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中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 湘雅三醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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基孔肯雅熱的診療與防控今天（2025年7月22日）世界衛(wèi)生組織專家就蚊媒傳播疾病基孔肯雅熱發(fā)出警報(bào)，提醒各國(guó)做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備，避免疫情大規(guī)模暴發(fā)。今天在日內(nèi)瓦舉行的新聞發(fā)布會(huì)上，世衛(wèi)組織蟲(chóng)媒病毒小組負(fù)責(zé)人迪亞娜·阿爾瓦雷斯說(shuō)，目前已有119個(gè)國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)基孔肯雅病毒傳播情況，約550萬(wàn)人面臨這種蚊媒病毒的風(fēng)險(xiǎn)，而且可能出現(xiàn)大范圍疫情。截至7月21日，中國(guó)廣東佛山四區(qū)（順德、南海、禪城、三水）累計(jì)報(bào)告確診病例2658例，其中順德區(qū)占2471例?；卓涎艧?ChikungunyaFever)是由基孔肯雅病毒(CHIKV)引起、經(jīng)伊蚊叮咬傳播的急性病毒性傳染病，以發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛為主要特征的急性傳染病。一、臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為2～12天，通常為3～7天。⒈急性期。⑴發(fā)熱：病人常突然起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退，淋巴結(jié)腫大。一般發(fā)熱1～7天即可退熱，有的病人約3天后再次出現(xiàn)較輕微發(fā)熱（雙峰熱），持續(xù)3～5天恢復(fù)正常。有些患者可有結(jié)膜充血和輕度畏光的結(jié)膜炎表現(xiàn)。⑵皮疹：80％的患者在發(fā)病后2～5天，軀干、四肢的伸展側(cè)、手掌和足底出現(xiàn)皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜,疹間皮膚多為正常,部分患者伴有瘙癢感。數(shù)天后消退，可伴有輕微脫屑。⑶關(guān)節(jié)疼痛：發(fā)熱同時(shí)，多個(gè)關(guān)節(jié)和脊椎出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，可伴有全身性肌痛。關(guān)節(jié)痛多為游走性，隨運(yùn)動(dòng)加劇，晨間較重。病情發(fā)展迅速，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)關(guān)節(jié)功能喪失，不能活動(dòng)。主要累及小關(guān)節(jié)，如手、腕、踝和趾關(guān)節(jié)等，也可能涉及膝和肩等大關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié)受壓引起的劇烈疼痛是本病的特點(diǎn)。關(guān)節(jié)積液少見(jiàn)。X線檢查正常。⑷其他：極少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚黏膜出血。⒉恢復(fù)期。急性期后，絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)疼痛及僵硬狀態(tài)可完全恢復(fù)。部分患者持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和僵硬可達(dá)數(shù)周至數(shù)月，甚至3年以上。個(gè)別患者留有關(guān)節(jié)功能受損等后遺癥。二、實(shí)驗(yàn)室檢查⒈一般檢查。⑴血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多為正常，少數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少、血小板輕度降低。⑵生化檢查：部分患者血清ALT、AST、肌酸激酶（CK）升高。⑶腦脊液檢查：腦膜腦炎患者腦脊液檢查符合病毒性損傷的改變。⒉血清學(xué)檢查。⑴血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫層析等方法檢測(cè)，捕獲法檢測(cè)IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般情況下，發(fā)病后第1天出現(xiàn)IgM抗體，第5天多數(shù)患者呈陽(yáng)性。⑵血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測(cè)定（IFA）、免疫層析等方法檢測(cè)。一般情況下，發(fā)病后第2天出現(xiàn)IgG抗體，第5天多數(shù)患者呈陽(yáng)性。⒊病原學(xué)檢查。⑴核酸檢測(cè)：采用RT-PCR和Real-timePCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般發(fā)病后4天內(nèi)在多數(shù)患者的血清中可檢測(cè)到病毒核酸。⑵病毒分離：采集發(fā)病2天內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero、C6/36、BHK-21和HeLa等敏感細(xì)胞進(jìn)行病毒分離。三、診斷及鑒別診斷⒈診斷依據(jù)。⑴流行病學(xué)資料：生活在基孔肯雅熱流行地區(qū)或12天內(nèi)有疫區(qū)旅行史，發(fā)病前12天內(nèi)有蚊蟲(chóng)叮咬史。⑵臨床表現(xiàn)：急性起病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，病程2～5天出現(xiàn)皮疹，多個(gè)關(guān)節(jié)劇烈疼痛。⑶實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；②恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；③從患者標(biāo)本中檢出基孔肯雅病毒RNA；④從患者標(biāo)本中分離到基孔肯雅病毒。⒉診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例診斷分類。分為基孔肯雅熱疑似病例、臨床診斷病例和確診病例，可參見(jiàn)《基孔肯雅熱診斷》（WS/T590—2018）。(1)疑似病例。發(fā)病前12d內(nèi)，曾前往基孔肯雅熱流行區(qū)或居住場(chǎng)所工作場(chǎng)所周圍曾有本病發(fā)生；且符合臨床表現(xiàn)（急性起病，發(fā)熱常伴皮疹，和或關(guān)節(jié)劇烈疼痛，多累及手腕和踝趾等小關(guān)節(jié)）者。(2)臨床診斷病例。疑似病例，血清特異性IgM抗體陽(yáng)性者。(3)確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：①CHIKV核酸陽(yáng)性；②臨床標(biāo)本中培養(yǎng)分離到CHIKV；③CHIKVIgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。⒊鑒別診斷。⑴登革熱：登革熱是由登革病毒引起的，經(jīng)伊蚊叮咬傳播的蟲(chóng)媒傳染病。我國(guó)廣東、云南、廣西等多個(gè)省份曾多次發(fā)生本地疫情。登革熱的潛伏期一般為1到14天，多為5到9天，大多數(shù)感染者沒(méi)有癥狀或癥狀輕微。不過(guò)，一旦發(fā)病，患者會(huì)出現(xiàn)一系列典型癥狀：①突發(fā)高熱：體溫可達(dá)40℃以上；②“三痛”：劇烈頭痛、眼眶痛、全身肌肉關(guān)節(jié)痛；③“三紅”：面部、頸部、胸部潮紅；④皮疹：四肢或軀干出現(xiàn)充血性紅疹；⑤惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等消化道癥狀；⑥嚴(yán)重者可發(fā)展為登革出血熱或登革休克綜合癥，甚至危及生命。登革熱和基孔肯雅熱的傳播媒介相似，都是由白紋伊蚊和埃及伊蚊傳播。伊蚊白天叮咬人，尤其活躍于日出前后1—2小時(shí)和日落前2—3小時(shí)。流行區(qū)域基本相同,臨床表現(xiàn)亦類似，與登革熱較難鑒別。基孔肯雅熱發(fā)熱期較短,關(guān)節(jié)痛更為明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血傾向較輕。鑒別有賴于實(shí)驗(yàn)室特異性檢測(cè)。⑵O’nyong-nyong等甲病毒感染：O’nyong-nyong病毒、Mayaro病毒等甲病毒感染引起的臨床表現(xiàn)和基孔肯雅熱相似，不易根據(jù)臨床表現(xiàn)和一般實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行鑒別，需要通過(guò)特異性檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。由于這些病毒之間存在抗原性交叉，對(duì)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果需要仔細(xì)分析。核酸檢測(cè)和病毒分離是鑒別這些病毒感染的主要方法。⑶傳染性紅斑：由細(xì)小病毒B19引起，首先出現(xiàn)顴部紅斑，伴口周蒼白，2～5天后出現(xiàn)軀干和四肢的斑丘疹。關(guān)節(jié)受損表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)周圍炎，較多發(fā)生在近端指趾關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)，可侵犯腕、膝和踝關(guān)節(jié)。細(xì)小病毒B19特異性抗體和核酸檢測(cè)陽(yáng)性。⑷其他：本病還需與流感、麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。四、治療本病無(wú)特效藥物治療，主要為對(duì)癥處理。⒈一般治療。發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，不宜過(guò)早下地活動(dòng)，防止病情加重。采取防蚊隔離措施。⒉對(duì)癥治療。⑴降溫：對(duì)于高熱病人應(yīng)先采用物理降溫。有明顯出血癥狀的患者，要避免酒精擦浴。推薦使用對(duì)乙氨基酚，可使用非甾體消炎藥，避免使用阿司匹林類藥物。對(duì)乙酰氨基酚：是治療基孔肯雅熱發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛的首選藥物。成人每次用藥500mg，每日不超過(guò)4次；兒童10-15mg/kg/次。非甾體類抗炎藥：如布洛芬、萘普生等，可緩解發(fā)熱和疼痛，但有可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用，服用時(shí)要監(jiān)測(cè)出血征象。⑵止痛：關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重者，可使用鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)乙酰氨基酚無(wú)效的嚴(yán)重疼痛，可謹(jǐn)慎使用曲馬多或低劑量阿片類藥物如可待因。⑶腦膜腦炎的治療：治療要點(diǎn)主要為防治腦水腫?？墒褂酶事洞肌⑺倌虻人幬锝档惋B壓。⑷康復(fù)治療關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙者可進(jìn)行康復(fù)治療。五、出院標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常，隔離期已滿（病程大于5天）。六、預(yù)后本病為自限性疾病，一般預(yù)后良好。七、預(yù)防基孔肯雅熱的預(yù)防主要采取以下措施。⒈控制傳染源。盡量就地治療，以減少傳播機(jī)會(huì)?；颊咴诓《狙Y期間，應(yīng)予以防蚊隔離。隔離期為發(fā)病后５天。發(fā)現(xiàn)疑似和確診病例應(yīng)及時(shí)上報(bào)。⒉切斷傳播途徑。病室中應(yīng)有蚊帳、紗窗、紗門等防蚊設(shè)備。消滅蚊蟲(chóng)和清除蚊蟲(chóng)孳生地。⒊保護(hù)易感人群。目前尚無(wú)可供使用的疫苗。主要采取個(gè)人防蚊措施。
病毒感染還是細(xì)菌感染？一文看懂感染類型的科學(xué)鑒別法當(dāng)孩子高燒不退，家長(zhǎng)遞上阿莫西林——這個(gè)場(chǎng)景90%可能是無(wú)效用藥。上呼吸道感染中僅5-10%為細(xì)菌引起，余下皆是病毒作祟。一、根本差異：當(dāng)“獨(dú)立生物”遇上“細(xì)胞劫匪”1.結(jié)構(gòu)本質(zhì)不同-細(xì)菌：具備完整細(xì)胞結(jié)構(gòu)（細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、核糖體）的單細(xì)胞生物，直徑約0.5-5微米，普通顯微鏡可見(jiàn)。-病毒：僅由蛋白質(zhì)外殼包裹核酸（DNA/RNA），無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，大小僅為細(xì)菌的1/1000（10-300納米），需電子顯微鏡觀測(cè)。2.生存策略迥異-細(xì)菌：可獨(dú)立生存于土壤、水體甚至極端環(huán)境，通過(guò)二分裂自主繁殖，部分為益生菌（如腸道雙歧桿菌）。-病毒：必須寄生活細(xì)胞才能復(fù)制，侵入細(xì)胞后劫持其代謝系統(tǒng)量產(chǎn)病毒，最終裂解細(xì)胞釋放新病毒。3.傳播能力對(duì)比-傳染性：細(xì)菌感染多數(shù)是散發(fā)的，傳染性較低；病毒感染傳染性極強(qiáng)，容易暴發(fā)流行。-主要傳播途徑：細(xì)菌感染常通過(guò)接觸污染源或飛沫傳播；病毒感染傳播途徑更多，有飛沫、接觸、氣溶膠、血液傳播。-典型代表：細(xì)菌感染的典型是鏈球菌咽喉炎，一般需密切接觸才傳播；病毒感染典型如流感，1個(gè)人能傳染5-7個(gè)人。二、癥狀鑒別：發(fā)熱模式與分泌物的警示信號(hào)1.發(fā)熱特點(diǎn)——溫度曲線的秘密-病毒性發(fā)熱：起病急驟，體溫驟升至39℃+，退熱藥效果明顯但易反復(fù)，退熱后精神恢復(fù)較快，兒童可短暫玩耍。-細(xì)菌性發(fā)熱：多持續(xù)中高熱（38.5-39.5℃），退熱藥效果差，常伴寒戰(zhàn)，退熱后仍精神萎靡。2.局部癥狀——分泌物揭示真兇-呼吸道感染關(guān)鍵標(biāo)志：-病毒：清水樣鼻涕、干咳少痰（白色粘痰）-細(xì)菌：膿性分泌物（黃綠鼻涕、鐵銹色痰）>案例提示：患兒發(fā)熱+膿痰，社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌感染概率超70%3.病程規(guī)律——自限or進(jìn)展？-病毒感染：多數(shù)5-7天自愈（如感冒、流感），超過(guò)10天無(wú)改善需警惕細(xì)菌繼發(fā)感染。-細(xì)菌感染：不用藥時(shí)癥狀持續(xù)加重，可能引發(fā)肺炎、膿腫等并發(fā)癥。三、醫(yī)學(xué)檢查：血常規(guī)背后的“炎癥密碼”1.血常規(guī)——三大核心指標(biāo)注：傷寒/膿毒癥等特殊細(xì)菌感染可致白細(xì)胞降低，需結(jié)合其他指標(biāo)。-白細(xì)胞總數(shù)：細(xì)菌感染時(shí)會(huì)顯著升高（＞10×10?/L）；病毒感染時(shí)正常或降低。-中性粒細(xì)胞：細(xì)菌感染時(shí)比例＞70%，絕對(duì)值上升；病毒感染時(shí)比例正?；蚵越?。-淋巴細(xì)胞：細(xì)菌感染時(shí)比例正?；蛳陆?；病毒感染時(shí)比例上升，還可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。2.炎癥“三劍客”——CRP、PCT、SAA①C反應(yīng)蛋白（CRP）：-細(xì)菌感染：＞50mg/L（重癥可達(dá)200mg/L+）-病毒感染：輕度升高（＜20mg/L）②降鈣素原（PCT）：-細(xì)菌感染金標(biāo)準(zhǔn)，＞0.5ng/ml提示細(xì)菌感染，＞2ng/ml考慮膿毒癥-病毒感染：通常＜0.1ng/ml③血清淀粉樣蛋白A（SAA）：-細(xì)菌/病毒感染均升高，但病毒性升高更顯著（可達(dá)1000倍）-聯(lián)合解讀：→SAA↑+CRP正常：提示病毒感染→SAA↑+CRP↑：提示細(xì)菌感染3.病原學(xué)確診手段-細(xì)菌：革蘭染色、培養(yǎng)（痰/血/尿標(biāo)本），24-72小時(shí)出結(jié)果-病毒：抗原檢測(cè)（15分鐘快篩）、核酸檢測(cè)（PCR法，精度最高）四、治療與預(yù)防：避免踏入“抗生素陷阱”1.用藥原則——靶向打擊病原體-細(xì)菌感染：使用抗生素（如青霉素、頭孢類），療程足量，避免耐藥性產(chǎn)生。-病毒感染：抗生素?zé)o效！濫用可能殺傷益生菌、誘導(dǎo)耐藥；輕癥：對(duì)癥治療（退熱/補(bǔ)液）；重癥：特定抗病毒藥（如奧司他韋抗流感）。2.預(yù)防策略——分而治之-細(xì)菌感染：核心是阻斷傳播并增強(qiáng)身體屏障，比如勤洗手、給傷口消毒、保證飲食安全。-病毒感染：疫苗是最有效的預(yù)防武器，像流感疫苗、HPV疫苗、新冠疫苗都屬于這類。-共通做法：要增強(qiáng)自身免疫力，可通過(guò)均衡營(yíng)養(yǎng)、充足睡眠、適度運(yùn)動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。3.就醫(yī)預(yù)警信號(hào)——需立即干預(yù)的情況-高熱＞3天不退或體溫＞40℃-意識(shí)模糊、呼吸困難、抽搐-皮膚瘀斑、頸部強(qiáng)直（警惕腦膜炎）-嬰兒拒食、尿量減少、囟門凸起。4、“三不”原則：不憑感覺(jué)用藥——膿痰≠必須用抗生素（腺病毒也可致黃痰）不迷信血常規(guī)——單項(xiàng)指標(biāo)需結(jié)合臨床不恐懼病毒——多數(shù)自限性疾病可愈參考資料：1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)《感染相關(guān)生物標(biāo)志物臨床意義解讀專家共識(shí)》2.世界衛(wèi)生組織《抗菌藥物合理使用指南》3.UpToDate臨床顧問(wèn)：成人社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷免責(zé)聲明：本文為健康科普，不可替代專業(yè)診療。具體用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑。
發(fā)熱案楊某，女，30歲。患頭痛項(xiàng)強(qiáng)，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗咽痛，經(jīng)治3日，服銀翹湯2劑，病勢(shì)有增無(wú)減，邀余診視。見(jiàn)患者面壁蜷臥，蓋兩床棉被仍寒戰(zhàn)不已。面色青灰，白睛盡赤，扁桃體微腫，色鮮紅，體溫39.5℃。查其雙膝冰冷，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。飲些許溫橘子汁，便覺(jué)胃寒嘈雜。時(shí)時(shí)思睡，又難以入寐。苔白潤(rùn)而不渴，脈沉細(xì)微。從癥狀看，具備太陽(yáng)傷寒表實(shí)見(jiàn)證；從脈象反沉細(xì)、思睡看，又像少陰本證；而目赤、咽痛、高熱則又似溫邪。當(dāng)時(shí)正值流感流行，門診病人十之八九屬銀翹湯證。而前醫(yī)用銀翹2劑，病反加重，頗為疑惑。即詳詢病史，始得悉素有食少便溏、五更泄瀉之恙。較常人畏風(fēng)冷，腰困痛，時(shí)欲躺臥等情況，可證素體陽(yáng)虛無(wú)疑。腎元虛憊之人，感邪多從寒化?！秱摗繁婧疅嵴婕儆性疲骸安∪松泶鬅?，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也?！笨梢?jiàn)其目赤、咽痛、高熱俱屬假象。且其咽部之鮮紅色，等同“面赤如妝”(曹炳章云：舌紅非常并非火)亦是寒象。乃斷為寒邪直中少陰，心腎交虛，妄用寒涼，重傷腎陽(yáng)，致正氣不支，無(wú)力鼓邪外達(dá)。傷寒少陰篇有“少陰病反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”一條，基本合拍，但仍偏于攻邪。患者虛多邪少，亟須顧護(hù)下焦元?dú)狻Ｌ幏饺缦?，用“麻黃10克，附子18克，細(xì)辛10克，腎四味各30克，當(dāng)歸30克，仙茅、巴戟各15克”，乃麻附細(xì)合二仙湯去知柏，加腎四味，以鼓舞腎氣。服后得汗，安睡一夜，次日痊愈，目赤、咽痛亦退。因其脾腎久虛，囑原方去麻附細(xì)，加黨參30克、五靈脂15克、生黃芪30克、炮姜10克，服5劑，以健脾固腎。后遇于街頭，見(jiàn)患者面色紅潤(rùn)，精力充沛。據(jù)云：其多年纏綿不愈之五更瀉竟也獲愈，體質(zhì)增強(qiáng)。腎者本也，本固則枝榮。古人謂“萬(wàn)病不治，求之于腎?！变翘撜Z(yǔ)。