沈陽市和平區(qū)的王大爺：我是一名長期慢性肝炎攜帶者，聽說我國肝癌大部分都是肝炎發(fā)展來的，想請問醫(yī)生我是不是一定會得肝癌，只不過是早晚的事？答 ：答案是否定的。眾所周知，我國是乙肝大國，乙肝攜帶者達7000多萬，慢性乙肝感染者比無肝炎病史者患肝癌的機會要高出10.7倍。慢性肝炎反復活動容易導致肝硬化和肝癌，故民間流傳有肝炎→肝硬化→肝癌三部曲的說法。但是肝炎不是必然導致肝癌，只要積極治療，大部分可以避免肝癌的發(fā)生。鞍山市立山區(qū)的姜女士：我是一名長期慢性肝炎攜帶者，現(xiàn)在不是肝炎活動期，我應該怎么治療呢？答：乙型肝炎的治療原則：三分藥治，七分調理；一般治療 保持良好的生活習慣及積極的生活態(tài)度非常重要，除癥狀明顯或病情較重者，應該適量活動，以活動后不覺疲乏為度。藥物治療 用藥不要過多過雜，尤其是不要隨意使用來歷不明的中藥，因為很多藥物是經過肝臟代謝，亂用藥會加重肝臟負擔，甚至會導致肝衰。所以用藥應該根據(jù)患者的具體情況針對性用藥。乙肝病毒載量高的患者用抗病毒藥。轉氨酶、膽紅素升高明顯的患者可用保肝、降黃藥。免疫系統(tǒng)紊亂的患者用調整免疫的藥。具體用藥一定要在醫(yī)生的指導下進行。沈陽市鐵西區(qū)的張大爺：我聽說慢性乙型肝炎患者是肝癌的高危人群，我怎樣才能盡早知道自己是否患有肝癌？患肝癌了肚子會很痛嗎？答：肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。臨床癥狀明顯者，病情大多已進入中晚期。所以依靠臨床癥狀去發(fā)現(xiàn)肝癌肯定是行不通的。但是值得慶幸的是，慢性乙型肝炎即使發(fā)展到肝癌，這個過程也是漫長的，一般都要20-30年，我們可以通過定期復查來及時掌握病情變化。建議高危人群每3-6個月復查一次，主要復查超聲+甲胎蛋白（AFP）來早期發(fā)現(xiàn)肝癌。超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、經濟和在短期內可以重復檢查等優(yōu)點，是目前首選的肝癌診斷方法。如果發(fā)現(xiàn)可疑病灶，可完善肝臟超聲造影、肝臟增強CT和普美顯磁共振進一步確診。肝癌在直徑小于3cm的情況下，生長速度都相對緩慢，3-6個月復查一次，即使發(fā)現(xiàn)肝癌，也能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，能大大改善預后。沈陽市大東區(qū)的曾阿姨：我出生時母親就把肝炎傳給了我，聽說肝癌作為癌中之王，是不是得了肝癌就意味著只能等死呢？答：肝癌雖然可怕，但是隨診醫(yī)學技術的發(fā)展，治療肝癌的方法也是越來越多。肝癌的治療方法大致包括手術治療（肝切除術、肝移植和姑息治療手術）、射頻、微波或注射無水酒精治療、介入治療、中醫(yī)中藥治療、放射治療、靶向治療、免疫治療以及放射治療等。1.手術治療：目前，手術治療是肝癌治療的首選方法，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。肝癌的手術治療包括肝切除術和肝移植術。（1）肝切除術：結合患者身體狀態(tài)、肝功能Child-Pugh分級、肝臟儲備功能、殘肝體積等綜合評估，能耐受手術者應首選肝切除術。如果無法達到采用根治性肝切除術的標準，可用肝癌的姑息性外科手術。（2）肝移植術：適用于有重度肝硬化的小肝癌或微小肝癌，術后復發(fā)率低。2.射頻、微波或注射無水酒精治療：適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，特別是肝切除術后早期腫瘤復發(fā)者。3.介入治療：適合：（1）.手術不能切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）.能手術治療，患者不愿意手術治療的患者。4.中醫(yī)中藥治療：臨床上多與其他療法配合應用，對保護或改善肝功能、減輕不良反應、提高機體免疫力均有較好的作用。例如槐耳顆粒，已經列入到衛(wèi)計委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》。當然，中藥不能亂用，需要在醫(yī)生的指導下才能服用。5.靶向治療：適用于不能手術患者。例如索拉菲尼，盡管其對患者總體生存率的提高作用有限（中位生存時間僅延長3個月左右），但是這卻給其他更多分子靶向治療藥物的應用帶來了希望，也是目前肝癌研究的熱點問題。6.免疫治療：適用于身體虛弱、免疫力差的患者。7.放射治療：適合：（1）.腫瘤較局限、無遠處廣泛轉移而又不適宜手術切除者；（2）.手術切除后肝斷面有殘癌或手術切除后復發(fā)的患者。當然，目前的肝癌治療，已經發(fā)展到多學科的綜合治療，不單單只是做以上其中一種治療，而是通過多學科的討論，進行聯(lián)合治療，以求達到最佳治療效果。與此同時，肝癌患者也要抱著樂觀向上的生活態(tài)度和養(yǎng)成健康規(guī)律的生活習慣，這同樣也非常重要。肝癌術后應該如何預防復發(fā)？給你介紹幾個“妙招”雖然早期肝癌切除后的效果很好，但腫瘤復發(fā)和轉移仍然是影響患者長期生存的主要障礙，特別是惡性程度高的肝癌復發(fā)率更高，嚴重危及患者生命，尤其是首次治療后2年內是復發(fā)高峰。由此看來，降低復發(fā)尤為重要。1.一般治療 積極鍛煉身體保持良好的體質，養(yǎng)成良好的作息習慣，保持樂觀的情緒，生活工作中適當減輕壓力都對預防肝癌復發(fā)有積極的作用。同時，千萬不能再飲酒了?！昂染苽巍笔潜娝苤某ＷR，研究表明，肝癌中有40%左右有飲酒史。對于有乙肝病史及乙肝病毒攜帶者，喝酒是個大忌，因為酒精會和病毒起協(xié)同作用，促進肝癌發(fā)生。2.藥物治療 第一，最重要的當然是抗病毒治療。肝癌患者合并乙肝表面抗原陽性者，無論能否檢測到病毒載量，都需要服用抗病毒藥物。乙型肝炎導致的肝癌，最開始搞破壞的就是乙肝病毒，必須把它給控制住了，才能預防或者說延緩肝癌復發(fā)。第二：中成藥。臨床上多與其他療法配合應用，對保護或改善肝功能、減輕不良反應、提高機體免疫力均有較好的作用，例如槐耳顆粒。第三：增強免疫力的藥。第四：保肝藥，肝癌的患者平時也可以服用1-2種保肝藥。總之，肝癌患者用藥必須謹慎，必須在專業(yè)的醫(yī)生指導下進行使用。3.定期復查 肝癌患者術后2年內必須每3個月復查一次，2年后3-6個月復查一次（最好每3個月一次）。復查內容主要為檢查血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標記物(以AFP為代表)，以及腹部影像學檢查，同時還須行胸部X線和全身骨掃描，有條件者可行全身PET-CT檢查以發(fā)現(xiàn)肝外轉移。中藥槐耳顆粒預防肝癌術后復發(fā)研究取得進展臨床上中藥多與其他療法配合應用，對保護或改善肝功能、減輕不良反應、提高機體免疫力均有較好的作用。近年來，在華中科技大學同濟醫(yī)院陳孝平院士領銜，聯(lián)合上海、北京、廣州、沈陽等近40家大型醫(yī)院的一項全國多中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，肝癌術后服用槐耳顆粒的患者復發(fā)率降低了13.34%，遠處轉移率降低了7.55%，槐耳顆粒更是將死亡率降低了3.73%，這是一項非常顯著的差異。槐耳顆粒，經過長時間的臨床實踐和分析，已經列入到衛(wèi)計委《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）》中。國外尤其是日本對槐耳顆粒的研究也很多。這個藥具備較全面的綜合作用，如對腫瘤細胞的直接凋亡、有效抑制高速增長的新生血管、全面調節(jié)免疫體系，安全無害，藥效穩(wěn)定性好，服用方便。所以，只要在可能復發(fā)之前長期使用槐耳顆粒就有可能阻斷腫瘤的復發(fā)轉移，實踐證明也是如此。對不化療的中晚期原發(fā)性肝癌患者單獨使用槐耳顆粒，能有效延長生存期。能手術切除的患者再使用槐耳顆粒效果會更好。建議有條件肝癌患者可終生服用。

Multidisciplinary comprehensive treatment of liver cancer 戴朝六賈昌俊[中圖分類號] R657.3; R735.7 [文獻標識碼] A作者單位：110004 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院肝膽脾外科通訊作者：戴朝六，Email: 278170678@qq.com肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC；簡稱肝癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)肝癌病人數(shù)量約占世界的50%；在惡性腫瘤的死因順位排序中，位居第2位[1]。目前，盡管新的治療方法被不斷推出、治療理念亦不斷更新，但不可否認，手術切除仍然是肝癌首選的治療方式。然而與歐美、日本等發(fā)達國家相比，我國肝癌的早期確診率尚較低，且由于肝硬化等肝病背景的存在，肝臟儲備功能往往受到不同程度的損害，使得肝癌的手術切除率仍在較低水平徘徊（約20%左右），術后復發(fā)、轉移的發(fā)生率仍然較高。綜合治療是多種治療方法的合理、序貫、聯(lián)合應用。隨著多學科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）模式和精準（外科）醫(yī)學概念的提出以及相關技術體系的建立與完善，肝癌綜合治療的模式發(fā)生了重大轉變。既往肝癌的綜合治療主要體現(xiàn)在中晚期或不能手術切除肝癌的非手術治療，或降期后的手術切除治療方面。目前，肝癌綜合治療的理念進一步拓展，MDT模式和精準醫(yī)學理念貫穿肝癌治療的整個過程，其主要特點包括系統(tǒng)化、全身化和個體化。肝癌的綜合治療手段包括部分肝切除、肝移植、消融治療（RFA、微波、無水乙醇）、介入治療、分子靶向治療、放療、全身化療、免疫治療、中醫(yī)藥治療等，而以外科手術切除為主的個體化綜合治療則是公認的肝癌治療模式[2,3]。對于可切除肝癌，根據(jù)機體和肝臟的實際情況，積極采取手術切除為主的綜合治療，并積極預防術后的復發(fā)和轉移；對于不可切除的肝癌，進行轉化或降期治療,部分可轉為手術切除治療；對于無法轉化的不可切除肝癌，積極行非手術的綜合治療，以控制疾病進展。在臨床工作中，如何能夠更加精確地評估肝臟功能、選擇合理術式、評價術后復發(fā)轉移的危險因素，以便更加規(guī)范地組合多種診治方法來提高手術安全切除率、降低術后復發(fā)轉移率，則是目前肝癌外科領域研究的焦點與熱點。1 肝癌的分期腫瘤臨床分期是判斷腫瘤病人預后的主要依據(jù)，也是科學、合理選擇治療方法的基礎。由于各國肝癌的病因存在差異，以及區(qū)域性診治水平、理念的差別，目前尚無世界統(tǒng)一的肝癌臨床分期標準。常用的肝癌臨床分期主要包括巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC）分期、TNM分期、日本JIS分期、日本Tokyo分期、香港中文大學預后指數(shù)（CUPI）、意大利肝癌協(xié)助組評分（CLIP評分）、日本Okuda分期，我國肝癌分期等[4，5]。其中BCLC分期較為全面地考慮了病人的腫瘤狀況、肝臟功能以及全身情況，并與治療原則聯(lián)系密切，突出強調其在選擇治療措施上的指導作用，且有較高級別循證醫(yī)學的支持，是目前國際上最常用的分期方法[6]。BCLC分期已被歐洲肝病研究協(xié)會（European Association for the Study of the Liver, EASL）和美國肝病研究協(xié)會（The American Association for the Study of Liver Disease, AASLD）推薦為肝癌的最佳分期和治療方案[7，8]，并在歐美等地得到了較為廣泛的接受。我國和亞洲多個國家和地區(qū)的肝癌治療指南中，亦均將BCLC分期作為重要的參考，但對BCLC分期中外科手術治療適用范圍的選擇存有較多爭議，在治療上則更加強調以積極外科手術為主的綜合治療[5,9,10]。2 不同分期肝癌綜合治療方法的選擇在臨床病例研究中，多以BCLC分期作為基礎對照，主要將肝癌分為早期、中期和進展期、終末期肝癌，便于研究探討肝癌治療方法的選擇與效果評估。2.1 早期肝癌治療方式的選擇根據(jù)BCLC分期，一般健康狀況（performance status，PS）0分，Child-Pugh分級為A或B級，單發(fā)腫瘤，或多發(fā)腫瘤≤3個且最大直徑≤3厘米，無血管侵犯，無淋巴結轉移，無遠處轉移，均為早期肝癌（BCLC A期），其中單發(fā)腫瘤直徑＜2厘米為極早期肝癌（BCLC 0期）[6]。肝癌肝移植的Milan標準將單發(fā)腫瘤直徑≤5厘米，或多發(fā)腫瘤≤3個且最大直徑≤3厘米定義為早期肝癌[11]。單發(fā)腫瘤直徑大于5厘米，屬于BCLC A期還是B期，臨床存有爭議。近年來的研究多將早期肝癌限定于單發(fā)腫瘤直徑≤5厘米[12-14]。早期肝癌的治療方法主要包括肝切除、肝移植和局部消融。盡管有報道稱消融術在小肝癌尤其是直徑≤2cm的微小肝癌治療效果上可與手術切除相媲美，但其在復發(fā)率與無瘤生存率上仍要遜于肝切除術，故消融治療主要適用于肝硬化較重或腫瘤位置特殊（如右肝中心部）而不適于或不愿意接受肝切除的小肝癌病人[13]。早期肝癌根治性切除術后的復發(fā)轉移率仍然較高，5年復發(fā)率達60%-80%。高危復發(fā)的危險因素包括衛(wèi)星結節(jié)、脈管癌栓、腫瘤累及肝被膜等[15]。近年對小肝癌微癌栓的研究較多，認為其是影響術后腫瘤早期復發(fā)最為重要的因素?？紤]到肝癌脈管癌栓的形成、轉移主要與脈管侵犯，尤其是荷瘤肝段的門靜脈支受累有關，因此肝癌切除，理論上應首選規(guī)則性或解剖性的肝段切除術[16]，但臨床實際操作時，因受肝硬化、肝臟代償功能以及腫瘤位置等的制約，肝臟局部切除仍然占有較大比例。近年來隨著腔鏡下操作技術水平的不斷提高。腹腔鏡肝切除治療早期肝癌的研究越來越多，個別肝臟中心其腹腔鏡規(guī)則性肝切除的水平甚至可以與開腹手術相媲美[17]。但應該強調的是腔鏡下肝切除盡管在術中出血量、術后住院時間與并發(fā)癥方面較開腹手術有一定優(yōu)勢，但腔鏡肝切除手術的風險較大，技術要求要高于開腹手術，需要有一個較長的學習與磨練過程。腹腔鏡肝切除術作為肝癌外科治療的的一個技術手段，臨床上應予掌握，但切忌不顧所在醫(yī)院條件與技術水平的局限，尤其是忽視病人的安全，而刻意追求肝癌的腔鏡手術切除率。肝移植手術盡管在理論上是小肝癌或早期肝癌的理想治療方法，既切除了腫瘤，又消除了腫瘤復發(fā)的肝病背景，且其五年生存率確實要高于肝切除術，但由于肝癌屬于全身疾病，術后腫瘤復發(fā)率仍較高，且由于供肝短缺、費用昂貴，限制了其在臨床上的廣泛開展。我國多個移植中心亦有自己的肝癌肝移植標準，但基本上是基于Milan 標準或UCSF 標準的延伸或拓展，且主要適于肝功失代償?shù)腃hild-Pugh C與部分B級病人[5]。對于早期肝癌實施根治性治療術后，是否需要經肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）以降低復發(fā)率尚未定論，有研究提示對存在高危復發(fā)因素者，術后TACE可使病人獲益，但需更多的循證醫(yī)學證據(jù)[18]。盡管TACE治療不是早期肝癌的首選，但對于因腫瘤位置和大小等的限制，或病人拒絕接受手術或消融治療者，選擇TACE則效果差強人意[19]。射頻消融聯(lián)合TACE治療可降低早期肝癌的腫瘤局部復發(fā)率，延長生存時間，對于直徑在3厘米以內的病灶效果更好[20]，這也間接提示了消融治療存在腫瘤病灶殺滅不夠徹底的不足或缺陷。早期肝癌根治性切除或消融術后分子靶向治療（索拉菲尼）則未能使病人的生存獲益，不宜推薦[21]。2.2 中期和進展期肝癌治療方式的選擇根據(jù)BCLC 分期，PS 0分，肝功Child-Pugh A 或B 級，多發(fā)腫瘤＞3個，無淋巴結轉移，無遠處轉移者歸為中期肝癌（BCLC B期），許多研究同樣將單發(fā)腫瘤直徑＞5厘米歸入該期12-14,22]；而存在肝癌相關的明顯臨床癥狀，PS 1～2分，Child-Pugh分級為 A 或B 級，門靜脈或肝靜脈主干或主要分支受侵，肝外淋巴結或臟器轉移，歸為進展期肝癌（BCLC C期）[5-8]。2.2.1 手術切除的地位我國臨床上早期肝癌的比例不高，中期或進展期肝癌則更為多見，如何提高該類病人的總體治療效果顯得更為重要和迫切。在采用BCLC分期的EASL和AALSD肝癌治療指南中，對于B期或C期肝癌主張非手術的TACE治療和分子靶向藥物治療。我國、日本和亞太肝癌治療指南則推薦有選擇的行肝切除等外科手術治療[8,9,23]。BCLC分期對B期和C期肝癌的定義范圍較寬泛，其病情差異性較大，治療方法的選擇也爭論最多，且可通過綜合治療使得腫瘤降期而獲得肝切除或移植治療的機會，故是臨床MDT的重點，也是肝癌治療領域研究的焦點。不斷有學者對該期病人提出了進一步細化分期的建議，如依據(jù)腫瘤大小、數(shù)目、肝功狀況等將B期病人分為B1-B3或B4期，以進一步指導治療方法的選擇[24-26]。2.2.2 術前和術后輔助治療肝癌的術前輔助治療主要是TACE。但對于可手術切除肝癌，術前TACE能否降低術后復發(fā)、轉移發(fā)生率，延長生存時間仍存在爭議[27]。對肝切除術前行TACE治療的BCLC B期肝癌病人，按照改良實體瘤療效評價標準，腫瘤反應組的1、3 和5 年總生存率和無瘤生存率均明顯高于腫瘤無反應組[28]。Chen等[29]研究發(fā)現(xiàn)，按照BCLC分期中期肝癌的Bolondi再分期模型[24]，B1和B2期肝癌病人TACE治療后施行手術切除治療，可有效延長總生存時間。肝癌術后輔助治療包括TACE、經肝動脈化療（transcatheter arterial chemotherapy）、經肝動脈內放射栓塞（transarterial carerial radio-embolization, TARE）、全身性化療、分子靶向治療、放療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。目前，肝癌切除術后TACE的治療指征、化療藥物的選擇等，仍不統(tǒng)一規(guī)范。有研究顯示，肝癌切除術后TACE治療可提高無瘤存活率，尤其對于腫瘤直徑＞5 cm、伴有微血管侵犯或衛(wèi)星結節(jié)者作用更明顯[30]。術中肝動脈或門靜脈插管灌注化療也具有一定的降低肝癌切除術后腫瘤復發(fā)轉移的作用[31]。研究證實BCLC C期肝癌病人切除術后口服索拉非尼可降低術后復發(fā)風險，延長總生存時間和無瘤生存時間[32]；腫瘤分子生物學進一步研究發(fā)現(xiàn)，對于具高危復發(fā)風險的肝癌病人，肝癌切除術后組織學檢查中c-Raf-1高表達可從索拉非尼治療中獲益[33]。此外，尚有研究顯示，對于靠近肝內大血管的中央型肝癌手術切除（切緣≤1cm）后輔以調強放射治療可提高術后的3年無瘤生存率和總生存率[34]。2.2.3 肝癌合并脈管癌栓肝癌合并脈管癌栓是影響病人預后的重要因素，主要包括門靜脈癌栓、膽管癌栓、肝靜脈系統(tǒng)癌栓，以門靜脈癌栓最為常見，均是腫瘤的進展期或晚期的表現(xiàn)，在臨床處理上爭論多、分歧大。肝癌合并門靜脈癌栓的發(fā)生率高，在BCLC分期中，屬于進展期（BCLC C期），推薦分子靶向藥物索拉非尼作為惟一的治療藥物和方法[7]。而我國與日本的專家共識或指南以及臨床研究則僅將索拉菲尼作為其中的一個選項，認為外科手術、TACE、放療以及包括分子靶向治療等多種治療手段的聯(lián)合、序貫、綜合治療可獲得更為滿意的效果[9,35]?？梢姀闹委煹牟呗钥?，我國與日本等亞太專家更為積極與主動，而歐美等西方國家則稍顯保守，但也不乏積極探索者。程氏分型對手術治療方法的具體選擇而言，較為簡單、實用：癌栓侵犯肝葉或肝段的門靜脈分支為Ⅰ型，侵犯至門靜脈左支或右支為Ⅱ型，侵犯至門靜脈主干為Ⅲ型，侵犯至腸系模上靜脈為Ⅳ型。在治療方法選擇上也是以手術治療為主線：對肝癌原發(fā)病灶可切除，全身狀況好、肝功能Child-Pugh A級的PVTTⅠ型或Ⅱ型病人，首選手術切除；PVTT Ⅲ型病人則需根據(jù)癌栓情況選擇手術、TACE或放療加TACE降期后行手術切除。肝癌原發(fā)病灶不能切除，PVTT Ⅰ型或Ⅱ型病人首選放療+TACE，PVTT Ⅲ型或Ⅳ型則根據(jù)實際情況行放療和系統(tǒng)藥物治療。對合并PVTT的肝癌病人均建議術后行輔助性TACE治療；索拉非尼則適用于肝功能 A級和B級的各種類型PVTT病人。然對肝功能B級無法改善或肝功能C級的PVTT病人，則應禁忌選擇對肝功有不良影響的侵襲性（如手術、介入）或肝毒性藥物治療；合并遠處轉移的PVTT病人，如一般狀況與肝功條件允許，則可考慮行系統(tǒng)化療或加局部治療[35]。從文獻報道看，積極的MDT治療，可使肝癌合并PVTT的病人獲益，但還需要從循證醫(yī)學角度，通過多中心的聯(lián)合研究來驗證，以縮小東西方在這一問題上的巨大分歧。肝癌合并膽管癌栓發(fā)生率約占臨床肝癌的0.5%-12.9%，一旦出現(xiàn)預后較差。部分肝癌合并膽道癌栓病人，在出現(xiàn)黃疸初期常常有波動，甚至先于腫瘤出現(xiàn)間歇性黃疸癥狀，易誤診為結石或膽管腫瘤，需引起注意。臨床上對合并慢性肝病的梗阻性黃疸病人，需要警惕肝癌合并膽管癌栓的可能，有必要進行腫瘤標記物與影像學上的進一步檢查，并及時進行細致的鑒別診斷。對肝癌合并膽管癌栓者若肝功能和身體條件符合手術要求，且原發(fā)病灶可切除，多主張積極的手術治療[36]。但如術中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶不可切除，則可姑息性行膽管切開取癌栓術，同時有條件者可采用術中局部消融或肝動脈結扎等治療。術后根據(jù)病人的具體肝功情況，選擇其他綜合輔助治療方法[37]。至于肝癌合并肝靜脈或下腔靜脈甚至右心房癌栓的治療，其處理的總體原則與門靜脈癌栓類似，能手術切除者，則連同原發(fā)灶一并切除，不可切除者則采用其他姑息性的治療手段（TACE、放療等），通過聯(lián)合序貫的綜合治療，可使部分病人獲益[37]。2.2.4肝癌合并門靜脈高壓癥對于肝癌合并門靜脈高壓癥的病人，若一般狀況與肝功狀態(tài)可耐受手術，應將切除肝癌病灶列為首要考慮的治療目標，再根據(jù)脾亢或食道胃底靜脈曲張情況決定是否需要同期行脾切除或賁門周圍血管離斷術或門腔分流術。BCLC分期標準將肝癌合并門靜脈高壓癥列為手術切除的禁忌證，但臨床上此類病人所占的比例較高，若不顧肝臟代償功能、腫瘤及門靜脈高壓癥的具體情況，一律放棄手術切除顯然過于草率。研究證實即使是BCLC B或C期肝癌合并門靜脈高壓癥的病人，只要肝臟代償功能良好，手術切除的效果要明顯優(yōu)于諸如TACE等姑息性治療[38]。如術中發(fā)現(xiàn)肝癌不可切除，可根據(jù)具體情況選擇術中局部消融、肝動脈結扎或TACE治療[37]。2.2.6不能手術切除的肝癌病人的非手術治療TACE治療是不能手術切除肝癌病人的首選治療方法。目前尚無權威的薈萃分析結果確認最佳的化療藥物選擇和復治時間等。藥物洗脫微球TACE可增強局部藥物濃度，改善病人的耐受性，減少治療副作用，但在肝癌治療中的效果還需要更多的研究[39]。聯(lián)合其他治療方法是進一步提高TACE綜合治療效果的有效方式。一項TACE聯(lián)合索拉非尼治療BCLC B或C其肝癌病人的臨床觀察結果顯示，聯(lián)合治療和單一的TACE或索拉非尼藥物治療比較，可有效延長病人的總生存時間，降低疾病進展風險[40]。國際多中心Ⅲ期臨床隨機對照研究（EACH研究）顯示，以奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療對于我國晚期肝癌病人能夠提高客觀療效，具有一定的生存獲益[41]。但目前針對晚期肝癌的靶向藥物或化療等藥物治療的效果還有很大的局限性，如何探索耐藥機制和尋找新型的分子作用靶點，進一步提高臨床效果，仍任重而道遠。2.3肝內復發(fā)和轉移肝癌的處理術后復發(fā)轉移是影響肝癌病人總體預后的重要因素。對于此類病人，仍考慮以外科手術治療為主的綜合治療。如再次手術治療、挽救性肝移植、局部消融，TACE、分子靶向藥物或全身化療等。距上次肝切除手術后6個月內復發(fā)的病人，原則上不考慮行再次手術切除，可采用其他外科或非外科方法治療。距上次手術6個月以上復發(fā)的病人，外科治療原則與首次發(fā)現(xiàn)肝癌時相同[37]。筆者所遇一例肝癌病人因腫瘤多次復發(fā)先后進行5次手術與微波消融，現(xiàn)已存活13年，最近一次手術距今已3年，近日復查肝臟未見腫瘤復發(fā)灶。2.4終末期肝癌的治療PS 3～4 分或肝功能Child-Pugh C 級的肝癌患者均屬于終末期肝癌，即BCLC D期肝癌。這類病人往往預期壽命不超過3 個月，多無法承受強烈的抗腫瘤治療。如何控制腫瘤生長和保護肝臟功能改善全身狀況同等重要。主要的治療方法是對癥處理、支持治療。僅部分符合肝癌肝移植適應證標準（Milan標準或UCSF標準），可選擇肝移植治療。3.新技術、新方法、新理念在肝癌手術治療上的應用臨床上，除了需不斷改進肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的流程與診治手段，以提高肝癌的總體療效外，如何進一步提高困難位置或復雜型肝癌手術切除的安全性，也是肝癌綜合治療中十分重要的內容。近年數(shù)字醫(yī)學、影像導航技術、以及精準肝臟外科理念等的發(fā)展與進步，給肝癌的手術治療帶來了積極、深遠的影響，在肝癌的個體化治療方法選擇中起到了舉足輕重的作用。3.1 肝臟功能和體積的評估、影像導航技術傳統(tǒng)的肝功能Child-Pugh分級是了解肝臟功能不可或缺的指標，而吲哚箐綠15分儲留率（ICG-R15）則是判定肝臟儲備功能最為敏感的重要指標。對于復雜或巨塊型肝癌病人，還可應用數(shù)字影像技術，在術前對CT或MRI圖像進行三維可視化重建，以更加精準地評估殘肝體積，明確肝內重要管道的變異情況及其與腫瘤之間的毗鄰關系，對手術整體進行安全的規(guī)劃，有利于提高手術切除率，降低手術風險[42]。吲哚菁綠（ICG）介導近紅外熒光顯像導航技術能夠在術中顯示原發(fā)腫瘤部位，同時可探測到術前常規(guī)影像檢查和術中視、觸診漏檢的微小病灶，在提供術中腫瘤準確定位的同時，有助于腫瘤的徹底清除[43]。亦可以通過該技術，更加精準指導肝臟的解剖性切除。但該技術由于探查病灶的深度有限，也需要更好的區(qū)分檢測病灶的良惡性，故還需要進一步深入研究。3.2 增大殘肝體積的技術探索針對未來殘肝體積不足問題，最為成熟和標準的治療方法仍為肝切除術前門靜脈栓塞術（Preoperative portal vein embolization, PVE），但對于合并肝硬化的病人，PVE誘導殘肝體積的增大緩慢或不足[44]。研究報道，聯(lián)合肝靜脈栓塞可進一步提高PVE誘導殘肝體積增加的效果[45]。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（Associated Liver Partiton and Portal vein ligation for Staged hepatectomy, ALPPS）是外科手術方式的一個技術與理念創(chuàng)新，可有效提高未來殘肝體積。我國學者在肝癌肝硬化的ALPPS手術方面有較多創(chuàng)新與經驗積累，但由于ALPPS有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，以及硬化肝臟的增生潛力不足，故其應用受限，還需要進一步深入研究其作用機制，提高手術的安全性[46]。筆者認為肝癌ALPPS手術更需要與除手術切除以外的其他姑息性綜合治療手段進行療效比較，明確病人是否有生存獲益。因為肝癌的手術切除不是目的，而是手段，根本目的是提高生存質量，延長病人的生存期。4.其他治療抗病毒治療是肝炎相關肝癌的重要綜合治療手段之一，我國多數(shù)肝癌病人的病因是乙型或丙型肝炎病毒感染及其所導致的肝硬化。持續(xù)的病毒感染是相關肝癌發(fā)生發(fā)展和術后復發(fā)的重要危險因素。因而抗病毒治療也就具有了等同的抗腫瘤治療的作用，有助于減少肝癌術后復發(fā)和改善肝癌病人的生存[47]。2014年發(fā)表的《HBV/HCV相關肝細胞癌抗病毒治療專家共識》對此有詳細的敘述[48]。HBV-DNA檢測陽性（甚至僅HBsAg陽性）的合并門靜脈癌栓的進展期肝癌病人亦應予核苷類似物抗病毒治療[35]。至于生物免疫治療、中醫(yī)藥治療等則可作為全身治療的一部分，根據(jù)病情，通過MDT專家會診予以適當選用，但切忌無序、盲目的治療方法疊加，此做法不但對改善病情無益，還增加病人的經濟負擔?？傊?，隨著肝癌高危人群的確立與普查，以及相關基礎和臨床研究的進展，臨床上接受外科治療的早期肝癌的比例有所提高，但不可否認的是根治性治療的總體效果并未獲得明顯改善，術后復發(fā)轉移仍然是困擾、影響肝癌病人長期生存的主要因素。不斷更新、補充的肝癌臨床分期和治療指南使肝癌的綜合治療更趨規(guī)范與合理，也為未來研究、探索留下了空間與方向。但在可預見的較長時間內，以手術為中心的肝癌綜合治療格局難有根本改變，肝癌消融、肝臟移植仍將是對不宜選擇手術切除的早期肝癌病人治療的主要替代或補充，腔鏡或機器人手術則使肝癌外科錦上添花，將對肝臟外科快速康復理念（ERAS）的確立起到舉足輕重的作用。中晚期肝癌仍將是臨床研究與爭論的焦點，可否通過TACE、放療等綜合治療讓腫瘤降期讓更多的病人獲得切除的機會并減少術后復發(fā)率，以延長病人的生存期，仍將是臨床的重要課題。其他治療方法包括化療、生物免疫治療、分子靶向治療、中西醫(yī)結合治療等全身治療方法的探索，將為肝癌的綜合治療增添新的內容，而治療理念的不斷創(chuàng)新與新技術的應用將為肝癌MDT模式的個體化與精準化治療帶來變革與發(fā)展。這就需要我們進一步加強肝癌臨床精準分期、肝癌免疫與分子分型和復發(fā)轉移危險因素的相關研究，據(jù)此選擇不同的治療策略，將多種治療方法進行優(yōu)選組合、序貫應用，不斷提高肝癌臨床研究的質量，最終達到提高病人的長期生存率和改善生存質量的治療總目標。但還需強調的是，在我國預防與控制慢性乙型肝炎，仍將是根本改變臨床肝癌治療格局的戰(zhàn)略任務。參考文獻1 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年近90歲高齡的徐老是沈陽人，患有心臟、呼吸常見老年性疾病，以梗阻性黃疸來到我院就診，腹部增強CT和MRCP提示十二指腸乳頭占位，考慮為腫瘤性病變。由于患者年近九旬，經與患者家屬充分溝通圍術期風險、預后等情況后，施行胰頭十二指腸切除手術，整個手術時間約為4小時，經肝膽脾外科以及麻醉、ICU團隊的共同努力，術后恢復順利，無并發(fā)癥。術后病理為十二指腸絨毛管狀腺瘤，伴局灶高級別上皮內瘤變。近日該患者已康復出院。老年病人由于臟器功能退化、并存病多，愈合能力差，而胰十二腸切除術是腹部外科手術中切除范圍廣、對病人的生理結構改變大、手術難度高、操作時間較長、操作最為復雜的手術之一，且術中術后并發(fā)癥多，往往讓高齡患者望而卻步。該病例的順利康復，刷新了我院該手術的年齡記錄，也在一定程度上反映了盛京醫(yī)院在處理高齡復雜大手術方面綜合實力。http://weibo.com/u/1909540563/home?wvr=5&lf=reg#!/p/1005051909540563/home?profile_ftype=1&is_hot=1#_0