許多初次來我院就診下肢靜脈曲張的主要表現(xiàn)為下肢潰瘍。這一類的潰瘍呈深色，表現(xiàn)為暗紅到紫黑，大多伴有踝部、靴區(qū)腫脹。潰瘍大多面積大而深度淺、表面和邊緣附著膿苔。超聲血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估對(duì)這一類患者的疾病改善和治愈尤其重要。這類患者的深靜脈功能往往為失代償。評(píng)估靜脈血流方向異常和壓力改變是核心，打斷病理性環(huán)路的始發(fā)環(huán)節(jié)尤其重要。 （1）大隱靜脈反流性潰瘍 大隱靜脈收集足背靜脈，沿著內(nèi)踝、小腿內(nèi)側(cè)、腘窩內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)逐漸向前于腹股溝區(qū)匯入深靜脈。除了課本講的5條分支，其相對(duì)固定的分支還有在膝關(guān)節(jié)下的膝內(nèi)側(cè)交通支、膝外側(cè)交通支；小腿上三分之一處分為內(nèi)側(cè)支、主干和外側(cè)支。潰瘍位于靴區(qū)的大多為大隱靜脈的反流性潰瘍。這里深淺靜脈系統(tǒng)之間的穿通靜脈交通豐富，交通靜脈主要返回肌間靜脈和脛后靜脈。 病理情況下，交通血管功能失代償，呈第P3段雙向血流。在解決大隱靜脈反流、深靜脈梗阻因素解除后，P3段的靜脈壓力和流量均減低，潰瘍?cè)诹己们鍎?chuàng)、壓力治療和換藥治療后愈合迅速。本中心對(duì)于這類患者具有豐富治療經(jīng)驗(yàn)，從血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、深靜脈減壓、大隱靜脈反流處理、創(chuàng)面治療流程呈一站式，療效顯著。 （2）小隱靜脈反流性潰瘍 小隱靜脈走形于小腿正后側(cè)，收集后側(cè)小腿淺部、外踝、足背外側(cè)區(qū)靜脈血。位于外踝的潰瘍大多為小隱靜脈反流引起。逆流血往往后交通于脛后靜脈。筆者發(fā)現(xiàn)，部分反流小隱靜脈在高位還和股淺靜脈溝通，甚至來源于大隱靜脈的膝內(nèi)側(cè)交通支。相比大隱靜脈，小隱靜脈返流來源更為復(fù)雜，這也是其治療后復(fù)發(fā)率更高的主要原因。本中心偏好處理高位小隱靜脈反流，射頻消融能有效處理反流來源單一的小隱靜脈反流。高濃度硬化劑可以有效的處理復(fù)雜性的小隱靜脈返流。 （3）淺表靜脈反流性潰瘍 除了大、小隱靜脈系統(tǒng)，還有一類反流的淺表靜脈來源于深靜脈穿通支，這類患者潰瘍可以發(fā)生于任何地方，且往往和外傷相關(guān)。這類潰瘍大多不重，即使不經(jīng)外科手術(shù)治也能愈合良好，但是潰瘍的潛在風(fēng)險(xiǎn)依然存在。依據(jù)血流動(dòng)力理論，這類患者具有CHIVA術(shù)的良好適應(yīng)癥。解決反流點(diǎn)，保持回流點(diǎn)通暢，通過短期的加壓治療即可恢復(fù)。 （4）深靜脈-穿通靜脈反流性潰瘍 很多原發(fā)性的深靜脈—穿通靜脈反流性潰瘍?cè)诖?、小隱靜脈手術(shù)后出現(xiàn)。這類患者下肢潰瘍環(huán)繞靴區(qū)，部分患者潰瘍分布位置與隱靜脈相關(guān)性潰瘍類似。但是潰瘍形狀仍稍有不同，本中心發(fā)現(xiàn)這類患者潰瘍更多呈圓形或者橫向橢圓形。對(duì)于這類患者，深靜脈的高壓、高阻力是核心問題。血流動(dòng)力評(píng)估過程中，深靜脈的擴(kuò)張、穿通靜脈的擴(kuò)張和雙向血流是核心點(diǎn)。對(duì)于這類患者，本中心曾嘗試過高濃度硬化劑，但由于返流血流量過大，治療效果大多不甚滿意。對(duì)于這部分患者，解決深靜脈高壓是根本。在此基礎(chǔ)上，腔內(nèi)激光的閉合效果良好。但是，這類穿通靜脈長(zhǎng)度短、直徑寬，對(duì)術(shù)者的穿刺技術(shù)和超聲定位技術(shù)要求極高。 本中心為廈門最大、福建省第二大的靜脈治療中心，積累的大量該類手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，是廈門地區(qū)靜脈潰瘍治療的最后屏障。 （廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院 血管外科 洪俊謀 ）