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中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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疾?。? 乳腺腫瘤
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乳腺葉狀腫瘤：一種罕見但需警惕的乳腺疾病乳腺葉狀腫瘤是一種相對罕見但值得關(guān)注的乳腺疾病，它占所有乳腺腫瘤的不到1%。這種特殊類型的腫瘤因其在顯微鏡下呈現(xiàn)的"葉狀"結(jié)構(gòu)而得名，臨床表現(xiàn)和治療方式與常見的乳腺癌有所不同。本文將帶您全面了解乳腺葉狀腫瘤的基本特征、診斷方法和治療選擇，幫助您認(rèn)識這一特殊疾病。什么是乳腺葉狀腫瘤？乳腺葉狀腫瘤是一種由乳腺間質(zhì)（支持組織）和上皮（腺體）成分共同構(gòu)成的腫瘤，其名稱來源于顯微鏡下觀察到的特征性"葉狀"或"分葉狀"生長模式。這類腫瘤最早于1838年被描述，直到1982年世界衛(wèi)生組織(WHO)才正式將其命名為"葉狀腫瘤"。從生物學(xué)行為來看，乳腺葉狀腫瘤可分為三大類：良性葉狀腫瘤：約占所有葉狀腫瘤的60-70%，生長相對緩慢，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低交界性葉狀腫瘤：約占15-20%，具有潛在惡性傾向惡性葉狀腫瘤：約占10-20%，具有明顯的惡性特征，可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移值得注意的是，即使是良性葉狀腫瘤，也有局部復(fù)發(fā)的可能性，因此所有葉狀腫瘤都需要醫(yī)療關(guān)注和適當(dāng)處理。乳腺葉狀腫瘤的臨床表現(xiàn)乳腺葉狀腫瘤通常表現(xiàn)為無痛性、可觸及的乳房腫塊，患者自己或醫(yī)生在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。這些腫塊通常具有以下特點(diǎn)：生長速度：可能長時(shí)間保持穩(wěn)定，也可能在短期內(nèi)迅速增大（特別是惡性葉狀腫瘤）大?。翰町惡艽?，從1-2厘米到巨大腫塊（曾有報(bào)道超過30厘米）不等質(zhì)地：通常質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，邊界清楚，可活動皮膚變化：大的腫瘤可能導(dǎo)致表面靜脈擴(kuò)張或皮膚變薄，但一般不引起典型的"橘皮樣"改變年齡分布：可發(fā)生在任何年齡，但最常見于40-50歲的女性，平均診斷年齡比乳腺癌患者年輕約10歲與常見的乳腺癌不同，葉狀腫瘤很少伴有乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷或腋窩淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。值得注意的是，約10-15%的葉狀腫瘤患者有乳腺纖維腺瘤病史，這可能提示兩者之間存在某種關(guān)聯(lián)。如何診斷乳腺葉狀腫瘤？診斷乳腺葉狀腫瘤需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理學(xué)評估：影像學(xué)檢查乳腺超聲：通常顯示為邊界清楚的實(shí)性腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，可能有囊性區(qū)域乳腺X線攝影（鉬靶）：表現(xiàn)為圓形或分葉狀的致密影，邊緣光滑或分葉狀乳腺M(fèi)RI：有助于評估腫瘤的范圍和周圍組織的關(guān)系，特別是對大型腫瘤病理學(xué)診斷穿刺活檢（細(xì)針穿刺或空心針活檢）是確診的重要手段，但有時(shí)難以區(qū)分葉狀腫瘤與纖維腺瘤，尤其是良性葉狀腫瘤。最終診斷通常需要手術(shù)切除后的全面病理檢查。病理學(xué)家會根據(jù)以下特征評估葉狀腫瘤：間質(zhì)細(xì)胞的豐富程度細(xì)胞異型性（異常程度）核分裂活性（細(xì)胞增殖速度）腫瘤邊緣的生長方式（推擠性還是浸潤性）這些特征共同決定了腫瘤被歸類為良性、交界性還是惡性。乳腺葉狀腫瘤的治療方法乳腺葉狀腫瘤的治療以手術(shù)切除為主，具體方案取決于腫瘤的性質(zhì)和大?。菏中g(shù)治療良性葉狀腫瘤：通常采用腫塊切除術(shù)（局部廣泛切除），保證至少1厘米的正常組織邊緣，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)交界性和惡性葉狀腫瘤：可能需要更廣泛的手術(shù)切除，有時(shí)需行乳房切除術(shù)，特別是對于大型腫瘤或復(fù)發(fā)病例值得注意的是，腋窩淋巴結(jié)清掃通常不必要，因?yàn)槿~狀腫瘤很少轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)（即使惡性葉狀腫瘤也更傾向于血行轉(zhuǎn)移至肺和骨骼）。輔助治療放療：可能考慮用于惡性葉狀腫瘤或局部復(fù)發(fā)病例，尤其是手術(shù)邊緣不足時(shí)化療：效果不明確，一般不作為常規(guī)治療，但可用于轉(zhuǎn)移性惡性葉狀腫瘤靶向治療和內(nèi)分泌治療：目前沒有明確證據(jù)支持其有效性，盡管部分葉狀腫瘤表達(dá)激素受體預(yù)后與隨訪乳腺葉狀腫瘤的預(yù)后因類型而異：良性葉狀腫瘤：局部復(fù)發(fā)率約10-15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移罕見交界性葉狀腫瘤：局部復(fù)發(fā)率約20-25%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約5-10%惡性葉狀腫瘤：局部復(fù)發(fā)率約30-40%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約20-30%最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺和骨骼。隨訪建議包括：術(shù)后前3年每6個(gè)月臨床檢查一次之后每年隨訪一次影像學(xué)隨訪根據(jù)個(gè)體情況決定乳腺葉狀腫瘤與乳腺癌的區(qū)別組織起源乳腺葉狀腫瘤：間質(zhì)和上皮成分乳腺癌：主要來自上皮成分發(fā)病率乳腺葉狀腫瘤：罕見(<1%乳腺腫瘤)乳腺癌：常見(女性最常見癌癥之一)轉(zhuǎn)移途徑乳腺葉狀腫瘤：主要通過血液(即使惡性)乳腺癌：淋巴和血液對化療敏感性乳腺葉狀腫瘤：較差乳腺癌：多數(shù)類型較敏感激素治療乳腺葉狀腫瘤：一般無效乳腺癌：對激素受體陽性者有效總結(jié)與建議乳腺葉狀腫瘤是一類特殊的乳腺腫瘤，雖然大多數(shù)為良性，但都有復(fù)發(fā)可能，惡性類型更有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵點(diǎn)包括：任何新發(fā)現(xiàn)的乳房腫塊都應(yīng)就醫(yī)檢查葉狀腫瘤的診斷需要專業(yè)病理確認(rèn)手術(shù)是主要治療手段，切除范圍取決于腫瘤性質(zhì)長期隨訪對早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)很重要如果您或您的親人被診斷患有乳腺葉狀腫瘤，建議咨詢?nèi)橄賹？漆t(yī)生，討論最適合個(gè)體情況的治療方案。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步，對這類罕見腫瘤的認(rèn)識不斷深入，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴言\療策略。
乳腺葉狀腫瘤是良性為什么還容易復(fù)發(fā)？乳腺葉狀腫瘤手術(shù)后確實(shí)容易復(fù)發(fā)。乳腺葉狀腫瘤較乳腺纖維腺瘤、導(dǎo)管乳頭狀瘤等少見，但也并非罕見性疾病，其也稱為分葉狀腫瘤，病理學(xué)上隸屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，是由纖維和上皮兩種成分共同構(gòu)成，臨床分為良性、交界性、惡性三種類型。乳腺葉狀腫瘤的治療手段是手術(shù)治療，因其病理學(xué)特點(diǎn)，即便是良性葉狀腫瘤也容易術(shù)后局部復(fù)發(fā)，更何況交界性或惡性葉狀腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)幾率更高，因此即便是良性葉狀腫瘤，其手術(shù)也要求將距離腫瘤邊界2cm以上的周圍腺體一并切除，而對于較大的交界性或惡性葉狀腫瘤，則有可能需要行患側(cè)乳腺單切手術(shù)。葉狀腫瘤還有一個(gè)特點(diǎn)就是初始良性葉狀腫瘤，如果術(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)后的腫瘤細(xì)胞分化程度會越來越差，再次復(fù)發(fā)后可能成為交界性葉狀腫瘤，多次復(fù)發(fā)手術(shù)后成為惡性葉狀腫瘤的幾率較大。因此葉狀腫瘤初次手術(shù)寧可多切不能保守，以確保根治的效果。乳腺惡性葉狀腫瘤對放化療不敏感，腋窩淋巴結(jié)也很少轉(zhuǎn)移，所以腋窩淋巴結(jié)一般無需清掃，但現(xiàn)在也有觀點(diǎn)認(rèn)為至少應(yīng)當(dāng)做前哨淋巴結(jié)活檢來評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)（前哨淋巴結(jié)相關(guān)知識請參閱筆者在本平臺的科普文章《乳腺癌能保乳保腋窩嗎？》）。因此即便是惡性葉狀腫瘤術(shù)后一般也無需進(jìn)一步治療，當(dāng)然，對于局部病期較晚無法手術(shù)切干凈的或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例除外。
乳腺癌分型、治療、預(yù)后—、LuminalA型具有雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)陽性，且人表皮生長因子受體2(HER-2)陰性，同時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)(Ki-67)較低。治療方案：一般會先進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后常常采用內(nèi)分泌治療，比如使用他莫昔芬、來曲唑等藥物來抑制激素對腫瘤細(xì)胞的刺激，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)后：總體來說，LuminalA型乳腺癌的預(yù)后較好，患者的生存時(shí)間相對較長。二、LuminalB型LuminalB型可以進(jìn)一步細(xì)分為兩種類型。一種是HER-2陰性的LuminalB型，其特點(diǎn)是ER和/或PR陽性，Ki-67較高，另一種是HER-2陽性的LuminalB型。治療方案：對于HER-2陰性的LuminalB型，除了手術(shù)和內(nèi)分泌治療外，可能還需要化療來控制腫瘤細(xì)胞的增殖。而HE-R2陽性的LuminalB型，在上述治療的基礎(chǔ)上，還會加用抗HER-2治療，比如使用曲妥珠單抗等藥物。預(yù)后：預(yù)后相對LuminalA型稍差，但比其他類型仍較為良好。三、HER-2過表達(dá)型HER-2陽性意味著腫瘤細(xì)胞表面的HER-2蛋白過度表達(dá)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞生長迅速、侵襲性強(qiáng)。治療手段：手術(shù)依然是主要的治療方式，術(shù)后通常會采用化療聯(lián)合抗HER-2治療?？笻ER-2治療的藥物除了曲妥珠單抗，還有帕妥珠單抗等。預(yù)后情況：經(jīng)過規(guī)范治療，預(yù)后有了明顯改善，但相比Luminal型仍相對較差。四、三陰性乳腺癌ER、PR和HER-2均為陰性的乳腺癌。治療難點(diǎn)：治療手段相對有限，主要依靠化療。預(yù)后較差的原因：腫瘤細(xì)胞生長迅速、侵襲性強(qiáng)，且缺乏有效的靶向治療藥物，容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。