治療只有79%！SBRT完勝。然而所有的外科大夫表示，are you kidding me? 請(qǐng)問(wèn)您羅列的外科手術(shù)是哪里的外科醫(yī)生做的，3年生存率才79%？我們黑非洲的手術(shù)結(jié)果也比這強(qiáng)，come on，為了抬高自己，沒(méi)有那么黑外科醫(yī)生的。而且我們是徹底把敵人送到外太空，您的方法表面上寸土不生，據(jù)說(shuō)薩達(dá)姆把武器都埋沙漠底下了，人員也化整為零，散在人民群眾中，等待死灰復(fù)燃，果然不久我們就聽(tīng)說(shuō)了ISIS的故事。SBRT被打回原形，目前只局限于有嚴(yán)重的合并癥，無(wú)法手術(shù)的老年患者，而且越來(lái)越多的受到消融技術(shù)的挑戰(zhàn)。消融技術(shù)可以比喻為美軍總結(jié)伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)教訓(xùn)，升級(jí)而成的斬首行動(dòng)。全面戰(zhàn)爭(zhēng)將無(wú)可避免的傷及平民，SBRT可導(dǎo)致放射性肺炎等三級(jí)以上副作用，發(fā)生率高達(dá)10%-30%，風(fēng)險(xiǎn)甚至高于外科微創(chuàng)姑息性楔切手術(shù)。精準(zhǔn)的斬首行動(dòng)最大限度的避免平民傷亡，而且可以反復(fù)實(shí)施打擊，也適合于流竄到其它地區(qū)的恐怖分子，是肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤理想的解決方案。涉及到具體的斬殺方案，可以是60-100度高溫的熱彈（RFA,MWA），兩者能量來(lái)源有所區(qū)別，小編作為醫(yī)學(xué)生，物理知識(shí)比較匱乏，簡(jiǎn)單理解成原子彈和氫彈的區(qū)別吧。兩者比較起來(lái)，MWA可以做到多彈頭，覆蓋面積更廣，我相信你會(huì)喜歡，這也是我們治療組的選擇。另一種消融方法cryotherapy聽(tīng)著比較浪漫，如同冰雪奇緣中的場(chǎng)景，把整個(gè)城市用-40到-160低溫冰凍起來(lái)，把癌細(xì)胞變成石化的安娜公主，說(shuō)實(shí)話我總是擔(dān)心她在真愛(ài)的力量下會(huì)復(fù)活，雖然據(jù)說(shuō)人遇到真愛(ài)的概率可以忽略不記。IRE就相當(dāng)于機(jī)關(guān)槍掃射了，據(jù)說(shuō)把癌細(xì)胞身上上打幾個(gè)洞后都活不了，有點(diǎn)太小看癌細(xì)胞了，目前的結(jié)果也證實(shí)了小編的擔(dān)心，復(fù)發(fā)率高于30%，還處于試驗(yàn)階段，不推薦?，F(xiàn)在假設(shè)你一咬牙決定用原子彈堅(jiān)壁清野，下一個(gè)問(wèn)題是炸多大的區(qū)域才保險(xiǎn)，你一定容易理解在封城的周?chē)粝戮彺娴貛У闹匾裕?huà)這個(gè)圈責(zé)任重大，畫(huà)小了瘟疫死灰復(fù)燃，畫(huà)大了濫殺無(wú)辜。數(shù)據(jù)表明，最終摧毀的面積/封城（腫瘤）的面積>4，治愈率達(dá)到96%。我相信，上述的經(jīng)歷對(duì)你來(lái)說(shuō)是個(gè)痛苦的抉擇，簡(jiǎn)單總結(jié)，對(duì)早期肺癌，手術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)，如果因?yàn)槟挲g過(guò)大，有嚴(yán)重的合并癥，才考慮消融或SBRT。對(duì)于晚期肺癌，有消融結(jié)合化療的初步報(bào)道，中位生存期由1.5年，延長(zhǎng)到2年。相信后續(xù)會(huì)有很多結(jié)合靶向或免疫治療的數(shù)據(jù)，拭目以待。那么有沒(méi)有特別適合消融治療的肺部腫瘤呢？有的，肺部轉(zhuǎn)移瘤和磨玻璃病變。先說(shuō)肺轉(zhuǎn)移癌，肺部是最常見(jiàn)的腫瘤轉(zhuǎn)移部位，而且往往表現(xiàn)為多發(fā)的結(jié)節(jié)。前期研究表明，對(duì)于某些來(lái)源的轉(zhuǎn)移瘤，如腸癌，腎癌等，如果原發(fā)病變治療超過(guò)2年，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)小于5個(gè)，局部治療5年生存率可以到達(dá)51.5%。傳統(tǒng)手術(shù)治療，對(duì)正常肺組織損傷較大，特別是對(duì)位置比較靠近肺門(mén)的病變，如果需要做段切或葉切，就有些得不償失了。消融技術(shù)完美的體現(xiàn)出微創(chuàng)，精準(zhǔn)，可反復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)，是轉(zhuǎn)移瘤的首選治療方式。最后說(shuō)下大名鼎鼎的GGO磨玻璃病變，隨著低劑量螺旋CT肺癌篩查技術(shù)的普及，臨床上發(fā)現(xiàn)了大量的GGO。醫(yī)療界對(duì)它的態(tài)度也從寧可錯(cuò)殺一千也不放過(guò)一個(gè)，轉(zhuǎn)向過(guò)度診斷過(guò)度的自我反省。所謂的純GGO，病理切片上表現(xiàn)為肺泡壁上一層癌細(xì)胞，沒(méi)有血管長(zhǎng)入，和人體間好似簽署了澶淵之盟，不越雷池半步（不突破基底膜），這就是所謂的原位癌（adenocarcinoma in situ AIS）。GGO進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的概率，也就是遼國(guó)打破澶淵之盟的概率在5-10%之間，杯具的是現(xiàn)在沒(méi)有任何辦法可以預(yù)測(cè)它是否會(huì)進(jìn)展。我相信你會(huì)象所有南宋皇帝一樣陷入深深的憂慮，是否要先下手為強(qiáng)，一勞永逸的解決問(wèn)題。特別是當(dāng)周邊還有夏，蒙古等勢(shì)力虎視眈眈（多發(fā)GGO）。有一點(diǎn)是可以肯定的，要么不出手，一旦我方先撕毀條約，必須是有100%把握的滅國(guó)之戰(zhàn)，不能給對(duì)方任何翻盤(pán)的機(jī)會(huì)，對(duì)GGO我們有把握出手嗎？簡(jiǎn)單的說(shuō)，對(duì)小于1公分的純GGO應(yīng)該還是有的，因?yàn)樗皇且粚影┘?xì)胞，沒(méi)有形成三維立體結(jié)構(gòu)。簡(jiǎn)單的說(shuō)，你可能看過(guò)日本廣島原子彈幸存者的回憶錄，給我影響深刻的一段回憶是：“當(dāng)時(shí)我還是個(gè)孩子，在汽車(chē)?yán)?，一道白光過(guò)后，我暈了過(guò)去，醒來(lái)發(fā)現(xiàn)自己被壓在一堆死人中，全車(chē)人只有我活了下來(lái)”。如果腫瘤是三維立體的結(jié)構(gòu)，外周死亡的癌細(xì)胞會(huì)自然形成防護(hù)墻，導(dǎo)致熱傳導(dǎo)效率下降，腫瘤細(xì)胞殘存可能。消融治療實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，2年復(fù)發(fā)率高達(dá)26%，證明了這一點(diǎn)。對(duì)GGO而言，由于只是一層癌細(xì)胞，相當(dāng)于把人拉出來(lái)排成一排，然后高射炮轟擊，電視上恐怖分子處決人質(zhì)時(shí)的畫(huà)面，失手的概率幾乎為0。目前臨床上對(duì)于小于1公分的純磨玻璃，特別是多發(fā)磨玻璃，不主張手術(shù)治療。鑒于仍有一定的復(fù)發(fā)概率，如果你是個(gè)特別糾結(jié)的人，小小的GGO導(dǎo)致你寢食難安，消融是很好的選擇，同時(shí)有效避免了反復(fù)CT檢測(cè)導(dǎo)致的傷害。最后敲黑板總結(jié)：消融的適應(yīng)癥：1. 小于1公分的純GGO2. 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤3. 無(wú)法耐受手術(shù)的肺癌，姑息治療

肺部“小結(jié)節(jié)”有個(gè)高大上的學(xué)名叫SPN（Solitary Pulmonary Nodule孤立性肺結(jié)節(jié))，它的定義可以簡(jiǎn)單總結(jié)為4S（和修車(chē)無(wú)關(guān)）Single 單發(fā)Spherical 球形Surrounded(by pulmonary tissue) 被肺組織包繞Scribed-circum 邊界清晰給你張圖感受一下另一個(gè)需要強(qiáng)調(diào)的關(guān)鍵特性是大小，SPN定義是3公分以下，大于3公分的肺部陰影有個(gè)更霸氣的名字叫Mass(腫塊)，惡性概率超過(guò)85％，會(huì)有一群外科醫(yī)生盯著要給你開(kāi)刀，不屬于我們今天要討論的范疇。除了看大小，顏值更重要。SPN按CT影像學(xué)特征可細(xì)分為實(shí)性結(jié)節(jié)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)GGO（Ground Glass Opacity)三大類，CT隨訪方案差異很大。在進(jìn)入主題前，需要些知識(shí)儲(chǔ)備。請(qǐng)?jiān)试S小編先結(jié)合些讓人心驚膽顫的病理學(xué)術(shù)語(yǔ)，試著給你解釋下CT報(bào)告上那些讓人云里霧里的描述?，F(xiàn)在需要點(diǎn)想象力，首先請(qǐng)你想象一只葡萄串形狀的氣球，那就是你的肺組織，正常情況下充滿氣體，CT射線完美通過(guò)，在影像上不留任何痕跡。所謂原位癌是在肺泡內(nèi)表面有一層癌細(xì)胞，如同氣球表面涂上一層油，油層和氣球表面有著清晰的界限。油層增加了氣球壁對(duì)射線的CT射線的吸收，CT影像上會(huì)出現(xiàn)淡淡的肺泡結(jié)構(gòu)影像，如同浴室里用的磨玻璃，這就形成了大名鼎鼎的磨玻璃結(jié)節(jié)。原位癌是個(gè)很奇妙的存在，它在肺泡組織內(nèi)依靠組織液滲透獲得營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)，但是又和肺組織有著涇渭分明的界限，如同和人體簽署了澶淵之盟，恪守諾言不侵犯邊界（肺上皮細(xì)胞附著其上的基底膜）。順便提一句，鑒于原位癌這種平行宇宙式的存在，血液檢測(cè)是很難診斷和監(jiān)測(cè)的，在痰液中才有可能找到它的蛛絲馬跡。和平有時(shí)會(huì)被打破，某個(gè)癌細(xì)胞受到外部刺激，獲得了新的基因突變，惡性程度增強(qiáng)。為了爭(zhēng)奪更多的資源，它所作的第一步就是突破基底膜，如同草原民族突破長(zhǎng)城大舉入侵中原。首先被突破的地方，癌細(xì)胞由原來(lái)的一層變?yōu)槎鄬恿Ⅲw結(jié)構(gòu)，由原來(lái)的二維生存狀態(tài)轉(zhuǎn)化成三維，對(duì)你來(lái)說(shuō)將是噩夢(mèng)的開(kāi)始，圖畫(huà)上的魔鬼成真了。此時(shí)的腫瘤由一層油變成了肉球，肺泡內(nèi)的空氣成分減少，實(shí)質(zhì)性成分增加，表現(xiàn)在CT影像上就是所謂的密度增加。腫瘤的快速生長(zhǎng)需要充足的營(yíng)養(yǎng)供給，正所謂大軍未動(dòng)糧草先行，癌細(xì)胞會(huì)分泌相關(guān)生長(zhǎng)因子構(gòu)建毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，表現(xiàn)在CT影像上就是所謂的可見(jiàn)血管長(zhǎng)入。鑒于長(zhǎng)城不可能一下子全被突破，總有個(gè)淪陷區(qū)和大后方并存的過(guò)渡階段，CT影像表現(xiàn)為磨玻璃區(qū)域和白區(qū)（literally一片白）共存，我們稱為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。如果突破基底膜距離較小，小于5毫米，一切還在可控范圍，屬于微浸潤(rùn)癌，手術(shù)治療治愈率100％和原位癌相同。順著上面的栗子，你就很容易理解什么是實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)了，癌組織突破基底膜距離超過(guò)5毫米，我軍防線全面潰敗，加急戰(zhàn)報(bào)上就改稱為浸潤(rùn)性癌了。大好河山淪陷，美麗了葡萄變成油膩的肉丸，CT射線完全吸收，影像表現(xiàn)為具有經(jīng)典4S特征的白色恐怖存在。需要強(qiáng)調(diào)的是，為了描述方便，我們把上面三種結(jié)節(jié)串起來(lái)描述，實(shí)際臨床實(shí)踐很少看到這種經(jīng)典的完整的進(jìn)展過(guò)程。根據(jù)癌細(xì)胞不同的惡性程度，有些一出現(xiàn)就是“油面筋塞肉”，有些患者和癌細(xì)胞的澶淵之盟可以維持終生。因此，三種SPN的隨訪原則也是截然不同的。敲黑板進(jìn)入正題，SPN應(yīng)該如何隨訪，到底多久復(fù)查一次CT?再羅嗦一句，CT本身可導(dǎo)致肺癌。資料顯現(xiàn)，如果按目前“磚家”推薦的“一年一次”胸部低劑量螺旋CT進(jìn)行肺癌普查，每發(fā)現(xiàn)的108個(gè)肺癌患者中，就有1位是由CT輻射導(dǎo)致的肺癌。由此目前國(guó)際肺癌篩查指南上明確規(guī)定，只有肺癌高危人群（年齡55－75歲，吸煙30包年，戒煙15年以下），才建議一年一次低劑量螺旋CT檢測(cè)。我們先說(shuō)說(shuō)實(shí)性結(jié)節(jié)，我猜你一定會(huì)說(shuō)，都“油面筋塞肉”了，還隨訪個(gè)鬼，趕緊開(kāi)刀去吧。問(wèn)題是油面筋里塞的一定是肉嗎？社會(huì)經(jīng)驗(yàn)告訴我們，大多數(shù)情況不是。需要再次強(qiáng)調(diào)，大小很重要。2－3公分實(shí)性結(jié)節(jié)，惡性概率50％，確實(shí)沒(méi)必要隨訪，馬上找你的外科醫(yī)院安排活檢，明確診斷。實(shí)性結(jié)節(jié)<0.8公分，惡性概率小于1％，要對(duì)自己有信息，一年一次復(fù)查CT，連續(xù)兩年即可。需要精細(xì)隨訪的其實(shí)只是0.8到2公分這一段，如果該患者屬于肺癌高危人群，標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)擴(kuò)展為：年齡>50吸煙>=20包年包含下列任一高危因素：氡氣接觸史砒霜，鉻，石棉，鎳，鎘，鈹，硅土，柴油煙，煤煙職業(yè)接觸史其他腫瘤病史，特別是化療放療史肺癌家族史肺纖維化和慢性阻塞性肺病建議PET－CT檢測(cè)，如果結(jié)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)攝取量SUV（standardized uptake value)比周?chē)７谓M織高，即可考慮肺癌診斷，而無(wú)需顧及絕對(duì)數(shù)值。需要特別強(qiáng)調(diào)的是PET對(duì)小于8毫米的結(jié)節(jié)，沒(méi)有鑒別診斷意義。對(duì)于肺癌中危和低危人群，小編建議的隨訪方案（月為單位）：1,3,6,9,12,18,24WHY？先聽(tīng)小編給你介紹個(gè)高大上的概念，腫瘤倍增時(shí)間?？赡軙?huì)有些顛覆你的認(rèn)知，不論多大的腫瘤其實(shí)都是由一個(gè)癌細(xì)胞突變而來(lái)，一個(gè)變兩個(gè)，兩個(gè)變四個(gè)，按2＊N次冪分裂增長(zhǎng)，正所謂星星之火可以燎原。倍增時(shí)間指的就是腫瘤細(xì)胞翻一倍所需要的時(shí)間。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)性癌的倍增時(shí)間區(qū)間為30－400天，平均倍增時(shí)間為半年。如果觀察兩年沒(méi)有變化，良性概率高達(dá)99.9%。簡(jiǎn)單總結(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)只有大小在0.8－2公分段，才需要2年內(nèi)多次重復(fù)CT復(fù)查。對(duì)于部分實(shí)性結(jié)節(jié)，很可能處于由原位癌向浸潤(rùn)性癌過(guò)渡階段，只要超過(guò)0.6公分，即主張積極處理。之所以還要以0.6公分為界，主要是顧及到血管和細(xì)支氣管重疊影對(duì)診斷的影響。鑒于還有炎癥可能，常規(guī)先靜脈抗炎治療兩周，再?gòu)?fù)查CT，如果增大或無(wú)改變，建議創(chuàng)傷性活檢明確診斷，必要時(shí)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。需要重點(diǎn)討論的是GGO磨玻璃結(jié)節(jié)。先說(shuō)一個(gè)壞消息，醫(yī)學(xué)界對(duì)GGO治療和隨訪原則尚無(wú)定論，你跑了幾家大醫(yī)院，見(jiàn)了不同專家，會(huì)得到多個(gè)不同建議。你需要解決的問(wèn)題本質(zhì)其實(shí)是“澶淵之盟”到底能維持多久？看看電視里天天吵成一團(tuán)的政治家和宏觀經(jīng)濟(jì)學(xué)家，你或許會(huì)理解醫(yī)生的難處。簡(jiǎn)單一句話：無(wú)法預(yù)測(cè)。有一點(diǎn)是基本明確的，雖然純GGO原位癌的概率高于80％，還是有20％概率為感染等良性病變。所以公認(rèn)的第一次復(fù)查時(shí)間是三個(gè)月，記住除非有明確的感染癥狀，不主張抗炎治療。三個(gè)月后如果GGO縮小或消失，證明為良性病變，警報(bào)解除；如果增大，建議馬上手術(shù)；如果無(wú)改變，后續(xù)如何隨訪，就眾說(shuō)紛紜了。你或許會(huì)說(shuō)，那不簡(jiǎn)單，建立大數(shù)據(jù)庫(kù)呀。然后腦子里會(huì)閃過(guò)一串諸如阿發(fā)狗，機(jī)器學(xué)習(xí)，模型算法，云計(jì)算等大詞。恭喜你，答對(duì)了。雖然小編作為個(gè)苦逼的醫(yī)學(xué)生，和你一樣對(duì)這些大詞一無(wú)所知，但是多年的臨床實(shí)踐提示小編，醫(yī)學(xué)正逐步由基于模式的循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，步入基于算法的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。那么為了預(yù)測(cè)GGO原位癌是否向浸潤(rùn)性癌轉(zhuǎn)變，我們需要收集哪些數(shù)據(jù)？溯本求源，癌癥的本質(zhì)是一種基因病，導(dǎo)致基因突變的原因可粗略的分為先天因素和后天因素兩大類。臨床上常見(jiàn)一些年輕的多發(fā)GGO患者，證明了先天易感基因的存在。后天的因素中除了CT輻射外，最重要的要數(shù)中國(guó)人民的老朋友PM2.5了。PM10顆粒會(huì)被上呼吸道的防護(hù)機(jī)制擋住，PM0.5直接入血，禍害全身，只有PM2.5可以達(dá)到并停留在肺泡，直接作用于原位癌細(xì)胞，刺激誘發(fā)新的基因突變，增強(qiáng)侵襲性，進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。因此，真正的肺癌大數(shù)據(jù)庫(kù)，需要收集整合患者先天肺癌易感基因，個(gè)體化PM2.5暴露量，痰液游離DNA監(jiān)測(cè)隨訪，CT影像，家族史，疾病史等多維度信息，通過(guò)AI機(jī)器學(xué)習(xí)精確定義肺癌高危人群，實(shí)施個(gè)體化的肺癌預(yù)防和防護(hù)。在未來(lái)的某一天，也許你會(huì)忽然接收的一個(gè)短信：“親愛(ài)的用戶，根據(jù)你近期的PM2.5暴露量以及痰液檢測(cè)指標(biāo)，建議你就近進(jìn)行低劑量螺旋CT檢測(cè)，并將影像數(shù)據(jù)上傳數(shù)據(jù)庫(kù)，以便你的專業(yè)醫(yī)生對(duì)比進(jìn)展”這是“愛(ài)肺計(jì)劃”的目標(biāo)，歡迎來(lái)上海市胸科醫(yī)院肺癌個(gè)體化篩查專題門(mén)診咨詢，每周四上午門(mén)診2樓。下課前總結(jié)：實(shí)性結(jié)節(jié)隨訪兩年，部分實(shí)性結(jié)節(jié)馬上手術(shù)，磨玻璃結(jié)節(jié)需要個(gè)體化篩查和隨訪祝大家健康，遠(yuǎn)離肺結(jié)節(jié)本文系譚強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

第一步：辦理住院手續(xù)1：掛號(hào)（專家或普通號(hào)）２：找醫(yī)生開(kāi)出住院申請(qǐng)，并問(wèn)清楚住院病區(qū)３：到二號(hào)樓一樓“出入院中心”辦理入院手續(xù)４：到醫(yī)生所告訴的病區(qū)護(hù)士站聯(lián)系床位等相關(guān)事宜第二部：術(shù)前檢查入院后需要完成術(shù)前檢查，包括兩個(gè)部分：必須完成的檢查和必要的檢查（如果沒(méi)有特殊情況，檢查時(shí)間需要2－3天）：１、必須的檢查：（如果術(shù)前沒(méi)有完成，請(qǐng)及時(shí)告訴您的醫(yī)生）抽血：評(píng)估肝、腎等器官的功能心電圖：評(píng)估心臟功能肺功能：評(píng)估肺功能胸部ＣＴ平掃或增強(qiáng)：評(píng)估病灶的位置及手術(shù)方式２、必要的檢查：（根據(jù)病人的年齡、全身情況、腫塊的大小、決定檢查內(nèi)容）心臟彩超：評(píng)估心臟功能。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：評(píng)估心臟功能。纖維支氣管鏡檢查：檢查病灶有沒(méi)有長(zhǎng)到氣管內(nèi)，決定手術(shù)方案。腹部、頸部Ｂ超：明確病灶有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到腹部的肝臟，腎上腺等器官，有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到頸部的淋巴結(jié)。骨骼ＥＣＴ：檢查有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到骨骼？頭顱ＣＴ或ＭＲＴ：檢查有沒(méi)有轉(zhuǎn)移到腦部？ＰＥＴ－ＣＴ：冠狀動(dòng)脈造影檢查：如果初步檢查提示心臟缺血，需要做冠脈造影檢查。注：１、如果以上的檢查發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，還需要根據(jù)具體的情況，采取進(jìn)一步的檢查處理。如發(fā)現(xiàn)肝功能明顯異常，必須治療等肝功能基本正常后才能手術(shù)。２、如果有外院的檢查結(jié)果，請(qǐng)出示給您的醫(yī)生。第三步：手術(shù)前一天除去術(shù)前需做的準(zhǔn)備及備的物品之外，還必須完成以下內(nèi)容：A.手術(shù)前知情談話：您的醫(yī)生會(huì)和您及家屬約好時(shí)間進(jìn)行術(shù)前談話并簽字。談話的內(nèi)容包括：告訴您的病情、為什么要手術(shù)、如何手術(shù)、手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意的事項(xiàng)等。B.備血肺部手術(shù)都需要手術(shù)前備血，如果沒(méi)有備血，手術(shù)是不能正常進(jìn)行的。第四步：手術(shù)當(dāng)天，最重要的一天。術(shù)前：１：禁食手術(shù)前是不能進(jìn)食的。您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)手術(shù)時(shí)間的早晚，適當(dāng)?shù)耐ㄟ^(guò)靜脈為您補(bǔ)充液體和能量。如果您有糖尿病請(qǐng)您及時(shí)告訴醫(yī)生。長(zhǎng)期口服的藥物如降壓藥等，請(qǐng)咨詢您的醫(yī)生能不能手術(shù)當(dāng)天能不能口服。２：做手術(shù)標(biāo)記沒(méi)有做過(guò)手術(shù)標(biāo)記是不能進(jìn)行手術(shù)的。為了防止弄錯(cuò)手術(shù)部位，特別是左、右側(cè)的錯(cuò)誤。醫(yī)院有很多流程用來(lái)預(yù)防手術(shù)部位的錯(cuò)誤。如：在您的手腕標(biāo)記會(huì)戴在手術(shù)一側(cè)。入手術(shù)室后手術(shù)室護(hù)士，麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生會(huì)反復(fù)詢問(wèn)您姓名，床號(hào)，疾病的位置等。其中最重要的一條就是在手術(shù)當(dāng)日醫(yī)生查房會(huì)做手術(shù)標(biāo)記。我們會(huì)用記號(hào)筆在您的手術(shù)側(cè)做好標(biāo)記，請(qǐng)不要擦掉標(biāo)記，如果不小心標(biāo)記擦掉了或變淡了，請(qǐng)及時(shí)通知醫(yī)生，補(bǔ)做標(biāo)記。３：手術(shù)流程如果到了您的手術(shù)時(shí)間，我們會(huì)安排工作人員接您到手術(shù)室的麻醉準(zhǔn)備室，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)房間空出后，會(huì)接您到手術(shù)室由我們的麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，麻醉的時(shí)間一般需要２０分鐘左右。麻醉好后，由手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間取決于手術(shù)類型，肺的手術(shù)一般１－２個(gè)小時(shí)，食管手術(shù)３－５個(gè)小時(shí)。復(fù)雜的手術(shù)時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)。但對(duì)于您來(lái)說(shuō)就是睡一覺(jué)，時(shí)間會(huì)過(guò)得快。手術(shù)結(jié)果束后，由于您還沒(méi)有清醒，我們會(huì)把您送到麻醉恢復(fù)室進(jìn)行恢復(fù)（根據(jù)病情需要也有可能會(huì)直接送到重癥監(jiān)護(hù)室）。在這里我們的麻醉醫(yī)生會(huì)仔細(xì)觀察您的病情變化，拔除氣管插管等。待您清醒后，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，我們會(huì)安排工作人員把您送回病房。術(shù)后：１：體位a.術(shù)后需去枕平臥6小時(shí)，保持呼吸道通暢，防止誤吸。b.6小時(shí)后或根據(jù)情況給予半臥位，利于傷口引流，便于觀察引流形狀。２：活動(dòng)：促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后盡早活動(dòng)利于分泌物的排出，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。（下肢靜脈血栓脫落栓塞到肺是術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率很高，所以活動(dòng)是非常重要的）床上活動(dòng)：1.被動(dòng)：按摩下肢。術(shù)后返回病房即可給患者活動(dòng)下肢（方法是:將患者小腿屈起,自踝關(guān)節(jié)向上至腘窩按摩小腿肌肉，按摩方向自下而上，如此反復(fù)循環(huán)）。2.主動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、抬高下肢、踝關(guān)節(jié)屈伸及足趾活動(dòng)。下床活動(dòng)6小時(shí)后病情平穩(wěn)指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，原則是少量多次、量力而行。飲食a)肺和縱隔術(shù)后，如果沒(méi)有特殊情況，術(shù)后禁食水6小時(shí)，之后可少量飲水，無(wú)嗆咳情況下進(jìn)食半流飲食；食管手術(shù)后根據(jù)醫(yī)生要求嚴(yán)格禁食禁水。b)飲食原則：高蛋白、高熱量、高維生素，低脂肪的飲食。第五步：術(shù)后第一天術(shù)后第一天做好最重要的兩件事情：活動(dòng)和咳嗽咳痰一：活動(dòng)術(shù)后應(yīng)盡早離床活動(dòng)可促進(jìn)整個(gè)機(jī)體功能的恢復(fù)。如促使呼吸加深，有利于肺擴(kuò)張和分泌物排出，防止肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，有利于傷口愈合，防止下肢深靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腹脹、便秘；促進(jìn)排尿功能的恢復(fù)，防止尿潴留等。術(shù)后第一天查房后，除非醫(yī)生護(hù)士特別叮囑外，一定要盡可能早期下床活動(dòng)?；紓?cè)上肢功能訓(xùn)練：胸部創(chuàng)傷、食管、肺部手術(shù)后，患者由于害怕疼痛不敢深呼吸、咳嗽，更不敢早期活動(dòng)，手臂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，容易導(dǎo)致患側(cè)肢體廢用性改變和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙，甚至?xí)a(chǎn)生肩周炎等多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。所以要多活動(dòng)肩部，如可以通過(guò)頭頂摸對(duì)側(cè)的耳朵。二：咳嗽、咳痰是預(yù)防肺部感染最重要的方法。同時(shí)還利于胸腔內(nèi)積液和氣體排出，促進(jìn)肺復(fù)張，防止肺部的感染。a)拍背：通過(guò)胸部震動(dòng)，使氣管壁的痰液脫落，利于咳出。方法：將手空心握拳，適度拍打，振動(dòng)患者背部，由下至上，由外側(cè)至中央，反復(fù)進(jìn)行5～10min，然后囑患者深吸氣后用力咳嗽將痰排出。b)咳嗽、咳痰：方法是深吸一口氣屏住再深咳出來(lái)。您放心術(shù)后的咳嗽并不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)切口裂開(kāi)。為了減輕傷口的疼痛，患者咳嗽時(shí)家屬或患者本人可用手按住傷口處以減輕傷口的疼痛?？人缘姆椒ǎ海?）暴發(fā)性咳嗽，最為有效，能夠使氣管和支氣管內(nèi)的痰液直接排出。病人采取放松體位，吸氣時(shí)胸部不動(dòng)，腹部凸起并屏氣后聲門(mén)關(guān)閉。胸腹肌驟然收縮，氣流上行至聲門(mén)，氣流沖出，痰液隨之咳出。（2）小聲咳嗽：病人采取放松體位，發(fā)出小聲咳嗽，將深部痰液排至大氣管內(nèi)。這種咳嗽方式適合疼痛較重或痰液較深的病人，然后配合發(fā)聲咳嗽，將痰液排出。（3）發(fā)聲咳嗽：將大氣道內(nèi)的痰液排出聲門(mén)，使用于痰液不太粘稠或位置較淺的病人，采取放松體位，先深吸氣，張口并保持聲門(mén)開(kāi)放，令腹肌收縮，發(fā)出咳嗽同時(shí)發(fā)出聲音，氣流直接從氣道沖出將痰液排出。三：胸腔閉式引流管放置胸腔閉式引流管是排除胸腔內(nèi)的液體和氣體，促進(jìn)肺組織膨脹。a)引流管的固定：從引流管同側(cè)上下床，并將引流管掛鉤固定于床旁。站立及活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置位于腰部以上。保持引流管通暢。b)胸腔引流裝置要保持密閉，各連接管要連接緊密。如果一旦脫落，及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士就行了，也不用太緊張。第六步：撥除胸管放置胸腔引流管的目的是排除胸腔內(nèi)的積氣和積液。當(dāng)沒(méi)有氣體排出，引流出的積液量低與一定數(shù)量的時(shí)候，可以考慮拔除引流管。當(dāng)您的醫(yī)生認(rèn)為可以拔管的時(shí)候，您只需要在床邊等候就可以了，會(huì)有醫(yī)生到您的床邊來(lái)拔管。拔管后，您或家屬需要按壓引流管處的傷口５到１０分鐘，防止氣體進(jìn)入胸管，少量的氣體進(jìn)入胸管是正常的，不需要擔(dān)心。拔管后注意事項(xiàng)：觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難，有無(wú)管口貼膜漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，如果有以上不適告訴您的醫(yī)生或護(hù)士就可以了，醫(yī)務(wù)人員會(huì)根據(jù)具體的情況決定要不要進(jìn)一步處理。介紹一個(gè)比較常見(jiàn)，家屬很緊張一般又沒(méi)有嚴(yán)重后果的并發(fā)癥：皮下氣腫。拔管后或胸管引流不是很通暢，會(huì)出現(xiàn)這種情況，胸腔內(nèi)的氣體會(huì)跑到皮下，形成皮下氣腫。整個(gè)人會(huì)腫起來(lái)，面積大的時(shí)候人的面部，腹療都會(huì)腫起來(lái)，人外表看起來(lái)很“嚇人”，作為家屬也很是緊張。這種情況一般不會(huì)有嚴(yán)重的后果，醫(yī)生處理后慢慢會(huì)好起來(lái)的。第七步：出院拔除胸管后，觀察一天，如果沒(méi)有影響出院的情況，就可以出院了。出院流程：醫(yī)生開(kāi)出院醫(yī)囑－－護(hù)士處理醫(yī)囑－－到２號(hào)樓１樓辦理出院手續(xù)－－護(hù)士站取出院小結(jié)和病情證明。傷口處理：出院后一般建議三周后來(lái)院拆線，這三周的時(shí)間傷口需要消毒處理。方法：到藥店買(mǎi)消毒的棉簽和消毒藥水（碘伏），每天在傷口表面涂二到三次就可以了。第八步：拆線及復(fù)診出院后三周需要到門(mén)診復(fù)查并拆線。復(fù)查時(shí)需要到２號(hào)樓１樓辦理出院的地方復(fù)印病理報(bào)告，就是最后的診斷結(jié)果。您的醫(yī)生會(huì)根據(jù)病理報(bào)告告訴您下一步的治療方案。出院后出現(xiàn)以下的不適是正常的不用擔(dān)心：咳嗽：手術(shù)之后會(huì)出現(xiàn)３到４月的咳嗽，一般在深呼吸或大聲說(shuō)話時(shí)明顯，沒(méi)有痰或少量的白色痰液，這是正常的。如果比較厲害可以到藥店或附件的醫(yī)院買(mǎi)止咳藥治療。皮膚麻木或針刺樣疼痛：由于手術(shù)時(shí)皮膚神經(jīng)的損傷會(huì)出現(xiàn)皮膚麻木或針刺樣疼痛，這是正?，F(xiàn)象，皮膚麻木會(huì)慢慢恢復(fù)的。低熱：術(shù)后一般會(huì)有３８度左右，不超過(guò)３８.５度的低熱，這是術(shù)后正常的吸收熱。如果超過(guò)３８.５度需要及時(shí)就診。