中國蕁麻疹診療指南（2018版）
中華醫(yī)學會皮膚性病學分會蕁麻疹研究中心 【引用本文】中華醫(yī)學會皮膚性病學分會蕁麻疹研究中心. 中國蕁麻疹診療指南（2018版）[J]．中華皮膚科雜志，2018, 52（1）: 1-5. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.01.001 一、定義 蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床上表現(xiàn)為大小不等的風團伴瘙癢，約20%的患者伴有血管性水腫［1-2］。慢性蕁麻疹是指風團每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時間＞6周［1］。 二、病因 蕁麻疹的病因較為復雜，依據(jù)來源不同通常分為外源性和內(nèi)源性［3］。外源性原因多為一過性，如物理因素（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）、食物（動物蛋白如魚蝦類、蛋類等，蔬菜或水果類如檸檬、芒果、西紅柿等，以及酒、飲料等）、腐敗食物和食品添加劑等、藥物（免疫介導的如青霉素、磺胺類、血清制劑、各種疫苗等，非免疫介導的肥大細胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）等。內(nèi)源性原因多為持續(xù)性，包括慢性隱匿性感染（細菌、真菌、病毒、寄生蟲等感染，如幽門螺桿菌感染在少數(shù)患者可能是重要的因素）、勞累、維生素D缺乏或精神緊張、針對IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)以及慢性疾病如風濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等［4-5］。通常急性蕁麻疹?？烧业皆?，而慢性蕁麻疹的病因多難以明確，且很少由變應(yīng)原介導的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致。 三、發(fā)病機制 肥大細胞是蕁麻疹發(fā)病中關(guān)鍵的效應(yīng)細胞，通過免疫和非免疫機制被誘導活化［6-8］。免疫機制包括針對IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)、IgE依賴的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復合物以及補體系統(tǒng)活化等途徑；非免疫性機制包括直接由肥大細胞釋放劑或食物中小分子化合物誘導的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生四烯酸代謝等。肥大細胞脫顆粒后，導致組胺、多種炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α和白細胞介素（IL）-2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等的產(chǎn)生，影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預后和治療反應(yīng)［8］。嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞、B細胞和T細胞的參與使蕁麻疹的炎癥反應(yīng)更加復雜，而組胺非依賴炎癥反應(yīng)是抗組胺藥治療抵抗的基礎(chǔ)。凝血系統(tǒng)異常激活也被認為參與蕁麻疹發(fā)?。?］。少數(shù)蕁麻疹患者肥大細胞活化的機制并不清楚，甚至其發(fā)病可能不依賴肥大細胞。 四、臨床表現(xiàn)及分類 蕁麻疹臨床表現(xiàn)為風團和/或血管性水腫，發(fā)作形式多樣，風團的大小和形態(tài)不一，多伴有瘙癢。病情嚴重的急性蕁麻疹還可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀。按照發(fā)病模式，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可將蕁麻疹進行臨床分類［1，3，8］。不同類型蕁麻疹的臨床表現(xiàn)有一定差異，見表1。 五、診斷與鑒別診斷 1. 病史及體檢： 應(yīng)詳盡采集病史并完成視診、觸診等皮膚科專科檢查，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素、病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時間、晝夜發(fā)作規(guī)律、風團大小及數(shù)目、風團形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著，是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀，個人或家族的過敏史以及個人感染史、內(nèi)臟病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、心理及精神狀況、月經(jīng)史、生活習慣、工作和生活環(huán)境以及既往治療反應(yīng)等，以便于明確診斷、評估病情及了解病因。 2. 實驗室檢查： 通常不需要做過多的檢查。一般情況下急性患者可通過檢查血常規(guī)初步了解發(fā)病是否與感染相關(guān)。慢性患者如病情嚴重、病程較長或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、糞蟲卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、補體、相關(guān)自身抗體和D-二聚體等，以排除感染及風濕免疫性疾病等。必要時可進行變應(yīng)原篩查、自體血清皮膚試驗、幽門螺桿菌感染檢測、甲狀腺自身抗體測定和維生素D的測定等，以盡可能找出可能的發(fā)病因素。誘導性蕁麻疹還可根據(jù)誘因不同，做劃痕試驗、光敏實驗、冷熱臨界閾值等檢測，以對病情嚴重程度進行評估［1，9］。IgE介導的食物變態(tài)反應(yīng)可提示機體對特定食物的敏感性，其結(jié)果對明確蕁麻疹發(fā)病誘因有一定參考價值，但對多數(shù)慢性蕁麻疹發(fā)病誘因的提示作用較為有限。 3. 分類診斷： 結(jié)合病史和體檢，將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導性。前者根據(jù)病程是否＞6周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，具體見表1?？梢杂袃煞N或兩種以上類型蕁麻疹在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。 4. 鑒別診斷： 主要與蕁麻疹性血管炎鑒別，后者通常風團持續(xù)24 h以上，可有疼痛感，皮損恢復后留有色素沉著，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風團或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、敗血癥、成人Still病、遺傳性血管性水腫、大皰性類天皰瘡、肥大細胞增生癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、嚴重過敏反應(yīng)等鑒別，可依據(jù)其他臨床表現(xiàn)、實驗室檢查或組織病理學檢查明確。 5. 病情評估： 蕁麻疹對患者的生活、工作、心理都會產(chǎn)生一定的影響，常用慢性蕁麻疹患者生活質(zhì)量評估問卷（chronic urticaria quality of life question-naire，CU-Q2oL）和血管性水腫患者生活質(zhì)量評估問卷（angioedema quality of life questionnaire，AE-QoL）來評估疾病的影響程度［1］。蕁麻疹的活動度常用7日蕁麻疹活動度評分（urticaria activity score 7，UAS7）以及血管性水腫活動度評分（angioedema activity score，AAS）來評價［1］。其中，UAS7主要對1周內(nèi)每天發(fā)作的風團數(shù)目和瘙癢程度進行統(tǒng)計：風團數(shù)目分為無（0個/24 h）、輕（< 20個/24 h）、中（20 ~ 50個/24 h）、重（> 50個/24 h）4個等級，分別記為0 ~ 3分；瘙癢程度分為無（無瘙癢）、輕（有瘙癢，不明顯）、中（明顯瘙癢，但尚不影響日常生活或睡眠）、重（嚴重瘙癢，不能忍受，嚴重困擾日常生活或睡眠）4個等級，分別記為0 ~ 3分。每日評分記風團與瘙癢總分，范圍為0 ~ 6分，1周連續(xù)最高評分為42分；若周評分小于7分，提示疾病控制；若周評分大于28分，則提示病情嚴重。而治療對患者疾病的控制程度常用蕁麻疹控制程度測試（urticaria control test，UCT）來衡量［1，10］。 六、治療 1. 患者教育： 應(yīng)告知蕁麻疹患者尤其是慢性蕁麻疹患者，本病病因不明，病情反復發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過［11］；該病具有自限性，治療的目的是控制癥狀，提高患者生活質(zhì)量。 2. 病因治療： 消除誘因或可疑病因有利于蕁麻疹自然消退［11］。治療上主要從以下幾方面考慮：①詳細詢問病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法；②對誘導性蕁麻疹，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈；③當懷疑藥物特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘導的蕁麻疹時，可考慮避免（包括化學結(jié)構(gòu)相似的藥物）或用其他藥物替代；④臨床上懷疑與各種感染和/或慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻疹且其他治療抵抗或無效時可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會受益，如抗幽門螺桿菌治療對與幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)的蕁麻疹有一定療效；⑤對疑為與食物相關(guān)的蕁麻疹患者，應(yīng)鼓勵患者記食物日記，尋找可能的食物過敏原并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹；⑥對自體血清皮膚試驗陽性或證實體內(nèi)存在針對FcεRIa鏈或IgE自身抗體的患者，常規(guī)治療無效且病情嚴重時可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。 3. 控制癥狀： 藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)律使用的原則，旨在完全控制蕁麻疹癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。推薦根據(jù)患者的病情和對治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。 （1）急性蕁麻疹的治療：去除病因，治療上首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，常用的第二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺貝他斯汀、奧洛他定等。在明確并祛除病因以及口服抗組胺藥不能有效控制癥狀時，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松30 ~ 40 mg/d，口服4 ~ 5 d后停藥，或相當劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹患者；1∶1 000腎上腺素注射液0.2 ~ 0.4 ml皮下或肌內(nèi)注射，可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴重的蕁麻疹伴血管性水腫患者。兒童患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時可根據(jù)體重酌情減量。 （2）慢性蕁麻疹的治療： 一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達到有效控制風團發(fā)作為標準，以最小的劑量維持治療。慢性蕁麻疹療程一般不少于1個月，必要時可延長至3 ~ 6個月，或更長時間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用，因此不作為一線選擇［1，12］。 二線治療：第二代抗組胺藥常規(guī)劑量使用1 ~ 2周后不能有效控制癥狀時，考慮到不同個體或蕁麻疹類型對治療反應(yīng)的差異，可更換抗組胺藥品種，或聯(lián)合其他第二代抗組胺藥以提高抗炎作用，或聯(lián)合第一代抗組胺藥睡前服用以延長患者睡眠時間，或在獲得患者知情同意情況下將原抗組胺藥增加2 ~ 4倍劑量。 三線治療：上述治療無效的患者，可考慮選擇以下治療。雷公藤多甙片，每日1 ~ 1.5 mg/kg，分3次口服，使用時需注意對造血系統(tǒng)的抑制、肝臟的損傷及生殖毒性等不良反應(yīng)［13］。環(huán)孢素，每日3 ~ 5 mg/kg，分2 ~ 3次口服，因其不良反應(yīng)發(fā)生率高，只用于嚴重的、對任何劑量抗組胺藥均無效的患者。生物制劑，如奧馬珠單抗（omalizumab，抗IgE單抗），對多數(shù)難治性慢性蕁麻疹有較好療效， 推薦按150 ~ 300 mg劑量皮下注射，每4周注射1次［14-16］，但需注意其罕見的過敏反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素，適用于上述治療效果不佳的患者，一般建議予潑尼松0.3 ~ 0.5 mg·kg-1·d-1（或相當劑量的其他糖皮質(zhì)激素）口服，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，通常療程不超過2周，不主張常規(guī)使用。國外有研究顯示，部分難治性慢性蕁麻疹采用補骨脂素長波紫外線（PUVA）或中波紫外線均有一定治療作用，并以PUVA療效更佳［17］。 誘導性蕁麻疹的治療：基本治療原則同自發(fā)性蕁麻疹，首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，效果不佳時酌情加倍劑量。但部分誘導性蕁麻疹對常規(guī)抗組胺藥反應(yīng)較差，治療無效的情況下，要選擇一些特殊治療方法［18］，見表2。奧馬珠單抗已經(jīng)成功用于治療寒冷性蕁麻疹、延遲壓力性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹、日光性蕁麻疹及人工蕁麻疹等［19］。 （3）妊娠和哺乳期婦女及兒童等特殊人群的治療：原則上，妊娠期應(yīng)盡量避免使用抗組胺藥。但如癥狀反復發(fā)作，嚴重影響患者生活和工作，必須采用抗組胺藥治療，應(yīng)告知患者目前無絕對安全可靠的藥物?，F(xiàn)有的研究僅為西替利嗪的小樣本研究和氯雷他定的薈萃分析，尚無由于懷孕期間使用第二代抗組胺藥而導致嬰兒出生缺陷的報道，因此在權(quán)衡利弊情況下可選擇相對安全可靠的第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗組胺藥都可能經(jīng)乳汁分泌，因第一代抗組胺藥可能引起嬰兒食欲降低和嗜睡等反應(yīng)，應(yīng)避免使用。哺乳期也首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥［20］。另外，現(xiàn)有的臨床試驗也證實孕期使用奧馬珠單抗具有安全性，無致畸性，可在抗組胺藥療效不佳時酌情使用［14，21］。 無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥也是治療兒童蕁麻疹的一線選擇。同樣，在治療無效的患兒中，建議在患者監(jiān)護人知情同意的情況下酌情增加劑量（按體重調(diào)整）。要關(guān)注鎮(zhèn)靜類抗組胺藥給患兒學習等帶來的影響。 老年人應(yīng)優(yōu)先選用二代抗組胺藥，以避免一代抗組胺藥可能導致的中樞抑制作用和抗膽堿作用，防止由此引起的跌倒風險及青光眼、排尿困難、心律失常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。 對于合并肝腎功能異常的蕁麻疹患者，應(yīng)在充分閱讀藥物使用說明書后，根據(jù)肝腎受損的嚴重程度合理調(diào)整抗組胺藥物的種類和劑量。如依巴斯汀、氯雷他定等主要通過肝臟代謝，西替利嗪等則經(jīng)由腎臟代謝，在出現(xiàn)肝腎功能不全時，這些藥物應(yīng)酌情減量或換用其他種類抗組胺藥物［20］。 （4）中醫(yī)中藥：中醫(yī)療法對蕁麻疹有一定的療效，但需辨證施治。
劉海艦 阜南縣中醫(yī)院 皮膚科
