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骨腫瘤科普知識
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骨腫瘤患者術(shù)后康復(fù):標(biāo)準化方案幫助患者重獲功能
骨腫瘤(如骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤等)的治療中,保肢手術(shù)(Limbsalvagesurgery,LSS)已成為主流選擇,90%以上的患者可通過手術(shù)保留肢體。然而,術(shù)后康復(fù)卻長期缺乏統(tǒng)一標(biāo)準。盡管早期活動、步態(tài)訓(xùn)練和肌力恢復(fù)被公認為關(guān)鍵,但具體如何操作?不同手術(shù)部位(如股骨、脛骨、肱骨、骨盆等)的康復(fù)方案有何差異?這些問題長期困擾著醫(yī)患雙方。北京大學(xué)第一醫(yī)院骨腫瘤科多年來致力于骨腫瘤的綜合治療,在大量既往病例的基礎(chǔ)上積累了豐富的經(jīng)驗。為填補了骨腫瘤患者術(shù)后功能鍛煉這一空白,我們結(jié)合既往文獻報道,提出了基于解剖部位的標(biāo)準化康復(fù)流程,并在臨床中驗證了其對功能恢復(fù)的顯著改善作用。?骨腫瘤手術(shù)的五大常見部位:股骨遠端、脛骨近端、肱骨、全股骨、骨盆。每個部位的康復(fù)方案均根據(jù)手術(shù)類型和肌肉修復(fù)需求制定,分階段實施。不同手術(shù)部位的康復(fù)計劃如下,不同情況康復(fù)過程會有所差異,請練習(xí)前咨詢您的主管醫(yī)生,制定更符合您情況的康復(fù)鍛煉計劃。注:因骨盆患者術(shù)后康復(fù)在上期已報道,本篇不再重復(fù)說明。康復(fù)目標(biāo):膝關(guān)節(jié)完全伸直,可屈曲90°術(shù)后1-3天:患肢踝關(guān)節(jié)背伸屈曲運動(圖3)背伸時膝關(guān)節(jié)盡量貼緊床面,背伸時繃住,停留10秒再放松,即為一次。30次/組,一日6組,可以早中晚各做2組,保證每日100-200次避免膝關(guān)節(jié)主動屈曲。術(shù)后1-2周練習(xí)勾腳,直腿抬高(圖4)?;颊呷∑脚P位,要求:勾腳,膝關(guān)節(jié)呈伸直位,抬離床面10秒,然后慢慢放下,即為一次20次/組,一日6組,早中晚各做2組術(shù)后2周左右遵醫(yī)囑下地站立,通常股骨遠端術(shù)后無須佩戴支具。?術(shù)后2-6周膝關(guān)節(jié)被動活動,逐漸增加活動度。術(shù)后2-6周有條件者可開始應(yīng)用CPM(圖5)進行膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉,從20°開始,每3天增加10°,至90°為止。繼續(xù)練習(xí)抬腿至可抬離床面。術(shù)后6周以后逐步增大膝關(guān)節(jié)活動度?目標(biāo):膝關(guān)節(jié)完全伸直,不必過分追求膝關(guān)節(jié)屈曲角度術(shù)后1-5天患肢抬高(促進血液回流,減輕水腫),佩戴長腿支具,保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài),避免屈曲導(dǎo)致髕韌帶止點撕裂(圖8)。踝關(guān)節(jié)屈伸活動(圖3)。?術(shù)后5天—2周禁止膝關(guān)節(jié)屈曲,嚴格佩戴支具。練習(xí)勾腳抬腿。術(shù)后2周—6周可嘗試佩戴支具下地站立。術(shù)后6周以后去除支具,逐步開始膝關(guān)節(jié)被動活動。屈曲活動度練至90°為佳。不可過度屈膝,行走時避免跪地摔倒,以防重建之髕韌帶止點撕裂。目標(biāo):恢復(fù)下肢肌力,避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后1-3天患肢保持外展30°,中立位(腳尖向上,需佩戴醫(yī)用丁字鞋(圖11))。全股骨置換術(shù)需佩戴腿長型支具(圖12)。術(shù)后4天到6周在保持外展中立位的同時,開始練習(xí)勾腳,直腿抬高(圖13)。全股骨置換的患者術(shù)后2周可以開始鍛煉膝關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后6周以后逐步下地負重,初期需要助行器及繼續(xù)佩戴支具。下地后剛開始可坐高凳子,逐步過渡至髖關(guān)節(jié)屈曲90°,因早期過度屈髖會導(dǎo)致脫位。目標(biāo):恢復(fù)手、腕、肘關(guān)節(jié)功能及大部分肩關(guān)節(jié)功能術(shù)后1-10天需要佩戴支具,保持肩外展(圖15)。開始手的功能鍛煉,屈伸手指、手腕,握球運動??梢栽诮?cè)肢體的協(xié)助下開始肘關(guān)節(jié)被動活動。避免肘關(guān)節(jié)完全伸直,以防縫合之肌肉韌帶等撕脫。術(shù)后10天到6周逐步開始肘關(guān)節(jié)主動活動。4周后肘關(guān)節(jié)可完全伸直。術(shù)后6周以后開始被動活動肩關(guān)節(jié),并逐步增大活動度?;煂?dǎo)致的患者疲勞,傷口感染或二次手術(shù)(如肺轉(zhuǎn)移切除)可能中斷康復(fù)鍛煉。對這類患者要設(shè)計靈活方案,不應(yīng)為了追求過高的功能要求而強行鍛煉,應(yīng)優(yōu)先維持基礎(chǔ)功能。目前全球仍缺乏針對骨腫瘤術(shù)后的統(tǒng)一康復(fù)標(biāo)準,我們希望通過標(biāo)準化的康復(fù)流程來優(yōu)化手術(shù)效果,讓康復(fù)有章可循。骨腫瘤手術(shù)不僅是切除病灶,更是重建生活的起點?;谑中g(shù)部位的標(biāo)準化康復(fù)方案能顯著提升患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。未來,結(jié)合更精細的手術(shù)技術(shù)與個體化康復(fù)支持,骨腫瘤患者有望更快重返正常生活。小貼士:若身邊有骨腫瘤術(shù)后患者,請?zhí)嵝阉麄儭g(shù)后康復(fù)需耐心遵循專業(yè)指導(dǎo),早期科學(xué)訓(xùn)練比“靜養(yǎng)”更能加速功能恢復(fù)!?參考文獻:HematolOncolStemCellTher.?2013Sep-Dec;6(3-4):105-11.
北大醫(yī)院科普號
3D打印假體在肢體骨腫瘤“極限”保肢保關(guān)節(jié)中的創(chuàng)新應(yīng)用
一、3D打印技術(shù)的歷史:從概念到醫(yī)療革命3D打印,又稱為增材制造(材料逐層累加制作實體,比如蛋糕制作),相比于既往的減材制造(比如一塊布裁剪后制作衣服或一塊木裁剪后制作桌椅)和等材制造(比如一錠鐵塊融化后倒入模具制作成鐵器),是一項全新的技術(shù)革命。該技術(shù)誕生于20世紀80年代。1983年,美國科學(xué)家查克·赫爾(ChuckHull)發(fā)明了立體平版印刷,3D打印技術(shù)也由此正式誕生,因此ChuckHull被稱為“”3D打印之父“”。早期的3D打印主要用于工業(yè)原型制造,直到21世紀初,隨著材料科學(xué)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)的進步,該技術(shù)開始進入醫(yī)療領(lǐng)域。在骨科領(lǐng)域,3D打印的首次突破性應(yīng)用是2000年代初的個性化骨模型制作。通過CT或MRI數(shù)據(jù)重建患者骨骼三維模型,外科醫(yī)生得以在術(shù)前精準規(guī)劃手術(shù)路徑。2010年后,金屬3D打印技術(shù)(如電子束熔融和選擇性激光熔融)的成熟,使得鈦合金等生物相容性材料的復(fù)雜結(jié)構(gòu)制造成為可能。2013年,荷蘭烏得勒支大學(xué)成功完成全球首例3D打印鈦合金顱骨植入手術(shù),開啟了骨科假體定制化時代。二、3D打印技術(shù)重塑惡性骨腫瘤保肢新模式在肢體惡性骨腫瘤治療中,對于腫瘤距離關(guān)節(jié)面尚有一定安全距離的情況,常規(guī)的假體柄無法固定,而3D打印技術(shù)通過以下創(chuàng)新實現(xiàn)了“極限“保肢保關(guān)節(jié)最新理念:1.個性化解剖重建根據(jù)術(shù)前患者的CT和核磁數(shù)據(jù),設(shè)計腫瘤精準切除的切割導(dǎo)板,基于患者腫瘤切除后的骨缺損形態(tài),3D打印可制造完全匹配的假體。比如3D打印的短粗柄,實現(xiàn)最大面積的界面-骨接觸,這種情況常采用外加輔助防旋鋼板,增加初始穩(wěn)定性。2.生物融合界面設(shè)計假體表面采用仿生松質(zhì)骨微孔結(jié)構(gòu)(孔徑300-600μm,孔隙率60-80%),促進骨細胞長入。鈦合金多孔結(jié)構(gòu)6個月內(nèi)骨長入率達78%,顯著高于傳統(tǒng)噴砂表面(42%)。3.功能保留最大化3D打印假體保留了患者自身關(guān)節(jié),可實現(xiàn)患者術(shù)后功能恢復(fù)最大化。三、3D打印假體在原發(fā)惡性骨腫瘤“極限保肢保關(guān)節(jié)中的應(yīng)用”3D打印假體在臨床上使用越來越廣泛,體現(xiàn)出其在保肢中的優(yōu)勢,許多患者得益于此技術(shù)達到了保肢保關(guān)節(jié)的目的。我在臨床使用中也體會很深,“極限”保肢保關(guān)節(jié)既體現(xiàn)了假體制作技術(shù)的進步,也體現(xiàn)了個體化“精準醫(yī)學(xué)”的實施。以下是我精選的幾個典型病例和大家分享。典型病例1男性,16歲,術(shù)前穿刺活檢診斷為右肱骨近端軟骨粘液性纖維瘤,低度惡性腫瘤,放化療無效,廣泛切除可以達到治愈的目的如果采取肱骨近端瘤段截除,肱骨近端腫瘤假體置換,則由于肩袖止點切除,患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能將嚴重受限。是否可以保留肱骨頭和肩袖止點?3D打印技術(shù)可以實現(xiàn)這一目標(biāo),術(shù)前根據(jù)CT和核磁檢查,設(shè)計導(dǎo)板和3D打印假體,輔助鋼板螺釘。假體為中空設(shè)計,插入自體腓骨,外加輔助鋼板防旋,為“熱狗”重建模式術(shù)中精確截骨,將瘤段完整切除,該手術(shù)的技巧在于既完整切除了腫瘤,又保留了肱骨頭和肩袖止點術(shù)后2年,腫瘤未復(fù)發(fā),肩關(guān)節(jié)功能正常術(shù)后3年,腫瘤未復(fù)發(fā),復(fù)查CT示假體-骨界面骨整合良好,自述可以做俯臥撐和引體向上典型病例2:33歲男性,右股骨遠端腫瘤,穿刺活檢為軟骨肉瘤,懷疑骨軟骨瘤惡變?nèi)绻R?guī)行股骨遠端瘤段截除,腫瘤性股骨遠端假體置換手術(shù),則犧牲膝關(guān)節(jié)。從術(shù)前核磁和CT上看,可以“地圖樣”完整切除腫瘤,保留股骨遠端關(guān)節(jié)面。不規(guī)則3D打印假體設(shè)計術(shù)中“地圖樣”完整切除腫瘤,安裝假體術(shù)后3個月患者膝關(guān)節(jié)活動正常,行走正常典型病例3女性,71歲,左股骨近端軟骨肉瘤在當(dāng)?shù)毓纬补莾?nèi)固定術(shù)后6年腫瘤復(fù)發(fā),巨大腫瘤包塊截骨導(dǎo)板設(shè)計,既保證安全的腫瘤切除邊界,又保留股骨遠端關(guān)節(jié)面和股骨干骺端術(shù)后4個月復(fù)查,患者行走正常典型病例423歲男性,左脛骨近端骨肉瘤化療后,化療反應(yīng)良好,復(fù)查CT和核磁腫瘤距離脛骨平臺尚有一定的安全距離,截骨后可以保留脛骨平臺和關(guān)節(jié)面典型病例514歲男性,右脛骨近端骨肉瘤化療后,腫瘤侵犯脛骨范圍較長四、3D打印技術(shù)在假體翻修“極限”保肢中的應(yīng)用典型病例6(股骨柄松動翻修)58歲男性,右股骨遠端假體置換術(shù)后8年松動,假體周圍皮質(zhì)如“紙樣薄”,翻修時只能截除,殘留的股骨近段較短,常規(guī)假體柄無法固定典型病例7(假體柄斷裂翻修)29歲男性,左股骨遠端骨肉瘤,腫瘤假體置換術(shù)后10年,假體近端柄斷裂,患者無法行走。骨水泥固定的折斷假體柄取出非常困難,既往采取股骨開槽方法耗時費力,手術(shù)創(chuàng)傷大,或?qū)⒐晒沁h端假體更換為全股骨假體,患者將犧牲正常的髖關(guān)節(jié)?,F(xiàn)采集患者CT掃描數(shù)據(jù),通過計算機模擬,采用創(chuàng)新性3D打印技術(shù)設(shè)計股骨外套筒,外加股骨近端解剖鋼板固定,不再將折斷股骨柄取出,大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間和術(shù)中出血?;颊咝g(shù)后3周即可正常下地行走。五、總結(jié)與展望3D打印技術(shù)正推動惡性骨腫瘤保肢從“結(jié)構(gòu)替代”邁向“生物功能重建”的新時代,挽救了諸多患者正常的關(guān)節(jié),實現(xiàn)了“極限”保肢保關(guān)節(jié)理念。未來,隨著生物材料、智能響應(yīng)系統(tǒng)和再生醫(yī)學(xué)的交叉融合,3D打印假體有望實現(xiàn)“個性化治療-動態(tài)適應(yīng)-原位再生”的全鏈條突破,最終使更多患者不僅“保肢保關(guān)節(jié)”,更能“保功能、保生活質(zhì)量”。這一領(lǐng)域的進步將深刻改寫骨科腫瘤治療范式,成為精準醫(yī)療與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典范。當(dāng)然3D打印假體不僅僅局限于肢體骨腫瘤保肢中,在骨盆骶骨腫瘤的重建中也同樣發(fā)揮非常重要的作用。下次我重點講一講3D打印假體在骨盆骶骨或脊柱腫瘤重建中的應(yīng)用。
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骨腫瘤切除后如果按照金屬植入的“假體”,技術(shù)上要注意的點
沈宇輝醫(yī)生的科普號