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疾?。? 膀胱癌
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高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的保膀胱策略研究進(jìn)展摘要高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(HR-NMIBC)具有較高的復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，標(biāo)準(zhǔn)治療為經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后行卡介苗(BCG)灌注治療。當(dāng)BCG灌注治療無反應(yīng)時(shí)通常需行根治性膀胱切除術(shù)，但該術(shù)式的高并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)生活質(zhì)量的影響促使了保膀胱治療(BPT)策略的發(fā)展。本文綜述目前BPT的前沿進(jìn)展，包括放化療聯(lián)合、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、靶向治療、局部精準(zhǔn)療法和新型免疫調(diào)節(jié)劑等。隨著治療技術(shù)不斷革新，BPT已為無法耐受或拒絕手術(shù)的患者提供了有效的替代方案，正重塑HR-NMIBC的治療格局。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤之一。根據(jù)國(guó)家癌癥中心最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，膀胱癌預(yù)計(jì)年發(fā)病人數(shù)為10.15萬，死亡人數(shù)高達(dá)4.51萬。其中，約75%的新發(fā)病例為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscleinvasivebladdercancer，NMIBC)，并且約1/3為高危NMIBC(high-risknon-muscleinvasivebladdercancer，HR-NMIBC)?[1,2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethralresectionofbladdertumor，TURBT)后行膀胱內(nèi)卡介苗(bacilluscalmetteguerin，BCG)灌注是HR-NMIBC患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案?[3,4]。但高達(dá)60%的HR-NMIBC患者在BCG治療1年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，20%～40%的患者可能進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(muscleinvasivebladdercancer，MIBC)?[3]。根治性膀胱切除術(shù)(radicalcystectomy，RC)成為BCG治療無反應(yīng)和極高危NMIBC患者推薦的治療方式。然而，許多患者因?yàn)樽陨砘A(chǔ)疾病的困擾以及膀胱切除術(shù)可能帶來的并發(fā)癥和生活質(zhì)量降低，拒絕接受該治療方案?[5]。保膀胱治療(bladderpreservationtreatment，BPT)作為一種平衡腫瘤控制和生活質(zhì)量的策略，已成為不適合或拒絕RC的HR-NMIBC患者有效的替代治療手段?[6,7]。一、HR-NMIBC的發(fā)病特點(diǎn)多項(xiàng)權(quán)威指南將NMIBC患者分為低危、中危、高危、極高危4個(gè)危險(xiǎn)分層?[3,4]。HR-NMIBC指高級(jí)別腫瘤并符合以下任意條件：原位癌(carcinomainsitu，CIS)、T?1期、腫瘤長(zhǎng)徑>3cm，或多發(fā)。極高?；颊邞?yīng)滿足以下任一條件：BCG治療無反應(yīng)、組織學(xué)變異、淋巴管浸潤(rùn)或前列腺尿道浸潤(rùn)?[8]。HR-NMIBC具有高度異質(zhì)性，其進(jìn)展和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著，預(yù)后存在較大差異。該類型腫瘤侵襲性較強(qiáng)，威脅患者生命。高級(jí)別腫瘤的10年腫瘤特異性生存率為70%～85%?[9]，T?1期NMIBC的5年復(fù)發(fā)率、進(jìn)展率和腫瘤特異性生存率分別達(dá)42%、21%和87%?[10]。不同組織病理學(xué)特征的HR-NMIBC患者在疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)和治療反應(yīng)方面也顯著不同。例如，CIS是NMIBC重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，McElree等?[11]的研究納入312例初始治療的HR-NMIBC患者，結(jié)果顯示CIS組相較于無CIS組具有較短的無復(fù)發(fā)生存期(recurrence-freesurvivalrate，RFS)。黏膜固有層內(nèi)豐富的血管和淋巴管是擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的重要途經(jīng)，固有層的浸潤(rùn)深度是T?1期NMIBC惡性潛能的預(yù)后因素?[12]。淋巴管血管侵犯(lymphovascularinvasion，LVI)已被證實(shí)與NMIBC的BCG治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)和分期進(jìn)展顯著相關(guān)?[13]。此外，具有變異型病理特征的患者較常規(guī)NMIBC患者更易進(jìn)展為MIBC?[14]。生物學(xué)行為的差異在一定程度上解釋了臨床治療結(jié)果在不同隊(duì)列中差異性較大。因此，準(zhǔn)確區(qū)分HR-NMIBC患者的風(fēng)險(xiǎn)特征，及時(shí)辨別哪些患者適合行BPT是治療HR-NMIBC的關(guān)鍵挑戰(zhàn)?[15]。二、HR-NMIBC的治療模式及保膀胱人群在HR-NMIBC的治療中，診斷和準(zhǔn)確分期具有重要意義，科學(xué)準(zhǔn)確地評(píng)估疾病的分期，是制訂合理治療方案的關(guān)鍵。無論NMIBC處于何種分期，盡早行TURBT均是關(guān)鍵的診療手段。TURBT切除的病理標(biāo)本應(yīng)包含固有肌層組織，以便精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層，為后續(xù)治療方案的制訂提供依據(jù)。此外，膀胱影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(vesicalimaging-reportinganddatasystem，VI-RADS)是一種基于MRI的評(píng)估工具，通過對(duì)T2WI、DWI、DCE-MRI等3個(gè)關(guān)鍵組分的量化評(píng)分，評(píng)估膀胱癌患者肌層浸潤(rùn)的可能性，輔助膀胱癌的分期，幫助制訂治療計(jì)劃。該評(píng)分系統(tǒng)適用于NMIBC患者，有助于幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行精確分層和治療選擇?[16]。TURBT是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，也是BPT的核心環(huán)節(jié)。盡管TURBT可切除肉眼可見的腫瘤，術(shù)后仍可能遺留病灶或隱匿轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后輔助治療尤為重要，可提升局部腫瘤控制率，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，甚至使部分患者獲得完全緩解。TURBT術(shù)后BCG灌注是HR-NMIBC輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)范式。若HR-NMIBC患者在接受BCG灌注后取得良好療效，則有望實(shí)現(xiàn)保留膀胱的目標(biāo)。然而，盡管BCG初始緩解率較高，部分患者仍會(huì)復(fù)發(fā)或?qū)CG治療無反應(yīng)。傳統(tǒng)策略通常建議以下兩類患者接受RC：①BCG灌注無反應(yīng)或復(fù)發(fā)的患者。②高危因素多、腫瘤范圍廣且難以完全切除的患者。然而，RC因高并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)，部分患者可能無法耐受，甚至因嚴(yán)重的并發(fā)癥導(dǎo)致極差的圍手術(shù)期結(jié)局。一項(xiàng)對(duì)BCG治療無反應(yīng)患者進(jìn)行的長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果顯示，BCG治療無反應(yīng)后直接行RC或BPT的OS無顯著差異?[17]，這提示了BPT治療的潛力。隨著各種新型BPT手段出現(xiàn)，為上述患者提供了新的治療方案，尤其是對(duì)于因個(gè)人健康狀況或個(gè)人意愿而拒絕RC的患者。三、HR-NMIBC的保膀胱方案BPT的目標(biāo)是在保留膀胱的同時(shí)有效控制腫瘤進(jìn)展并提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為RC的重要替代或補(bǔ)充策略。其起源可追溯至膀胱癌部分切除術(shù)研究，早期通過嚴(yán)格篩選患者進(jìn)行部分切除，效果與RC相當(dāng)?[18]。此后，研究者進(jìn)一步探索了TURBT的潛力。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，99例接受TURBT患者與52例接受RC患者的10年腫瘤特異性生存率分別為76%和71%?[19]，表明TURBT可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期腫瘤控制和良好預(yù)后。近年來，BPT從單一療法轉(zhuǎn)向多療法結(jié)合的綜合模式。對(duì)于MIBC，TMT方案已經(jīng)成為MIBC的常規(guī)BPT方案，該方案通常包括最大限度的TURBT、區(qū)域放療和全身系統(tǒng)性化療。然而，在NMIBC的治療中尚未建立統(tǒng)一的保膀胱治療標(biāo)準(zhǔn)。隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑、抗體藥物偶聯(lián)物(antibody-drugconjugate，ADC)、病毒療法等新型治療手段的出現(xiàn)，打破了現(xiàn)有的臨床治療格局，為HR-NMIBC患者帶來新的保膀胱希望。針對(duì)這類患者，新型術(shù)后輔助治療策略已成為BPT的關(guān)鍵。目前，指南推薦的BPT方案主要包括放化療保膀胱綜合治療、膀胱灌注療法、免疫治療，以及其他新型治療手段?[20]。(一)化療化療可以防止腫瘤細(xì)胞種植并降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者，單藥化療灌注可在一定程度上改善患者的預(yù)后，但其復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)依然較高。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究探討了吉西他濱膀胱灌注的效果，治療2年后的RFS僅為21%?[21]。此外，膀胱內(nèi)灌注多西他賽的臨床研究結(jié)果顯示2年的RFS僅為25%?[22]。多藥聯(lián)合灌注化療可能改善這些問題，序貫使用吉西他濱和多西他賽膀胱灌注療法，患者的2年RFS可達(dá)到52%?[23]。上述結(jié)果提示，多藥聯(lián)合灌注在BPT中具有潛在的應(yīng)用價(jià)值?[24]。(二)基于放化療的BPT綜合治療基于放化療的BPT綜合治療也是指南中針對(duì)無法耐受RC或拒絕RC的復(fù)發(fā)高?；颊叩耐扑]方案之一。研究結(jié)果表明，NMIBC對(duì)放療具有一定反應(yīng)性，在部分患者中實(shí)現(xiàn)保膀胱是可能的?[25,26]。然而，放療在NMIBC中的應(yīng)用仍未得到充分評(píng)估。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果表明，接受放化療BPT綜合治療的HR-NMIBC患者的5年生存率高達(dá)82%，其中超過80%的患者能成功保留膀胱?[27]。另一項(xiàng)研究聚焦于TURBT聯(lián)合根治性同步化放療，治療T?1期G3級(jí)且BCG灌注無反應(yīng)的患者，結(jié)果顯示7年疾病特異生存率為70%，總生存率為58%?[28]?。因此，對(duì)于無法或不愿接受RC的HR-NMIBC患者，放化療BPT綜合治療提供了一種有效的治療選擇。(三)免疫檢查點(diǎn)抑制劑免疫療法的核心機(jī)制在于激活自身免疫細(xì)胞尤其是識(shí)別腫瘤抗原的T細(xì)胞去殺滅腫瘤細(xì)胞?[29]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在近年來成為腫瘤免疫治療的焦點(diǎn)，并且成為順鉑耐藥的MIBC患者的二線治療選擇，并已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministratio，F(xiàn)DA)認(rèn)可用于NMIBC患者中。KEYNOTE-057研究?[30]結(jié)果顯示，在帕博利珠單抗治療的BCG治療無反應(yīng)的NMIBC患者中，41%的CIS患者在治療3個(gè)月時(shí)達(dá)到CR，且其中46%的患者無復(fù)發(fā)生存時(shí)間超過1年。另一項(xiàng)評(píng)估阿替利珠單抗的SWOGS1605研究結(jié)果也表明，27%的CIS患者可實(shí)現(xiàn)CR，其中48.9%的患者療效可持續(xù)1年?[31]。(四)新型治療藥物1．ADC藥物：這是一類結(jié)合了單抗、化學(xué)鏈和細(xì)胞毒性藥物的靶向生物制劑。在膀胱癌領(lǐng)域，目前開發(fā)的ADC藥物主要針對(duì)在膀胱癌細(xì)胞中高表達(dá)的靶點(diǎn)如HER-2、EpCAM、Trop2和Nectin4。維迪西妥單抗是一種針對(duì)HER-2的新型ADC，已被用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌，但治療NMIBC的效果和安全性尚未經(jīng)充分驗(yàn)證。TRUCE04Ⅱ期臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果表明，在無法接受RC的NMIBC患者中，HER2IHC2＋患者的CR率為55.6%，HER2IHC3＋患者的CR率為73.3%，表明維迪西妥單抗在治療NMIBC方面具有潛在的高效療效?[32]。Vicinium是以EpCAM為靶點(diǎn)的ADC藥物，針對(duì)BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受2年Vicinium膀胱灌注治療的CIS患者，在3個(gè)月時(shí)的CR率為40%，且52%的患者1年內(nèi)無復(fù)發(fā)?[33]。2．TAR-200：TAR-200是一類新型膀胱內(nèi)靶向藥物輸送系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)持續(xù)、局部、低劑量地將吉西他濱遞送到膀胱中，同時(shí)限制全身毒性。SunRISe-1隊(duì)列針對(duì)BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者開展TAR-200和西曲單抗聯(lián)合用藥的研究。結(jié)果表明，TAR-200單藥組中能夠再評(píng)估的58例BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者中的CR率達(dá)到82.8%，不良事件安全可控?[34]。因其起效迅速、療效持久，已被FDA授予突破性療法認(rèn)定。3．厄達(dá)替尼：厄達(dá)替尼是一種口服的成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體(fibroblastgrowthfactorreceptor，F(xiàn)GFR)抑制劑，已獲得FDA批準(zhǔn)用于治療伴FGFR3/2基因改變的成年局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。Ⅱ期臨床試驗(yàn)THOR-2(NCT04172675)專門評(píng)估了該藥在HR-NMIBC患者保膀胱治療中的潛力。在試驗(yàn)隊(duì)列1中，比較了BCG灌注復(fù)發(fā)且具有FGFR改變的HR-NMIBC患者接受厄達(dá)替尼與膀胱內(nèi)灌注化療藥的療效，結(jié)果表明厄達(dá)替尼組6個(gè)月和12個(gè)月的RFS率分別為96%和77%，化療組分別為73%和41%?[35]。4．N803(Anktiva，IL-15激動(dòng)劑)：N803是一種新型的IL-15的超級(jí)激動(dòng)劑復(fù)合物，由IL-15突變體(IL-15N72D)與IL-15Rα/IgG1Fc融合蛋白結(jié)合而成，通過與T細(xì)胞受體特異性結(jié)合刺激CD8?＋?T細(xì)胞和NK細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用?[36]。N803已被FDA授予突破性療法認(rèn)定并加速批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。QUILT3.032隊(duì)列研究了N803聯(lián)合BCG膀胱灌注治療的患者，結(jié)果顯示NMIBC聯(lián)合組12個(gè)月膀胱保留率為92%，24個(gè)月OS為94%，腫瘤特異性總生存率為99.5%；CIS隊(duì)列CR率為71%，乳頭狀病灶隊(duì)列12個(gè)月和24個(gè)月的無病生存率分別為57%和48%?[36]。該結(jié)果充分展現(xiàn)出N803聯(lián)合BCG膀胱灌注治療HR-NMIBC患者實(shí)現(xiàn)膀胱保留的潛力。5．病毒療法：溶瘤病毒療法已成為HR-NMIBC治療的新突破口。CG0070是一種專門針對(duì)膀胱癌的溶瘤病毒，它能在膀胱癌細(xì)胞內(nèi)繁殖并裂解宿主細(xì)胞，同時(shí)表達(dá)GM-CSF以激活免疫系統(tǒng)?[37]。在針對(duì)BCG治療無反應(yīng)的HR-NMIBC患者的Ⅲ期臨床試驗(yàn)BOND-003中，75.7%可評(píng)估療效的患者達(dá)到CR，3個(gè)月和6個(gè)月的標(biāo)志性CR率分別為68.2%和63.6%。Nadofaragenefiradenovec(rAd-IFNa/Syn3)是一種復(fù)制缺陷重組腺病毒，用于將人干擾素alfa-2bcDNA遞送至膀胱內(nèi)?；冖笃谂R床試驗(yàn)(NCT02773849)的結(jié)果，該藥已獲得FDA批準(zhǔn)上市?[38]。研究結(jié)果表明，膀胱內(nèi)應(yīng)用rAd-IFNa/Syn療效顯著。在157例BCG治療無反應(yīng)的患者中，60個(gè)月無膀胱切除術(shù)生存率為49%，60個(gè)月OS為80%，僅5例臨床進(jìn)展為MIBC?[39]。四、規(guī)范隨訪是保膀胱治療預(yù)后的保證定期的隨訪有助于評(píng)估療效和發(fā)現(xiàn)早期疾病復(fù)發(fā)，對(duì)于調(diào)整治療方案和采取相應(yīng)的治療措施至關(guān)重要。對(duì)于HR-NMIBC，目前的隨訪方案特別強(qiáng)調(diào)早期高頻率檢查的必要性，堅(jiān)持術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)是必要的，主要包括：影像學(xué)、膀胱鏡、脫落細(xì)胞學(xué)檢查。指南建議，膀胱鏡檢查在第1～2年時(shí)，每3個(gè)月1次；第3～5年時(shí)，每6個(gè)月1次；第6年起，每年1次。MRI檢查在發(fā)現(xiàn)腫瘤是否浸潤(rùn)肌層以及是否存在周圍器官侵犯方面優(yōu)于其他檢查。CT尿路造影對(duì)于評(píng)估疾病分期具有不可替代的作用，能夠提供更多的信息，如上尿路、周圍淋巴結(jié)和鄰近器官情況。尿細(xì)胞學(xué)檢查能減少膀胱鏡檢查。特別是在高級(jí)別疾病中，一些尿液標(biāo)志物在檢測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)方面顯示出相當(dāng)高的敏感性。確定膀胱切除的最佳時(shí)機(jī)對(duì)外科醫(yī)生而言是一個(gè)挑戰(zhàn)，包括評(píng)估腫瘤的特征、患者的意愿，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響?[40]。對(duì)于BPT失敗的NMIBC患者，膀胱切除術(shù)的必要性變得更加迫切?[15]。盡管已有文獻(xiàn)綜述了HR-NMIBC行RC的時(shí)機(jī)選擇?[41]，但各項(xiàng)新型保膀胱策略治療后何時(shí)采取RC治療尚未形成準(zhǔn)確的共識(shí)。五、小結(jié)盡管RC是BCG治療無反應(yīng)HR-NMIBC患者和極高危NMIBC的首選治療方案，但手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)和生活質(zhì)量下降限制了其應(yīng)用。隨著新型治療手段不斷涌現(xiàn)，HR-NMIBC患者的預(yù)后得以改善，為BPT奠定了基礎(chǔ)。個(gè)性化BPT不僅能取得良好療效，還能為患者保留更好的身體功能和狀態(tài)。術(shù)后隨訪檢測(cè)能及時(shí)避免極高危患者錯(cuò)失最佳根治時(shí)機(jī)。然而，保膀胱策略仍需優(yōu)化，包括有效生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)療效、新治療手段最佳適應(yīng)人群和聯(lián)合治療效果等。通過術(shù)前精準(zhǔn)分期、術(shù)后輔助治療和隨訪監(jiān)測(cè)的BPT方案，可顯著提升保膀胱成功率。作者：吳翔宇，趙子涵，楊欣等中華泌尿外科雜志，2025，46（04）轉(zhuǎn)自：泌尿科空間https://mp.weixin.qq.com/s/ib7KrpAY6QLCCodKsdjN9g上海市同仁醫(yī)院泌尿外科科普號(hào)
膀胱小細(xì)胞癌你了解多少？膀胱癌小細(xì)胞是一種罕見的膀胱癌。它比其他類型的膀胱癌更具侵襲性，患者的預(yù)后較差。治療方法包括手術(shù)、化療或放療。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，2023年美國(guó)將有82,290人被診斷出患有膀胱癌。其中大多數(shù)是尿路上皮癌，占膀胱癌診斷的90%以上。還有幾種較為罕見的膀胱癌。其中一種是小細(xì)胞膀胱癌。研究人員估計(jì)，它僅占所有膀胱癌的0.5%至0.7%。在本文中，我們將詳細(xì)闡述膀胱癌小細(xì)胞，包括患有這種癌癥的人的前景以及如何診斷和治療。什么是膀胱癌小細(xì)胞？膀胱小細(xì)胞癌是一種罕見的膀胱癌。它形成于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞是一種類似神經(jīng)的細(xì)胞，會(huì)響應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)釋放激素。與其他類型的膀胱癌相比，小細(xì)胞膀胱癌的侵襲性非常強(qiáng)。這意味著它通常生長(zhǎng)和擴(kuò)散得更快。2021年的一項(xiàng)研究指出，超過60%的小細(xì)胞膀胱癌在確診時(shí)已擴(kuò)散至遠(yuǎn)處組織。這被稱為轉(zhuǎn)移性癌癥。最常見的轉(zhuǎn)移部位是：肝臟，骨骼，腦，肺部。膀胱癌還有其他類型：尿路上皮癌：尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上。它始于尿路上皮細(xì)胞，這些細(xì)胞位于膀胱和泌尿道其他部位（腎臟、輸尿管、膀胱、尿道）的內(nèi)壁。鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌占膀胱癌的1%至2%，始于膀胱內(nèi)壁細(xì)胞。它通常是膀胱刺激或炎癥引起的。腺癌：腺癌占膀胱癌的1%左右，始于黏液分泌細(xì)胞。肉瘤：肉瘤始于膀胱肌細(xì)胞，非常罕見。膀胱小細(xì)胞癌的癥狀有哪些？小細(xì)胞膀胱癌的主要癥狀是尿液中帶血。其他潛在癥狀包括：比平時(shí)更頻繁地排尿只能排出少量尿液排尿時(shí)疼痛夜間頻繁起床排尿這些癥狀都可能由更常見的疾病引起，例如尿路感染(UTI)。但就醫(yī)或咨詢醫(yī)療保健專業(yè)人士仍然很重要，尤其是在這些癥狀持續(xù)存在或頻繁發(fā)生的情況下。膀胱小細(xì)胞癌擴(kuò)散至膀胱外的癥狀可能包括：排尿問題加劇，例如無法排尿腹部或下背部疼痛，疲勞或虛弱感，食欲下降，體重意外下降，呼吸急促，頭痛，骨痛什么原因?qū)е掳螂仔〖?xì)胞癌？哪些人容易患上膀胱小細(xì)胞癌？癌癥源于DNA變異，導(dǎo)致細(xì)胞生長(zhǎng)和分裂失控。這些變異可能是從父母遺傳而來，也可能是生活中由于生活方式和環(huán)境因素而發(fā)生的。小細(xì)胞膀胱癌的確切病因尚不清楚。但這種類型的膀胱癌與高齡和吸煙有關(guān)。與其他類型的膀胱癌一樣，小細(xì)胞膀胱癌在出生時(shí)被指定為男性的人群和白人中更為常見。目前，其原因尚不清楚。其他膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)因素（來源可靠）包括：膀胱癌家族，與膀胱癌相關(guān)的某些基因變異，飲用水中砷暴露，工作場(chǎng)所接觸某些化學(xué)物質(zhì)，服用草藥補(bǔ)充劑廣防己，導(dǎo)致慢性膀胱刺激的疾病，例如尿路感染、腎結(jié)石和導(dǎo)尿管，既往接受過環(huán)磷酰胺放射治療或化療如何診斷膀胱小細(xì)胞癌？診斷過程始于醫(yī)生詢問您的病史并進(jìn)行體格檢查。如果他們懷疑您可能患有膀胱癌，他們會(huì)安排其他檢查，例如：尿液分析尿液細(xì)胞學(xué)檢查，用于在您的尿液中尋找癌細(xì)胞尿液培養(yǎng)，用于檢查尿路感染膀胱鏡檢查，使用一根帶有透鏡和光源的細(xì)管檢查膀胱內(nèi)部是否有癌癥跡象泌尿道影像學(xué)檢查，例如：超聲，CT尿路造影，靜脈腎盂造影活檢，用于確認(rèn)您患有小細(xì)胞膀胱癌，并有助于進(jìn)一步明確癌癥特征如果您被診斷為膀胱小細(xì)胞癌，醫(yī)生還會(huì)進(jìn)行其他檢查，以確定癌癥是否已經(jīng)轉(zhuǎn)移。這些檢查涉及影像學(xué)檢查，包括：CT掃描，MRI掃描，PET掃描，骨掃描。膀胱小細(xì)胞癌如何治療？膀胱切除術(shù)，即手術(shù)切除膀胱，是小細(xì)胞膀胱癌的主要治療方法。術(shù)后還需要進(jìn)行尿流改道，以便開辟一條新的尿液排出途徑。膀胱小細(xì)胞癌的化療方案通常包含鉑類化療藥物（順鉑、卡鉑）以及依托泊苷?；熆稍谛g(shù)前或術(shù)后使用：新輔助化療：新輔助化療在術(shù)前進(jìn)行，旨在縮小腫瘤。輔助化療：輔助化療在術(shù)后進(jìn)行，旨在殺死任何殘留的癌細(xì)胞。并非所有小細(xì)胞膀胱癌患者都適合手術(shù)。這些患者可能需要接受化療、放療或兩者兼而有之。此外，免疫治療藥物，例如阿替利珠單抗，也可能被使用。膀胱小細(xì)胞癌患者的治療前景如何？膀胱小細(xì)胞癌是一種侵襲性極強(qiáng)的膀胱癌。許多人確診時(shí)癌癥已經(jīng)轉(zhuǎn)移。因此，此類膀胱癌患者的預(yù)后通常比其他類型膀胱癌患者更差。2017年的一項(xiàng)研究納入了38名確診為小細(xì)胞膀胱癌的患者，發(fā)現(xiàn)中位生存期為11.8個(gè)月，5年總生存率為14%。研究人員觀察了年齡、癌癥分期和腫瘤分級(jí)等因素如何影響生存率。他們發(fā)現(xiàn)，唯一顯著的生存率改善指標(biāo)是未擴(kuò)散至淋巴結(jié)或未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。2019年的一項(xiàng)研究比較了早期和晚期小細(xì)胞膀胱癌。晚期癌癥患者的預(yù)后仍然不佳，中位生存期為9個(gè)月。早期癌癥患者的診斷和積極治療可以改善其治療前景?？偨Y(jié)膀胱小細(xì)胞癌是一種非常罕見但極具侵襲性的膀胱癌。其癥狀與其他類型的膀胱癌相似，可能包括血尿、尿頻和排尿疼痛。膀胱小細(xì)胞癌生長(zhǎng)擴(kuò)散迅速，這意味著患者的預(yù)后不佳。但如果及早確診并積極治療，您的預(yù)后可以得到改善。膀胱小細(xì)胞癌的癥狀可能與尿路感染等更常見的疾病相似。如果您出現(xiàn)持續(xù)或頻繁發(fā)生的令人擔(dān)憂的泌尿系統(tǒng)癥狀，請(qǐng)務(wù)必就醫(yī).上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)...科普號(hào)
【完整版】膀胱灌注那些事——你問我答，專家解惑！1、得了膀胱癌什么情況下需要進(jìn)行膀胱灌注？答：與很多疾病相比，膀胱癌有其特殊之處，不少腫瘤疾病治療中，醫(yī)生會(huì)手術(shù)切除患病的器官，因而患者的腫瘤可以得到根除，避免了復(fù)發(fā)。但人體的膀胱只有一個(gè)，它儲(chǔ)存尿液的功能無法被其它器官替代，膀胱被切除后也不能再生。因而對(duì)于非肌層浸潤(rùn)性（腫瘤比較表淺，沒有侵犯到膀胱肌層）的膀胱癌患者需要在腫瘤切除后進(jìn)行膀胱灌注，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。而一但腫瘤侵犯膀胱壁比較深層的肌肉組織，局部藥物灌注很難作用到肌層，所以即使灌注效果也不好。?2、什么時(shí)候可以開始膀胱灌注？答：經(jīng)尿道手術(shù)后如果沒有出現(xiàn)術(shù)中膀胱穿孔或者術(shù)中和術(shù)后膀胱嚴(yán)重出血，從手術(shù)結(jié)束時(shí)算起24小時(shí)內(nèi)建議進(jìn)行膀胱內(nèi)第一次化療藥物灌注，也叫膀胱即刻灌注。如后續(xù)需要進(jìn)行卡介苗膀胱灌注，一般術(shù)后2周后開始膀胱灌注。如果使用化療藥物膀胱灌注，一般會(huì)術(shù)后1周開始膀胱灌注。?3、為什么我和別人膀胱灌注的藥物不一樣？答：能夠用于膀胱灌注的藥物很多，包括化療藥物、免疫調(diào)節(jié)藥物、病毒載體類藥物（臨床研發(fā)中）等。手術(shù)醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病情、對(duì)藥物的耐受程度、醫(yī)保費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)生使用藥物的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等情況綜合考慮，并與患者溝通后最終選用合適的灌注藥物。因此，患者之間灌注不同的藥物非常常見。?4、病友都說卡介苗（BCG）的灌注效果最好，為什么醫(yī)生沒給我開？答：對(duì)于中?；蚋呶５姆羌咏?rùn)膀胱癌患者，卡介苗是術(shù)后膀胱灌注的首選藥物。在國(guó)外已經(jīng)廣泛使用多年，獲得了較好的效果。以往國(guó)內(nèi)都是小范圍內(nèi)少數(shù)病人使用。我國(guó)大范圍使用卡介苗進(jìn)行膀胱灌注已有十年時(shí)間（2015年后），在預(yù)防膀胱腫瘤復(fù)發(fā)上獲得了較好的效果。但并非所有患者都適用卡介苗。如果具有下面一些禁忌的患者是不適合進(jìn)行卡介苗灌注的。這包括：有癥狀的泌尿系感染、活動(dòng)性結(jié)核患者、存在肉眼血尿、免疫缺陷或損害者（艾滋病患者、正在使用免疫抑制劑或放療患者）、BCG過敏患者。對(duì)于低危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，腫瘤細(xì)胞免疫變異比較小，因而對(duì)卡介苗并不敏感，常用的化療藥物足夠控制病情，并不需要進(jìn)行卡介苗灌注。同時(shí)，我們需要指出的是任何藥物都是具有毒性的，卡介苗也可以誘發(fā)多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)也可以引起膀胱結(jié)核等疾病發(fā)生，并需要抗結(jié)核治療。所以除非患者能從灌注中獲益，否則醫(yī)生就不會(huì)使用卡介苗。?5、膀胱灌注多久一次？答：對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)的患者目前國(guó)內(nèi)外指南都推薦進(jìn)行一次術(shù)后即刻灌注就行了。但多數(shù)醫(yī)生和患者仍然非常擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，所以，對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)患者，一般會(huì)接收3-6個(gè)月的膀胱灌注。普通患者一般前2個(gè)月會(huì)一周灌注一次，后面10個(gè)月會(huì)一個(gè)月灌注一次。對(duì)于高危風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要進(jìn)行3年的灌注。那是不是時(shí)間越久越好呢？當(dāng)然不是，高危風(fēng)險(xiǎn)的患者是為了預(yù)防復(fù)發(fā)不得已才進(jìn)行3年的灌注。隨著灌注時(shí)間越來越長(zhǎng)，卡介苗或者任何化療藥物都會(huì)對(duì)膀胱產(chǎn)生刺激，患者有可能出現(xiàn)膀胱結(jié)核或者化學(xué)性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮容量減小，并伴隨嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛。而一旦產(chǎn)生這些癥狀后，目前沒有有效的治療方法，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。?6、膀胱灌注治療期間需要忌口么？答：膀胱灌注對(duì)飲食沒有絕對(duì)的禁忌。膀胱癌的患者遍布天南海北，飲食習(xí)慣千差萬別，目前還沒有證據(jù)說明特定的食物對(duì)膀胱灌注產(chǎn)生影響。但一定要戒煙。?7、膀胱灌注治療期間有哪些藥不建議吃？答：患膀胱腫瘤的患者以中老年患者居多，往往合并各種心腦血管疾病。因?yàn)楣嘧⒌乃幬镆话阒淮嬖诎螂變?nèi)，很少進(jìn)入血液，所以很少與其它口服或者靜脈用藥產(chǎn)生作用。用藥沒有絕對(duì)的禁忌。部分老年患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥（阿司匹林或者波立維等），有可能引起持續(xù)的血尿。如果血尿肉眼可見，往往需要暫停膀胱灌注。高脂血癥的患者，長(zhǎng)期服用的他汀類降脂藥物能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞反應(yīng)，對(duì)卡介苗的會(huì)產(chǎn)生一定的限制作用。但是是否能停藥，泌尿科醫(yī)生必須和心血管內(nèi)科醫(yī)生共同商議，權(quán)衡利弊。?8、膀胱灌注之前能吃飯喝水么？答：灌注前吃飯喝水不會(huì)影響藥效。但灌注后需要憋尿1-2小時(shí)，讓藥物在膀胱內(nèi)充分與膀胱接觸產(chǎn)生作用。所以灌注前喝水會(huì)在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生大量尿液，一方面會(huì)稀釋藥物濃度，一方面會(huì)過早產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意，部分患者無法堅(jiān)持到規(guī)定的時(shí)間就將藥物隨著尿液排出，影響藥效。?9、膀胱灌注之前需要吃抗生素么？吃了抗生素能進(jìn)行膀胱灌注么？答：膀胱灌注需要經(jīng)過尿道插入導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿過程醫(yī)生會(huì)遵循無菌操作原則。所以沒有必要在灌注前后服用抗生素。但如果因?yàn)楦鞣N感染性疾病需要使用抗生素并不會(huì)對(duì)化療藥物灌注產(chǎn)生不好的影響。但對(duì)于卡介苗灌注則不同，尤其是左氧氟沙星一類的藥物能對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生抑制作用，所以不建議在灌注前和灌注后的6個(gè)小時(shí)內(nèi)服用。?10、膀胱灌注之前能做膀胱鏡么？膀胱灌注之后多久能做膀胱鏡檢查？答：膀胱鏡檢查作為一種有創(chuàng)傷性的操作，患者在術(shù)后往往會(huì)出現(xiàn)肉眼血尿，當(dāng)出現(xiàn)肉眼血尿時(shí)我們建議暫停膀胱灌注。因此剛做完膀胱鏡檢查時(shí)不建議立刻進(jìn)行膀胱灌注。相反，剛進(jìn)行膀胱灌注，尤其是使用卡介苗后，膀胱內(nèi)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，使膀胱粘膜充血水腫，因而會(huì)影響醫(yī)生進(jìn)行膀胱鏡檢查時(shí)對(duì)膀胱觀察的判斷。所以一般我會(huì)建議患者在膀胱灌注前1周進(jìn)行膀胱鏡檢查。?11、膀胱灌注痛苦么？答：膀胱灌注需要留置導(dǎo)尿管，女性患者由于尿道短，痛苦較小；男性患者尿道長(zhǎng)，置入導(dǎo)尿管過程中會(huì)產(chǎn)生明顯的不適。但是隨著灌注次數(shù)增多，患者的耐受能力會(huì)明顯變強(qiáng)。所以開始數(shù)次患者會(huì)有明顯的不適，后續(xù)會(huì)變得能夠接受。?12、膀胱灌注前的尿液檢查不正常，能進(jìn)行膀胱灌注么？答：除非有嚴(yán)重的泌尿道感染，尿常規(guī)檢查出現(xiàn)大量白細(xì)胞，并伴有尿頻、尿急、尿痛這些癥狀，或者伴有肉眼可見的血尿，一般灌注前的尿液常規(guī)輕度異常并不影響膀胱灌注。?13、膀胱灌注時(shí)能用潤(rùn)滑劑或者局麻藥減輕痛苦么？答：留置導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑凝膠會(huì)引起卡介苗藥物聚集，從而降低療效，因此不建議大量使用。而酸性的利多卡因會(huì)對(duì)卡介苗的活性產(chǎn)生不良影響，所以我們不常規(guī)在放置尿管過程中使用局部麻醉藥緩解疼痛。但如果患者對(duì)痛覺感受特別明顯，可以提前口服一次止痛藥物或者肛門內(nèi)塞止痛栓劑。?14、膀胱灌注時(shí)需要改變體位么？（膀胱灌注過程中要平臥側(cè)臥么？）答：以往要求患者在膀胱灌注后每15分鐘變換一次體位（即平臥、俯臥、側(cè)臥），目的是為了讓膀胱每個(gè)壁都和藥物充分接觸。但目前根據(jù)研究的結(jié)果，這樣做并沒有提高患者的療效。每次膀胱內(nèi)灌注的藥物僅有40到50ml，這足以讓膀胱各壁與藥物充分接觸，沒必要變換不同姿勢(shì)。?15、膀胱灌注后需要憋尿多久？憋尿時(shí)間越長(zhǎng)療效越好么？為什么我和別人灌注后保留的時(shí)間不一樣？答：膀胱灌注藥物不同，需要保持（憋尿）的時(shí)間也不同?？ń槊缤ǔ＝ㄗh保留2個(gè)小時(shí)，而部分化療藥物則只需要1-2個(gè)小時(shí)（比如絲裂霉素需要2個(gè)小時(shí)，吉西他濱需要1個(gè)小時(shí)，表柔比星需要30分鐘-1個(gè)小時(shí)）。?16、藥物剛灌注到膀胱里就憋不住尿或者達(dá)不到醫(yī)生要求的時(shí)間怎么辦？答：藥物灌注后如果嘗試1-2次后仍無法憋住尿，藥物被立刻排出體外，可以嘗試灌注后不要立刻拔除導(dǎo)尿管，而是將導(dǎo)尿管夾閉，在保留合適的時(shí)間后，再排出藥物，拔除導(dǎo)尿管。如果仍無法耐受藥物刺激就必須更換灌注的藥物。如果仍然無法耐受，就只有選擇停止灌注，換用全身用藥的方法了。灌注的時(shí)間是保證灌注效果的主要保證，如果時(shí)間不足肯定會(huì)影響灌注的效果。所以如果達(dá)不到灌注時(shí)間，還是需要考慮更換灌注藥物。?17、膀胱灌注后需要吃抗生素么？答：膀胱灌注過程中，醫(yī)生會(huì)遵循無菌操作原則。所以一般灌注后不需要服用任何抗生素。如果灌注的是化療藥物，灌注前后相比，出現(xiàn)明顯尿頻、尿急、尿痛，并且通過多飲水、多排尿后48小時(shí)仍無法緩解，并有加重的趨勢(shì)，可以考慮到醫(yī)院查尿常規(guī)，如果提示感染，可使用口服抗生素治療。另外灌注BCG的患者，因藥物對(duì)膀胱粘膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，如出現(xiàn)上述不適，患者可以在灌注后6小時(shí)口服一次左氧氟沙星緩解癥狀。?18、膀胱灌注后多久能喝水進(jìn)食？答：灌注后飲水進(jìn)食的主要影響是產(chǎn)生大量尿液，引起患者尿意，有可能稀釋藥物的濃度和縮短藥物在膀胱內(nèi)保留的時(shí)間。一般我們建議患者結(jié)合自己平時(shí)飲水后到排尿的間隔來確定灌注后的飲水飲食時(shí)間。多數(shù)患者會(huì)選擇臨近灌注結(jié)束30分鐘開始飲水。這樣一般不會(huì)對(duì)藥物灌注產(chǎn)生不良影響，另一方面，隨著灌注結(jié)束，飲水可以協(xié)助藥物隨著尿液快速排出體外，減少藥物對(duì)人體產(chǎn)生的毒副作用。?19、膀胱灌注后尿液能排在家里的衛(wèi)生間么？我家有老人、孕婦和孩子會(huì)有影響么？排出的尿液怎么變色了？需要處理么？手或者皮膚沾染上了灌注后的尿液要緊么？答：灌注的藥物一般都具有一定的毒性。因此，我們建議不管男性或是女性，都應(yīng)采用坐式或蹲式排出灌注后第一次尿液，以防環(huán)境噴濺污染。對(duì)于普通化療藥物排入小便池后，可以通過反復(fù)沖洗馬桶三次即可。并盡量避免孕婦和兒童接觸到尿液。但是對(duì)于卡介苗的處理有一定的規(guī)范。我院在卡介苗灌注后，會(huì)交給患者含氯消毒片，患者將消毒片置入馬桶后，再將尿液排入馬桶，等待15-20分鐘后再將尿液沖走。這樣可以減少藥物對(duì)環(huán)境的污染。根據(jù)藥物種類不同，灌注藥物的顏色可以是紅色、藍(lán)色、黃色、無色透明液體等各種狀態(tài)。所以無需緊張，尿的顏色改變是正常現(xiàn)象，一般排尿2-3次后尿色即恢復(fù)正常，不需要任何處理。但如果持續(xù)數(shù)日都是紅色尿液就要考慮灌注后血尿，這時(shí)需要來醫(yī)院就診。各種藥物都是具有一定的刺激性和毒性的，所以避免藥物與手、大腿、會(huì)陰或陰囊等部位的皮膚接觸。如果藥物沾染到了皮膚，可以用清水反復(fù)沖洗干凈后擦干即可。同時(shí)需要觀察沾染藥物的部位有無紅腫、瘙癢、皮疹等變化。一旦出現(xiàn)這些情況需要到醫(yī)院就診。?20、膀胱灌注后出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、下腹（小肚子）疼痛怎么辦？答：這些癥狀是膀胱灌注后最常見的癥狀，并且目前沒有特效的預(yù)防措施。導(dǎo)致癥狀的主要原因是藥物對(duì)膀胱粘膜的刺激。也有部分病人是因?yàn)楣嘧⑦^程中發(fā)生泌尿道感染。對(duì)于感染處理起來比較方便，直接使用抗生素治療1周即可。但對(duì)于藥物的刺激癥狀，可以采用止痛、解痙等藥物來治療。下腹部疼痛不適也可以采用局部熱敷來緩解癥狀。因?yàn)槊總€(gè)病人的癥狀和灌注藥物不同，所以針對(duì)每個(gè)病人需要采用不同的治療方式。建議咨詢您的醫(yī)生采用具有針對(duì)性的處理方式，或在留言區(qū)詳細(xì)咨詢。?21、膀胱灌注治療總的治療時(shí)間需要多久？答：一般低風(fēng)險(xiǎn)度的患者，術(shù)后即刻灌注一次就可以了。但多數(shù)醫(yī)生或者病人自己比較擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，會(huì)主動(dòng)要求將治療時(shí)間延長(zhǎng)到3-6個(gè)月。對(duì)于中度風(fēng)險(xiǎn)以上的病人，治療時(shí)間為1年。而對(duì)于惡性程度較高、面積大、腫瘤數(shù)量多的一些高危復(fù)發(fā)患者，最長(zhǎng)灌注時(shí)間也可達(dá)到3年。但需要指出的是并非灌注持續(xù)時(shí)間越久越好。隨著灌注時(shí)間延長(zhǎng)，化學(xué)性膀胱炎或者膀胱結(jié)核的發(fā)生率會(huì)明顯升高。而一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥后，目前還沒有特效的治療手段。?22、什么情況下需要停止膀胱灌注治療？答：除了醫(yī)生告知灌注治療結(jié)束，還有以下幾種情況，需要考慮中斷或終止灌注治療。（1）出現(xiàn)嚴(yán)重尿急和尿頻，尤其夜間尿頻，或者無法堅(jiān)持到醫(yī)生要求的灌注時(shí)間（例如要求憋尿1小時(shí)，只能忍受15分鐘）；（2）無法用藥物治療緩解的尿痛；（3）明顯的肉眼血尿。武漢同濟(jì)醫(yī)院科普號(hào)