中華消化雜志編委會 （中華消化雜志, 2016年8月第36卷第8期: 508-513） 2013年，中華消化雜志編委會組織了國內部分專家，結合國內外文獻，基于循證醫(yī)學證據(jù)，共同討論擬定了我國《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2013年，深圳)》[1]。近3年來，隨著學科技術的不斷發(fā)展，在消化性潰瘍診斷與治療領域有了不少新進展，為使'消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范'與時俱進，特對其進行補充和更新。 【消化性潰瘍的定義與流行病學】 1、消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴重者可達固有肌層或更深。病變可發(fā)生于食管、胃或十二指腸，也可發(fā)生于胃-空腸吻合口附近或含有胃黏膜的麥克爾憩室內，其中以胃、十二指腸最常見。 2、近年來消化性潰瘍的發(fā)病率雖有下降趨勢，但目前仍是常見的消化系統(tǒng)疾病之一。 本病在全世界均常見，一般認為人群中約有10%在其一生中患過消化性潰瘍。但在不同國家和地區(qū)，其發(fā)病率有較大差異。消化性潰瘍在我國人群中的發(fā)病率尚無確切的流行病學調查資料。本病可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性[(2～5)∶1]，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1。 【消化性潰瘍的病因與發(fā)病機制】 3、消化性潰瘍的發(fā)病機制主要與胃、十二指腸黏膜的損傷因素和黏膜自身防御-修復因素之間失平衡有關。其中，H.pylori感染、NSAID和阿司匹林的廣泛應用是引起消化性潰瘍最常見的損傷因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是導致潰瘍形成的損傷因素。 4、H．pylori感染為消化性潰瘍重要的發(fā)病原因和復發(fā)因素之一。 大量臨床研究已證實，消化性潰瘍患者的H.pylori檢出率顯著高于普通人群，而根除H.pylori后潰瘍復發(fā)率明顯下降，由此認為H.pylori感染是導致消化性潰瘍的主要病因之一。 不同部位的H.pylori感染引起潰瘍的機制有所不同。在以胃竇部感染為主的患者中，H.pylori通過抑制D細胞活性，導致高促胃液素血癥，引起胃酸分泌增加。同時，H.pylori也可直接作用于腸嗜鉻樣細胞(ECL細胞)，后者釋放組織胺引起壁細胞泌酸增加。這種胃竇部的高酸分泌狀態(tài)易誘發(fā)十二指腸潰瘍。在以胃體部感染為主的患者中，H.pylori直接作用于壁細胞并引起炎性反應、萎縮，導致胃酸分泌減少，以及胃黏膜防御能力下降，從而造成潰瘍。H.pylori感染者中僅15%發(fā)生消化性潰瘍，說明除了細菌毒力，遺傳易感性也有一定作用。研究發(fā)現(xiàn)，一些細胞因子的遺傳多態(tài)性與H.pylori感染引發(fā)的消化性潰瘍密切相關。 5、NSAID和阿司匹林是消化性潰瘍的主要病因之一，而且在上消化道出血中起重要作用。 NSAID和阿司匹林等藥物的應用日趨廣泛，常被用于抗炎鎮(zhèn)痛、風濕性疾病、骨關節(jié)炎、心腦血管疾病等，然而其具有多種不良反應。流行病學調查顯示，在服用NSAID和阿司匹林的人群中，15%～30%會患消化性潰瘍[1]。NSAID和阿司匹林使?jié)兂鲅?、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6倍，而老年人中消化性潰瘍及其并發(fā)癥發(fā)生率和病死率約25%與NSAID和阿司匹林有關。NSAID和阿司匹林對胃腸道黏膜損傷的機制包括局部和系統(tǒng)兩方面作用。局部作用為NSAID和阿司匹林透過胃腸道黏膜上皮細胞膜進入胞體，電離出大量氫離子，從而造成線粒體損傷，對胃腸道黏膜產(chǎn)生毒性，使黏膜細胞間連接的完整性被破壞，上皮細胞膜通透性增加，從而激活中性粒細胞介導的炎性反應，促使上皮糜爛、潰瘍形成；系統(tǒng)作用主要是NSAID和阿司匹林抑制環(huán)氧合酶1，減少對胃黏膜具有保護作用的前列腺素的合成，進而引起胃黏膜血供減少，上皮細胞屏障功能減弱，氫離子反向彌散增多，進一步損傷黏膜上皮，導致糜爛、潰瘍形成。 6、胃酸在消化性潰瘍的發(fā)病中起重要作用。 '無酸，無潰瘍'的觀點得到普遍認同。胃酸對消化道黏膜的損傷作用一般只有在正常黏膜防御和修復功能遭受破壞時才發(fā)生。許多十二指腸潰瘍患者都存在基礎酸排量(basal acid output，BAO)、夜間酸分泌、最大酸排量(maximal acid output，MAO)、十二指腸酸負荷等增高的情況。胃潰瘍患者除了幽門前區(qū)潰瘍外，其胃酸分泌量大多正常甚至低于正常。一些神經(jīng)內分泌腫瘤，如胃泌素瘤大量分泌促胃液素，導致高胃酸分泌狀態(tài)，過多的胃酸成為潰瘍形成的起始因素。 非H.pylori、非NSAID-潰瘍與胃酸分泌的關系尚待更多研究進行論證。 7、其他藥物，如糖皮質激素、部分抗腫瘤藥物和抗凝藥的廣泛使用也可誘發(fā)消化性潰瘍，亦是上消化道出血不可忽視的原因之一。尤其應重視目前已廣泛使用的抗血小板藥物，其亦能增加消化道出血的風險，如噻吩吡啶類藥物氯吡格雷等。 8、吸煙、飲食因素、遺傳、應激與心理因素、胃十二指腸運動異常等在消化性潰瘍的發(fā)生中也起一定作用。 【消化性潰瘍的診斷】 9、中上腹痛、反酸是消化性潰瘍的典型癥狀，腹痛發(fā)生與進餐時間的關系是鑒別胃與十二指腸潰瘍的重要臨床依據(jù)。 消化性潰瘍的中上腹痛呈周期性、節(jié)律性發(fā)作。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生于餐后0.5～1.0 h，而十二指腸潰瘍的腹痛則常發(fā)生于空腹時。近年來由于抗酸劑和抑酸劑等的廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID和阿司匹林有較強的鎮(zhèn)痛作用，臨床上NSAID-潰瘍以無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，或表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。 10、消化性潰瘍的主要并發(fā)癥包括上消化道出血、穿孔和幽門梗阻等，而胃潰瘍是否會發(fā)生癌變則尚無定論。 上消化道出血作為消化性潰瘍尤其是NSAID-潰瘍最常見的并發(fā)癥，其具體診療建議將在下文加以闡述(詳見第28項)。消化性潰瘍并發(fā)穿孔多見于老年患者，考慮可能與老年患者臨床癥狀較隱匿，以及NSAID類藥物應用率較高等因素有關。而幽門梗阻的發(fā)生目前已較少見，這可能與臨床上早發(fā)現(xiàn)、早治療、早期根除H.pylori和PPI的廣泛應用有關。至于消化性潰瘍與胃癌的關系，國際上爭議仍較多。從臨床統(tǒng)計學角度來看，普遍認為十二指腸潰瘍并不增加胃癌的發(fā)生，甚至兩者呈負相關，而胃潰瘍與胃癌尤其是非賁門部位的胃癌則呈正相關，但從病理組織學角度而言，胃潰瘍是否會發(fā)生惡變尚無定論[2,3,4,5,6]。 11、胃鏡檢查是診斷消化性潰瘍最主要的方法。 胃鏡檢查過程中應注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期，以及潰瘍周圍黏膜的情況。胃鏡檢查對鑒別良惡性潰瘍具有重要價值。必須指出，胃鏡下潰瘍的各種形態(tài)改變對病變的良惡性鑒別僅有參考價值。因此，對胃潰瘍應常規(guī)做活組織檢查，治療后應復查胃鏡直至潰瘍愈合。對不典型或難以愈合的潰瘍，必要時應做進一步相關檢查如胃腸X線鋇餐、超聲內鏡、共聚焦內鏡等明確診斷。 NSAID-潰瘍以胃部多見，可分布在胃竇、胃體、胃角等不同部位，潰瘍形態(tài)多樣，大小不一，常呈多發(fā)、淺表性潰瘍[7,8,9]。近年來也有以胃鏡下黏膜缺損大小來區(qū)分潰瘍和糜爛的方法[10]。 12、對消化性潰瘍應常規(guī)做尿素酶試驗、組織學檢測，或核素標記13C或14C呼氣試驗等，以明確是否存在H.pylori感染。細菌培養(yǎng)可用于藥物敏感試驗和細菌學研究。血清抗體檢測只適用于人群普查，因其不能分辨是否為現(xiàn)癥感染，故亦不能用于判斷H.pylori根除治療是否有效。國際共識認為，糞便抗原檢測方法的準確性與呼氣試驗相似。 應用抗菌藥物、鉍劑和某些有抗菌作用的中藥者，應在停藥至少4周后進行檢測；應用抑酸劑者應在停藥至少2周后進行檢測。消化性潰瘍活動性出血、嚴重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會導致尿素酶依賴的試驗呈假陰性。不同時間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗的方法檢測可取得更可靠的結果。胃黏膜腸化生組織中H.pylori檢出率低，病理提示存在活動性炎性反應時高度提示有H.pylori感染；活動性消化性潰瘍患者排除NSAID-潰瘍后，H.pylori感染的可能性>95%。因此，在上述情況下，如H.pylori檢測陰性，要高度懷疑假陰性。 13、消化性潰瘍還需與胃癌、淋巴瘤、克羅恩病、結核病、巨細胞病毒感染等繼發(fā)的上消化道潰瘍相鑒別。 【消化性潰瘍的一般治療】 14、在針對消化性潰瘍可能的病因治療的同時，還要注意戒煙、戒酒，注意飲食、休息等一般治療。 在消化性潰瘍活動期，患者要注意休息，避免劇烈運動，避免刺激性飲食，同時建議其戒煙、戒酒。 【消化性潰瘍的抑酸治療】 15、抑酸治療是緩解消化性潰瘍癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。 抑酸治療降低胃內酸度，與潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的愈合存在直接關系。如果用藥物抑制胃酸分泌，使胃內pH值升高≥3，每天維持18～20 h，則可使大多數(shù)十二指腸潰瘍在4周內愈合。消化性潰瘍治療通常采用標準劑量PPI，每日1次，早餐前0.5 h服藥。治療十二指腸潰瘍的療程為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～8周，通常胃鏡下潰瘍愈合率均>90%。對于存在高危因素和巨大潰瘍患者，建議適當延長療程。PPI的應用可降低上消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。對于H.pylori陽性的消化性潰瘍，應常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結束后，仍應繼續(xù)使用PPI至療程結束。 16、推薦PPI用于治療胃泌素瘤或G細胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍。 對于胃泌素瘤的治療，通常應用雙倍標準劑量的PPI，分為每日2次用藥。若BAO>10 mmol/h，則還需增加劑量，以達到理想的抑酸效果。對于行胃泌素瘤根治性手術的患者，由于術前患者長期處于高促胃液素血癥狀態(tài)，所以術后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時期。 17、其他抑酸藥與抗酸藥亦有助于緩解消化性潰瘍的腹痛、反酸等癥狀，促進潰瘍愈合。 H2受體拮抗劑的抑酸效果遜于PPI，常規(guī)采用標準劑量，每日2次，對十二指腸潰瘍的療程需要8周，用于治療胃潰瘍時療程應更長。 【消化性潰瘍的抗H. pylori治療】 18、根除H.pylori應成為H.pylori陽性消化性潰瘍的基本治療，是潰瘍愈合和預防復發(fā)的有效防治措施。 19、H．pytori的根除治療方案。 《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》指出：推薦鉍劑＋PPI＋2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法(具體治療方案參見相關共識)[11]。 此外，有研究者提出，我國H.pylori對抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢；克拉霉素和氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高，已經(jīng)達到了限制其經(jīng)驗性使用的閾值，原則上不可重復應用；甲硝唑的耐藥率也很高，治療時應予足夠劑量和療程。四環(huán)素、呋喃唑酮、阿莫西林的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可作為我國H.pylori根除治療方案中的優(yōu)先選擇藥物，必要時可重復應用[12]。 經(jīng)2次正規(guī)方案治療失敗時，應評估根除治療的風險-獲益比，對于根除治療后可有明確獲益的患者，建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的基礎上謹慎選擇治療方案。建議至少間隔3～6個月，如有條件，可進行藥物敏感試驗，但作用可能有限。 另外，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，可提高H.pylori根除率。 20、H．pylori是否根除成功需要評估。 推薦所有患者均應在根除治療后進行復查，H.pylori感染根除治療后的判斷應在根除治療結束至少4周后進行。復查最好采用非侵入方法，包括尿素呼氣試驗和糞便H.pylori抗原試驗。殘胃者用呼氣試驗檢測H.pylori的結果并不可靠，推薦至少采用兩種檢測方法來驗證。 21、加用益生菌是否有助于根除H.pylori尚待更多研究結果證實。 有些研究發(fā)現(xiàn)，益生菌能改善H.pylori相關性胃炎的組織病理學改變，并能提高H.pylori的根除率，減少一些治療相關的胃腸道不良反應，但這些論點尚待更多研究結果證實[13]。 【消化性潰瘍的其他藥物治療】 22、聯(lián)合應用胃黏膜保護劑可提高消化性潰瘍的愈合質量，有助于減少潰瘍的復發(fā)。 對于老年人消化性潰瘍、難治性潰瘍、巨大潰瘍和復發(fā)性潰瘍，建議在抑酸、抗H.pylori治療的同時，聯(lián)合應用胃黏膜保護劑。 23、中醫(yī)藥治療消化性潰瘍也是一種有效的方法。 已有報道證實，中醫(yī)藥是治療消化性潰瘍的有效方法之一。詳細治療方法參見《消化性潰瘍中西醫(yī)結合診療共識意見(2011年天津)》[14]。 【NSAID-潰瘍的防治】 24、PPI是治療NSAID-潰瘍藥物治療的首選。 對于NSAID-潰瘍的治療，在病情允許的情況下，首選停用NSAID。除此之外，藥物治療應首選PPI，其能高效抑制胃酸分泌，顯著改善患者的胃腸道癥狀，預防消化道出血，并能促進潰瘍愈合。 25、胃黏膜保護劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，對NSAID-潰瘍有一定的治療作用。 26、NSAID-潰瘍并發(fā)癥的預防可根據(jù)不同的風險程度采用不同的方案。 在應用NSAID和阿司匹林的患者中，約15%～30%會發(fā)生消化性潰瘍，其中2%～4%可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。目前認為，可能增加應用NSAID患者胃腸道損傷的因素包括：胃腸道潰瘍病史，年齡，存在其他合并癥(如糖尿病、肝硬化、缺血性心臟病、腫瘤、腦血管病變等)，合并應用抗血小板藥物、抗凝藥物、糖皮質激素、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)等，慢性腎功能不全及血液透析患者，合并H.pylori感染等。此外，NSAID的使用劑量、類型和療程也被證實與NSAID-潰瘍的發(fā)生有關[15]。 2009年，美國胃腸病學院(American College of Gastroenterology，ACG)潰瘍并發(fā)癥預防指南將NSAID-潰瘍并發(fā)癥的風險等級分為高風險、中風險和低風險，并給予相應的預防建議(表1)[16]。日本胃腸學會2015年制定的消化性潰瘍循證臨床實踐指南中則未進行風險分層，其認為對于即使無消化性潰瘍病史的患者也應行NSAID-潰瘍的預防治療[17]，并且注明得出這一結論的主要依據(jù)為，有研究發(fā)現(xiàn)在無消化性潰瘍病史的患者中，如果患者為高齡或者有心血管事件病史，其合并使用PPI可使NSAID-潰瘍并發(fā)癥減少2/3[18]。此外，日本學者將低劑量阿司匹林(low dose aspirin, LDA)相關性消化性潰瘍單獨歸為一類，認為抑酸藥可減少并預防LDA相關性潰瘍及其出血的發(fā)生，即使患者既往無消化性潰瘍史，仍推薦抑酸治療以減少并預防LDA相關性消化性潰瘍的發(fā)生[17]。 27、NSAID-潰瘍伴H.pylori感染患者行H.pylori根除治療仍有爭議。 H．pylori感染會增加NSAID和阿司匹林相關的消化道并發(fā)癥的風險，是一個獨立的危險因素，在接受長期NSAID和阿司匹林治療前應檢查并根除H.pylori，這對患者有益。更有研究認為，根治H.pylori可顯著降低NSAID-潰瘍患者再出血的風險，因此，一旦發(fā)現(xiàn)H.pylori感染，應及時根除[15]。而2015年發(fā)表的日本消化性潰瘍診治指南則提出，對于已在使用NSAID的患者，其使用PPI類藥物預防潰瘍發(fā)生的效果優(yōu)于根除H.pylori治療，并且認為根除H.pylori并不能加速NSAID-潰瘍的愈合，因而對于該類患者并不推薦行H.pylori根除治療[17]。 【消化性潰瘍并發(fā)出血的治療】 28、疑消化性潰瘍并發(fā)急性出血時，應盡可能在24 h內做急診行胃鏡檢查，有循環(huán)衰竭征象者，應先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行胃鏡檢查。 在最新的歐洲胃腸內鏡協(xié)會(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE)關于急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中更提出，對于存在高風險臨床特征的患者，可以考慮行極早期(12 h內)的胃鏡檢查，這類患者包括在充分液體復蘇治療后仍存在血流動力學不穩(wěn)定的患者，嘔血或胃腸減壓持續(xù)出血的患者，以及存在中斷抗凝治療反指征的患者[19]。 PPI的止血效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑，其起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率，盡可能早期應用PPI可改善出血病灶在胃鏡下的表現(xiàn)，從而減少胃鏡下止血的需要。我國最新指南建議，對于胃鏡下止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級Ⅰa至Ⅱb的潰瘍、胃鏡下止血困難或胃鏡下止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAID者，給予靜脈大劑量PPI 72 h，并適當延長大劑量PPI的療程，然后改為標準劑量PPI靜脈輸注，每日2次，使用3～5 d，此后口服標準劑量PPI直至潰瘍愈合[20]。 此外，不論是ESGE還是我國的最新指南，均推薦對Forrest分級Ⅰa至Ⅱb的出血病變行胃鏡下止血治療。而對于嚴重大出血或急性活動性出血患者，在行胃鏡檢查前30～120 min可予靜脈注射紅霉素(單劑量為250 mg)，可以改善這部分患者在胃鏡下的視野，降低再次行胃鏡的可能，并可減少住院天數(shù)。 對于潰瘍出血患者，建議早期行H.pylori檢查，根除治療應在出血停止后盡早開始。由于胃內出血和PPI的使用，可使急性期患者H.pylori組織學檢測的假陰性率升高，故而對于急性期檢測H.pylori陰性的潰瘍出血患者，建議出血停止4周后重復行H.pylori檢測[15]，而根除治療結束后應注意隨訪評估根除的效果。 對于接受低劑量阿司匹林治療用于心血管二級預防的患者，在發(fā)生消化性潰瘍出血時，ESGE推薦對胃鏡評估為再次出血風險低的患者(Forrest分級Ⅱc和Ⅲ)行胃鏡檢查后，可即刻恢復阿司匹林治療；而對于胃鏡評估為高風險潰瘍的患者(Forrest分級Ⅰa，Ⅰb，Ⅱa，Ⅱb)，在充分止血3 d后，亦可恢復阿司匹林治療。而我國的專家共識(2012更新版)中提出，發(fā)生消化道損傷后是否停用抗血小板藥物需平衡患者血栓和出血的風險，出血控制穩(wěn)定后盡早恢復抗血小板治療，但尚未給出恢復治療的具體時間，仍應根據(jù)患者具體情況進行具體分析[21]。 【消化性潰瘍的復發(fā)及預防】 29、H．pylori感染、長期服用NSAID和阿司匹林是導致消化性潰瘍復發(fā)的主要原因，其他原因尚有吸煙、飲酒、不良生活習慣等。 30、對于復發(fā)性潰瘍的治療，應首先分析其原因，做出相應的處理。 根除H.pylori后，潰瘍復發(fā)率顯著低于單用抑酸劑治療組和未根除治療組，提示H.pylori是導致潰瘍復發(fā)的主要因素，這其中包括未進行H.pylori根除治療和根除治療后H.pylori再次轉為陽性者。后者包括再燃(recrudescence)和再感染(reinfection)兩種可能，近年來多項研究表明再燃可能是H.pylori感染復發(fā)的主要因素，應對H.pylori感染者再次進行根除治療[1]。 31、對非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，以及其他不明原因的復發(fā)性消化性潰瘍的預防，建議應用PPI或H2受體拮抗劑維持治療。 32、長期服用NSAID和阿司匹林是導致消化性潰瘍復發(fā)的另一重要因素，如因原發(fā)病需要不能停藥者可更換為選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑，并同時服用PPI。 對不能停用NSAID和阿司匹林藥物者，長期使用PPI預防潰瘍復發(fā)的效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑。從藥理機制上講，選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑可避免NSAID和阿司匹林對環(huán)氧合酶的非選擇性抑制，減少消化道黏膜損傷的發(fā)生，但研究表明，仍有1%～3%的高危人群使用選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑后發(fā)生潰瘍，因此對此類患者仍建議同時使用PPI維持治療[1]。 33、氯吡格雷與PPI聯(lián)用利大于弊。 關于氯吡格雷是否可與PPI聯(lián)用仍是目前爭議的熱點。最近美國和意大利學者共同完成的一項Meta分析顯示，單獨使用氯吡格雷與兩藥聯(lián)用患者的病死率和缺血性事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，然而兩藥聯(lián)用與消化道出血風險下降顯著相關[22]。據(jù)此，該研究提出對接受抗凝治療的心血管疾病患者，建議臨床醫(yī)師應根據(jù)患者情況，適當使用PPI以降低消化道潰瘍的發(fā)生風險，而無需過分擔心心血管不良反應和缺血事件的發(fā)生。然而，目前我國尚缺乏相關的高質量臨床研究，該結論有待更多研究結果證實。 【參與起草與討論專家】 參與起草與討論專家(按姓氏漢語拼音排序)：房靜遠，龔均，紀小龍，李兆申，呂農(nóng)華，沙衛(wèi)紅，唐承薇，王蔚虹，王貞貞，吳開春，謝渭芬，許樂，袁耀宗，張軍 執(zhí)筆：袁耀宗，王貞貞 參考文獻（略）

宮頸癌在我國女性中發(fā)病率和死亡率均位居前位，2018年發(fā)布的ICO中國HPV和相關疾病報告顯示，在中國15-44歲女性中，子宮頸癌發(fā)病率高居惡性腫瘤第三位【1】，形勢非常嚴峻！ 而HPV疫苗接種作為預防宮頸癌的第一級預防措施，因其成本低、性價比高、預防效果好，在全球很多國家已經(jīng)大面積的開始接種了。 我國也在2016年引進了HPV疫苗后，在廣大女性人群中推廣接種。但是，女性朋友遇到某些特殊情況時，還能否接種HPV疫苗呢？今天就來說一說常見的特殊情況。 1. 孕期或產(chǎn)褥期，能接種HPV疫苗嗎？ 孕期避免接種，產(chǎn)褥期慎用HPV疫苗！ 2014年美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）指出【2】，接種疫苗前不需要進行妊娠試驗，如果在開始接種疫苗后發(fā)現(xiàn)婦女懷孕，則應將三劑量系列的其余部分推遲到妊娠完成，疫苗與不良妊娠結局或胎兒發(fā)育中的不良事件無關。同時，哺乳期婦女謹慎接種HPV疫苗:在臨床試驗中，尚未觀察HPV疫苗誘導的抗體經(jīng)母乳分泌情況；由于許多藥物可經(jīng)母乳分泌，因此，哺乳期婦女慎用。 2.已經(jīng)感染了HPV病毒，還能接種疫苗嗎？ 可以接種！ 2014年美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）推薦【2】：HPV疫苗接種可以提供針對尚未感染的HPV型別的保護，已知HPV感染，建議至推薦年齡接種HPV疫苗。對于已經(jīng)感染HPV病毒的女性，接種HPV疫苗，既能免受其他高危亞型的HPV病毒感染，又能保護同一種亞型HPV病毒的再次持續(xù)感染。所以，已經(jīng)感染了HPV病毒，仍然能接種HPV疫苗。 3.宮頸細胞學（TCT）結果異常，還能接種HPV疫苗嗎？ 可以接種！ 宮頸細胞學（TCT）結果異常，說明正常的宮頸細胞已經(jīng)有改變，需要進一步的檢查，比如HPV病毒檢測、陰道鏡檢查等。但對于能否接種HPV疫苗，2014年美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）推薦【2】：不論是否有宮頸細胞學檢查結果異常，建議至推薦年齡接種HPV疫苗。也就是說，TCT結果異常，年齡合適，也可以接種HPV疫苗！ 重要提示：不要忘了下一步的宮頸檢查！但是，隨著宮頸細胞學結果嚴重程度的增加，HPV16或HPV18感染的可能性增加，疫苗接種的預期效果也會降低，所以應盡早接種疫苗。 4.宮頸上皮內瘤變或術后，能接種HPV疫苗嗎？ 可以接種！ 2014年美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）推薦【2】：已經(jīng)有HPV相關病變或術后，建議至推薦年齡接種HPV疫苗。已經(jīng)有HPV感染并導致了宮頸的上皮內瘤變，無論是否手術，接種HPV疫苗仍然有保護作用，可以避免其他高危亞型的HPV病毒感染，也能阻止同樣亞型的HPV病毒再次繼續(xù)感染，這對預防宮頸癌的發(fā)生也有益處。 注：宮頸上皮內瘤變從“HPV感染”向“宮頸癌”發(fā)展過程中的一個中間階段。此時，尚未發(fā)展為癌癥，是阻斷向癌方向發(fā)展的寶貴時機。 5.HIV感染的人群，能否接種HPV疫苗？ 可以接種！ 由于HIV（艾滋病病毒）感染會引起身體免疫力低下，機體對HPV病毒的清除能力減弱，導致HPV病毒復制能力更強，HPV感染率升高。對于HIV陽性的婦女來說，發(fā)生生殖道感染的機會增加，HIV病毒傳播過程中也伴隨著HPV病毒的傳播。 2014年美國免疫實踐咨詢委員會（ACIP）建議【2】：對于免疫功能低下者，建議在26歲之前接種HPV疫苗。對于HIV陽性女性來說，HPV疫苗能有效降低HPV病毒的持續(xù)感染，也能有效預防宮頸癌的發(fā)生。

【引起口臭的原因】 　　1、口腔疾?。?0%以上的口臭是由于口腔疾病引起的?；加醒澜Y石、齲齒、牙齦炎、牙周炎、口腔粘膜炎等牙周疾病的病人，其口腔內容易滋生細菌，尤其是厭氧菌，分解口腔內食物殘渣產(chǎn)生出了硫化物，發(fā)出腐敗的味道，而產(chǎn)生口臭； 　　2、胃腸道疾?。海?）如消化性潰瘍、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭；（2）長期的便秘，會因體內產(chǎn)生的有害物質不能及時排出，被吸收入血而引起口臭以及腹脹、食欲減退、易怒等自體中毒癥狀；（3）近年來研究還發(fā)現(xiàn)，導致許多胃腸疾病的幽門螺桿菌感染者，其口臭發(fā)生率明顯高于未感染者，而根治幽門螺桿菌后，口臭癥狀明顯減輕。原因可能是幽門螺桿菌感染直接產(chǎn)生硫化物，引起口臭； 3、食物因素：吸煙、飲酒、喝咖啡以及經(jīng)常吃蔥、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭雞蛋等具有臭味食物的人，也易發(fā)生口臭。晚餐吃得過飽或進食油膩食物比重過大或辛熱刺激性調料用量過大，濃香有余、清淡不足，晚餐距睡眠時間過短，睡覺時胃中還存留著過多食物等等； 4、藥物因素：服用使唾液分泌減少的藥物，如某些鎮(zhèn)靜藥、降血壓藥、阿托品類藥、利尿藥以及具有溫補作用的中藥等，易導致口臭。 　　5、神經(jīng)精神因素：心理壓力過大，經(jīng)常性的精神緊張導致內分泌紊亂，身體副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，反射性地出現(xiàn)消化腺，尤其是唾液腺分泌減少，導致口干，從而有利于厭氧菌生長，而產(chǎn)生口臭。 【口臭的治療】 （病員如果患有口臭，建議就診的科室為口腔科→消化內科→中醫(yī)科→其它科室） 1、積極治療引起口臭的疾?。喝缪乐苎?、齲齒、胃炎、消化性潰瘍、消化不良等； 　　2、保持口腔清潔衛(wèi)生：唾液是對付口臭最好的“武器”，保持口腔濕潤、勤喝水；勤漱口，可以用專門的漱口水如“口泰含漱液”；有頑固性口臭的人，應養(yǎng)成每頓飯后刷牙的習慣，特別是注意剔除殘留在牙縫中的食物殘渣； 3、飲食方面：多吃水果蔬菜等高纖維素食物，減少油膩食物比重，吃飯時不要吃得過飽，飽食易引起消化不良，導致口臭；因食用刺激性食物(如大蒜)引起的口臭，可通過嚼茶葉、口香糖、喝牛奶等方法來消除； 4、保持大便通暢：減少毒素及有害物質的吸收。人每天排便1-2次或個別人兩天排便1次，大便成條狀均為正?，F(xiàn)象。每天排便次數(shù)太多每次量少或大便不成型或者超過三天才排便一次均不太好，排便是一個條件反射，需要我們養(yǎng)成定時排便的習慣。 5、保持心情愉悅，養(yǎng)成規(guī)律的學習、工作及生活習慣。 本文系劉中武醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。