化膿性脊柱炎繼續(xù)代表著一個(gè)世界性的問題。 這是一種罕見的情況，但很嚴(yán)重，甚至可能危及生命。 診斷通常很困難，因?yàn)闆]有特定的體征或癥狀。 它涵蓋了廣泛的臨床實(shí)體，包括化膿性脊椎炎、椎間盤炎、椎骨骨髓炎和脊柱骨髓炎。 在本文中，我們將討論化膿性脊柱炎的臨床特征、診斷和治療。江蘇省人民醫(yī)院脊柱外科余利鵬哪些人容易發(fā)生化膿性脊柱炎？ 化膿性脊柱炎相對罕見，每年的發(fā)病率在每100,000人中0.4至2.0例之間，并且有證據(jù)表明，由于慢性衰弱性疾病患者的預(yù)期壽命提高，發(fā)病率正在增加。 誘發(fā)因素包括糖尿病，長期類固醇治療，惡性腫瘤，肝硬化，慢性腎功能衰竭，營養(yǎng)不良，藥物濫用，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和敗血病。它主要是一種成年人疾病，主要影響到人們生命的第五個(gè)十年，而年齡調(diào)整后的發(fā)病率隨其后每十年增加。 男性比女性更易感，比率為1.5-3：1。 最常見的部位是腰椎，其次是胸椎、頸椎和骶骨區(qū)域。如何發(fā)病的？ 化膿性脊柱炎通常源于細(xì)菌的血源性傳播。動脈傳播途徑比靜脈途徑更普遍。在腰椎中，Batson的椎旁靜脈叢可能是潛在的感染途徑。同一節(jié)段動脈與中間椎間盤一起供應(yīng)上椎骨的下部和相鄰下椎骨的上部位置。因此，化膿性脊柱炎通常累及兩個(gè)相鄰的椎骨和介于其間的椎間盤。在兒童中，細(xì)菌接種是通過椎間盤空間中持久的血管通道發(fā)生的。在成年人中，椎間盤是無血管的，并且細(xì)菌侵入鄰近椎間盤的軟骨下區(qū)域的末端動脈拱門。 最常見的生物是金黃色葡萄球菌。鏈球菌和腸球菌也是引起化膿性脊柱炎的原因。經(jīng)常分離的革蘭氏陰性生物是大腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬。低毒力的生物也可能引起這些感染，尤其是在免疫功能低下的患者中。在大約三分之一的情況下，無法識別出感染性生物。有什么臨床表現(xiàn)？ 化膿性脊柱炎的診斷必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血液和組織培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果的相應(yīng)變化相結(jié)合?；撔约怪椎陌l(fā)作分為3種類型：急性（嚴(yán)重癥狀，包括高燒，劇烈疼痛和不適），亞急性（中等癥狀，發(fā)燒，中度劇烈疼痛和輕微不適）隱匿性（輕度癥狀） ；不發(fā)熱的體溫和局部疼痛不會干擾一般狀況。 與結(jié)核病引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反，化膿性感染通常突然發(fā)作。化膿性脊柱炎最常見的癥狀是局部疼痛，發(fā)燒，活動受限和患處附近的局部壓痛。其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕、嗜睡和神志不清。較不常見的是，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也可能由直接的神經(jīng)浸潤和脊髓缺血性損傷引起。 化膿性脊柱炎的疑似診斷是基于臨床癥狀，盡管在某些情況下（隱匿性發(fā)作），可能很少出現(xiàn)癥狀。由于發(fā)病時(shí)間不清楚，因此這類患者的診斷通常會延遲。 表現(xiàn)為局部疼痛的患者的鑒別診斷包括結(jié)核性脊柱炎、變性或轉(zhuǎn)移性脊柱疾病、椎間盤突出癥、椎骨壓縮性骨折和炎性脊椎關(guān)節(jié)病，例如強(qiáng)直性脊柱炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。需要哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 紅細(xì)胞沉降率（ESR）是化膿性脊柱炎的敏感實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。 ESR升高與炎癥反應(yīng)的存在有關(guān)，但不是感染特異性的。盡管ESR提供了有關(guān)治療反應(yīng)的有用信息，但即使在成功治療后，ESR也會緩慢恢復(fù)正常。 C反應(yīng)蛋白（CRP）是由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白。細(xì)菌感染后，CRP迅速增加。它在大多數(shù)患者中升高，并且比ESR更具特異性。經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚恚珻RP的恢復(fù)比ESR更快。 相反，患者的白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)可能升高或在正常范圍內(nèi)。它在診斷中不是特別有用，但應(yīng)作為感染/發(fā)燒檢查的一部分，因?yàn)樗梢蕴峁┯嘘P(guān)治療反應(yīng)的一般指導(dǎo)[12]。 鑒于感染源的可變性，懷疑患有化膿性脊柱炎的患者應(yīng)獲得血液培養(yǎng)、尿液分析和用于培養(yǎng)的尿液。大約一半的患者血液培養(yǎng)呈陽性。應(yīng)當(dāng)獲取胸部X光片和痰培養(yǎng)物以尋找亞臨床呼吸道感染。需要哪些影像學(xué)檢查？ 所有懷疑為化膿性脊柱炎的患者均應(yīng)拍平片。 化膿性脊柱炎的改變在最初的癥狀出現(xiàn)后2至8周內(nèi)在平片上不明顯。 異常情況是椎間盤間隙變窄，終板模糊以及患椎體高度降低。 8至12周后，可以觀察到明顯的骨頭破壞。 腰大肌陰影異常，縱隔增寬或咽后間隙增大提示軟組織伸展，盡管這種感染比結(jié)核感染少見。 磁共振成像（MRI）是化膿性脊柱炎成像的最靈敏工具。在其他成像方式正?；蚍翘禺愋缘脑缙陔A段，此功能特別有用。 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）在早期階段獲得了積極的發(fā)現(xiàn)，并證實(shí)了所涉及椎間盤的低密度和扁平化，椎體和終板的侵蝕，軟組織腫脹以及椎體周圍脂肪平面的消失。放射性核素研究（例如67檸檬酸鎵和99m tech掃描）在檢測早期階段方面比普通X射線照片更為敏感[1]。 氟脫氧葡萄糖（FDG）-正電子發(fā)射斷層顯像（PET）也已被證明是診斷化膿性脊柱炎的有用影像學(xué)輔助手段[16]。怎么樣進(jìn)行保守治療？制動和全身使用抗生素的保守治療是化膿性脊柱炎的首選治療方法。在感染的初期，應(yīng)繼續(xù)臥床休息直至急性疼痛得到緩解。但是，應(yīng)注意臥床休息可能引起的并發(fā)癥的發(fā)生，例如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后可以允許患者起床并穿著適當(dāng)?shù)氖嗷虺C正支架，以最大程度地減少脊柱運(yùn)動。根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的數(shù)量，應(yīng)佩戴3或4個(gè)月。外部固定有助于穩(wěn)定脊柱，減輕疼痛并防止畸形和神經(jīng)系統(tǒng)惡化[17]。先進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)后再開始抗生素治療。血液培養(yǎng)應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行，這種培養(yǎng)可用于鑒定生物。活檢主要用于血液培養(yǎng)陰性的患者。如果尚未確定該生物，則通常使用包含第一代頭孢菌素或青霉素的經(jīng)驗(yàn)性抗生素來覆蓋常見的感染生物，即葡萄球菌和鏈球菌。根據(jù)隨后的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的選擇?？股厥褂貌划?dāng)會導(dǎo)致住院時(shí)間延長和費(fèi)用增加，也可能對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。應(yīng)該用多長時(shí)間的抗生素？抗生素治療的最佳持續(xù)時(shí)間尚不確定，有幾項(xiàng)研究建議進(jìn)行靜脈治療六至八周，而其他研究則建議僅進(jìn)行四周。不到四周的抗生素治療可能導(dǎo)致不可接受的高復(fù)發(fā)率[18]。我們通常使用靜脈內(nèi)抗生素治療，直到CRP正常為止，大約需要2至4周，然后更換為口服抗生素，總共需要3個(gè)月。還有什么其他辦法？高壓氧療法對化膿性脊柱炎患者可能有益[19]。 HBO可提高感染部位的絕對氧氣張力，從而改善中性粒細(xì)胞的氧化活性并促進(jìn)傷口愈合和新血管形成。 現(xiàn)在推薦將該療法作為廣泛臨床疾病的主要和/或輔助療法。保守治療的效果怎么樣？所有患者中有四分之三對保守治療有積極反應(yīng)，并且自體融合發(fā)生在癥狀發(fā)作后的6至24個(gè)月。 但是，10-20％的患者需要手術(shù)治療[20]。哪些情況需要手術(shù)？可能由于以下原因而需要手術(shù)治療：明顯的脊髓或神經(jīng)根壓迫需要解決；預(yù)防或糾正生物力學(xué)的不穩(wěn)定性和畸形；處理嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛；排膿。化膿性脊柱炎的手術(shù)治療有多種選擇，包括采用或不采用器械的前入路或后入路。 傳統(tǒng)上，化膿性脊柱炎的手術(shù)治療是前路減壓和清創(chuàng)術(shù)，然后在不使用儀器的情況下進(jìn)行前路融合術(shù)。 這種治療的缺點(diǎn)是在開放手術(shù)期間由于大量暴露而導(dǎo)致發(fā)病率增加，因?yàn)榛颊咄ǔI養(yǎng)不良和/或總體狀況較差。無法耐受手術(shù)怎么辦？有報(bào)道在局麻下經(jīng)皮抽吸吸引和引流（PSAD）治療對保守治療有抵抗力的化膿性脊柱炎的效果良好。 1998年，Nagata等人將這種技術(shù)推薦給早期化膿性脊柱炎患者[21]。使用該技術(shù)治療化膿性脊柱炎的適應(yīng)癥如下：至少1個(gè)月沒有使用抗生素和固定裝置來改善患者的病情，只有一個(gè)受影響的椎間盤，受累椎骨位于胸下部或腰椎，沒有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，影像學(xué)檢查未見明顯異常受影響的椎體區(qū)域沒有骨破壞，也沒有嚴(yán)重的畸形。這種技術(shù)也適用于放射線照相顯示受累椎骨有明顯破壞性變化的患者，并且由于患者的全身狀況較差而無法在全麻下進(jìn)行前路手術(shù)。能做微創(chuàng)手術(shù)嗎？微創(chuàng)手術(shù)（MIS）技術(shù)的最新進(jìn)展，例如經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，為化膿性脊柱炎提供了另一種外科治療方法[24]。 盡管在化膿性脊柱炎中使用儀器一直存在爭議，但與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，MIS的好處包括減少了肌肉創(chuàng)傷，減少了失血量并縮短了手術(shù)時(shí)間。治療結(jié)果樂觀嗎？各個(gè)報(bào)告的總歸因死亡率各不相同，但可能在2％至11％之間[25]。 復(fù)發(fā)通常在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，很少在抗生素治療完成后1年內(nèi)復(fù)發(fā)。 在抗生素時(shí)代，化膿性脊柱炎治療的患者中有1-22％復(fù)發(fā)[20]。 25％的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，而永久性缺損則少于10％[1]。 大約三分之一的幸存者患有殘障?；撔约怪椎脑缙诤驼_診斷對于及時(shí)有效的治療以減少脊柱畸形和功能障礙的發(fā)生很重要。 延遲診斷或治療對結(jié)果不利。.數(shù)據(jù)來源：Kurume Medical Journal, 65, 83-89, 2018

椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折是目前臨床最為常用的一種技術(shù)之一，能夠明顯且快速地緩解患者的疼痛癥狀，患者術(shù)后2小時(shí)即可下地活動。由于效果確切，相較于傳統(tǒng)保守治療，優(yōu)勢明顯，因此在目前臨床上廣為開展。然而，自從新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志2009年發(fā)表的文獻(xiàn)對其有效性提出質(zhì)疑后，對此問題的爭論一直持續(xù)不斷。最近，英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ），又發(fā)表了一篇RCT研究，評估了椎體成形術(shù)在治療急性骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的有效性，研究比較了其是否比假手術(shù)更能緩解椎體骨折疼痛癥狀。研究設(shè)計(jì)在荷蘭四所社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行，時(shí)間跨度從2011年-2015年?？偣灿?80名需要治療的急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的受試者被隨機(jī)分配到椎體成形術(shù)組（n=91）或假手術(shù)組（n=89）。受試者在每個(gè)椎弓根接受局部利多卡因和布比卡因皮下注射。椎體成形術(shù)組同時(shí)還接受了假手術(shù)組模擬的骨水泥推注。主要觀察指標(biāo)是術(shù)后一天，一周，一個(gè)月，三個(gè)月，六個(gè)月和十二個(gè)月的視覺模擬評分（VAS）評分的平均降低幅度。臨床上顯著的疼痛緩解被定義為VAS評分從基線下降1.5分以上。次要終點(diǎn)指標(biāo)為12個(gè)月隨訪期間兩組骨質(zhì)疏松癥患者組間生活質(zhì)量改變與Roland-Morris殘疾問卷評分之間的差異。研究結(jié)果顯示，與基線相比，手術(shù)后椎體成形術(shù)組和假手術(shù)組所有隨訪點(diǎn)的VAS評分平均下降均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間VAS評分的平均差異為0.20（基線時(shí)為95％可信區(qū)間為-0.53至0.94），一天為-0.43（-1.17至0.31），一周為-0.11（-0.85至0.63），0.41（-0.33至1.15），三個(gè)月時(shí)0.21（-0.54至0.96），六個(gè)月時(shí)0.39（-0.37至1.15），12個(gè)月時(shí)0.45（-0.37至1.24）。然而，在12個(gè)月的隨訪期間，這些組間VAS評分的變化在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差異。次要結(jié)局的結(jié)果也沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在所有時(shí)間點(diǎn)，兩組的鎮(zhèn)痛藥（非阿片類藥物，弱阿片類藥物，強(qiáng)阿片類藥物）的使用在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均顯著降低，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎體成形術(shù)組發(fā)生兩例不良事件：一例呼吸功能不全和一例血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。研究結(jié)論認(rèn)為：和對照假手術(shù)組相比，在急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者12個(gè)月隨訪期間，經(jīng)皮椎體成形術(shù)并沒有導(dǎo)致更為明顯的疼痛緩解。文獻(xiàn)來源：BMJ 2018;361 doi:https://doi.org/10.1136/bmj.k1551(發(fā)表時(shí)間：2018年5月9日)個(gè)人觀點(diǎn)：這篇文獻(xiàn)是關(guān)于椎體成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中的作用的最新研究。2009年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEMJ）發(fā)表了2篇引發(fā)熱議的文獻(xiàn)以來，關(guān)于PVP有效性的爭論一直沒有停頓過。包括VERTOS I~II、VAPOUR、INVEST、EVOLVE，都是高質(zhì)量的研究。然而各自研究的方法和側(cè)重點(diǎn)又都有所不同，導(dǎo)致結(jié)論也不一致。這篇VERTOS IV研究也有其局限性。首先，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的保守治療對照組，本文的對照組對骨折患者進(jìn)行了模擬手術(shù)，除了未注射骨水泥，其余操作與標(biāo)準(zhǔn)PVP完全相同，包括局部注射麻醉藥物，這可能是對照組患者術(shù)后疼痛明顯減輕的主要原因。體外調(diào)制水泥的過程也進(jìn)行了模擬，因此可能還存在安慰劑效應(yīng)。而入選患者平均病史超過6周，這已經(jīng)超過了一般界定的急性骨折階段，即骨折已經(jīng)處于部分愈合階段。入選患者未排除同時(shí)伴有其它退變性脊柱疾病導(dǎo)致疼痛的可能，有可能會干擾對結(jié)論的判讀。研究患者入組階段有1280人是合適的研究對象，而同意入組的患者僅有180人，大量患者還是拒絕了本研究而選擇手術(shù)，因此患者入組時(shí)即存在選擇偏倚。即便有這些局限性，本研究還是發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年，VAS超過5分的患者人數(shù)在對照組要明顯多于椎體成形組。而且對照組出現(xiàn)椎體塌陷的概率要更高一些。這些都說明，我們不能因?yàn)楸疚亩耆穸ㄗ刁w成形術(shù)的價(jià)值，而只能說在某些疼痛超過6周的患者中，椎體成形術(shù)對疼痛的緩解作用并不優(yōu)于局麻藥物。

概述脊柱的原發(fā)性腫瘤是比較少見的，每年每10萬名人群中發(fā)病率為2.8~8.5個(gè)。男女比例約為2:1。不到10%的原發(fā)性骨腫瘤會累及脊柱。這些腫瘤往往會導(dǎo)致夜間疼痛，休息時(shí)疼痛，以及神經(jīng)功能的缺損。最常見的脊柱原發(fā)腫瘤例如脊索瘤，雖然屬于惡性腫瘤，但是生長比較緩慢。而骨巨細(xì)胞瘤雖然屬于良性，但是也可以具有侵襲性，有10%的患者術(shù)后放療后會發(fā)生惡化為骨肉瘤。診斷依賴于平片、CT、MRI、血管造影等。術(shù)前血管栓塞可由于一些血供豐富的腫瘤，包括：動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤、血管瘤等。良性脊柱腫瘤包括：骨巨細(xì)胞瘤、骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、血管瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤等。惡性脊柱原發(fā)性腫瘤包括：骨髓瘤、淋巴瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤、血管內(nèi)皮瘤、纖維肉瘤等。腫瘤的分級/分期：組織病理學(xué)診斷對于制定術(shù)前計(jì)劃是必不可少的，對于惡性腫瘤來說，為了減少復(fù)發(fā)的可能，活檢術(shù)必須和腫瘤的綜合管理作為一個(gè)整體來考慮。Enneking外科分期仍然是脊柱原發(fā)性腫瘤的經(jīng)典評估工具。而WBB（Weinstein-Boriani-Biagini）主要用于指導(dǎo)手術(shù)。表1.腫瘤的Enneking外科分期圖1脊柱原發(fā)性腫瘤的WBB外科分區(qū)，將脊柱從外到內(nèi)分為A-E五層，（頸椎動脈歸為F層/區(qū)）以脊髓為中心，棘突部位為起點(diǎn)，逆時(shí)針方向?qū)⒆刁w和附件又分為12個(gè)區(qū)。手術(shù)目的-明確診斷-神經(jīng)減壓-維持/獲得脊柱的穩(wěn)定性-如果有可能，爭取治愈。脊柱腫瘤的切除1.En bloc（全脊椎整塊切除）-邊緣切除：通過腫瘤的假膜進(jìn)行剝離-廣泛切除：從正常組織內(nèi)切除（距離腫瘤>2mm），可帶來更長的無瘤生存期，并能為一些原發(fā)腫瘤提供治愈的可能（軟骨肉瘤、脊索瘤、成骨肉瘤、尤文肉瘤）En Bloc切除手術(shù)雖然能更加徹底切除腫瘤，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率較高，局部復(fù)發(fā)的概率也較高，特別是對于復(fù)發(fā)和翻修的病例。切除腫瘤是應(yīng)當(dāng)將活檢手術(shù)留下的通道和周圍軟組織一并切除；避免污染周圍軟組織。2.病灶內(nèi)刮除/切除，局部復(fù)發(fā)率較高病灶內(nèi)刮除配合輔助手段（苯酚，液氮，甲基丙烯酸甲酯）對于某些腫瘤也能提供治愈可能，如：動脈瘤樣骨囊腫，骨巨細(xì)胞瘤，骨樣骨瘤，骨母細(xì)胞瘤。放療良性腫瘤，例如骨樣骨瘤、骨母細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤對放療不敏感，而且存在放療后發(fā)生肉瘤的可能。軟骨肉瘤和脊索瘤對放療和化療均不敏感，但是如果手術(shù)切緣有腫瘤殘留，仍應(yīng)當(dāng)行放療。放療可能導(dǎo)致脊髓病變，應(yīng)當(dāng)設(shè)法避免。可采取以下措施：-術(shù)中術(shù)野內(nèi)放療（IORT）；-近距離放療（Brachytherapy）-質(zhì)子束治療，具有良好的組織穿透性；對脊索瘤和軟骨肉瘤效果顯著-高劑量共形光子治療-立體定向放療化療對成骨肉瘤作用明顯，三年無瘤生存率為71%~78%（順鉑，阿霉素，甲氨蝶呤）。酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼、舒尼替尼可治療脊索瘤。分論血管瘤是脊柱最常見的良性病變，影響10%~12%的人群，其中只有不到5%的患者有癥狀。極少數(shù)患者可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。有癥狀的患者應(yīng)當(dāng)注意密切觀察。病椎切除是一個(gè)治療選項(xiàng)，但是術(shù)前應(yīng)當(dāng)做栓塞以減少術(shù)中出血。對其治療依賴于腫瘤的大小、范圍、位置、患者的全身健康狀況、臨床病程和神經(jīng)癥狀。如果存在進(jìn)行性的神經(jīng)壓迫癥狀，可以行手術(shù)減壓，椎扳切除，配合術(shù)后放療。也可以做全椎體切除。椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)也是可行的。嗜酸細(xì)胞肉芽腫（朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥）10%~15%的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥表現(xiàn)為嗜酸性肉芽腫，多發(fā)生于10歲以下兒童。此類病損具有自限性，由于組織細(xì)胞的局部增殖可導(dǎo)致骨破壞。一般通過活檢明確診斷，首選保守治療，限制活動，佩戴支具。如發(fā)生椎體塌陷導(dǎo)致神經(jīng)功能損害，應(yīng)當(dāng)手術(shù)減壓內(nèi)固定，以重建脊柱穩(wěn)定。動脈瘤樣骨囊腫（Aneurysmal Bone Cysts，ABC）在原發(fā)脊柱腫瘤中占1%~6%，約40%病例累及2個(gè)或以上節(jié)段。該病可繼發(fā)于嗜酸性肉芽腫、單純骨囊腫、成骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤。多發(fā)于20~30歲年齡，60%病損源于椎弓根附件，40%發(fā)生于椎體。癥狀以夜間痛為主，可以出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。病程通常數(shù)月并逐漸進(jìn)展。MRI表現(xiàn)為多房性、膨脹性的、富含血液的表現(xiàn)，周圍為蛋殼樣皮質(zhì)骨，可以有液平。選擇性血管造影有診斷意義，也可以同時(shí)做治療。術(shù)前血管栓塞可以減少術(shù)中出血。通過CT和MRI等檢查多數(shù)多能確診，而無需活檢。治療經(jīng)皮注射纖維化制劑，Ethibloc，降鈣素甲強(qiáng)龍；動脈栓塞；放療；刮除后植骨；如果采取手術(shù)切除必須要徹底，不完全的手術(shù)切除術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。骨巨細(xì)胞瘤約占骨腫瘤的4.2%，其中6.6%發(fā)生在脊柱，而其中約一半發(fā)生在骶骨。平均發(fā)病年齡30歲左右；男女比例（1:2）；約10%可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴Ｓ跋駥W(xué)檢查平片和CT上表現(xiàn)出破壞性的膨脹性生長的腫塊。MRI顯示出混雜型號，有囊性，分隔性腫塊，其內(nèi)含有血液降解成分。組織標(biāo)本呈現(xiàn)出質(zhì)地柔軟的肉質(zhì)，呈現(xiàn)特征性的棕黃色。鏡下為單核和巨噬細(xì)胞混雜表現(xiàn)，可觀察到壞死和囊性改變。治療：手術(shù)刮除/En Bloc切除均可，但是前者復(fù)發(fā)概率較高，術(shù)前栓塞可減少出血。單行放療的10年成功率約為七成。如果術(shù)后放療，治愈率可提高到83%；約5%~15%的患者可發(fā)展成惡性腫瘤。骶骨部位的病損到底該性放療還是骶骨切除仍有爭論。因后者可導(dǎo)致患者大小便功能障礙。骨樣骨瘤在需手術(shù)治療的脊柱良性腫瘤中約占20%。病損的特征是：瘤巢內(nèi)骨樣組織交織，直徑小于1.5cm（超過此直徑則歸類為骨母細(xì)胞瘤）。疏松的血管基質(zhì)內(nèi)為編織骨成分，周圍被硬化骨包裹。多發(fā)于年輕人，多累及椎弓附件區(qū)，多發(fā)于腰椎。主要癥狀是疼痛，可伴有疼痛繼發(fā)的側(cè)彎，病史長者也可發(fā)展為結(jié)構(gòu)性側(cè)彎?？梢员Ｊ刂委?，但是最終還是需要手術(shù)完全切除；不推薦放療；也有人嘗試射頻消融術(shù)。骨母細(xì)胞瘤少見，原發(fā)骨腫瘤中占0.36%，其中1/3發(fā)生于脊柱，再其中一半發(fā)生在腰椎，椎弓附件區(qū)為主。男性略多。有進(jìn)行性增大可能，并可能轉(zhuǎn)化為惡性。癥狀以疼痛為主，可有脊柱側(cè)彎和神經(jīng)壓迫癥狀。CT表現(xiàn)為清晰的可以有分葉狀的溶骨性、膨脹性腫塊，多見于椎弓部位，約一般病例表現(xiàn)出透亮區(qū)周圍有硬化帶。治療首選手術(shù)，完整切除可治愈。對于較大的侵襲性病灶，手術(shù)可以輔以放療和血管栓塞，但是放療也存在誘導(dǎo)腫瘤惡化的可能。骨軟骨瘤原發(fā)骨腫瘤中約占10%，很少發(fā)生于脊柱，其中一半發(fā)生于頸椎。由軟骨帽、包裹的皮質(zhì)骨以及其下的松質(zhì)骨組成。單發(fā)或多發(fā)，好發(fā)年齡30~40歲，男女比例2:1。約1%的孤立病灶會發(fā)展為惡性。手術(shù)治療為主。漿細(xì)胞性腫瘤多發(fā)性骨髓瘤（MM）和孤立性漿細(xì)胞瘤是最多見的脊柱惡性腫瘤。孤立性漿細(xì)胞瘤僅占漿細(xì)胞腫瘤的3%。男女比例2~3:1，約一半的漿細(xì)胞腫瘤發(fā)生于脊柱，特別是胸椎。50%的孤立性漿細(xì)胞瘤在2年內(nèi)發(fā)展為MM。出發(fā)癥狀以疼痛為主，也可出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。診斷依賴于穿刺或切開活檢。孤立的漿細(xì)胞瘤骨髓檢查和蛋白電泳常常是陰性的。MM表現(xiàn)為多發(fā)的溶骨性病變，血尿蛋白電泳可發(fā)現(xiàn)異常，尿本周氏蛋白陽性。放療，適用于不存在脊柱的不穩(wěn)定或者神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的癱瘓的孤立性的漿細(xì)胞瘤。35~50Gy，局部控制率可達(dá)96%，，存活期可達(dá)10年。如果漿細(xì)胞瘤發(fā)展為MM，應(yīng)當(dāng)行化療。平均生存期為2年，5年生存率為18%。椎體成形術(shù)可緩解疼痛，提高生存質(zhì)量。手術(shù)減壓融合適用于有神經(jīng)壓迫癥狀、畸形的患者。對于溶骨性病變超過椎體一半、局部畸形>20%、以及進(jìn)行性畸形加重患者應(yīng)當(dāng)行內(nèi)固定手術(shù)。脊索瘤在累及脊柱的惡性腫瘤中占5%，一半發(fā)生在骶尾部，40%發(fā)生在顱頸交界處。5%~10%的患者在1~10年內(nèi)會發(fā)生轉(zhuǎn)移。平均發(fā)病年齡50歲；男女比例2:1。75%患者有疼痛癥狀；10%患者有神經(jīng)根性疼痛。平均病程14個(gè)月。40%的骶骨脊索瘤有括約肌功能障礙。肛門指檢可觸及腫塊。MRI可呈現(xiàn)特征性的分葉型，可有缺血壞死灶。40%~80%的患者在X片上可見鈣化。通常需要CT引導(dǎo)穿刺活檢明確診斷，顯微鏡下可見2種細(xì)胞，一種是小致密的星形細(xì)胞，量少；另一種是體積較大的含空泡的細(xì)胞，其內(nèi)為粘液樣空泡。在行骶骨腫瘤的廣泛性En Bloc切除時(shí)，如果要保留膀胱和大便排泄功能，最起碼要保留一側(cè)的S3神經(jīng)根。手術(shù)切除的局部復(fù)發(fā)率約為28%，如果腫瘤的包膜有破損，則復(fù)發(fā)率達(dá)64%。脊索瘤對放療并不敏感，但是仍需要推薦術(shù)后進(jìn)行。平均生存期7.4年；完整切除患者無瘤生存期2.3年，而切除不完整者只有8個(gè)月。質(zhì)子治療可作為輔助手段，是否優(yōu)于傳統(tǒng)放療有待驗(yàn)證。脊索瘤對一般化療基本無效，但是對酪氨酸激酶和血管生成途徑的靶向藥物仍可推薦使用。原發(fā)性脊柱尤文肉瘤罕見，原發(fā)性脊柱腫瘤中占3.5%，所有原發(fā)性骨腫瘤中占6%。男女比例2:1，八成以上20歲前發(fā)??；50%發(fā)生在骶骨。疼痛為主要表現(xiàn)，病程1~30個(gè)月。2/3有神經(jīng)功能損害，可發(fā)現(xiàn)直腸腫塊。X片呈現(xiàn)溶骨性、成骨性或混雜特征。CT引導(dǎo)穿刺活檢用于確診。組織學(xué)表現(xiàn)：大片的小圓形、橢圓形細(xì)胞，胞漿糖元染色陽性；大體標(biāo)本質(zhì)地較脆，血管豐富；呈現(xiàn)膠凍狀，灰白色；邊界多不清楚。治療：放療結(jié)合化療單獨(dú)放療的局部復(fù)發(fā)率22%；手術(shù)結(jié)合放療的復(fù)發(fā)率18.7%。如果能夠行廣泛切除則推薦手術(shù)，術(shù)前常規(guī)放療+化療。如果不能做到充分切除，則單獨(dú)行化療+放療。手術(shù)指征包括：-重度的硬膜外壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能損害；-脊柱骨破壞導(dǎo)致不穩(wěn)定；-對新輔助化療/放療不敏感；-新輔助治療后的腫瘤殘留。手術(shù)要求：-最大程度的切除腫瘤；-推薦術(shù)前血管栓塞；-常規(guī)性脊柱固定融合以恢復(fù)脊柱穩(wěn)定，防止發(fā)生畸形和神經(jīng)功能功能障礙；-如有必要（手術(shù)切緣離腫瘤<1cm），行術(shù)后放療；骨肉瘤脊柱最常見的肉瘤，原發(fā)腫瘤中占3%~15%。40~50歲多發(fā)；兒童患者中生存率極低，平均生存期10個(gè)月。多發(fā)于胸椎和骶骨，多來源于附件區(qū)?？衫^發(fā)于放療、Paget病等。癥狀無特異性：軸性/根性疼痛；無力。有多種組織亞型，均存在骨樣基質(zhì)：-傳統(tǒng)型骨肉瘤：成骨細(xì)胞型（55%）；成纖維細(xì)胞型（23%）；成軟骨細(xì)胞型（22%）-毛細(xì)血管擴(kuò)張型，類似于動脈瘤樣骨囊腫-小細(xì)胞型骨肉瘤，容易和尤文肉瘤混淆-上皮樣骨肉瘤，容易誤認(rèn)為癌癥-較少見的還有：巨細(xì)胞型骨肉瘤，骨母細(xì)胞樣骨肉瘤影像學(xué)表現(xiàn)非常多樣。治療：多模式治療，脊柱腫瘤學(xué)組（SOSG）推薦：-所有脊柱骨肉瘤患者均應(yīng)當(dāng)行新輔助化療。-如果完整切除存在可能，應(yīng)當(dāng)手術(shù)切除腫瘤，可以改善生存期，有利于局部控制。-術(shù)后放療可以進(jìn)一步提高生存率。軟骨肉瘤較為罕見，6%發(fā)生于脊柱；多發(fā)于男性，中年或老年人多件；可為繼發(fā)性。分型：傳統(tǒng)型；粘液型；間充質(zhì)型；未分化型。影像學(xué)表現(xiàn)為溶骨性病損，有鈣化基質(zhì)；惡性程度高者多出現(xiàn)較大的軟組織腫塊，鈣化不規(guī)則，骨破壞更廣泛。通常不能做到完整切除，對化療和放療均不敏感，預(yù)后極差。推薦手術(shù)切除后行高劑量的3D放療，質(zhì)子束治療。并發(fā)癥的預(yù)防-失血：術(shù)前行血管造影及栓塞；動脈瘤樣骨囊腫可使用自體血回輸；良性腫瘤術(shù)前可采自體血術(shù)中回輸；-傷口愈合不良：術(shù)前放療會增加傷口愈合不良概率；術(shù)后傷口感染；-早期復(fù)發(fā)：術(shù)者應(yīng)當(dāng)對多種腹側(cè)和背側(cè)手術(shù)入路非常熟悉，徹底切除，減少殘留。-內(nèi)固定和融合失?。?避免過度手術(shù)；-腦脊液漏：應(yīng)當(dāng)盡力修補(bǔ)；-深部感染：行持續(xù)傷口引流，采用真空輔助閉合傷口，高壓氧治療；（余利鵬）