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江蘇省人民醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 尿失禁
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漏尿，如何自我診斷和防治？漏尿也就是我們常說的尿失禁，主要是指尿意在非意愿情況下泄露，嚴(yán)重影響患者的身心健康?；颊咴谌粘Ｉ钪锌梢宰晕以\斷漏尿是否發(fā)生，能夠積極幫助患者及時發(fā)現(xiàn)漏尿，從而制定有效的防治措施。那么患者可通過哪些方法來診斷漏尿呢？漏尿又該如何防治呢？什么是漏尿？漏尿是一種常見癥狀，主要是指尿液不受主觀控制從尿道流出的過程。漏尿的發(fā)生可能與膀胱控制機(jī)制的失調(diào)有關(guān)。漏尿在生活中比較常見，患者因此癥狀而感到尷尬，嚴(yán)重影響人際交往，生活質(zhì)量大大降低。漏尿可分為壓力性尿失禁與急迫性尿失禁。其中壓力性尿失禁一般常見于膀胱受到外部壓力時?；颊呖人?、大笑或運(yùn)動時會增加膀胱內(nèi)的壓力，這種壓力是遠(yuǎn)超尿道括約肌的閉合能力，容易誘發(fā)壓力性尿失禁。急迫性尿失禁可能與膀胱肌肉過度活躍有關(guān)，患者會突然感到強(qiáng)烈的尿液，不受控制地使得尿液流出。漏尿常見于年齡較大、生育、肥胖、長期慢性便秘的人群中。最常見的漏尿風(fēng)險因素還是以年齡較大、有關(guān)生育的人群為主。因為年齡越大，盆底肌肉與尿道括約肌的彈性便會逐漸減弱，增加漏尿風(fēng)險。而分娩會對盆底肌肉造成損傷，容易產(chǎn)生漏尿。漏尿的癥狀與危害漏尿的臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)病情的程度不同，患者會伴隨不同程度的癥狀。輕度漏尿患者可能只是在大笑、咳嗽、劇烈運(yùn)動時有輕微的尿液泄露。而重度漏尿患者在日?；顒又?、甚至在靜止?fàn)顟B(tài)下也可見尿液不受控制地流出。有一些漏尿患者還同時伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。漏尿危害巨大。一方面，一系列的癥狀使得患者需要頻繁更換衣物、應(yīng)用尿墊等護(hù)理產(chǎn)品，不僅增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。另一方面，患者因為長期受到漏尿困擾，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，患者還可能產(chǎn)生自卑心理，對社交不感興趣或畏懼參與社交活動，一系列心理問題會加重漏尿癥狀，漏尿癥狀又會引起一系列的心理問題，如此往復(fù)，形成惡性循環(huán)。漏尿的自我診斷你是不是懷疑自己有漏尿，但又不敢確定，又覺得去醫(yī)院檢查太麻煩，萬一是個烏龍，一趟折騰全白費(fèi)。別急，自我診斷有妙招。1.觀察內(nèi)褲狀態(tài)：一些患者發(fā)現(xiàn)自己的內(nèi)褲經(jīng)常潮濕，尤其是在咳嗽和打噴嚏時更為明晰，持續(xù)觀察一周后，患者認(rèn)為自己患有漏尿，到醫(yī)院檢查的確如此。觀察內(nèi)褲狀態(tài)就是一種有效的自我診斷方法。通過早晨、運(yùn)動后、打噴嚏后，檢查內(nèi)褲是否與濕潤的痕跡，將近幾天或幾周的內(nèi)褲濕潤情況記錄下來，記錄濕潤程度與頻率。如果內(nèi)褲經(jīng)常濕潤，且程度逐漸加重，頻率也逐漸增加，這很有可能表示此人存在漏尿問題。2.聽水流聲測試：測試者要讓膀胱處于充盈狀態(tài)，但不要太滿，膀胱太滿可能在測試過程中感到不適。測試者站在水龍頭附近，仔細(xì)聆聽水流聲，觀察膀胱是否有反應(yīng)。測試者如果聽到水流聲后出現(xiàn)強(qiáng)烈的尿意或尿液不自覺流出，那么此人還可能患有壓力性尿失禁。3.運(yùn)動測試：測試者選擇自己擅長的運(yùn)動項目，可選擇跑步、瑜伽、跳繩等有氧運(yùn)動，以刺激膀胱與盆底肌肉。在運(yùn)動過程中，逐漸增加運(yùn)動量。運(yùn)動后，觀察內(nèi)褲是否濕潤、是否有尿液痕跡，如果發(fā)現(xiàn)尿液不受控制的流出，則表示測試者可能存在漏尿癥狀。4.憋尿試驗：測試者在安靜、私密的環(huán)境中，將膀胱排空，確保膀胱內(nèi)無尿液殘留后，開始正常飲水。之后盡量不劇烈運(yùn)動，避免影響膀胱充盈過程。從排空膀胱開始，記錄第一次感覺膀胱充盈時間，在憋尿過程中，如果觀察到尿液不自覺溢出，則表示測試者可能存在漏尿癥狀。5.尿墊試驗：確保尿墊干凈，記錄初始重量。測試者膀胱排空后，戴上收集尿墊。15min內(nèi)喝完500mL的無鈉液體。散步30min，然后進(jìn)行從坐位上站起來10次、劇烈咳嗽10次、原地跑步1min、彎腰撿起物品5次、流水洗手1min一系列活動。試驗結(jié)束后，將尿墊取出，尿排入收集裝置中，記錄排尿量，稱尿墊。若尿墊增重2g及以上為尿墊試驗陽性；漏尿量2~10g則為輕中度尿失禁；1h漏尿量10~50g為重度尿失禁；1h漏尿量在50g及以上為極重度尿失禁。如何治療漏尿1.物理治療：物理治療是一種通過聲、光、電、熱、磁等物理因子來治療疾病的一種方法，該方法安全、有效，沒有藥物所致的副作用，亦沒有手術(shù)造成的身體創(chuàng)傷。目前，物理治療常被應(yīng)用于漏尿的治療中。主要方法有電刺激治療、磁療與熱療。物理治療具有非侵入性等優(yōu)勢，治療溫和，不會造成身體負(fù)擔(dān)，可根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行個體化調(diào)整，能夠顯著緩解盆底肌肉功能減弱所致的尿失禁癥狀，其聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能逐步改善尿失禁癥狀。2.藥物治療：藥物是治療漏尿的常見方法，主要是通過調(diào)節(jié)膀胱與尿道功能，減輕或消除尿失禁癥狀。常見治療藥物包括抗膽堿藥、β3受體激動劑、α受體阻滯劑與雌激素。每一類藥物的作用機(jī)制不同，如抗膽堿藥能夠阻斷膀胱平滑肌上膽堿能受體，減少膀胱的不自主收縮，可有效緩解急迫性尿失禁癥狀；又如β3受體激動劑通過激活膀胱逼尿肌上的β3受體，促進(jìn)肌肉松弛，使膀胱內(nèi)壓降低，有效改善壓力性尿失禁癥狀；再如α受體阻滯劑能夠放松前列腺平滑肌，改善排尿困難，減少尿液殘留。該藥物主要是治療男性前列腺問題所致的尿失禁；雌激素則對女性、尤其是絕經(jīng)后的尿失禁有效，增強(qiáng)盆底肌肉和尿道的彈性，改善因雌激素水平下降等問題?；颊咝韪鶕?jù)自身情況遵醫(yī)囑用藥。3.手術(shù)治療：手術(shù)治療通常是針對中重度漏尿患者，或那些經(jīng)過藥物治療后癥狀未能得到有效緩解的患者的一種治療選擇。手術(shù)方法多樣，旨在通過修復(fù)或加強(qiáng)盆底肌肉和組織結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其對尿液流出的控制能力。對于中重度漏尿患者或者是藥物治療無效的患者來說，手術(shù)治療成為他們的首選。治療漏尿術(shù)式良多，包括尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)等。每種手術(shù)機(jī)制不一，可治療不同漏尿患者，患者可根據(jù)自己的情況選擇合適的手術(shù)方式。如壓力性尿失禁患者就可以選擇尿道中段懸吊術(shù)，本術(shù)在尿道中段植入特制的懸吊帶或網(wǎng)片，可以提升尿道位置，使尿道閉合壓力顯著增加，可減少尿液流出；又如經(jīng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)通過除膨出的組織，重新縫合盆底肌肉和筋膜，以恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)和功能，該術(shù)對膀胱或尿道膨出所致的尿失禁患者有效。再如對尿道括約肌損傷或功能障礙所致的尿失禁患者應(yīng)用人工尿道括約肌植入術(shù)可以模擬出尿道括約肌的功能，精準(zhǔn)控制尿液流出。手術(shù)雖然有效，但存在感染、出血等一系列并發(fā)癥，在圍術(shù)期配合手術(shù)護(hù)理能夠提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。如何預(yù)防漏尿1.控制體重：體重需在健康合理的范圍內(nèi)，體重過重的人可能會增加盆底肌肉的壓力，長期以往盆底功能損傷嚴(yán)重，易出現(xiàn)漏尿癥狀。日常生活中通過合理均衡的飲食與規(guī)律的運(yùn)動來控制體重。2.堅持盆底肌肉鍛煉：盆底肌肉鍛煉能增強(qiáng)肌肉的力量與耐力，降低漏尿風(fēng)險。如常見的凱格爾運(yùn)動便是盆底肌鍛煉的一種運(yùn)動方式，該運(yùn)動操作簡單，不受地點(diǎn)、時間和設(shè)備的限制，堅持每天做幾組練習(xí)，每組10~15次，便能顯著提升盆底肌肉的功能。3.合理飲水：飲水能稀釋尿液，減少尿路感染。但過量飲水會增加膀胱負(fù)擔(dān)，因此要合理飲食，且在睡前避免大量飲水，避免起夜頻繁。一次性大量飲水亦是不可取的，最好能夠分次少量飲用，這樣才能促進(jìn)尿液的正常排泄。4.規(guī)律排便：多攝入新鮮的瓜果蔬菜，促進(jìn)腸道蠕動，可養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣。如果患者便秘，切勿用力排便，否則可能會對盆底肌肉造成壓力，造成盆底肌損傷，增加漏尿風(fēng)險。5.避免久站、久坐與久臥：久站、久坐與久臥會影響盆底肌肉。定期更換姿勢，或做一些盆底肌肉放松練習(xí)，能夠減輕盆底肌肉的負(fù)擔(dān)。另外不少女性會穿著緊身衣物或高跟鞋，這會使得盆底肌肉的緊張狀態(tài)加重，增加漏尿的風(fēng)險。
漏尿高頻方證及方證鏈 摘要：漏尿（小便失禁）屬中醫(yī)“遺溺”范疇，病機(jī)以膀胱失約、固攝無權(quán)為核心，涉及腎、脾、肝、肺多臟功能失調(diào)。本文系統(tǒng)歸納漏尿六大核心證型（腎氣不固、脾肺氣虛、濕熱下注、下焦瘀阻、肝郁氣滯、陰陽兩虛），結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》理論，詳述各證型主癥、治法、經(jīng)典方劑及方證鏈動態(tài)演變規(guī)律，并針對每證提供6項精準(zhǔn)加減法與劑量規(guī)范，為臨床精準(zhǔn)施治提供參考。一、腎氣不固證1.主癥表現(xiàn)小便清長頻數(shù)，夜尿≥3次，腰膝酸軟，畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉弱。2.病機(jī)分析腎陽不足，命門火衰，膀胱氣化無權(quán)，固攝失司。3.治法溫補(bǔ)腎陽，固脬止遺。4.處方用藥金匱腎氣丸合桑螵蛸散（《金匱要略》、《本草衍義》）組成：熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、牡丹皮9g、桂枝3g、附子3g（先煎）、桑螵蛸12g、龍骨15g（先煎）、遠(yuǎn)志6g、石菖蒲6g。5.加減法①夜尿頻多：加益智仁12g、覆盆子15g（溫腎縮尿）②遺精早泄：加金櫻子15g、芡實30g（固精止遺）③下肢浮腫：加牛膝12g、車前子15g（包煎）（利水消腫）④五更泄瀉：加補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g（溫脾止瀉）⑤喘息氣短：加蛤蚧1對（研沖）、核桃仁15g（納氣歸元）⑥寒濕腰痛：加杜仲12g、續(xù)斷15g（強(qiáng)腰固腎）6.方證鏈（1）陰陽兩虛證轉(zhuǎn)化條件：久病及陰，癥見潮熱盜汗、舌紅少苔處方：二仙湯合縮泉丸（《中醫(yī)方劑臨床手冊》）組成：仙茅9g、淫羊藿15g、巴戟天12g、知母9g、黃柏6g、烏藥9g、益智仁12g（2）脾腎陽虛證轉(zhuǎn)化條件：腎虛及脾，癥見腹脹便溏、完谷不化。處方：四神丸合附子理中湯（《內(nèi)科摘要》）組成：補(bǔ)骨脂12g、肉豆蔻6g、吳茱萸3g、五味子6g、附子6g（先煎）、干姜9g、白術(shù)12g二、脾肺氣虛證1.主癥表現(xiàn)咳嗽、噴嚏時漏尿，氣短乏力，小腹墜脹，舌淡胖有齒痕，脈虛無力。2.病機(jī)分析脾虛中氣下陷，肺虛治節(jié)失司，膀胱失約。3.治法補(bǔ)中益氣，升陽舉陷。4.處方用藥補(bǔ)中益氣湯合鞏堤丸（《脾胃論》、《景岳全書》）組成：黃芪30g、白術(shù)12g、陳皮6g、升麻6g、柴胡6g、人參9g、炙甘草6g、熟地黃15g、菟絲子12g、益智仁9g、茯苓12g、五味子6g。5.加減法①小腹墜脹甚：加枳殼12g、大腹皮9g（行氣舉陷）②白帶清?。杭榆蛯?0g、白果9g（固澀止帶）③食欲不振：加砂仁6g（后下）、焦三仙各9g（醒脾開胃）④慢性咳嗽：加紫菀12g、款冬花9g（潤肺止咳）⑤心悸失眠：加龍眼肉15g、酸棗仁15g（養(yǎng)心安神）⑥術(shù)后尿失禁：加馬錢子粉0.2g（沖服）、地龍9g（通絡(luò)復(fù)能）6.方證鏈（1）氣陰兩虛證轉(zhuǎn)化條件：久病耗氣傷陰，癥見口干便秘、舌紅少津。處方：升陷湯合生脈散（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）組成：黃芪30g、知母9g、柴胡6g、桔梗6g、升麻3g、人參9g、麥冬12g、五味子6g（2）濕熱下注證轉(zhuǎn)化條件：過用溫補(bǔ)化熱，癥見尿黃灼熱、苔黃膩。處方：程氏萆薢分清飲（《醫(yī)學(xué)心悟》）組成：萆薢15g、黃柏9g、石菖蒲9g、茯苓12g、白術(shù)9g、蓮子心3g、丹參12g三、濕熱下注證1.主癥表現(xiàn)尿急失禁，尿道灼熱，小便黃赤，口苦黏膩，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2.病機(jī)分析濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，氣化失司，約束無權(quán)。3.治法清熱利濕，通淋固脬。4.處方用藥八正散合縮泉丸（《太平惠民和劑局方》）組成：瞿麥12g、萹蓄15g、車前子15g（包煎）、滑石18g（包煎）、梔子9g、甘草梢6g、木通6g、大黃6g（后下）、烏藥9g、益智仁12g。5.加減法①尿路結(jié)石：加金錢草30g、海金沙15g（包煎）（通淋排石）②前列腺肥大：加虎杖15g、王不留行12g（化瘀散結(jié)）③外陰濕疹：加苦參9g、地膚子15g（燥濕止癢）④血尿明顯：加白茅根30g、小薊15g（涼血止血）⑤大便秘結(jié)：加芒硝6g（沖服）、枳實12g（通腑泄熱）⑥濕熱傷陰：加生地18g、知母9g（養(yǎng)陰清熱）6.方證鏈（1）陰虛濕熱證轉(zhuǎn)化條件：濕熱久羈傷陰，癥見五心煩熱、舌紅少苔。處方：知柏地黃丸合豬苓湯（《醫(yī)宗金鑒》）組成：知母9g、黃柏6g、熟地黃24g、山藥12g、豬苓9g、茯苓9g、澤瀉9g（2）瘀熱互結(jié)證轉(zhuǎn)化條件：濕熱煉液成瘀，癥見小腹刺痛、舌紫暗。處方：桃核承氣湯合四妙丸（《傷寒論》）組成：桃仁12g、大黃12g、桂枝6g、芒硝6g（沖服）、蒼術(shù)12g、黃柏9g、牛膝15g四、下焦瘀阻證1.主癥表現(xiàn)漏尿伴小腹刺痛，排尿不暢，舌紫暗有瘀斑，脈澀。2.病機(jī)分析瘀血阻滯，膀胱氣化失司，開闔失常。3.治法活血化瘀，通利州都。4.處方用藥少腹逐瘀湯合代抵擋丸（《醫(yī)林改錯》）組成：小茴香6g、干姜3g、延胡索9g、沒藥6g、當(dāng)歸12g、川芎9g、肉桂3g、赤芍12g、大黃9g（后下）、虻蟲3g（研沖）、水蛭3g（研沖）、桃仁12g。5.加減法①術(shù)后尿瘺：加穿山甲3g（研沖）、地龍9g（通絡(luò)愈瘺）②前列腺癌放療后：加白花蛇舌草30g、半枝蓮15g（解毒抗癌）③盆底肌松弛：加黃芪60g、升麻6g（益氣升提）④神經(jīng)損傷：加馬錢子粉0.3g（沖服）、全蝎3g（研沖）（通絡(luò)復(fù)痿）⑤瘀久化熱：加牡丹皮12g、赤芍15g（涼血化瘀）⑥疼痛劇烈：加乳香6g、三七粉3g（沖服）（活血定痛）6.方證鏈（1）氣虛血瘀證轉(zhuǎn)化條件久病耗氣，癥見氣短乏力、舌淡紫。處方：補(bǔ)陽還五湯合縮泉丸（（醫(yī)林改錯》）組成：黃芪120g、當(dāng)歸尾6g、赤芍6g、地龍3g、川芎3g、益智仁12g、烏藥9g（2）寒凝血瘀證轉(zhuǎn)化條件：血瘀兼寒，癥見冷痛徹骨、畏寒肢冷。處方：溫經(jīng)湯合失笑散（《金匱要略》）組成：吳茱萸9g、當(dāng)歸12g、川芎6g、桂枝9g、五靈脂9g（包煎）、蒲黃9g（包煎）五、肝郁氣滯證1.主癥表現(xiàn)情緒波動時漏尿，胸脅脹滿，急躁易怒，舌紅苔薄黃，脈弦。2.病機(jī)分析肝失疏泄，氣機(jī)逆亂，膀胱開闔失司。3.治法疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。4.處方用藥逍遙散合縮泉丸（《太平惠民和劑局方》）組成：柴胡12g、當(dāng)歸9g、白芍15g、白術(shù)12g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、烏藥9g、益智仁12g、甘草6g。5.加減法①乳房脹痛：加青皮9g、橘核12g（疏肝散結(jié)）②梅核氣：加半夏9g、厚樸9g（化痰利咽）③失眠多夢：加合歡皮15g、夜交藤30g（解郁安神）④更年期癥候：加女貞子15g、旱蓮草15g（滋腎平肝）⑤氣郁化火：加牡丹皮9g、梔子9g（清熱瀉火）⑥伴子宮脫垂：加枳殼30g、升麻6g（行氣舉陷）6.方證鏈（1）肝郁脾虛證轉(zhuǎn)化條件：肝病傳脾，癥見納呆便溏、倦怠乏力。處方：痛瀉要方合四君子湯（《丹溪心法》）組成：白術(shù)15g、白芍15g、陳皮6g、防風(fēng)6g、人參9g、茯苓12g、炙甘草6g（2）肝腎陰虛證轉(zhuǎn)化條件：郁火傷陰，癥見眩暈耳鳴、腰膝酸軟。處方：一貫煎合二至丸（《柳州醫(yī)話》）組成：北沙參15g、麥冬12g、當(dāng)歸9g、生地黃18g、女貞子15g、旱蓮草15g六、陰陽兩虛證1.主癥表現(xiàn)漏尿遷延不愈，畏寒肢冷而手足心熱，舌淡胖有裂紋，脈細(xì)弱。2.病機(jī)分析陰損及陽，陽損及陰，膀胱失于溫煦濡養(yǎng)。3.治法陰陽雙補(bǔ)，固脬止遺。4.處方用藥龜鹿二仙膠合金匱腎氣丸（《醫(yī)便》《金匱要略》）組成：鹿角膠9g（烊化）、龜板膠9g（烊化）、人參15g、枸杞子15g、熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、茯苓9g、澤瀉9g、牡丹皮9g、桂枝3g、附子3g（先煎）。5.加減法①潮熱盜汗：加鱉甲15g（先煎）、地骨皮12g（清退虛熱）②夜尿頻多：加桑螵蛸12g、覆盆子15g（補(bǔ)腎縮尿）③下肢浮腫：加牛膝12g、車前子15g（包煎）（利水消腫）④心悸怔忡：加紫石英15g（先煎）、磁石30g（先煎）（鎮(zhèn)心安神）⑤大便干結(jié)：加肉蓯蓉15g、鎖陽12g（潤腸通便）⑥腰脊冷痛：加杜仲12g、續(xù)斷15g（強(qiáng)筋壯骨）6.方證鏈（1）元?dú)馑∽C轉(zhuǎn)化條件：久病重病，癥見氣息微弱、脈微欲絕。處方：參附龍牡救逆湯（《中醫(yī)急癥學(xué)》）組成：人參30g、附子15g（先煎）、龍骨30g（先煎）、牡蠣30g（先煎）（2）精血虧竭證轉(zhuǎn)化條件：髓?？仗?，癥見癡呆健忘、肢體萎廢。處方：左歸丸合河車大造丸（《景岳全書》）組成：熟地黃24g、山藥12g、枸杞子12g、山茱萸12g、川牛膝9g、紫河車粉3g（沖服）結(jié)語漏尿治療需遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”原則：1.急性期：濕熱證速清利（八正散）氣滯證重疏肝（逍遙散）瘀阻證急通絡(luò)（少腹逐瘀湯）2.緩解期：脾腎陽虛溫補(bǔ)固本（金匱腎氣丸）陰陽兩虛平調(diào)陰陽（龜鹿二仙膠）3.特殊人群：產(chǎn)后尿失禁：補(bǔ)中益氣湯+盆底肌訓(xùn)練前列腺術(shù)后：補(bǔ)陽還五湯+生物反饋治療現(xiàn)代臨床可結(jié)合：電針療法：取穴關(guān)元、中極、會陽（調(diào)節(jié)膀胱功能）生物反饋：增強(qiáng)盆底肌收縮力藥理學(xué)：M受體激動劑（溴吡斯的明）與中藥協(xié)同