隨著宮頸細胞學檢查方法的普及，許多醫(yī)院，包括縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)院可能都具備了這種檢查手段，這本是一件好事。但是，在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)不管是醫(yī)者或患者，都存在實事上的對宮頸細胞學檢查及宮頸癌篩查三階梯的誤讀甚至誤判。為了讓醫(yī)者和患者都能更好地理解、應用"三階梯"，特整理了相關內容呈獻空間，希望對大家有所幫助。宮頸癌篩查的三階梯是指：第一階梯：子宮頸細胞學和/或HPV檢測第二階梯：陰道鏡檢查第三階梯：宮頸組織病理診斷[第一階梯]：宮頸細胞學檢查一、宮頸細胞學檢測方法：1、TCT：老外發(fā)明，俗稱第一代。2、LCT：國人改進的TCT，俗稱第二代。3、LPT：老外發(fā)明，俗稱第三代，檢驗效能最好，我院目前采用本方法。二、結果判斷1.未見癌細胞或癌前病變細胞（NILM），鱗柱狀上皮正常范圍。2.反應性細胞改變（良性細胞改變）：1）炎癥反應性細胞改變2）萎縮反應性細胞改變（伴或不伴炎癥）3）宮內節(jié)育器的反應性細胞改變4）放療反應性細胞改變3.上皮細胞異常：1）鱗狀上皮：A.不典型鱗狀上皮細胞（ASC）a.無明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）b.不典型鱗狀上皮，不排除高度鱗狀上皮內病變（ASC-H）B.低度鱗狀上皮內病變（LSIL）C.高度鱗狀上皮內病變（HSIL）D.鱗狀細胞癌2）腺上皮：A.不典型腺上皮細胞（AGC）B.腺原位癌（AIS）C.宮頸腺癌（CA）D.宮內膜腺癌（EA）E.宮外腺癌（Extranterineadenocarcinoma）F.癌細胞（不能分類）三、細胞學異常的處理1.對ASC-US病例，應做HPV檢測。2.高危型HPV DNA（+）的ASC-US病例應做陰道鏡檢查。3.ASC-US中HPV（-）病例，6-12個月復查細胞學，也可行陰道鏡檢。4.對ASC-H及LSIL病例，應做陰道鏡檢查及宮頸活檢5.HSIL病例必須做陰道鏡檢查及宮頸活檢，也可直接做錐切6.AGS-US病例處理：所有病例都應做HPV檢測、陰道鏡檢查和宮頸管檢查及子宮內膜檢查四、高危型HPV DNA檢測1.高危型HPV的檢測對于預防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及其癌前病變有非常重要的意義：1）HPV與細胞學聯(lián)合檢查或單獨使用對宮頸癌初篩，能有效減少細胞學檢查的假陰性結果。適用于大面積篩查，初篩并聚焦高風險人群。2）可根據(jù)HPV感染基因型預測受檢者患宮頸癌的風險A.HPV型別與CIN級別存在一定關系。HPV16/18型陽性患者其ASCUS或LSIL轉變?yōu)镃INⅢ的概率遠高于其他型別或未檢測出HPV者。B.細胞學（-）而高危型HPV（+）者，一般不做處理，但發(fā)病風險較高，對這類人群應堅持定期隨訪。3）對ASCUS/AGCUS，應用HPV檢測可進行有效分流。A、對可疑涂片，將CIN從細胞學結果為ASCUS/AGCUS中有效檢出。B、ASCUS/AGCUS中僅高危型HPV（+）者需進一步行陰道鏡檢查及活檢。C、對HPV DNA（-）者進行密切隨診，可減少陰道鏡的使用頻率，避免因過度診斷和治療給患者及醫(yī)生造成負擔。4）HPV檢測可作為HSIL手術治療后患者療效判斷和隨訪檢測手段。A、CIN保守治療方法的總有效率為90%-95%，治療失敗包括殘存病灶、復發(fā)或進展至癌，切緣情況并不能成為治療失敗的可靠預測指標。B、宮頸錐切術后應用HPV DNA檢測可預測殘余CIN，有很高的靈敏度和陰性預測值。a.術后6-12個月檢測HPV(-)，提示病灶切除干凈，可最大限度減輕患者的焦慮情緒。b.術后HPV（+），提示有殘余灶及復發(fā)可能，需嚴密隨訪.2.HPV檢測的推薦篩查策略1）對年輕婦女特別是青春期女孩不推薦HPV檢測作為初篩，因其感染大多是一過性的（小于21歲者）。2）根據(jù)WHO的推薦，30-65歲間婦女均應進行高危型HPV篩查。3）高危婦女人群定義為HIV感染、器官移植、長期應用皮質激素的婦女。4）30歲以下婦女的高危人群篩查的起始年齡應相應提前。5）高危因素和己烯雌酚暴露史或細胞學結果≥ASCUS的年輕婦女應進行HPVDNA檢測，同時建議HPV DNA的初篩年齡應從25-30歲開始6）細胞學（-）而高危型HPV（+）其發(fā)病風險增高，可1年后復查細胞學和高危型HPV DNA檢測。A.若HPV16/18DNA（+）,即使細胞學（-）也應行陰道鏡檢查。B.若HPV16/18DNA（-），1年后復查。7）在醫(yī)療不發(fā)達地區(qū)，婦女至少應在性活躍及生育年齡期進行1或2次HPV檢測；HPV(+)者應進一步行陰道鏡檢查8）在醫(yī)療發(fā)達地區(qū)，HPV檢測聯(lián)合細胞學檢查的篩查策略則更為推薦。[第二階梯]：陰道鏡檢查若細胞學檢查為ASCUS并高危型HPV DNA檢測（+），或LSIL及以上者，應作陰道鏡檢查。陰道鏡檢查的適應癥如下：1、宮頸細胞學檢查LSIL及以上、ASCUS伴高危型HPV DNA(+)或AGS者。2、HPV DAN檢測16或18型（+）或其他高危亞型（+）。3、宮頸錐切術前確定切除范圍。4、婦科檢查懷疑宮頸病變者。5、可疑外陰、陰道上皮內瘤變；陰道腺病、陰道惡性腫瘤。6、宮頸、陰道及外陰病變治療后復查和評估。[第三階梯]：宮頸活組織檢查1.是確診CIN的最可靠方法2.任何肉眼可見病灶，均應做單點或多點活檢3.若無明顯病變，可選擇在宮頸轉化區(qū)3、6、9、12點處活檢，或在碘試驗不著色區(qū)或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材以提高確診率4.若需要了解宮頸管的病變情況，應行子宮頸管內膜刮取術（endocervicalcurettage,ECC）5.宮頸活檢及ECC：當細胞學異常而陰道鏡檢查（-）或不滿意或鏡下活檢（-）時，應常規(guī)做ECC。絕經(jīng)后婦女宮頸萎縮或光滑時，ECC更有意義6.宮頸環(huán)形電切術（LEEP）或宮頸錐切術適應癥：A.宮頸細胞學多次（+）,陰道鏡（-）或不滿意或鏡下活檢（-），ECC(-)B.宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢重，或提示可疑浸潤癌C.CIN2、3病變或ECC（+）D.宮頸細胞學提示腺上皮異常，無論ECC結果如何E.陰道鏡或鏡下活檢懷疑早期浸潤癌或懷疑宮頸原位腺癌

生老病死是一種自然現(xiàn)象，任何生物都逃不出盛衰、生死的自然循環(huán)。在人以外的生物界，由于沒有道德的約束和醫(yī)學的介入，這個過程完全是“自然而隨機的”，“物競天擇、適者生存”是其基本法則。在人類，就其歷史發(fā)展的過程和軌跡來看，絕大多數(shù)的時間上也體現(xiàn)的是這種法則，只是到了近、現(xiàn)代，由于人道思想的普及和醫(yī)學科學的發(fā)展，人類才開始在意識上不過分宣染這種自然而又近似殘酷的自然法則，才開始在行為上幫助弱小，并應用醫(yī)學的手段驅除疾病、延緩生命和提高生命質量。人的生命是有限的，每個人從生命的誕生到終點，都會經(jīng)歷疾病和衰老及其引發(fā)的相關問題，而健康和長壽是人類永恒的追求目標，也正是為了這個目標，人類在醫(yī)學的道路上孜孜以求、不斷探索，使得醫(yī)學經(jīng)歷了從古代醫(yī)學、近代醫(yī)學到現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展與變遷。盡管現(xiàn)代醫(yī)學已相當發(fā)達，但醫(yī)學的過程和目的卻日益被某些醫(yī)學所異化的產(chǎn)物所淡化乃至有本末倒置之勢。就醫(yī)學的過程來看，現(xiàn)代醫(yī)學以標準化、規(guī)范化和各種路徑對醫(yī)學的過程作了一個高度的概括，這些做法的初衷或許無可厚非，但在實施過程中，總給人以機械化、程序化的感覺，似乎病人就像工廠生產(chǎn)線上的某種元件，在按統(tǒng)一的標準、模式進行加工，這種模式在強調了疾病共性的基礎上，嚴重忽視了病人的個體差異。在這種情況下，疾病的個體差異和病人個體特質的重要性可能被人為淡化，因此，基于個體差異的相應手段和人文關懷也可能被淡化。表現(xiàn)在臨床工作中，常常為了各種標準、規(guī)范或路徑而不能把病人當成一個具有獨立特質的個體，在為病人實施救治、發(fā)揚人道精神的同時，不能給予病人更多的人文關懷。這種程序化的診治過程，可能會提高工作效率和降低治療成本，但有可能忽視了病人內心的感受，在治療生理疾病的同時，造成病人心理的二次創(chuàng)傷。在一些大醫(yī)院，為了增加床位周轉率、縮短平均住院日（基于效益原因），對于一些術后病人，“趕出院”呈為一種常態(tài)。每當聽到病人說能不能多住些時間這樣的訴求，心中不免感慨。換位思考，以心比心，是病人的身體、感受重要還是各項指標重要？醫(yī)院畢竟不是工廠，在診治疾病的過程中，面對的是人而不是“零件”，因此，這個過程需要更多基于個體的人文關系，需要更多基于個體的人性尊重。醫(yī)學的目的是通過咨詢、指導或治療等手段，達到治療疾病、延緩生命、提高生命和生活質量的目的，醫(yī)學的核心價值是救死扶傷。但事實上，由于體制、布局、投入乃至道德等多方面的因素，醫(yī)學的目的在很多情況下被是被扭曲的。在對病人實施診療的過程中，或多或少、或主動或被動都會存在利益因素。其實，這并不可怕，也無可厚非，因為即使是公立醫(yī)院，在非免費醫(yī)療的情況下，醫(yī)院要生存、要發(fā)展，也必需考慮經(jīng)濟利益，這是無可厚非的，問題的關鍵是怎樣把握好尺度以及是否體現(xiàn)出對病人、對醫(yī)學目的和嚴謹性的應有的尊重。在大多數(shù)公立醫(yī)院，由于其公益性和政府投入，對利益的追逐或許不那么強烈；而較為正規(guī)的醫(yī)學知識和較為嚴謹?shù)尼t(yī)學作風使大多數(shù)醫(yī)者能客觀看待疾病、正確對待患者，不善于、也不敢于膽大而妄為。但這種情況在很多民營醫(yī)院或小醫(yī)院則不然，君不見，媒體連篇累牘的宣傳、廣告，夸大其詞、誤導患者；各種無病說有病、小病說大病的丑惡現(xiàn)象頻頻發(fā)生。設陷坑患、過度檢查、治療，為了追逐經(jīng)濟利益而置病人權益若罔聞、置醫(yī)學目的和嚴謹性于不顧；而一些相關部門的不作為甚至姑息更讓這種現(xiàn)象有越演越烈之勢。如此風長存，危害的不僅僅是患者，還有醫(yī)者仍至整個醫(yī)學行業(yè)。醫(yī)患關系的緊張，固然原因復雜，但一些醫(yī)院、醫(yī)者過份追逐經(jīng)濟利益的體制和行為，對日益緊張的醫(yī)患關系是難辭其咎的。對于大型公立醫(yī)院，往往能獲得更多的政府投入，同時，技術上的絕對優(yōu)勢甚至壟斷現(xiàn)象，使其對經(jīng)濟利益的追逐可能不像一些民營醫(yī)院或小醫(yī)院那么強烈。但是，也正是為了保持技術、學術上的優(yōu)勢，大型醫(yī)院必需在技術、學術上不斷創(chuàng)新、不斷突破，也正是種動力推動著醫(yī)學不斷向前發(fā)展，這本為可喜之事。但新的技術不一定是適宜技術，也不一定適于每個患者和醫(yī)者。因此，新技術的開拓、開展和應用常常需要犧牲部份病人的利益，甚至需要部分病人以健康乃至生命為此買單。如果說這是醫(yī)學發(fā)展和進步過程中的必然現(xiàn)象，那么，在這個過程過中，醫(yī)者的行為是否有違醫(yī)學目的，是否存在過分的功利因素，抑或僅僅是為炫技而置病人之安康于不顧。醫(yī)學是一門特殊的實踐活動，其服務的對象是萬物之靈的人，人道主義和人文思想的普及與深入需要醫(yī)院、醫(yī)者在尊重醫(yī)學科學規(guī)律的前提下，在醫(yī)學的過程和目的中時刻體現(xiàn)對病人的關懷與尊重、需要將病人的健康權利最大化、需要真正以病人為中心的實質舉措。尊重規(guī)律、關愛生命、全心全意、不存功利，這應該是醫(yī)學過程與目的理想境界，而離此境界，我們還有很長的路要走。

本綜合征最主要的癥狀是下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、極度疲勞感、瘀血性痛經(jīng)和經(jīng)前期乳房痛。疼痛往往是在月經(jīng)前數(shù)天加重，來潮后第一或第二天減輕，亦有少數(shù)持續(xù)痛的病例。疼痛還常常是在病人站立一段時間后及跑、跳、或突然坐下時加重，性交后亦加重，下午比上午重。深部性交痛是常見而又不愿啟齒的癥候。除疼痛外，其他如白帶多、便秘、膀胱痛、性情煩躁，亦為本綜合征的常見癥狀。多數(shù)病人已婚，癥狀多半在某次分娩或流產(chǎn)后短時間內開始。最常見于25～40歲婦女，極少在絕經(jīng)前期，從未見于絕經(jīng)后。婦科檢查時，預謀宮頸、后穹窿子宮體可有觸痛，附件區(qū)有壓痛，似有增厚感；后宮旁組織觸痛亦多見?！静∫驅W】任何使盆腔靜脈流出盆腔不暢或受阻的因素，均可致成盆腔靜脈瘀血。和男子相比，婦性盆腔循環(huán)在解剖學、循環(huán)動力學和力學方面有很大的不同。是易于形成盆腔瘀血的基礎。一、解剖學因素女性盆腔循環(huán)的特點，主要是靜脈數(shù)量增多和構造薄弱。盆腔的中等靜脈如子宮靜脈、陰道靜脈和卵巢靜脈，一般是2～3條靜脈伴隨一條同名動脈，卵巢靜脈甚至可多達5～6條，形成蔓狀靜脈叢，彎曲在子宮體兩側后方，直到它們流經(jīng)骨盆緣前才形成單一的卵巢靜脈。在子宮、輸卵管、卵巢靜脈間有許多吻合支，在輸卵管系膜內，有子宮靜脈與卵巢靜脈的吻合支，并形成環(huán)狀的靜脈循環(huán)，再與外側的卵巢靜脈叢吻合。起源于盆腔臟器粘膜、肌層及其漿膜下的靜脈叢，匯集成兩支以上的靜脈，流向粗大的髂內靜脈。盆腔靜脈數(shù)量上的增多，是為了適應盆腔靜脈流動緩慢的需要。盆腔靜脈較身體其他部位的靜脈壁薄，缺乏由筋膜組成的外鞘，沒有瓣膜，缺乏彈性，穿行在盆腔疏松的結締組織之中。因而容易擴張和形成眾多彎曲的靜脈叢。盆腔的中小靜脈只在它進入大靜脈前才有瓣膜，有的經(jīng)產(chǎn)婦還常有瓣膜功能不全。這些特點使盆腔臟器的靜脈系統(tǒng)，就像一個水網(wǎng)相連的沼澤一樣，能夠容納大量迅速流入的動脈血。此外，膀胱、生殖器官和直腸3個系統(tǒng)的靜脈叢彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者間任何一個系統(tǒng)的循環(huán)障礙，皆可影響到其他兩個系統(tǒng)。在盆腔靜脈的這些解剖學特點的基礎上，如再受以下相關因素的影響，便促成盆腔瘀血綜合征，而表現(xiàn)種種臨床征象。二、體質因素有些病人由于體質的因素，血管壁組織顯著薄弱，彈力纖維少，彈性差，易于形成靜脈血流瘀滯和靜脈曲張。即使第一次妊娠，平時不從事長時間站立或靜坐工作，就可能出現(xiàn)下肢及/或盆腔靜脈曲張及盆腔瘀血綜合征。三、力學因素不同力學因素證明能夠影響盆腔血液的流速，從而改變局部血管的壓力，靜脈更易受其影響。（一）體位：長期從事站立或坐著工作者，盆腔靜脈壓力持續(xù)增高，易于致成盆腔瘀血綜合征。此類患者常訴稱久站久坐后下腹痛、腰痛加重，白帶量及月經(jīng)量加多，而經(jīng)過休息，往往癥狀即減輕。此外，習慣于仰臥位睡眠者，由于子宮體的重力作用及膀胱充盈使子宮體向后移位，也可影響盆腔靜脈的流出。從力學角度來說，習慣性仰臥位睡眠時，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，不利于盆腔靜脈的流出盆腔，側臥位或側俯臥位睡眠則有利于盆腔靜脈的流出。（二）子宮后傾：子宮后傾時，卵巢叢血管隨子宮體下降彎曲在骶凹的兩側，使靜脈壓力增高，回流受到影響，以致使靜脈處于瘀血狀態(tài)。如再有仰臥位睡眠習慣，則久而久之便可引致盆腔瘀血綜合征。子宮后傾在婦科病人中占15～20％，在經(jīng)產(chǎn)婦中可能還要高一些。100年前，人們曾認為子宮后傾是造成各種盆腔癥狀的原因，而經(jīng)常行了宮懸吊術。到本世紀初，人們逐漸認識到絕大多數(shù)活動的子宮后傾一直沒有癥狀，不需治療，只有一部分子宮后傾的致病痛作用。但很多醫(yī)生相信有少數(shù)活動的子宮后傾確可引起盆腔疼痛。（三）早婚、早育及孕產(chǎn)頻繁：妊娠期間因大量雄、孕激素的影響，再加上增大的子宮對子宮周圍靜脈的壓迫，可引起子宮周圍靜脈擴張。（四）便秘：便秘影響直腸的靜脈回流，而直腸和子宮、陰道靜脈互相吻合。痔叢充血必然引起子宮陰道叢充血，故習慣性便秘易于產(chǎn)生盆腔瘀血。（五）闊韌帶裂傷闊韌帶筋膜裂傷使得構造上薄弱，缺乏彈性，缺乏固有血管外鞘的靜脈更失去支持，而形成靜脈曲張，還使子宮后倒。（六）輸卵管結扎術：隨著計劃生育的廣泛開展，輸卵管結扎術也是最常施行的計劃生育手術之一。近年來不少雜志陸續(xù)刊出有關結扎術后出現(xiàn)下腹痛、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)性痛經(jīng)等并發(fā)癥的報道。輸卵管結扎術是一種小手術，從理論上講，完全有可能不產(chǎn)生上述并發(fā)癥。但事實上確有些結扎婦女出現(xiàn)一些令患者痛苦、使醫(yī)生棘手的并發(fā)癥。四、植物神經(jīng)紊亂盡管有上述種處原因及解剖學病變，但至今不少婦產(chǎn)科工作者認為盆腔瘀血綜合征的某些癥狀如：抑郁、憂傷、心情煩躁、易疲勞、慢性疼痛、腰痛、性感不快等，在很大程度上與患者的精神狀態(tài)有關?？赡芟狄蛑参锷窠?jīng)功能紊亂的結果。五、其他臨床上發(fā)現(xiàn)了子宮肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成輸卵管卵巢囊腫者）、哺乳期閉經(jīng)、中、重度子宮頸糜爛等患者，在做盆腔靜脈造影時，有的也顯示盆腔靜脈瘀血現(xiàn)象；而長期憂郁、久病、失眠等精神影響，及經(jīng)前期雌、孕激素水平波動者，也有類同盆腔瘀血癥的癥狀。前一類情況的盆腔靜脈瘀血景象可視為一種并發(fā)變化；后一類情況則可考慮為盆腔瘀血綜合征的加重因素?！静±砀淖儭看篌w病理所見：外陰靜脈及充盈以至曲張，陰道粘膜紫藍著色，宮頸肥大、水腫，頸管粘膜常呈外翻性糜爛，周圍粘膜紫藍著色，有時可在宮頸后唇看到充盈的小靜脈，宮頸分泌物很多。手術所見，絕大多數(shù)患者子宮后倒在骶凹內，表面呈紫藍色瘀血狀或黃棕色瘀血斑點及漿膜下水腫，可看到充盈，曲張的子宮靜脈，兩側卵巢靜脈叢像一堆蚯蚓狀彎曲在后倒的宮體側方，可能一側較另一側更重一些，有時像靜脈瘤一樣異常粗大。輸卵管系膜內的靜脈也較正常明顯增粗、充盈，直徑可達0.8～1.0cm，有的呈靜脈瘤樣。把子宮搬成前位后，有可能在兩側闊韌帶后葉凹陷處看到腹膜裂傷，少數(shù)裂傷象睜大的眼裂一樣，裂傷可向內延伸到骶骨韌帶象缺如一樣。有的裂傷較小，還有的后葉腹膜菲薄，可見充盈、曲張的子宮靜脈從裂傷處隆起膨出。通常，不超過10分鐘，就可看到搬成前位的子宮已由紫藍色恢復到正常的淡紅色。鏡下，子宮內膜間質水腫，靜脈充盈，擴張。卵巢一般較大，囊狀，表現(xiàn)水腫樣。乳房腺體水腫、充血，導致乳房脹痛。遇有闊韌帶裂傷及Ⅲ度子宮后傾者，子宮直腸凹陷內可有30～80ml不等的淡藍色漿液性液體?！九R床表現(xiàn)】盆腔瘀血綜合征的主要表現(xiàn)，是范圍廣泛的慢性疼痛、極度的疲勞感和某些神經(jīng)衰弱的癥狀。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、極度的疲勞感、白帶過多和痛經(jīng)為最常見，幾乎90％以上的病人具有程度不等的上述癥狀。所謂慢性疼痛，系指各種形式的疼痛歷時半年以上，頻率為每周不少于5天，每天疼痛時間不少于4小時者。此外，病人還常有月經(jīng)過多，經(jīng)前期乳房脹痛，經(jīng)前期排便痛，膀胱刺激癥狀及陰道墜痛，肛門墜痛等。這些癥狀皆在下午、晚上或站立后加重，性交后，月經(jīng)臨來前更甚。一、下腹部疼痛多數(shù)為慢性耳骨聯(lián)合上區(qū)彌漫性疼痛，或為兩側下腹部疼痛，常常是一側較重，并同時累及同側或下肢，尤其是大腿根部或髖部酸痛無力，開始于月經(jīng)中期。有少數(shù)病人偶爾表現(xiàn)為急性發(fā)作性腹痛，易誤診為急性闌尾炎、卵泡破裂、異位妊娠破裂。二、低位腰痛病人所指的疼痛部位相當于骶臀區(qū)域水平，少數(shù)在骶骨下半部，常伴有下腹部疼痛癥狀。經(jīng)前期、長久站立和性交后加重。三、痛經(jīng)幾乎半數(shù)以上患者有此癥狀。特點是月經(jīng)前數(shù)天即開始出現(xiàn)下腹痛、腰骶部痛或盆腔內墜脹痛，有的還逐漸轉為痙攣性疼痛，到月經(jīng)來的前一天或第一天最厲害，月經(jīng)第二天以后明顯減輕。四、性感不快如問及病人，常訴稱性交時有不同程度的痛感，多為深部性交痛，有的幾乎難以忍受，不但當時疼痛，次日下腹痛、腰痛、白帶多等癥狀都明顯加重，因而病人對性生活產(chǎn)生了厭煩。五、極度疲勞感病人往往整天感到非常疲勞，幾乎無力完成自己所擔負的工作（包括家務）。六、白帶過多一半以上的病人有白帶過多的癥狀。白帶的性狀多為清晰的粘液，無感染征。七、月經(jīng)改變一部分病人有月經(jīng)過多的改變，常因其子宮肥大被誤診為子宮肌瘤或子宮肥大癥。還有一部分病人月經(jīng)量反較前減少。但伴有明顯的經(jīng)前期乳房痛。八、瘀血性乳房痛70％以上的病人伴有瘀血性乳房疼痛、腫脹。患者自己能摸到乳房硬結，并有壓痛，多于月經(jīng)中期以后隨上述癥狀同時出現(xiàn)，至月經(jīng)前一天或月經(jīng)來潮的第一天達高峰，月經(jīng)過后，隨同上述癥狀有所減輕，或完全消失。有的病人其乳房疼痛較盆腔疼痛為重，以至成為來診的主訴。九、外陰陰道腫脹、墜痛盆腔瘀血癥患者常有外陰和陰道內腫脹、墜痛感，或有外陰燒灼、瘙癢感。外陰可表現(xiàn)著色，陰唇腫脹或肥大，以至某種程度的靜脈充盈、怒張或曲張。十、膀胱和尿道癥狀約有1/3以上患者在經(jīng)前期有明顯的尿意頻數(shù)及排尿痛癥狀，常被懷疑為泌尿道感染，但尿常規(guī)檢查正常。對某些癥狀嚴重的患者進一步做膀胱鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)膀胱三角區(qū)靜脈充盈、充血和水腫。個別患者由于瘀血的小靜脈破裂可導致血尿。十一、直腸墜痛一部分患者有不同程度的直腸墜感、直腸痛或排便時直腸痛，以經(jīng)前期較明顯，尤以子宮Ⅲ度后位者較多見。十二、植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀絕大多數(shù)盆腔瘀血癥患者都伴有某些植物神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。其表現(xiàn)和嚴重程度雖不盡相同，但不外乎以下幾個方面：（一）一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：心情煩躁，易激動，好生氣，好哭有淚，情緒低落或心情憂郁，夜夢多，白天疲勞感及精神體力上的無能感常很嚴重，常有頭痛，多為枕后部痛而非一般經(jīng)前期頭痛的類型。（二）心血管方面：可有心悸、心前區(qū)悶脹不適。（三）呼吸系統(tǒng)方面：有氣短感，常需用力大口吸氣。（四）消化系統(tǒng)方面：有呃氣、腹脹及排氣不暢的感覺。自覺食欲很差，消化不良，但實際上并不少吃，也不消瘦。（五）其他：全身到處有莫可言狀的酸痛不適，如肩關節(jié)痛、髖關節(jié)痛、手指緊感，不少人還有眼球脹感等等。十三、體征與上述主觀癥狀的嚴重程度不相稱。腹部檢查的唯一發(fā)現(xiàn)是壓痛，部位多在恥骨聯(lián)合上區(qū)，或在下腹部兩側有深壓痛，一般來說并不顯著，甚至沒有一個恒定的特別明顯的壓痛點，即使在病人感到最痛的部位，也沒有腹有緊張及反跳痛。婦科雙合診時，查到子宮多為后位，稍大或正常。子宮頸肥大，呈紫藍色，大多光滑，亦有糜爛者。部分病人自覺乳房內有硬結，但檢查所見只是乳頭下方彌漫性腫大的乳腺組織，多伴有不同程度的觸痛?！驹\斷】如前所述，盆腔瘀血癥的癥狀涉及范圍極廣，而體征上又與某些其他病變混同，因此常造成臨床診斷上的困難。但如能詳細詢問病史，注意癥狀與體征上的差異，除外其他有關疾病，適當應用盆腔靜脈靜脈造影及腹腔鏡檢查，即可作出較為可靠的診斷。以下幾點可以提供參考：一、病人多為生育年齡婦女，有過兩次或兩次以上的生產(chǎn)、流產(chǎn)史，繼某次生產(chǎn)或流產(chǎn)后不久，出現(xiàn)上述慢性盆腔疼痛，低位腰痛、性感不快、痛經(jīng)等癥狀，但并無產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染史。二、自覺癥狀與客觀檢查所見不相適應。病人訴說的癥狀多而嚴重，而婦科檢查僅見宮頸肥大、紫藍、有的有糜爛，子宮后倒于骶骨凹內，但如猛一觸動子宮頸或觸抵后穹窿，就會引起相當嚴重的盆腔及腰骶部疼痛，宮旁及附件區(qū)有明顯的壓痛及飽滿感，如繼續(xù)慢慢地觸摸時則有一種軟如海綿的感覺，并沒有慢性附件炎所常有的增厚及硬的條索狀物，也沒有腹肌緊張及反跳痛。當企圖用手法使后倒的子宮體復成前位時，病人更是感到疼痛難忍。三、常伴有經(jīng)前期乳房腫痛及某些神經(jīng)衰弱的癥狀。四、雖曾被診斷為“慢性附件炎”或“慢性盆腔炎”，但卻很少妨礙懷孕。甚至于人工流產(chǎn)后被診斷為慢性附件炎，癥狀尚未治愈就又懷孕了。五、對以往按慢性盆腔為所進行的各種治療均收效不大，甚至毫無效果。病人自覺有嚴重的婦科病，久治不愈，被婦科醫(yī)生視為難治之癥。六、對于具有前述癥狀，經(jīng)婦科檢查及其他輔助診斷方法，如子宮輸卵管造影等，排除盆腔器質性病變，而臨床疑為盆腔靜脈瘀血癥，可行盆腔靜脈造影協(xié)助診斷，具體實施詳后。七、盆腔靜脈造影術盆腔靜脈造影術是將造影劑注射在子宮腔底部肌層內，使子宮靜脈、卵巢靜脈及部分陰道靜脈，髂內靜脈顯影，并以一定時間之間隔連續(xù)拍片，了解盆腔血液（主要是子宮靜脈及卵巢靜脈）流出盆腔的時間，作為輔助診斷瘀血癥的一個方法。在盆腔靜脈血運正常時，造影劑通常在20秒內完全流出盆腔；而在盆腔瘀血癥時，靜脈回流速度明顯變慢，造影劑流出盆腔，要20秒以上的時間?！局委煷胧恐委熞郧埃紫纫迮枨火鲅Y患者的病因性因素，并認真判斷病情的嚴重程度。一、輕癥患者的治療不少病人是在產(chǎn)后或流產(chǎn)后不久或偶爾在1～2個月經(jīng)周期內剛出現(xiàn)這方面的癥狀，多不需用藥物治療?？舍槍ζ溆嘘P病因，給予衛(wèi)生指導，使病人對本癥的形成及防治有充分的理解。如每日中午，晚上休息時，改習慣性仰臥位為側俯臥位（圖1），糾正便秘，節(jié)制房事，做適當?shù)捏w育鍛煉以增進盆腔肌張力及改善盆腔血循環(huán)。一般效果較好。有子宮頸糜爛者，及時治愈子宮頸糜爛，效果更加滿意。二、嚴重患者的治療有些病人已有多年的痛苦，經(jīng)過不少醫(yī)生多次診治無效，故首先應使患者對本病有充分的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動地配合治療。每日中午、晚上，堅持認真地依次先做10余分鐘的膝胸臥位，再取側俯臥位休息，觀察效果，一般能使嚴重的盆腔疼痛等癥狀明顯地得到減輕或緩和。根據(jù)“通則不痛”的道理，采用活血祛瘀的治療原則（如丹參、紅花、川芎、當歸、桃仁、蒲黃、靈脂等）及推拿療法，均有一定的效果。對有嚴重乳房腫瘤及月經(jīng)過多癥狀者，在癥狀出現(xiàn)前開始服少量的甲基睪丸素，也有效果。如側俯臥位療法有效而不能鞏固，可考慮手術治療，在選擇手術方法時，應考慮到患者的年齡，對生育的需求，癥狀持續(xù)時間的長短以及是否伴有器質性病變，酌情先用以下方法：（一）圓韌帶懸吊術：用手術將后倒的子宮維持在前傾位，多能使肥大的子宮體及子宮頸縮小，盆腔疼痛等癥狀大為減輕或基本消失，效果較好。最好的方法是，在腹股溝內環(huán)旁將圓韌帶繞過腹直肌側緣拉出腹膜外，在腹直肌的肌腹和腹直肌前鞘之間，縫固在腹直肌前鞘的內面。這種方法可保證被拉緊的圓韌帶和壁層腹膜側部之間的空隙最小，不像改良的Gilliams法將一圈圓韌帶拉出腹直肌前鞘，縫固在前鞘外面，容易發(fā)生術后腹壁痛。業(yè)已有人證明，這種痛清楚地局限于圓韌帶穿過筋膜的地方。觸診這個部位即可引起疼痛，還能摸到被拉出的這段圓韌帶。（二）闊韌帶裂傷修補術：適用于年輕、不再需生育而闊韌帶裂傷的重癥盆腔瘀血癥患者。醫(yī)生在術前并不能斷定患者有無闊韌帶裂傷，只是因子宮Ⅲ度后傾，盆腔疼痛嚴重，患者年輕，雖不再需生育，也不愿將子宮切除，而和病人商定行圓韌帶懸吊術和輸卵管結扎術，開腹后才發(fā)現(xiàn)有闊韌帶裂傷（多在后葉），于是先將裂傷修補，再進而行輸卵管結扎和圓韌帶懸吊術。因此，實際上這是指一組手術。自從Allen和Master1995年首次報道后，30余年來，經(jīng)過10余位學者300余例的手術實踐和探索，證明這組手術能使絕大多數(shù)患者得到良好的治療效果，所有病人的子宮都恢復了正常位置和大小，且癥狀及體征也幾乎全部消失。這種手術雖簡單，但操作要求細致，經(jīng)腹進行。不必修剪裂傷的邊緣，從宮頸與宮頸旁腹膜連接處開始，用1號絲線間斷縫合逐漸向外，只要第一針確定縫著了裂傷的邊緣，隨后縫合時，裂傷的界限就清楚可見?？p合時一定要注意輸尿管的行蹤，切不可誤縫了輸尿管，那怕是它的鞘膜。當裂傷縫合完后，腹膜下隆起的靜脈曲張也隨之消失，主韌帶變得堅實有力，同時也將松弛的骶韌帶縮短。這樣，子宮就能保持前位。然后再結扎輸卵管；最后做圓韌帶懸吊術。（三）經(jīng)腹全子宮及附件切除術；對40歲以上婦女，病避孕情嚴重者，尤其是合并月經(jīng)過多或臨近絕經(jīng)期的，行經(jīng)腹全子宮附件切除術，效果較好。經(jīng)腹比經(jīng)陰道手術優(yōu)點多，可將曲張的盆腔靜脈，特別是子宮靜脈及卵巢靜脈，盡多地切除（這是手術的主要目的之一），并有利于修復闊韌帶及骶韌帶的損傷，使陰道斷端得到較好的固定。此外經(jīng)腹手術不易損傷闊韌帶內增多的曲張的靜脈，出血少。需要保留一側卵巢時，經(jīng)腹操作可使卵巢得到較適當?shù)墓潭?。（四）其他手術如單純的圓韌帶縮短術，一側輸卵管卵巢切除術或骶前交感神經(jīng)切除術一般效果均欠佳。結扎曲張的靜脈尤其不可取?！绢A防】貫徹“預防為主”的方針，針對盆腔瘀血癥的病因，采取預防措施，可以避免或減少其發(fā)生。加強計劃生育宣傳，防止早婚、早育、性交過頻及生育較密，提倡最多生兩個孩子，兩次生產(chǎn)至少應有3～5年的間隔，使生殖器官不僅在解剖上、生理功能上，而且血管的性能都得充分的恢復。宣傳科學方法避孕，不采用性交中斷避孕法。也不主張禁欲。重視體育鍛煉，增強體質，改善一般健康情況，對某些體質較弱的人尤為重要。加強產(chǎn)后衛(wèi)生宣傳，推廣產(chǎn)后體操，對促使生殖器官及其支持組織的恢復有很大好處。休息或睡眠時避免習慣性仰臥位，提倡兩側交替?zhèn)扰P位，有利于預防子宮后位的形成。防止產(chǎn)后大便秘結及尿潴瘤，有助于生殖器官的恢復及盆腔靜脈的回流。注意勞逸結合，避免過度疲勞，對長期從事站立或坐位工作者，有可能時應開展工間操及適當?shù)幕顒印４送?，不論能否入睡，中午躺在床上休息一段時間，可消除上午的疲勞。但值得提出的是，臥床休息或睡眠時，不同的姿式對消除疲勞，改善盆腔血運有不同的效果。從力學的觀點來說，仰臥位時，盆腔大部分靜脈的位置均低于下腔靜脈，其靜脈壓力雖較立或坐著時減低不少，但較側俯臥位時明顯增高。前人在養(yǎng)身功中就有“站如松、坐如鐘、臥如弓”的銘言。所以，提倡從習慣上采取血曲腿側俯臥位，對防止甚至治療某些輕癥的盆腔瘀血癥，都有很好的效果。