摘要: 目的 探討腫瘤標志物CA1 9 9 在良性膽道疾病中表達的臨床意義。方法 回顧性分析因膽道系統(tǒng)疾病住院并進行CA1 9 9 檢查的9 5 例患者的臨床資料; 其中膽總管結(jié)石1 8 例( 1 2 例合并急性膽管炎) ; 良性非梗阻性膽道疾病4 7 例; 惡性梗阻性黃疸3 0 例。動態(tài)檢測上述患者的CA1 9 9 以及白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、堿性磷酸酶和γ2谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶在治療前后的變化及該標志物與其他檢測指標的相關(guān)性。結(jié)果 CA19 9 在18 例膽總管結(jié)石患者中有11 例( 61. 11% ) 升高, 在30例惡性膽道梗阻患者中有27 例( 90. 00% ) 升高, 而47 例良性非梗阻性膽道患者中僅有9 例( 19. 15% ) 升高,兩組與膽總管結(jié)石組相比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05 ) 。入院時在惡性膽道梗阻、膽總管結(jié)石、良性非梗阻性膽道疾病患者中CA19 29 中位數(shù)分別為374. 25 U /L ( 18. 90 ～ 1 000. 00 U /L ) ,79. 61 U /L ( 6. 0 0 ～1 0 0 0. 0 0 U /L ) , 1 6. 6 U /L ( 1. 3 0 ～8 2. 0 0 U /L ) , 三者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05) 。膽總管結(jié)石患者在入院時CA1 9 9 升高, 其與白細胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、堿性磷酸酶和γ2谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶均呈正相關(guān)( Spearman 秩相關(guān)系數(shù)分別為0. 2 4 2 , 0. 5 9 3 , 0. 6 7 7 , 0. 6 8 2 和0. 662 ) , 且均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 0 5 ) 。結(jié)論 CA1 9 9 在膽總管結(jié)石中尤其是伴有急性膽管炎時可能升高, 但在其他良性膽道疾病中無明顯升高。動態(tài)檢測CA1 9 29 可作為膽總管結(jié)石的輔助鑒別診斷方法。 糖類抗原19 9 ( carbohydrate antigen19 29 ,CA19 9 ) 目前主要應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸尤其是胰頭癌和膽總管末端腫瘤的實驗室輔助檢查, 但近年來逐漸發(fā)現(xiàn)其在一些良性膽道疾病中也有一定程度的升高, 甚至大于1 000 U /L[ 1 ] 。本研究擬通過回顧性分析CA19 9 在不同膽道系統(tǒng)疾病中表達的變化以及與其他檢驗指標的關(guān)系, 初步闡明CA19 9 在良性膽道疾病中表達的意義, 并發(fā)現(xiàn)其可能的相關(guān)指標。1 資料與方法1. 1 一般資料回顧性收集本院2007 年8 月—200 8 年8 月因肝膽胰系統(tǒng)疾病住院并進行CA19 9 檢查95例患者的臨床資料, 其中男52 例, 女43 例; 年齡21～85 (平均年齡54 ) 歲。膽總管結(jié)石18 例( 12例合并急性化膿性膽管炎) , 良性非梗阻性膽道疾病4 7 例(包括膽囊結(jié)石19 例, 膽囊息肉15例,急性胰腺炎13 例) , 惡性梗阻性黃疸30 例(包括胰頭癌15 例和膽總管末端癌15 例) 所有患者經(jīng)實驗室、影像學(xué)及經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影( ERCP ) 和/或手術(shù)病理證實。1. 2 檢測方法所有患者于入院后晨空腹采靜脈血檢測CA19 9 (正常值0 ～ 27 U /L ) , 同時檢測白細胞(WBC) , 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT) , 總膽紅素( TB IL ) , 堿性磷酸酶(AKP ) ,γ2谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶( GGT) 。對于入院時CA19 9 升高的膽總管結(jié)石患者在手術(shù)或內(nèi)鏡取石后7 d 和14 d 分別檢測CA19 9 以及WBC, ALT, TB IL , AKP , GGT水平, 觀察CA19 9 與各項指標的變化趨勢及它們的相關(guān)性。1. 3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13. 0 統(tǒng)計分析軟件。不同組間CA19 9 陽性率比較采用χ2 分析或Fisher 精確概率法分析?；颊呷朐簳r的各項指標用x ±s 表示,部分數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布者同時給出中位數(shù),等: CA199在良性膽道疾病中表達的臨床意義(M ) , 組間差異比較采用Nemenyi 法。膽總管結(jié)石患者入院時、入院7 d 和入院14 d 天各項檢測指標隨時間變化采用重復(fù)測量方差分析, 數(shù)據(jù)不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)時, 假設(shè)檢驗結(jié)果采用G2G 校正。CA19 9 在膽總管結(jié)石亞組間差異采用非參數(shù)秩和檢驗比較。CA19 9 與WBC, ALT, TB IL ,AKP 和GGT 進行Spearman 相關(guān)分析。P < 0. 05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié) 果2. 1 CA19 9 在各種膽道疾病中的表達情況CA19 9 在30 例惡性膽道梗阻中有27 例升高, 占90. 00% , 其中5 例( 16. 67% ) 大于1 000 U /L , 在1 8 例膽總管結(jié)石患者中有11 例( 61. 11% ) 升高且有2 例( 11. 11% ) 大于1 000 U /L ,而47 例良性非梗阻膽道疾病患者中僅有9 例升高(表1 ) 。良性非梗阻膽道疾病組和惡性梗阻性黃疸組與膽總管結(jié)石組比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05 ) 。CA19 9 在惡性膽道梗阻、膽總管結(jié)石、良性非膽道梗阻中升高幅度有差別, 入院時該值的中位數(shù)分別為374. 25 U /L( 18. 90～ 1 000. 00 U /L ) 、79. 61 U /L ( 6. 00～1 000. 00 U /L) 和16. 6 U /L ( 1. 3 0 ～82. 00 U /L ) ,3者之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05 )(表2 ) 。在18 例膽總管結(jié)石患者中, 12例合并急性化膿性膽管炎與6 例未合急性化膿性并膽管炎組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義( Z = - 0. 375 , P =0. 750 ) ; 13 例伴有膽紅素升高者與5 例不伴有膽紅素升高組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義( Z =- 2. 106 , P = 0. 036 ) 。表1 CA199在膽道不同疾病中的異常例數(shù)分組正常例數(shù)升高例數(shù)陽性率(%)膽總管結(jié)石7 11 61. 11惡性梗阻性黃疸3 27 90. 001)良性非梗阻性疾病38 9 19. 151) , 2) 注: 1)表示與膽總管結(jié)石組比較, P < 0. 05; 2)表示與惡性梗阻性黃疸組比較P < 0. 01表2 CA199及5指標在膽道不同疾病中的血中濃度(均數(shù)±標準差,中位數(shù)) 分組CA199 (U /L) WBC ( ×109) ALT(U /L) TB IL (μmol/L) AKP (U /L) GGT(U /L)良性非梗阻性疾病20. 73 ±16. 01, 16. 61) 7. 58 ±3. 4, 6. 5 43. 53 ±54. 34, 29 19. 39 ±15. 55, 14. 5 79. 77 ±37. 71, 71 77. 3 ±137. 05, 35惡性梗阻性黃疸480. 23 ±388. 76, 374. 251) 8. 69 ±5. 16, 7. 55 213. 4 ±235. 73, 124 252. 74 ±162. 55, 261 408. 57 ±295. 58, 348 587. 03 ±451. 53, 417膽總管結(jié)石188. 63 ±308. 24, 79. 61 11. 46 ±5. 6, 10. 08 175. 33 ±208. 91, 82 104. 97 ±84. 8, 89. 55 257. 94 ±246. 02, 204. 5 391. 11 ±219. 42, 384 注: 1)表示對指標CA199,與膽總管結(jié)石組相比P < 0. 05 (假設(shè)檢驗采用Nemenyi法)2. 2 CA199與各項指標的關(guān)系膽總管結(jié)石患者在入院時CA19 9 有一定幅度的升高, 與WBC, ALT, TB IL , AKP 和GGT 均呈正相關(guān), Spearman 秩相關(guān)系數(shù)分別為0. 242 ,0. 593 , 0. 67 7 , 0. 682 和0. 662 , 均有統(tǒng)計學(xué)意義( P < 0. 05 ) 。給予治療后CA19 29 和各項指標均有所下降, 且其與ALT, TB IL , AKP 和GGT變化趨勢及幅度大致相符(表3 ) 。表3 膽總管結(jié)石患者CA1929的動態(tài)變化指標入院時治療后7 d 治療后14 d P值CA1929 (U /L) 299. 74 ±355. 76 73. 94 ±50. 35 38. 61 ±20. 88 0. 0461)WBC ( ×109) 13. 03 ±6. 18 12. 19 ±3. 04 8. 83 ±2. 59 0. 0441)ALT(U /L) 154. 00 ±148. 12 60. 55 ±36. 96 50. 64 ±37. 68 0. 0261)TB IL (μmol/L) 129. 81 ±90. 17 53. 14 ±35. 07 41. 46 ±32. 33 0. 0021)AKP (U /L) 325. 45 ±292. 69 161. 73 ±119. 37 118. 09 ±91. 68 0. 0081)GGT(U /L) 422. 45 ±173. 39 177. 45 ±58. 71 119. 91 ±83. 42 < 0. 001 注:各指標采用重復(fù)測量方差分析進行假設(shè)檢驗; 1)示不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)檢驗時采用G2G校正所得P值3 討 論多數(shù)腫瘤細胞在形成過程中, 其細胞膜表面異常糖基化,成為糖類物質(zhì), 并與多種腫瘤相關(guān);糖類蛋白CA1 9 9 即是其中一種。CA19 9 主要分布在胎兒的胃、腸和胰的上皮細胞, 在正常人惡性膽道梗阻疾病(主要是胰頭癌和膽總管末端腫瘤) 中有明顯升高, 靈敏度與特異性都在75% ～90% 。因此CA19 9 是目前臨床上檢測胰腺癌和膽總管末端腫瘤的首選標志物[ 2 - 3 ] 。近年來先后有報道在其他惡性腫瘤如肝癌、胃癌、膽囊癌、肺癌等多種腫瘤中有不同程度的異常升高[ 4 ] 。Yanai等[ 5 ]報道1 例肝囊腫患者CA19 9 升高達到170 U /L。最近有報道[ 6 - 9 ] , 在一些良性膽道疾病中尤其是伴有黃疸的膽總管結(jié)石患者中發(fā)現(xiàn)CA1 9 9 也有升高, 且個別患者升高大于1 000 U /L。此現(xiàn)象值得人們重視。本研究通過臨床觀察也發(fā)現(xiàn)了類似情況, 在3 0 例惡性膽道梗阻性黃疸患者中有90%發(fā)現(xiàn)CA19 9 異常, 且升高幅度大, 有5 例大于1 000 U /L。此結(jié)果與文獻報道相符。在18 例膽總管結(jié)石患者中有11 例升高, 雖然有2 例大于1 000 U /L ,但整體升高幅度不如胰頭癌及膽總管末端癌明顯。而CA19 9 在其他良性非梗阻性膽道疾病中表達正?；騼H輕度升高。表明CA1 9 9在惡性膽道梗阻中最敏感, 其次是膽總管結(jié)石,尤其是合并黃疸者, 而在其他良性非梗阻性膽道疾病如膽囊息肉、膽囊結(jié)石和急性胰腺炎中則臨床意義不顯著。通過對CA19 9 與WBC, ALT,TB IL , AKP 和GGT 進行Spearman 相關(guān)分析可知,CA19 9 與以上5 種指標均存在相關(guān)性, 但與患者在治療7 d 和14 d 后CA19 9 和其他指標都明顯下降, 但該標志物與TB IL 和AKP 下降趨勢更接近。這充分說明CA19 9 的異常與TB IL 和AKP 的升降幅度密切相關(guān)。隨訪膽總管結(jié)石患者CA19 9 大多在2 個月內(nèi)恢復(fù)至正常范圍, 而惡性膽道梗阻患者則多數(shù)需要更長時間, 在腫瘤復(fù)發(fā)后又有所升高。從以上結(jié)果表明, 雖然大多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者中CA1 9 9 明顯升高, 但也不能因此排除由膽總管結(jié)石引起的可能性。夏雷等[ 10 ] 認為在黃疸病例中, 特異性相對較低, 可作為惡性病例的篩選指標。通過對膽總管結(jié)石亞組是否伴有膽管炎和膽紅素升高的比較發(fā)現(xiàn), 是合并急性膽管炎對CA19 9 數(shù)值變化并無明顯影響, 而是否合并TB IL 升高對CA19 9 的影響則有統(tǒng)計學(xué)差異, 且CA19 9 變化與TB IL 和AKP 的升降幅度密切相關(guān), 說明其變化趨勢和幅度與兩者關(guān)系密切, 且有可能系由共同原因所致, 但不能證明CA19 9 升高是由于TB IL 和AKP 升高而引起。結(jié)合文獻, 筆者分析膽總管結(jié)石患者CA1 9 9 升高原因可能與以下因素有關(guān): ( 1 ) 膽總管結(jié)石引起膽道內(nèi)壓增高, 刺激膽管上皮分泌增多; ( 2 ) 膽道梗阻引起CA1 9 9 蓄積于膽管內(nèi), 通過內(nèi)皮細胞大量入血; ( 3 ) 由于炎癥刺激, 黏膜充血水腫, 黏膜上皮細胞增殖或黏液分泌旺盛, 膽汁中含糖量增多引起糖類抗原分泌增多。故認為, CA 1 9 9作為一種腫瘤抗原, 雖然對惡性腫瘤尤其是胰頭癌和膽總管末端癌的鑒別診斷、治療、預(yù)后及療效判定具有重要價值。但目前還無法證實其升高是由于腫瘤分泌所致?？傊?本研究發(fā)現(xiàn)只要存在膽管梗阻尤其膽紅素明顯升高者都可能出現(xiàn)CA1 9 9 異常, 且隨著TB IL 和AKP 的升高而升高。對于入院時存在CA1 9 29 升高, 即使大于1 0 00 U /L 也不能完全排除良性膽道疾病。要充分結(jié)合患者癥狀、體征、臨床影像學(xué)以及實驗室檢查全面綜合分析, 動態(tài)觀察CA19 29 在干預(yù)前后的動態(tài)變化對于疾病診斷、觀察臨床療效、術(shù)后監(jiān)測有重要意義。是否還有更多相關(guān)因素及其相互之間的影響仍需大樣本前瞻性隨機對照研究加以證實。參考文獻:[ 1 ] Sheen 2Chen SM , Sun CK, Liu YW , et al. Extremely ele2vated CA 1 9 29 in acute cholangitis [ J ] . Dig Dis Sci ,2 0 0 7 , 5 2 ( 1 1 ) : 3 1 4 0 - 3 1 4 2.[ 2 ] Wong D , Ko AH , Hwang J , et al. Serum CA 1 9 29 declinecompared to radiographic response as a surrogate for clinicaloutcomes in patients with metastatic pancreatic cancer receivingchemotherapy [ J ] . Pancreas , 2 0 0 8 , 3 7 ( 3 ) : 2 6 9 - 2 7 4.[ 3 ] 曾立云, 宋逢林, 彭瑛. 胰腺癌血清CA 1 9 29 和CEA的表達及意義[ J ] . 中國普通外科雜志, 2 0 0 8 , 1 7( 9 ) : 9 2 6 - 9 2 8.[ 4 ] 王懷志, 趙玉亭, 趙國強, 等. 胃癌患者血清CA 1 9 29 , CA2 4 2 聯(lián)合檢測[ J ] . 中國普通外科雜志, 2 0 0 4 ,1 3 ( 9 ) : 7 1 1 - 7 1 2.[ 5 ] Yanai H , Tada N. A simp le hepatic cyst with elevated serumand cyst fluid CA 1 9 29 levels: a case report [ J ] . J MedCase Reports , 2 0 0 8 , 2 ( 1 0 ) : 3 2 9 - 3 3 3.[ 6 ] Albert MB , Steinberg WM , Henry JP. Elevated serum levelsof tumor marker CA1 9 29 in acute cholangitis [ J ] . Dig DisSci , 1 9 8 8 , 3 3 ( 1 0 ) : 1 2 2 3 - 1 2 2 5.[ 7 ] Murohisa T, Sugaya H , Tetsuka I, et al. A case of commonbile duct stone with cholangitis p resenting an extraordinarilyhigh serum CA 1 9 29 value [ J ] . Intern Med , 1 9 9 2 , 3 1( 4 ) : 5 1 6 - 5 2 0.[ 8 ] Gürbüz AK, Ozel AM. Elevated carbohydrate antigen 1 9 29levels in a patient with choledocholithiasis [ J ] . Turk J Gas2troenterol , 2 0 0 2 , 1 3 ( 4 ) : 2 1 3 - 2 1 5.[ 9 ] Akdo an M , Sa ,maz N , Kayhan B , et al. Extraordinarilyelevated CA 1 9 29 in benign conditions: a case report and re2view of the literature [ J ] . Tumori , 2 0 0 1 , 8 7 ( 5 ) : 3 3 7 -3 3 9.[ 1 0 ] 夏雷, 馬優(yōu)鋼, 吳孟超. CA 1 9 29 在膽道系統(tǒng)疾病中的臨床意義[ J ] . 中華肝膽外科雜志, 2 0 0 8 , 1 4 ( 3 ) :1 7 0 - 1 7 2.

肝膽外科手術(shù)復(fù)雜，一般除了手術(shù)必要的常規(guī)檢查之外，還要進行一些疾病和手術(shù)相關(guān)的檢查和化驗。然而患者對很多檢查都云里霧里，不知所以，也不懂其含義。我們在前面介紹了一些常規(guī)的檢查及其意義，下面就肝膽外科術(shù)前需要的一些特殊檢查進行簡單的介紹：1、肝臟平掃CT和增強CT： CT對于肝膽疾病的判斷有著重要的意義，增強CT對于鑒別肝臟腫瘤的性質(zhì)有很高的敏感性和特異性，尤其是肝癌，肝血管瘤等一些常見肝臟腫瘤的定性和定位，輔以血管成像可以對腫瘤與血管的關(guān)系進一步明確，為手術(shù)規(guī)劃提供參考。2、磁共振和增強磁共振： MRI在診斷肝膽疾病上有其特殊的價值，比如MRCP（磁共振胰膽管水成像）可顯示胰膽管的走形，是否有狹窄或擴張，疾病的部位和性質(zhì)，可間接判斷結(jié)石或腫瘤。MRI尤其是普美顯增強MRI在鑒別肝癌和一些良性腫瘤有特殊的意義。3、超聲及超聲造影：超聲一直作為篩查和診斷肝膽疾病的首選檢查，具有方便無創(chuàng)等優(yōu)點，超聲造影的應(yīng)用提高了超聲對肝膽疾病尤其是肝膽腫瘤性質(zhì)判斷的敏感性和特異性，超聲引導(dǎo)下還可以進行穿刺活檢，進行病理學(xué)的檢查。4、ERCP：內(nèi)鏡下胰膽管造影作為有創(chuàng)的檢查有其不可替代的作用。其與MRCP相互補充，ERCP對膽總管末端的疾病判斷具有更明顯的優(yōu)勢，而且可以同時進行活檢和治療，雖然有創(chuàng)，但作用不可忽視。5、PET-CT 全身PET-CT檢查更多是用于腫瘤的部位，性質(zhì)以及是否轉(zhuǎn)移進行診斷，敏感性和特異性均較高，雖然費用昂貴，但對于特定的患者其作用不可替代。以上這些檢查都是手術(shù)前尤其是肝膽外科手術(shù)前判斷疾病性質(zhì)和評估手術(shù)所需要的常見檢查，醫(yī)生會根據(jù)不同病人的不同疾病選擇其中的一種或幾種檢查進行綜合判斷。

肝膽外科手術(shù)復(fù)雜，一般除了手術(shù)必要的常規(guī)檢查之外，還要進行一些疾病和手術(shù)相關(guān)的檢查和化驗。然而患者對很多檢查都云里霧里，不知所以，也不懂其含義。下面就肝膽外科術(shù)前需要的一些檢查進行簡單的介紹：術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)：主要是觀察血液中白細胞，紅細胞和血小板是否存在異常，可以在一個方面反應(yīng)身體是否存在感染，貧血或出血傾向，也在一些方面可以幫助判斷疾病的嚴重程度，比如肝硬化門靜脈高壓時可以根據(jù)血小板和白細胞的數(shù)值反映脾功能亢進的程度。尿常規(guī)：觀察尿液里的白細胞，紅細胞，膽紅素，尿糖等指標，可以反映出是否存在尿路感染，結(jié)石，是否有黃疸等問題。凝血項：這是所有手術(shù)前必須進行檢查的項目，反應(yīng)機體出凝血是否異常，尤其是否用抗凝藥物的患者，更有意義。假如機體存在出凝血時間延長，那么術(shù)后就容易出現(xiàn)出血不止的情況，除非急診手術(shù)，原則上應(yīng)該調(diào)整到合適范圍再進行手術(shù)。乙丙肝，梅毒，艾滋?。汉芏嗷颊邔z查這些指標充滿疑惑，認為自己和這些疾病沒有關(guān)系為何去做不相關(guān)的檢查呢？其實這些檢查對于手術(shù)前來說非常必要，因為這些化驗都是一些常見傳染病的檢查，對于患有以上疾病的患者所使用的手術(shù)器械，敷料以及手術(shù)室消毒都是需要特殊處理的，以防止傳染給那些沒有該疾病的手術(shù)患者。一句話，就是為了根據(jù)化驗結(jié)果分別處理，以防交叉感染。肝功能：主要觀察指標是轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素和白蛋白等，從一定程度上可以反應(yīng)肝臟的功能狀態(tài)，是否存在肝細胞破壞，膽道梗阻，肝膽系統(tǒng)炎癥等問題，尤其對于肝膽疾病的患者更是必須的檢查。腎功能：主要觀察尿素氮、肌酐和尿酸，是反映腎臟功能的基本指標，也是機體除了心臟和肺臟功能之外必須在術(shù)前了解的主要臟器功能。心電圖：這是術(shù)前必須進行檢查的項目，最基本的反應(yīng)心臟是否存在心律失常，缺血等問題，如有必要，可以配合心臟彩超同時檢查。胸部正側(cè)位片：反應(yīng)肺臟疾病最基本的檢查，發(fā)現(xiàn)肺臟是否有炎癥，結(jié)節(jié)和積液等，如發(fā)現(xiàn)問題，一般需要進行肺臟CT進一步檢查。以上這些檢查都是手術(shù)前尤其是肝膽外科手術(shù)前必須進行的常規(guī)檢查，即使和疾病本身關(guān)系不大，只要涉及手術(shù)，就需要這些基本檢查綜合評估身體的一般情況，對手術(shù)和麻醉的耐受性等問題。對于肝膽外科手術(shù)一些相關(guān)的特殊檢查，我們在后續(xù)的文章會給大家進行介紹。