惡性腫瘤一直是威脅我國人民健康的重要疾病，目前癌癥治療的主要手段包括手術(shù)治療，化學(xué)治療（化療）和放射治療（放療）。今天我們就跟大家一起了解一下放射治療知識(shí)。主持人：請(qǐng)您幫我們介紹一下什么是放射治療呢？我：好的，放射治療就使用放射線來照射腫瘤組織后，殺死腫瘤細(xì)胞或者起到控制腫瘤的作用。主持人：那么，很多民眾有一個(gè)疑問，放射治療就是烤電治療么？我：其實(shí)，南方這邊也管放射治療稱為電療、電光或X光治療，北方會(huì)稱為“烤電”，所以放射治療，電療，電光治療、烤電都是指放療，我們有時(shí)候就會(huì)跟老人講，電療呀等等。主持人：那么它和電有沒有關(guān)系呢？治療時(shí)會(huì)不會(huì)有電流的感覺？我：電光其實(shí)是X光，他是和電是不一樣的。主持人：說到放射治療我們關(guān)心的是輻射的問題，那患者治療后會(huì)不會(huì)有殘留的輻射，是否會(huì)對(duì)家人產(chǎn)生影響呢？我：放射線是一種輻射線，也就是電磁波的一種，你可以把它想象成是一個(gè)手電筒，我拿手電筒照你呢，你的身體局部會(huì)發(fā)亮，那我把手電筒關(guān)了之后呢，你的身體不會(huì)繼續(xù)發(fā)亮。其實(shí)放射線是一樣的道理，治療的時(shí)候呢，輻射線穿過你的身體，患者是接觸射線的，治療后我們把射線關(guān)掉，病人是可以回家接觸小朋友，是安全的，身上是不會(huì)有任何輻射線殘留的。主持人：放射治療的原理是什么呢？我：放射治療就使用一定能量的射線來打斷細(xì)胞內(nèi)的DNA，包括正常細(xì)胞和癌癥細(xì)胞，由于癌癥細(xì)胞DNA斷裂后修復(fù)機(jī)制比較差，因此，癌癥細(xì)胞有更高的機(jī)會(huì)死掉，所以我們運(yùn)用這樣的機(jī)制使癌癥細(xì)胞死亡。主持人：那么哪些人需要放射治療呢？我：放射治療可以治療絕大部分腫瘤和一部分良性疾病，有統(tǒng)計(jì)顯示，大約50-70%的腫瘤患者在腫瘤的治療過程中需要接受放射治療。主持人：那有哪一類的腫瘤病人會(huì)比較需要？或者說是受益人群？我：其實(shí)，從頭到腳，不同的組織或器官都會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤，每一種腫瘤有不同的治療方式，比如說有手術(shù)聯(lián)合放射治療，化療聯(lián)合放射治療。有一些癌癥是以放射治療為主要治療方式。所以格式各樣不同的癌癥，我們會(huì)用不同的方式來處理。主持人：放射治療除了剛才您講到的治療作用，那他有預(yù)防作用么？我：確診了惡性腫瘤的病人我們會(huì)建議他接受放射治療，其實(shí)預(yù)防呢，我們是預(yù)防癌癥的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，有一些腫瘤接受手術(shù)治療后或化療后，為了防止局部再次出現(xiàn)腫瘤，我們還會(huì)通過放射治療來降低復(fù)發(fā)幾率。主持人：那么放療期間我們是怎么樣管理患者的呢？我：其實(shí)，放療開始之后呢我們會(huì)每天在病房查房，或者是對(duì)于門診患者，每周兩次到三次問診、查體。放療結(jié)束之后呢，我們會(huì)告訴患者1到2個(gè)月復(fù)診，看一下不良反應(yīng)是否改善。后期主要是針對(duì)腫瘤的復(fù)查。固定時(shí)間的追蹤確定癌癥有沒有再復(fù)發(fā)。主持人：那么很多民眾，也包括我自己都會(huì)有一個(gè)疑慮，在照射的時(shí)候會(huì)不會(huì)有感覺？我：放射治療就好比你接受CT掃面或或者是X線檢查，在整個(gè)掃面期間你沒有任何感覺，放射治療也是運(yùn)用X射線，所以，你在治療過程中，是不會(huì)有任何感覺的。但是，畢竟放療用的是高能輻射線，他會(huì)對(duì)正常組織產(chǎn)生一定的副作用，雖然治療時(shí)不會(huì)有感覺，但是，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，照射區(qū)域還是會(huì)有一些炎癥的表現(xiàn)。主持人：所以說，如果有這些情況的出現(xiàn)，病人是需要住院么？我：一部分患者可以在門診接受放射治療，一周復(fù)查1到2次門診，我們會(huì)評(píng)價(jià)患者的不良反應(yīng)，是否需要一些輔助藥物來減輕不良反應(yīng)。另一部分由于病情原因或身體原因，或有其他一些問題需要住院，我們每天都會(huì)查房及時(shí)處理不良反應(yīng)。放療一般是從星期一到星期五，每天一次或兩次，一般的療程根據(jù)不同的疾病有一周到兩個(gè)月不等。主持人：放療的副作用會(huì)很嚴(yán)重么？治療期間我的工作或生活會(huì)有影響么？我：其實(shí)放射治療的副作用或者說不舒服是和放療的部位密切相關(guān)的，大部分患者不會(huì)影響到日常的作息，比如工作、活動(dòng)等。但是如果有一些患者合并其他情況，比如進(jìn)食不佳，咳嗽等情況，就需要多休息了。主持人：石醫(yī)生，可不可以幫我們?cè)敿?xì)介紹一下放射治療的利弊到底有哪些呢？我：放射治療主要是好處就是控制腫瘤病情，防止腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展。其實(shí)還有一部分作用是舒緩治療或者叫做緩和治療，比如說有骨轉(zhuǎn)移的病人，病灶會(huì)出現(xiàn)疼痛，通過放射治療可以明顯緩解骨痛；另一些病人會(huì)因腫瘤壓迫出現(xiàn)呼吸不暢、氣喘，放療可以減輕呼吸困難的癥狀。當(dāng)然，放療也是有他的不良反應(yīng)的，在照射的期間患者會(huì)出現(xiàn)局部的反應(yīng)和全身的反應(yīng)，局部反應(yīng)主要包括照射區(qū)皮膚的色素沉著，皮膚發(fā)炎的現(xiàn)象，以及局部臟器的刺激癥狀，例如肺組織、食管組織等等，病人會(huì)有輕度的咳嗽，進(jìn)食輕度疼痛等；全身的反應(yīng)一般有白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞下降，輕度的乏力，一部分患者可能會(huì)有食欲減退、惡心等表現(xiàn)。不可忽視的是，射線會(huì)引起繼發(fā)惡性腫瘤，但是機(jī)率很低，相比于它的治療作用，我們可以不用擔(dān)心，這也是為什么正常人不接受放療的原因。主持人：放射治療和手術(shù)治療以及化學(xué)治療的差別到底在哪里呢？為什么要選擇放射治療呢？我：通過醫(yī)學(xué)的研究我們知道，不同的疾病采用哪種治療手段是最理想的。比如乳腺惡性腫瘤，手術(shù)、化療和放療都會(huì)用到，需要根據(jù)患者的病情，決定先使用哪種辦法，最終的目的就是最大程度的控制腫瘤或治愈腫瘤。主持人：目前放射治療出現(xiàn)很多不同的名字，打比方說適形、調(diào)強(qiáng)治療、速鋒刀等等，他們之間有什么區(qū)別呢？我：其實(shí)，放療技術(shù)最近這20年來進(jìn)步很快，相繼出現(xiàn)了很多技術(shù)，您之前提到的速鋒刀、truebeam等等都是不同加速器廠家的名稱，核心技術(shù)都是依靠影像引導(dǎo)的可以調(diào)整強(qiáng)度的放療，最根本的目標(biāo)是精確控制腫瘤、減少正常組織損傷。打個(gè)比方，我們說蘋果手機(jī)和華為手機(jī)，設(shè)計(jì)和風(fēng)格雖然不同，但是最終的目的都是用它打電話，發(fā)微信，看抖音，功能都是差不多的。主持人：我聽到影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療，“影像引導(dǎo)”和“調(diào)強(qiáng)”兩個(gè)字是什么意思呢？我：我們?cè)谧龇暖煹臅r(shí)候，一般是通過體表的標(biāo)記來確定腫瘤的位置，對(duì)于腦部腫瘤來說，因?yàn)榇嬖诠切越Y(jié)構(gòu)，這種相對(duì)位置關(guān)系比較固定。但是，對(duì)于腹部、肺臟的腫瘤，因?yàn)樗麄儠?huì)隨著呼吸或腸道活動(dòng)，單純皮膚標(biāo)記可能會(huì)出現(xiàn)偏差，所以在胸腹部腫瘤放療期間會(huì)借助影像技術(shù)來追蹤腫瘤的運(yùn)動(dòng)，并且隨時(shí)調(diào)整放療照射的位置，我們稱之為影像引導(dǎo)放療。調(diào)強(qiáng)放療指的是對(duì)于某些靠近重要器官的病灶，除了借助影像技術(shù)，還要不斷改變射線的角度和強(qiáng)度，這種技術(shù)稱之為調(diào)強(qiáng)技術(shù)。大部分病人也可以依靠常規(guī)照射技術(shù)完成治療。主持人：我們講到的這些照射技術(shù)，他們的照射強(qiáng)度會(huì)有什么不同么？我：照射的強(qiáng)度主要根據(jù)病灶特點(diǎn)來決定，每一種技術(shù)能達(dá)到的精度和強(qiáng)度都相差無幾。這就好比寶馬和奔馳，各有特點(diǎn)，只是舒適度不同。主持人：目前腫瘤治療領(lǐng)域還有另一項(xiàng)技術(shù)就是伽瑪?shù)?，可以幫我們介紹一下么？我：伽瑪?shù)妒遣捎免?0天然伽馬射線來治療腫瘤，相比于傳統(tǒng)放療技術(shù)主要治療的優(yōu)勢是可以精準(zhǔn)的治療腦內(nèi)病灶。腦外病灶還是無能為力。缺點(diǎn)就是治療時(shí)需要在腦部固定金屬支架，優(yōu)點(diǎn)是療程比較短。出現(xiàn)了影像引導(dǎo)調(diào)強(qiáng)放療后，對(duì)顱內(nèi)和顱外病灶都可以精準(zhǔn)治療，伽瑪?shù)兜膬?yōu)勢也就不那么明顯了。主持人：可以給我們介紹一下放射治療的流程呢？我：首先是患者到門診由醫(yī)師評(píng)估適不適合接受放射治療，醫(yī)師會(huì)跟你解釋放射治療的好處和副作用在哪里。決定接受放射治療后，我們就會(huì)根據(jù)患者病灶的部位做一個(gè)模具用來定位，這個(gè)模型是專人專用，也就是說在放療期間，每一個(gè)人都有自己的模具。模具的目的就是保證每天體位變動(dòng)不會(huì)太大，在相同的位置下接受放射治療。定位的時(shí)候患者會(huì)躺在床上，身上通過模具固定，在CT或MR下接受掃描來獲取圖像，放療醫(yī)生和物理師在電腦上完成放療計(jì)劃制作。這個(gè)過程比較復(fù)雜，一般需要數(shù)天到1周的時(shí)間完成。之后患者開始接受放射治療，每周一至周五，每天都做，每天治療時(shí)間是10-15分鐘，再加上換衣服和等待的時(shí)間大概是半個(gè)小時(shí)。每一個(gè)病人每天的治療時(shí)間相對(duì)固定，比如每天的十點(diǎn)鐘，放療工作人員都會(huì)安排好。放療期間醫(yī)生都會(huì)安排門診或者病房查房，及時(shí)處理一些不良反應(yīng)。大部分腫瘤在治療期間都會(huì)縮小，因此，在1個(gè)月左右的時(shí)間，也就是完成20-25次放療后，醫(yī)生會(huì)評(píng)估腫瘤的縮小程度，適當(dāng)?shù)母恼丈湟?，調(diào)整放療計(jì)劃。主持人：放療過程中患者都需要注意什么呢？我：放射治療其實(shí)是一種局部治療，因此他的主要不良反應(yīng)發(fā)生在局部，比如說皮膚反應(yīng)，包括脫發(fā)，照射區(qū)域皮膚發(fā)紅、瘙癢；所以照射期間保持皮膚清潔、干燥，盡量不使用刺激性物品接觸皮膚；再有就是比較常見的胸部照射后患者可能出現(xiàn)食管炎導(dǎo)致進(jìn)食疼痛，不過不用擔(dān)心，停止放療后一段時(shí)間會(huì)好轉(zhuǎn)，因此，避免大量攝取辛辣刺激性食物；一部分患者會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)，一般可以配一些漱口液緩解癥狀，特別是一定要注意牙齒保健，短期避免拔牙。還有一些患者會(huì)出現(xiàn)骨髓造血機(jī)能下降等全身反應(yīng)，需要我們定期復(fù)查血常規(guī)等，及時(shí)處置?？偟膩碚f，放療的患者放松心情，合理飲食，一定能戰(zhàn)勝疾病。

注：該文由本人撰寫，發(fā)表于2014年CSCO會(huì)議肺癌是全世界最常見且病死率最高的惡性腫瘤 1 ,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的85%。初治的NSCLC患者有7.4-10%伴腦轉(zhuǎn)移，初治沒有腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者30-50%最終發(fā)生腦轉(zhuǎn)移2，其中腺癌的腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高。約30%局部晚期NSCLC患者在有效局部區(qū)域治療后腦轉(zhuǎn)移成為首個(gè)失敗部位3，大部分患者明確診斷時(shí)腦轉(zhuǎn)移為多發(fā)。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，局部區(qū)域治療手段的進(jìn)步和各種靶向治療藥物的成功應(yīng)用，腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢。腦轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)部位亦以NSCLC為最常見。沒有對(duì)原發(fā)部位進(jìn)行限定的腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究中，絕大多數(shù)包含了相當(dāng)比例的NSCLC。因此，有關(guān)腦轉(zhuǎn)移瘤治療的臨床研究所得出的結(jié)論基本上適用于NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者。腦轉(zhuǎn)移瘤的治療手段包括：全腦放療(WBRT)、手術(shù)、立體定向外科(SRS)、化療、靶向治療等，也可以是上述治療手段的聯(lián)合。本文重點(diǎn)對(duì)非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤的治療進(jìn)行綜述。1. 局部治療1.1 WBRT腦轉(zhuǎn)移瘤預(yù)后很差，腦轉(zhuǎn)移瘤不做治療中位生存期（OS）僅1個(gè)月，激素治療后中位OS約2個(gè)月， WBRT后中位OS約3-6個(gè)月4, 5 ，SRS治療后中位OS約5-11個(gè)月。大部分NSCLC伴腦轉(zhuǎn)移患者腦內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤是多發(fā)的，WBRT是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的標(biāo)準(zhǔn)治療6。對(duì)于未經(jīng)選擇的NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者，WBRT的客觀反應(yīng)率約38-45%7, 8 ，中位OS約5個(gè)月。EGFR敏感突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者WBRT的客觀反應(yīng)率高于EGFR野生型患者（54 vs. 24%），EGFR敏感突變是NSCLC腦轉(zhuǎn)移獨(dú)立的預(yù)后因子9, 10。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究11-19未顯示出不同分割次數(shù)、不同劑量的WBRT之間的療效差異，30Gy/10F依然是當(dāng)前WBRT的標(biāo)準(zhǔn)劑量。1.2 手術(shù)治療手術(shù)治療亦是NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的有效治療手段之一。手術(shù)治療可迅速解除顱高壓和壓迫癥狀，并明確病理診斷。隨著放療的普及，手術(shù)在腦轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用逐漸減少，現(xiàn)主要作為RPA1級(jí)、癥狀明顯或?qū)Ψ暖熆咕艿幕颊叩闹委熯x擇。1.3 SRSSRS對(duì)于單發(fā)和多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤治療有效，回顧性研究提示，SRS較WBRT改善了1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的中位OS20-22。盡管缺乏III期臨床研究，多個(gè)回顧性研究提示，單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者SRS23-27與手術(shù)28-30療效相當(dāng)。一般情況好的NSCLC單個(gè)腦轉(zhuǎn)移患者經(jīng)手術(shù)或SRS后中位生存期超過10個(gè)月29, 31。因此，SRS可以作為1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的首先推薦治療。1.4 聯(lián)合治療兩個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，手術(shù)+WBRT較WBRT延長了可手術(shù)單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的中位生存期28, 30，而另一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究31卻未能顯示手術(shù)+WBRT在OS上的優(yōu)勢。此外，前瞻性非隨機(jī)研究和回顧性研究亦顯示手術(shù)+WBRT的OS優(yōu)于WBRT。與單純手術(shù)相比，術(shù)后輔助WBRT改善了PS評(píng)分≤2單個(gè)可手術(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的局部控制率，減少了神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)死亡率29，但入組病例數(shù)較少，無法回答術(shù)后WBRT是否改善了OS。因此，對(duì)于PS評(píng)分好的單個(gè)可手術(shù)切除的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，手術(shù)+WBRT是首先推薦的治療。RTOG9508研究32顯示，WBRT聯(lián)合SRS較單用WBRT顯著提高了單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的OS（6.5 vs 4.9月），顯著改善了1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的腦內(nèi)局部控制率和KPS評(píng)分。亞組分析提示，肺鱗癌腦轉(zhuǎn)移患者的OS亦可能從WBRT聯(lián)合SRS治療中獲益。薈萃分析顯示33， SRS后輔助WBRT較單獨(dú)SRS顯著降低了腦轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)率和新發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率，但不改善1年生存率，且增加了晚期神經(jīng)毒性。由于WBRT對(duì)認(rèn)知功能潛在影響34，對(duì)于1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，先行SRS治療，將WBRT作為挽救治療是一種合理的選擇。而對(duì)于RPA1級(jí)單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，手術(shù)+WBRT28和SRS+WBRT35均為可以首先考慮的治療選擇。2.全身治療2.1 化療非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移一線化療的有效率為17-50%36-42, 腦轉(zhuǎn)移瘤的化療有效率與腦外病灶的有效率相似。這可能是因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移瘤患者的血腦屏障（BBB）已部分破壞43，腦內(nèi)和腦外腫瘤組織中的化療藥物濃度相似44。因此，NSCLC腦轉(zhuǎn)移的患者可以按照晚期NSCLC的化療方案進(jìn)行化療。替莫唑胺BBB穿透率高，腦脊液濃度可達(dá)血漿濃度的30-40%45，其治療曾行一線化療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的有效率為5-10%46-49。因此，替莫唑胺可以作為NSCLC腦轉(zhuǎn)移的二線治療選擇。替莫唑胺具有良好的耐受性，與其他化療藥物的聯(lián)用是可行的50，腦轉(zhuǎn)移瘤的客觀緩解率可進(jìn)一步提高。2.2 TKI治療薈萃分析顯示51， 在EGFR敏感突變的晚期NSCLC中，一線TKI治療與化療相比顯著改善了客觀反應(yīng)率和PFS，從而確立了TKI在晚期NSCLC中的地位，但這些研究大部分不包含腦轉(zhuǎn)移瘤患者。盡管TKI在腦脊液中的濃度很低52, 53，TKI可以在NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤中選擇性聚集54，因此TKI可以有效治療腦轉(zhuǎn)移瘤。多個(gè)研究55顯示TKI治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤療效顯著。CTONG080356顯示，EGFR基因敏感突變的患者（8例）厄洛替尼二線治療無顱外進(jìn)展的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的有效率為75%，中位無進(jìn)展生存期15.2月，中位OS37.5月。多個(gè)研究顯示，原發(fā)灶的EGFR狀態(tài)是腦轉(zhuǎn)移瘤的療效預(yù)測因子55, 57-59。在EGFR敏感突變的患者中，腦轉(zhuǎn)移瘤TKI治療的有效率為75-83%56, 58, 60，明顯高于化療和WBRT。EGFR不同基因型之間的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者TKI治療療效亦有所不同，Iuchi等報(bào)道61，19外顯子缺失突變患者的PFS和OS均顯著優(yōu)于21外顯子點(diǎn)突變的患者。Kim等62報(bào)道， TKI治療優(yōu)勢人群NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者，腦轉(zhuǎn)移瘤和肺癌原發(fā)灶的有效率無顯著差異（74 vs. 70%）。而另有報(bào)道63, 64認(rèn)為肺癌原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移瘤之間的EGFR突變狀態(tài)可能不同。由于臨床上很難獲得腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)本，NSCLC原發(fā)灶EGFR突變狀態(tài)是NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤有效實(shí)用的預(yù)測因子。上述研究入組的均為無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，因此TKI可以作為EGFR敏感突變無癥狀NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的一線治療選擇，一部分患者可能不需要WBRT的參與。NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤中的EGFR突變率較高，有報(bào)道高達(dá)63% 65?；仡櫺匝芯匡@示，發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的NSCLC患者EGFR的突變率高于未發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者。EGFR突變的NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率亦高于EGFR無突變者，伴EGFR突變的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較好9。Omuro等66報(bào)道，TKI治療后5年腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率可以高達(dá)60%；Lee等67報(bào)道TKI治療晚期NSCLC患者臨床獲益者腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率顯著高于TKI治療無效者（26% vs 4%），提示TKI治療與腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率高相關(guān)。相反，Heon等68報(bào)道，晚期NSCLC患者TKI治療后腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率顯著降低；Chen等和Ceresoli等69, 70報(bào)道，晚期NSCLC患者TKI治療后腦轉(zhuǎn)移瘤中位發(fā)生時(shí)間顯著長于未行TKI治療者；Heon等71報(bào)道，對(duì)于EGFR敏感突變的NSCLC患者，一線TKI治療比化療的腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率低；這些研究提示晚期NSCLC患者TKI治療后腦轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生率較低。因此，對(duì)于晚期NSCLC患者而言，TKI治療與腦轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生率之間的關(guān)系尚無定論。在未經(jīng)選擇的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中72-74，TKI的有效率波動(dòng)范圍較大（10-81%）。而以臨床病理特征選擇的優(yōu)勢人群中62, 75，TKI的有效率較高且波動(dòng)較小（69%和70%）。在EGFR野生型NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者中，TKI治療腦轉(zhuǎn)移瘤的有效率約為10%。回顧性研究提示76，EGFR敏感突變的肺腺癌腦轉(zhuǎn)移患者WBRT與TKI治療后效果佳，OS可達(dá)33月，與EGFR敏感突變而無腦轉(zhuǎn)移晚期NSCLC的OS相似。WBRT組的OS與TKI組無差異，而腦內(nèi)局控率和腦內(nèi)病灶進(jìn)展時(shí)間WBRT組優(yōu)于TKI組。上述小樣本II期臨床研究和回顧性研究(包括個(gè)案報(bào)道)提示TKI在EGFR敏感突變NSCLC腦轉(zhuǎn)移中的治療結(jié)果令人鼓舞。但無TKI與腦放療或化療對(duì)比的III期研究結(jié)果發(fā)表，亦無WBRT+TKI與單獨(dú)TKI、WBRT或化療對(duì)比的III期研究發(fā)表，因此，EGFR敏感突變NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者TKI單用或聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值有待大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步明確。３. 局部治療聯(lián)合全身治療３.１ WBRT+TKI臨床前研究提示，放療和TKI聯(lián)合具有增敏作用。而多個(gè)研究提示，既往曾行全腦放療的患者TKI治療后疾病控制率提高，并有改善生存的趨勢，因而曾行全腦放療可能是NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者好的預(yù)后因子。但這究竟是因?yàn)閃BRT破壞了BBB，還是選擇偏倚或其他原因尚不得而知。多個(gè)研究顯示，WBRT同步聯(lián)合TKI治療有增敏作用而且耐受性好。在EGFR基因突變狀態(tài)未明的患者中，WBRT+TKI的有效率為81%和71%，顯著高于單獨(dú)WBRT或化療77, 78。在EGFR基因敏感突變的患者中，WBRT+TKI的有效率高達(dá)84%，EGFR敏感突變的患者有效率顯著高于無突變者10。然而，RTOG 032079研究將NSCLC伴1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者隨機(jī)分為單純放療組（WBRT+SRS）和聯(lián)合治療組（WBRT+SRS+替莫唑胺或TKI），結(jié)果聯(lián)合治療組的OS差于單純放療組，盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。該研究入組的患者未經(jīng)EGFR基因選擇，而且不屬于EGFR基因敏感突變優(yōu)勢人群，因此非EGFR敏感突變患者中腦放療聯(lián)合TKI治療需要謹(jǐn)慎。３.２ WBRT聯(lián)合化療對(duì)于無癥狀的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，一線單獨(dú)化療與化療后WBRT相比，有效率和OS并無差異；接近1/3一線僅行化療的患者死于腦外疾病進(jìn)展而腦轉(zhuǎn)移瘤獲得控制，在整個(gè)病程中并不需要WBRT80。兩個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照II期81, 82研究顯示，WBRT聯(lián)合替莫唑胺較單用WBRT顯著提高了腦轉(zhuǎn)移瘤的有效率，但未顯著改善OS。RTOG 0320研究79亦顯示，放療（WBRT+SRS）與替莫唑胺聯(lián)合不能改善NSCLC伴1-3個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的OS。因此，WBRT聯(lián)合化療在NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤中的地位尚未確立。４. 肺癌原發(fā)灶的處理晚期NSCLC患者很少僅有腦轉(zhuǎn)移瘤，經(jīng)全腦放療后大部分患者最終并非死于腦轉(zhuǎn)移瘤，相當(dāng)一部分患者死于肺癌原發(fā)灶進(jìn)展83, 84。多項(xiàng)回顧性研究85-88顯示，對(duì)于無縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0-1）的NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者，肺癌和腦轉(zhuǎn)移瘤的聯(lián)合手術(shù)切除可以提高生存率，異時(shí)腦轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后優(yōu)于同時(shí)腦轉(zhuǎn)移者。手術(shù)治療后中位生存期可達(dá)10-27個(gè)月，2年生存率28-54%，5年生存率11-24%。與之相仿，多個(gè)回顧性研究5, 89-93顯示，肺癌原發(fā)灶的積極放射治療同樣可以改善非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤患者的預(yù)后。這些患者的腦轉(zhuǎn)移瘤接受了全腦放療、SRS、手術(shù)或聯(lián)合治療，大部分研究只入組了單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者，也有部分研究包含了多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的患者。接受肺癌原發(fā)灶放療的患者生存與接受手術(shù)的患者相仿，中位生存期達(dá)15.5-31.8個(gè)月，2年生存率為16-60%。在這些原發(fā)灶和腦轉(zhuǎn)移瘤均接受了積極治療的患者中，腺癌、初診時(shí)低CEA水平、KPS評(píng)分好、年輕、N0-1、無腦外轉(zhuǎn)移瘤和誘導(dǎo)化療反應(yīng)率高等提示預(yù)后良好。因此，在預(yù)后較好的NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，既針對(duì)原發(fā)灶又針對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤的積極治療可能是有益的，但缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)。對(duì)于原發(fā)灶的處理，N0-1的患者可以選擇手術(shù)，N2-3的患者選擇放化療。結(jié)論：NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤的治療選擇主要包括WBRT、手術(shù)、SRS、TKI等。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療為WBRT，不同劑量及分割的WBRT之間療效無顯著差異。SRS的療效與手術(shù)相當(dāng)。手術(shù)/SRS+WBRT治療單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的有效率和腦內(nèi)控制率最高。對(duì)于單個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤而言，手術(shù)/SRS+WBRT較單用WBRT改善了OS。SRS+WBRT治療1-4個(gè)腦轉(zhuǎn)移瘤較單用SRS改善了局部控制，但未顯著改善OS；由于WBRT的潛在神經(jīng)毒性，單用SRS也是合理的選擇。按照NSCLC一線化療的方案治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者，腦轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)灶有效率相似。在EGFR敏感突變患者中，TKI治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移療效突出，有效率顯著高于WBRT和化療。對(duì)于無癥狀NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者，一線單用TKI可能是合理的，部分患者最終死于腦外疾病進(jìn)展而無需WBRT。WBRT同期聯(lián)合TKI治療有效率高，是否能較一線單用TKI或WBRT改善OS值得進(jìn)一步研究。WBRT同期聯(lián)合化療提高了NSCLC腦轉(zhuǎn)移瘤患者的有效率，但未改善OS。預(yù)后好的NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者可能從原發(fā)灶的手術(shù)治療或放療中獲益，對(duì)于預(yù)后良好的患者可以考慮積極地治療原發(fā)灶。

喜歡吃咸魚的人 患鼻咽癌風(fēng)險(xiǎn)高兩到七倍 鼻咽癌好發(fā)于中年人，50歲左右是最高發(fā)的年齡。其次，鼻咽癌的發(fā)生與多種因素相關(guān)，是基因、環(huán)境、飲食習(xí)慣等多種因素交互作用的結(jié)果。 “鼻咽癌常見于家族聚集現(xiàn)象。海南有一家族，兩代一共49人中，明確患鼻咽癌的有13人。也有人做過追蹤調(diào)查，沿海地區(qū)的人移民美國后，其后代鼻咽癌發(fā)病率仍高于總?cè)巳?。這說明，遺傳因素在鼻咽癌發(fā)生中起到一定作用?！绷横t(yī)生說。 多年接診經(jīng)歷中，他還發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者有愛吃咸魚的習(xí)慣。在臺(tái)州，有家漁民兄弟，5個(gè)人中有2人被確診為鼻咽癌，且其父死于鼻咽大出血，高度懷疑有鼻咽癌。詢問病史得知，全家都愛吃咸魚，一日三餐中，基本上沒有咸魚就吃不下飯。 梁醫(yī)生說，咸魚與鼻咽癌間的關(guān)系，并非他一人關(guān)注到。調(diào)查顯示，愛吃咸魚的人，患鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)，是不喜歡吃咸魚者的2—7倍。 EB病毒感染，也是鼻咽癌病因之一。因?yàn)?，我國鼻咽癌高發(fā)區(qū)患者中，絕大部分患者EB病毒抗體陽性。做活檢，也能發(fā)現(xiàn)曾被EB病毒感染跡象。 考慮到鼻咽癌致病因素很多，預(yù)防時(shí)請(qǐng)注意，飲食上，少吃咸魚、腌肉、腌菜等食物，多吃新鮮的水果、蔬菜等。環(huán)境上，盡可能呼吸新鮮空氣。生活習(xí)慣上，要注意鍛煉身體，提高抵抗力。對(duì)于有鼻咽癌家族史的高危人群，一年做一次鼻腔鏡檢查，一旦出現(xiàn)癥狀，及時(shí)就醫(yī)。 鼻咽癌癥狀多樣化 很容易造成誤診 梁醫(yī)生在“早報(bào)名醫(yī)大講堂”中，提到一個(gè)最近接診的病例：一位58歲的男患者，4個(gè)多月前出現(xiàn)鼻塞癥狀，且鼻涕還有點(diǎn)痰。開始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生說他是鼻炎，開了些收縮血管的滴鼻劑。剛用時(shí)，確有一定效果，但停藥后病情就反復(fù)，且發(fā)得比上一次嚴(yán)重。 于是，用用停停，反復(fù)折騰了幾個(gè)月。一直到了一個(gè)月前，他跑到杭州市一醫(yī)院五官科就診，經(jīng)鼻腔鏡檢查和活檢等手段，被確診為鼻咽癌。 “鼻咽癌癥狀多樣化，易誤診。”梁醫(yī)生說，有些患者發(fā)現(xiàn)自己頸部出現(xiàn)包塊，當(dāng)成淋巴炎治療好幾個(gè)月后，未見好轉(zhuǎn)，才進(jìn)一步檢查確診。有些患者出現(xiàn)耳鳴、面麻、頭痛等癥狀，在神經(jīng)內(nèi)科對(duì)癥處理了一段時(shí)間未見好轉(zhuǎn)，幾經(jīng)周折才確診。還有的患者因視物模糊、突眼等，在眼科當(dāng)成其他疾病診治。 曾有人做過調(diào)查，說患者從出現(xiàn)癥狀到就診開始，直到確診為止，平均要兩三個(gè)月，長的花費(fèi)半年甚至一年的也有。 梁醫(yī)生的建議是，當(dāng)出現(xiàn)頸部包塊、血涕、耳鳴、面麻、頭痛、鼻塞、視物模糊、突眼等癥狀，且對(duì)癥治療后又不好轉(zhuǎn)，或癥狀反反復(fù)復(fù)，都需要警惕鼻咽癌的可能性，尤其是有鼻咽癌家族史的人群，最好到五官科做個(gè)鼻咽鏡檢查，如果高度懷疑的話，再做個(gè)鼻咽部的核磁共振。 早期鼻咽癌治療后 五年生存率高達(dá)95% “大家千萬別一看到癌就怕，鼻咽癌的預(yù)后很好?！绷横t(yī)生說，鼻咽癌的治療原則是，以放療為主的綜合治療，手術(shù)參與較少，一般經(jīng)規(guī)范治療后，總的五年生存率可達(dá)85%。早期患者的，五年生存率更是高達(dá)95%，與通靈人群的生存率，已經(jīng)非常接近。 梁醫(yī)生介紹了他9年前治過的一患者。核磁共振檢查后，梁醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，病人的鼻咽癌已侵入大腦，腦內(nèi)最大直徑達(dá)8厘米。當(dāng)時(shí)他非常沮喪，對(duì)生活失去信心。在家人不斷勸說下，他才同意治療。放療結(jié)束后，他的病灶完全消失，直到現(xiàn)在，還活得非常健康。 還有，4個(gè)月前接診的一女性患者，鼻咽癌腫塊非常大，侵犯壓迫到腦干，她已無法行走，常惡心、嘔吐，吃飯很少。經(jīng)精心治療，她昨到醫(yī)院復(fù)診時(shí)，腫瘤已消失，還能獨(dú)立行走，生活完全能自理。 梁醫(yī)生反復(fù)提醒大家，影響治療效果最重要的因素是，腫瘤的分期。分期越早，治療效果越好。注：上述內(nèi)容從今日早報(bào)轉(zhuǎn)載