隨著工作環(huán)境、生活方式的改變以及人口老齡化社會(huì)的到來(lái)（國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)2013年老年人口數(shù)量已突破2億大關(guān)，達(dá)到2.02億，老齡化水平達(dá)14.8%），人類(lèi)退行性疾病---腰椎間盤(pán)突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)發(fā)病率也隨之逐年上升。LDH是脊柱外科常見(jiàn)病，同時(shí)也是多發(fā)病，是指由于原發(fā)性或繼發(fā)性因素導(dǎo)致腰椎間盤(pán)髓核組織突出、脫出甚至游離，導(dǎo)致硬膜囊和神經(jīng)根受壓，從而引起一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰腿痛、麻木、腰骶部疼痛及患肢無(wú)力跛行，是導(dǎo)致中老年人腰腿痛和行動(dòng)障礙的主要原因之一。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，一般通過(guò)手術(shù)可以快速緩解臨床癥狀。自Mixterher和Barr于1934提出的LDH以來(lái)，各項(xiàng)手術(shù)方法不斷創(chuàng)新，并且逐漸形成了階梯治療的理念，即療效相同的情況下，寧小勿大！遵循介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、開(kāi)放手術(shù)的基本原則（1）。本文將依照階梯治療的順序，綜述LDH手術(shù)治療的進(jìn)展和對(duì)未來(lái)發(fā)展方向的展望。1介入微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前主流的介入手術(shù)有三種，包括射頻消融、臭氧消融、激光減壓，在當(dāng)前階梯治療的大理念下，它們擔(dān)任著保守治療無(wú)效的LDH患者治療的第一選擇，主要針對(duì)包含性的突出效果佳。1.1低溫等離子射頻髓核消融術(shù)低溫等離子射頻消融術(shù)（nucleoplasty）是20世紀(jì)末期美國(guó)軍事科技組織開(kāi)發(fā)的第四代物理治療醫(yī)學(xué)儀器，于1999在美國(guó)FDA獲得批準(zhǔn)后，開(kāi)始逐步應(yīng)用于臨床并獲得發(fā)展。該技術(shù)是利用低溫冷融切的技術(shù)，在X線(xiàn)或CT透視下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺方法將低溫等離子極射置入到椎間盤(pán)內(nèi)，利用等離子刀頭將100kHz射頻能量發(fā)送，打斷突出髓核組織內(nèi)的分子鍵，使得部分髓核組織氣化消融，然后，利用先進(jìn)的精確熱皺縮技術(shù)，增加溫度至70攝氏度，使得突出的髓核組織回縮，從而有效緩解突出物對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。（2）1、醫(yī)源性破壞小。低溫等離子射頻消融術(shù)能在有效氣化突出髓核組織的同時(shí)，最大程度地保護(hù)了纖維環(huán)，術(shù)中所致的醫(yī)源性椎間盤(pán)破壞小，對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的干擾小，術(shù)后對(duì)于脊椎的整體穩(wěn)定性影響小。2、手術(shù)安全性高。等離子刀頭的工作溫度在40℃～70℃，相對(duì)安全，并且手術(shù)時(shí)間短，局麻手術(shù)，并發(fā)癥少。3、疼痛輕微，患者整體感受好。該介入手術(shù)僅對(duì)于后縱韌帶完整的突出效果佳，所以可用于癥狀嚴(yán)重但突出較輕LDH患者的治療。1.2臭氧髓核消融術(shù)自20世紀(jì)80年代起，意大利學(xué)者Bocci開(kāi)始在基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用方面對(duì)臭氧進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)臭氧的強(qiáng)氧化性不僅可以快速溶解髓核內(nèi)的蛋白多糖，使得突出的髓核皺縮、固化，還具有中和反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，誘導(dǎo)抗氧化酶的過(guò)度表達(dá)，從而起到消炎、止痛的作用。1988年，意大利學(xué)者Verga首次將臭氧應(yīng)用于臨床以治療腰腿痛。20世紀(jì)90年代中期，Muto等學(xué)者將臭氧注入椎間隙，以治療LDH,并報(bào)道93例被治療患者的臨床效果，表明臭氧介入治療的安全性和有效性(3)。自此，臭氧介入治療被廣大學(xué)者認(rèn)識(shí)，并迅速發(fā)展。臭氧注射包括3種，1、椎間盤(pán)外間隙注射，可使臭氧直接作用于突出的髓核使之回縮。2、椎間盤(pán)內(nèi)注射，使得盤(pán)內(nèi)變性的髓核組織萎縮。3、受壓神經(jīng)根周?chē)⑸?，利用臭氧的消炎?zhèn)痛作用消除受壓神經(jīng)根的炎癥。（4）Jim Steppan等（M）學(xué)者通過(guò)對(duì)多中心的年齡從13歲到94歲近8000例應(yīng)用臭氧介入治療的LDH患者進(jìn)行meta分析得出，VAS評(píng)分平均較術(shù)前改善3.9分，ODI評(píng)分平均較術(shù)前改善25.7分，和MacNab評(píng)分平均較術(shù)前改善79.7%，并發(fā)癥幾乎為0.064％。可見(jiàn)臭氧介入在治療LDH方面是安全有效的。（5）臭氧介入治療對(duì)于包容性、纖維環(huán)破口較小、髓核的LDH脫出較少的患者效果佳，對(duì)于鈣化、巨大脫垂、椎管狹窄、椎體滑脫的患者為禁忌。1.3經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)1986年，奧地利Peter Ascher和Daniel Choy等學(xué)者首次將經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（Percutaneous laser disc decompression,PLDD）應(yīng)用于LDH的治療，并取得成功(6)。PLDD是在C形臂或者CT引導(dǎo)下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)，將光導(dǎo)纖維置入椎間盤(pán)內(nèi)，利用激光的高能量消融能力，氣化突出的椎間盤(pán)髓核，使突出的椎間盤(pán)內(nèi)壓力降低，從而解除或減輕突出物對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊的壓迫，從根本上達(dá)到消除、緩解患者臨床癥狀。（7）Gronemeyer DH等學(xué)者對(duì)200位患者進(jìn)行PLDD治療，并進(jìn)行平均為期4年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)該組患者的優(yōu)良率為73%，而且愿意再次接受PLDD手術(shù)的患者到達(dá)81．5%。（8）目前，國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者利用PLDD與其他治療方法相結(jié)合（如：臭氧、骶管注射、中藥理療），取得了更好的療效。趙繼榮等學(xué)者在分析了近十年國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)出利用PLDD及聯(lián)合其他療法治療LDH患者9366例，發(fā)現(xiàn)總體有效率達(dá)到94.9%，優(yōu)良率達(dá)到87.6%，PLDD結(jié)合其他療法總體有效率可達(dá)96.5%以上，臨床療效確切，表明PLDD在結(jié)合其他療法可使LDH患者的術(shù)后效果提高。（9）2脊柱內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)1997年是脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)新的起點(diǎn)，開(kāi)創(chuàng)性的在術(shù)者能夠同步可是下進(jìn)行髓核債手術(shù)，經(jīng)典的技術(shù)流派為YESS，以及在YSEE技術(shù)基礎(chǔ)上緊跟其后發(fā)展起來(lái)的THESSYS技術(shù)，還有彌補(bǔ)前兩項(xiàng)技術(shù)在處理L5S1方面不足的椎板間孔技術(shù)。在我國(guó)諸多學(xué)者也不斷探索，其中張西峰學(xué)者簡(jiǎn)化了整個(gè)手術(shù)的操作流程，發(fā)展成為獨(dú)成一家的、以“簡(jiǎn)”與“變”為特點(diǎn)的簡(jiǎn)式技術(shù)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷提高，脊柱內(nèi)窺鏡器械不斷更新，動(dòng)力系統(tǒng)和鈥激光的應(yīng)用更是擴(kuò)寬了脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，除了伴重度椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎不穩(wěn)（老年人腰椎不穩(wěn)姑息治療也可以考慮脊柱內(nèi)窺鏡），絕大多少LDH患者都可以考慮脊柱內(nèi)窺鏡，在當(dāng)前LDH的階梯治療過(guò)程中擔(dān)任著重要角色。2.1 YESS技術(shù)（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）1997年Yeung（10）研發(fā)了同軸脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）,基于“Kambin安全三角”的理論，發(fā)展成為YESS技術(shù)，LDH的治療自此形成了新的開(kāi)端。該技術(shù)應(yīng)用同軸內(nèi)窺鏡（也可稱(chēng)為椎間孔鏡）從患者身體的側(cè)后方或者側(cè)方經(jīng)皮穿刺，穿刺針通過(guò)“Kambin安全三角”進(jìn)入椎間隙，然后導(dǎo)絲引導(dǎo)置入逐級(jí)擴(kuò)張管，最后延擴(kuò)張管的方向放置工作通道進(jìn)入突出間隙，在內(nèi)窺鏡可視下，摘除突出的髓核組織，達(dá)到鏡下可視減壓的目的，手術(shù)創(chuàng)傷極小，皮膚切口僅僅7mm,出血平均5mm。YESS技術(shù)理念為“inside-out”,即先處理椎間盤(pán)內(nèi)變性的髓核，進(jìn)行盤(pán)內(nèi)減壓，形成空間，再處理椎管內(nèi)的突出物。這樣操作優(yōu)點(diǎn)在于相對(duì)安全，損傷椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根、血管的幾率小，缺點(diǎn)在于盤(pán)內(nèi)操作只是對(duì)于間接減壓，不能直視硬膜囊，從未不能判斷是否存在突出物殘留，并且YESS技術(shù)適應(yīng)癥偏窄，僅僅對(duì)于包容性的髓核突出效果確切，而處理脫出游離類(lèi)型的突出時(shí)相對(duì)棘手。在遇到高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的腰5骶1患者時(shí)，操作難度大、處理困難。目前，隨著器械水平的提高，鏡下磨鉆、激光應(yīng)用日益廣泛，YESS技術(shù)適應(yīng)癥也逐步擴(kuò)大，處理復(fù)雜的突出類(lèi)型也得心應(yīng)手。（11）2.2THESSYS技術(shù)（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）2003年，Hoogland研發(fā)了THESSYS（Thomas Hoogland Endoscopy Spine System）,發(fā)展成為T(mén)HESSYS技術(shù)(12)。該技術(shù)的理念為“outside-in”，即先處理椎管內(nèi)突出或游離的髓核組織，再進(jìn)入間盤(pán)處理盤(pán)內(nèi)變性的髓核，強(qiáng)調(diào)直視下髓核摘除、椎管減壓。在器械設(shè)計(jì)上加入按1mm不斷加寬的逐級(jí)磨鉆，磨除上關(guān)節(jié)突的前緣，使通道到達(dá)目標(biāo)位置。然后，再利用髓核鉗逐步夾取突出的髓核組織，可彎曲射頻處理纖維環(huán)。利用可想而知，該技術(shù)不僅處理了突出的髓核，而且進(jìn)行了椎間孔成型，同時(shí)對(duì)硬膜外隙和側(cè)隱窩進(jìn)行探查，特別適用于脫出和游離的病患，適應(yīng)癥明顯擴(kuò)寬。但是磨除上關(guān)節(jié)突也帶來(lái)了弊端：1、容易造成硬膜囊、神經(jīng)根、血管損傷。2、透視次數(shù)多，對(duì)術(shù)者和患者輻射大3、磨除關(guān)節(jié)突造成患不適感及出血多、鏡下視野不清4、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)要比YESS技術(shù)更加陡峭。目前，新一代的安全逐級(jí)磨鉆的應(yīng)用很大程度的減少了THESSYS技術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。2.3簡(jiǎn)式技術(shù)（Easy Technique,ET）隨著中國(guó)脊柱外科醫(yī)生深入學(xué)習(xí)研究脊柱內(nèi)鏡技術(shù)，探索出了越來(lái)越多的入路方式，其中張西峰教授綜合了多種技術(shù)之所長(zhǎng)，改良了容易出現(xiàn)并發(fā)癥的操作，形成的獨(dú)成一家的“簡(jiǎn)式技術(shù)”（Easy Technique,ET）。該技術(shù)的特點(diǎn)是“簡(jiǎn)”和“變”，所謂“簡(jiǎn)”即：簡(jiǎn)單體位、簡(jiǎn)單透視、簡(jiǎn)單麻醉、簡(jiǎn)單穿刺、簡(jiǎn)單手術(shù)。所謂“變”即：針對(duì)于不同病情、不同突出階段、不同突出情況的患者采用靈活多變的角度及手術(shù)方式。該技術(shù)在Inside-out的理念的基礎(chǔ)上加入了“面對(duì)后縱韌帶邊緣”（Face to margin of posterior ligament）全新理念。將工作面放在后縱韌帶邊緣，術(shù)中硬膜囊、后縱韌帶、椎間盤(pán)的三層結(jié)構(gòu)清晰，使得該技術(shù)在處理處理復(fù)雜的腰椎間盤(pán)突出癥和復(fù)發(fā)性病例上更具優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)式技術(shù)相對(duì)YESS技術(shù)來(lái)說(shuō)，對(duì)椎間盤(pán)組織游離及超過(guò)雙側(cè)上關(guān)節(jié)突連線(xiàn)的椎間盤(pán)突出病例處理比較容易，且術(shù)中顯露硬膜囊神經(jīng)根較好，適應(yīng)證相對(duì)廣泛。相對(duì)THESSYS技術(shù)而言，由于磨除上關(guān)節(jié)突并非必要操作，所以更安全、更微創(chuàng)、鏡下視野更清晰，同時(shí)也避免了術(shù)者和患者遭受不必要的X線(xiàn)透視輻射。但是，簡(jiǎn)式技術(shù)對(duì)于初學(xué)者而言，操作難度較大，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)更長(zhǎng)！2.4椎板間孔技術(shù)L5-S1解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，如患者高髂嵴、橫突增大、關(guān)節(jié)突增生，將會(huì)影響椎間孔入路，有學(xué)者通過(guò)髂骨打孔進(jìn)行椎間孔入路的操作，但過(guò)程繁瑣。1997年，國(guó)外學(xué)者Ebraheim通過(guò)研究36個(gè)人體全腰椎發(fā)現(xiàn)，L5-S1椎板間孔在21—40mm,平均寬度為31mm,是腰椎椎板間孔最寬的，提出脊柱內(nèi)窺鏡經(jīng)椎板間入路是安全的(13)。2006年，Choi等學(xué)者首次報(bào)道了應(yīng)用內(nèi)窺鏡于椎板間孔入路治療L5-S1椎間盤(pán)突出癥（14），之后國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者開(kāi)始經(jīng)椎板間入路進(jìn)行LDH患者髓核摘除的嘗試，并取得了不錯(cuò)的療效。目前椎板間孔技術(shù)也分為兩個(gè)派別，一個(gè)是德國(guó)學(xué)者Ruetten為代表的全內(nèi)鏡下椎板間入路，該入路工作套管不突破黃韌帶，在直視下用工具逐步突破黃韌帶進(jìn)入椎管，辨認(rèn)清楚神經(jīng)根、硬膜囊等結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)跟的肩上或者腋下尋找摘除突出的髓核組織。另一是韓國(guó)Choi等學(xué)者介紹的非全鏡椎板間入路，它是將穿刺針直接突破黃韌帶進(jìn)入椎隙，置入導(dǎo)絲后，在其引導(dǎo)下直接將擴(kuò)張棒和工作套管置入椎間隙。先摘除椎間盤(pán)內(nèi)退變的髓核組織，然后再探查神經(jīng)根和硬膜囊的減壓情況。椎板間孔技術(shù)對(duì)于高髂嵴、大橫突、椎間孔狹窄的腰5骶1的患者有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其缺點(diǎn)是容易損傷神經(jīng)根、撕裂硬膜囊，在探查神經(jīng)根腋部時(shí)，操作不當(dāng)可導(dǎo)致神經(jīng)根牽拉傷及根袖損傷。3通道手術(shù)當(dāng)前主流的通道手術(shù)包括顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF），它們和脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)相行發(fā)展，過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間，由于脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)狹窄，通道手術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)在治療腰椎間盤(pán)被廣泛采用，隨著時(shí)代的發(fā)展，脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)器械的變革新，通道手術(shù)在處理單純LDH患者的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)被脊柱內(nèi)窺鏡所取代，現(xiàn)階段通道在階梯治療中主要針對(duì)腰椎間盤(pán)突出伴重度椎管狹窄、單節(jié)段腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以?xún)?nèi)滑脫的患者（MIS-TLIF可以處理）。3.1顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）1997美國(guó)學(xué)者Foley和Smith首次報(bào)道將后入路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療，并獲得滿(mǎn)意的療效。1999年美國(guó)Sofamor Danek公司在第一代MED系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)出了第二代椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)METRX,此系統(tǒng)操作空間、器械類(lèi)型、鏡下視野放大倍數(shù)及圖片質(zhì)量都有明顯提高（15）。顯微內(nèi)鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)(MED)完美的將后路腰椎間盤(pán)摘除開(kāi)放手術(shù)技術(shù)與先進(jìn)的內(nèi)窺鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)技術(shù)有機(jī)結(jié)合在一起，成為一種容易被廣大脊柱外科醫(yī)生和患者所接受的微創(chuàng)手術(shù)。該術(shù)式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張將椎間盤(pán)鏡系統(tǒng)固定于椎間盤(pán)突出間隙上方，在直徑1.8cm的工作通道內(nèi)進(jìn)行黃韌帶的切除、椎板及小關(guān)節(jié)骨質(zhì)的咬除、突出髓核組織的摘除以及神經(jīng)根管的探查，所有操作在被放大64倍的操作視野下完成，使手術(shù)醫(yī)生更容易辨別神經(jīng)根、硬膜囊和血管等組織，和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低，切口僅僅1.5cm,更加微創(chuàng)更加精確，并且最大限度保留脊柱后柱的完整性，從而有效降低了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后瘢痕粘連和腰椎不穩(wěn)發(fā)生率（16）?？梢哉f(shuō)MED手術(shù)是傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的微創(chuàng)版、精細(xì)版。MED適應(yīng)癥比較寬泛，從單純的LDH到單節(jié)段甚至雙節(jié)段腰椎間盤(pán)突出并椎管狹窄。B-Twin可膨脹椎間融合器和MED的聯(lián)合更使該技術(shù)可以做到通道下融合。但是，對(duì)于多個(gè)節(jié)段的突出、突出髓核組織完全鈣化、椎體滑脫的患者不能處理。3.2微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）1998年，Harms等學(xué)者在后路腰椎腰椎融合術(shù)的基礎(chǔ)上，開(kāi)拓了經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）。2002年，Khoo和Foley等學(xué)者首次利用管狀通道技術(shù)開(kāi)展微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）（17）。MIS-TLIF是在棘突旁上下椎弓根連線(xiàn)做切口，通過(guò)逐級(jí)插入擴(kuò)張管鈍性分離多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙，利用管道牽開(kāi)器和冷光源獲取視野，即可暴露上下關(guān)節(jié)突、椎板、椎弓根、椎間隙，進(jìn)行髓核摘除、椎板減壓、椎間隙融合的操作。相對(duì)于傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)技術(shù)避免了過(guò)度剝離椎旁軟組織，很大程度的保留椎旁肌肉、韌帶及脊柱后柱結(jié)構(gòu)的生理功能，從而有效的降低了手術(shù)創(chuàng)傷、提高了術(shù)后療效（18）。而且，MIS-TLIF和開(kāi)放TLIF手術(shù)療效幾乎相同，Lee等學(xué)者對(duì)144例患者分別實(shí)施了MIS-TLIF和開(kāi)放TLIF手術(shù)，并進(jìn)行了為期兩年的隨訪(fǎng)，這項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)患者術(shù)后ODI指數(shù)和VAS評(píng)分均明顯下降，兩組間無(wú)明顯差異。（19）當(dāng)前MIS-TLIF可以做到單節(jié)段的伴有腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)、Ⅱ度以?xún)?nèi)的LDH，但是由于技術(shù)難度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在處理Ⅱ度以上腰椎滑脫、多節(jié)段嚴(yán)重椎管狹窄尚存在局限性，因此目前MIS-TLIF還不可能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。4開(kāi)放融合手術(shù)目前開(kāi)放手術(shù)的入路方式有多種，常用的有后路腰椎椎體間隙融合術(shù)和經(jīng)椎間孔入路椎間融合術(shù)，作為經(jīng)典術(shù)式和經(jīng)典術(shù)式的發(fā)展術(shù)式，它們?cè)陔A梯治療的過(guò)程中起到終點(diǎn)壓軸的作用，及時(shí)微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展的今天，它們的地位也不能完全被取代。4.1后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)1940年Cloward等學(xué)者（20）首次開(kāi)展了后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)，該術(shù)式取后正中切口，緊貼棘突剝離兩側(cè)肌肉，暴露需要切除的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，置入椎弓根螺釘，然后謹(jǐn)慎將硬膜囊及神經(jīng)根牽拉到一側(cè)，切開(kāi)纖維環(huán)，摘除突出的髓核組織、清理軟骨終板突出髓核組織摘除，清除軟骨終板以暴露骨床，撐開(kāi)椎間隙，置入椎間融合器。PLIF手術(shù)后路減壓時(shí)過(guò)多剝離椎旁肌肉等軟組織，切除椎板、小關(guān)節(jié)及韌帶，對(duì)背部肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)以及椎管內(nèi)環(huán)境影響大。通過(guò)牽拉神經(jīng)根、硬脊膜來(lái)置入椎間融合器，容易過(guò)度牽拉造成神經(jīng)根和硬膜囊損傷。雖然有諸多缺點(diǎn)，但是作為經(jīng)典治療LDH的術(shù)式，它的適應(yīng)癥極其寬泛，術(shù)后療效也值得肯定。隨著技術(shù)的發(fā)展PLIF的許多功能已經(jīng)被微創(chuàng)術(shù)式所取代，在階梯治療中，PLIF主要針對(duì)多節(jié)段LDH伴椎管狹窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脫，這些微創(chuàng)手術(shù)暫且不能解決的LDH。4.2經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)1982年，Harms和Rolinger（21）等學(xué)者最先提出通過(guò)切除關(guān)節(jié)突從單側(cè)經(jīng)椎間孔入路進(jìn)入椎間隙，從而進(jìn)行髓核切除、椎體融合，稱(chēng)為經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbodyfusion，TLIF)。TLIF是在大量操作PLIF的基礎(chǔ)上改良的，保留了脊柱后柱的諸多結(jié)構(gòu)，整個(gè)手術(shù)操作不打開(kāi)椎管，避免了術(shù)中對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的過(guò)度牽拉，減小了神經(jīng)根和硬膜囊損傷的發(fā)生率。對(duì)于術(shù)后返修的患者，它的入路方式不經(jīng)過(guò)粘連的瘢痕組織和硬膜外間隙，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前，階梯治療中TLIF手術(shù)主要對(duì)于多節(jié)段LDH伴椎管狹窄患者進(jìn)行處理。5結(jié)語(yǔ)在科學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天，LDH的手術(shù)治療方法發(fā)生了翻天覆地的變化。每種手術(shù)方法的產(chǎn)生有其淵源，都具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和最佳適應(yīng)癥。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，根據(jù)LDH的不同類(lèi)型、不同階段、不同程度，患者的不同病情、不同要求、不同期望，我們?nèi)ミx擇不同的手術(shù)治療辦法，這就是階梯手術(shù)治療的原則。對(duì)于包容性的LDH首先介入手術(shù)治療。發(fā)生脫出、游離、鈣化或者合并輕度椎管狹窄LDH，可以應(yīng)用脊柱內(nèi)窺鏡治療。如果出現(xiàn)伴有單節(jié)段或雙階段中重度的椎管狹窄、伴有單節(jié)段腰椎滑脫Ⅱ度以?xún)?nèi)的LDH，可以考慮通道手術(shù)治療。多節(jié)段LDH伴椎管狹窄、LDH伴Ⅱ度以上滑脫，這些微創(chuàng)手術(shù)暫且不能解決的LDH，就要進(jìn)行終極的開(kāi)放融合手術(shù)了。近年來(lái)LDH手術(shù)治療的各項(xiàng)技術(shù)不斷發(fā)展，但是在現(xiàn)階段任何一項(xiàng)技術(shù)都只能做到擴(kuò)大適應(yīng)癥，而不是完全取代另一種手術(shù)方式。不過(guò)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代使得LDH疾病的治療朝著精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展。洛陽(yáng)市瀏覽73854分享評(píng)論

現(xiàn)代生活壓力很大，過(guò)度的勞累，造成很多人患上肩周炎，主要癥狀是雙肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，不僅給工作和生活帶來(lái)不便，還嚴(yán)重困擾著人們的身體健康。運(yùn)動(dòng)鍛煉在治療肩周炎過(guò)程中，具有很大的輔助作用，而對(duì)早期肩周疼痛的緩解，也有一定效果。那么，肩周炎的鍛煉方法有哪些呢？我們一起來(lái)看看吧。1、屈肘甩手患者背部靠墻站立，或仰臥在床上，上臂貼身、屈肘，以肘點(diǎn)作為支點(diǎn)，進(jìn)行外旋活動(dòng)。2、面壁爬墻面對(duì)墻壁站立，用患側(cè)手指沿墻緩緩向上爬動(dòng)，使上肢盡量高舉，到最大限度，在墻上作一記號(hào)，然后再徐徐向下回原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。3、體后拉手自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸的姿勢(shì)下，健側(cè)手拉患側(cè)手或腕部，逐步拉向健側(cè)并向上牽拉。4、展臂站立上肢自然下垂，雙臂伸直，手心向下緩緩?fù)庹?，向上用力抬起，到最大限度后?0分鐘，然后回原處，反復(fù)進(jìn)行。5、后伸摸棘自然站立，在患側(cè)上肢內(nèi)旋并向后伸的姿勢(shì)下，屈肘、屈腕，中指指腹觸摸脊柱棘突，由下逐漸向上至最大限度后呆住不動(dòng)，2分鐘后再緩緩向下回原處，反復(fù)進(jìn)行，逐漸增加高度。也可做越頭摸耳的動(dòng)作。6、梳頭擦汗站立或仰臥均可，患側(cè)肘屈曲，前臂向前向上并旋前（掌心向上），盡量用肘部擦額部，即擦汗動(dòng)作，或做梳頭動(dòng)作。7、彎腰轉(zhuǎn)肩站立姿勢(shì)，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后劃圈，幅度由小到大，反復(fù)數(shù)遍。8、枕手展肘頭枕雙手，仰臥位，兩手十指交叉，掌心向上，放在頭后部（枕部），先使兩肘盡量?jī)?nèi)收，然后再盡量外展。以上八種動(dòng)作不必每次都做完，可以根據(jù)個(gè)人的具體情況選擇交替鍛煉，每天3-5次，一般每個(gè)動(dòng)作做30次左右即可，只要持之以恒，對(duì)肩周炎的防治會(huì)大有益處哦。朋友們，今天的分享就到這里了，如果覺(jué)得對(duì)你有用的話(huà)，記得分享給身邊更多的朋友們哦！