近日，一名腹股溝疝術后復發(fā)疝老年患者慕名來到協(xié)和醫(yī)院胰脾疝外科林榮貴副主任醫(yī)師診室就診。據(jù)了解，該患者數(shù)年前在外院接受過腹股溝疝開放手術，腹股溝區(qū)不僅留一長約6cm手術疤痕，而且手術后沒多久，就出現(xiàn)了腹股溝疝復發(fā)的情況。復發(fā)給該患者帶來了陰霾，心里滿是焦慮和忐忑。經(jīng)過多方咨詢，最終選擇我們團隊。入院完善相關檢查后，我們團隊采用微創(chuàng)腹腔鏡手術，成功修補了腹股溝復發(fā)疝。與此前的6cm開放手術切口相比，此次手術僅需1個1cm和2個0.5cm手術切口，極為微創(chuàng)，患者術后恢復很順利，術后1天即出院。復發(fā)是腹股溝疝手術最主要的并發(fā)癥之一。復發(fā)率是評價手術團隊手術規(guī)范和療效的最重要的指標之一。作為國內知名的疝中心之一，我們疝中心的腹股溝疝手術后復發(fā)率一直保持在千分之一以下。近年來，我們疝中心也收治了許多本地和外地慕名而來的腹股溝疝復發(fā)疝患者。這些患者既往曾接受過多種手術方式，包括直接縫合修補、開放補片修補以及腹腔鏡補片修補等。對于絕大多數(shù)患者，詳細了解既往手術記錄，完善彩超和CT等檢查后，我們均能采用微創(chuàng)的腹腔鏡手術再次手術，修補腹股溝疝，術后均未再次出現(xiàn)復發(fā)病例。同時，腹腔鏡手術微創(chuàng)，術后恢復快，早期可下床活動，舒適度高，得到患者的一致贊譽，是解決腹股溝復發(fā)疝的妙招！腹股溝復發(fā)疝病例一術中圖片腹股溝復發(fā)疝病例二術中圖片腹股溝復發(fā)疝病例三術中圖片腹腔鏡手術修補腹股溝復發(fā)疝

住院手續(xù)辦理住院當天，需要患者本人攜帶身份證，醫(yī)?？ǖ酵饪茦?0樓13區(qū)或新外科樓4樓66區(qū)基本外科（胰脾疝外科）病房辦理住院手續(xù)。住院當天一般預交5000-10000元。入院通過醫(yī)院自助機繳費，支持：儲蓄卡，信用卡，支付寶，微信。單側腹股溝疝總體費用大約1-1.5萬，報銷比例各種醫(yī)保的規(guī)定不同，一般在40-80%。腹股溝疝為日間手術，單病種付費以及DRG付費等均按照國家規(guī)定執(zhí)行。請詳細告知病史入院時醫(yī)生會詳細詢問病史，如有高血壓、糖尿病、既往手術史等，入院時請告知；如有服用抗凝藥物，如拜阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等，請?zhí)崆案嬷g前需停藥一周。如服用藥物較多，可把藥品或藥物清單拍照帶來。住院檢查辦理住院手續(xù)后第二天上午7:30空腹到病房抽血，其他時間安排術前常規(guī)檢查。電腦系統(tǒng)會自動預約檢查時間，并推送到住院登記的手機上。請自行到自助機打印檢查預約單到相關科室檢查。檢查前一天晚上會有醫(yī)生打電話通知第二天的檢查項目，注意接聽。腹股溝疝常規(guī)檢查項目主要有：抽血、胸片、心電圖、彩超等。老年患者需做心臟彩超和肺功能檢查。檢查一般需要2-5天，如檢查結果無異常，將盡快安排手術。關于床位問題日間床位：為辦理入院的虛擬床位，字母“R”開頭，為術前檢查位，自行在外住宿，醫(yī)保手續(xù)未啟動。一般在手術當天安排實體床位，正式入院后需要將醫(yī)?？ㄉ侠U到收費處，完成正式啟動醫(yī)保。手術簽字和麻醉簽字手術前1天：麻醉評估和簽字（需要家屬陪同）（周一手術的患者，需要在前一周周五評估）接到麻醉評估的系統(tǒng)短信后，請在9:00-17:00之間前往外科樓4樓麻醉洽談室取號，排隊簽字，中午12:00-13:00休息。住院期間檢查結果查詢住院期間，可以綁定“福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院”微信公眾號，進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，可以直接查看住院期間的檢查化驗結果，手術過程有進度通知，綁定醫(yī)?？ɑ蛘唛T診卡，可以充值或查詢門診報告單。(一人可綁定多卡)。出院注意事項術后一般第2天出院（如周一手術，周二上午即可出院）。傷口一般無需拆線，出院后每2-3天換藥一次，一周后主任門診復查。出院后可下地行走，注意保持大便通暢，盡量避免咳嗽、便秘等，3個月內避免重體力勞動。

中國胰腺癌診治指南（2021）中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.中國胰腺癌診治指南（2021）[J].中國實用外科雜志,2021,41(7):721-734.胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內呈持續(xù)上升態(tài)勢。2021年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性居第10位，女性居第9位，占惡性腫瘤相關病死率的第4位［1］。中國國家癌癥中心2017年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位列我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關病死率的第6位［2］。作為預后極差的消化道腫瘤，胰腺癌具有早期診斷困難、手術切除率低、術后易復發(fā)轉移等臨床特點，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。為規(guī)范我國胰腺癌的臨床診療行為，提高多學科協(xié)作特別是外科診治水平，體現(xiàn)近年來胰腺癌診治理念的更新，促進學科發(fā)展，中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組對2014年制定的《胰腺癌診治指南（2014）》進行修訂，以循證為基礎，以問題為導向，通過對近年文獻的復習總結并結合臨床經(jīng)驗對胰腺癌臨床診治的若干熱點問題逐一評述并提出推薦意見，以更好地為臨床診治策略及路徑選擇提供參考和指導。本指南依據(jù)GRADE分級系統(tǒng)進行證據(jù)質量評估及推薦強度分級，證據(jù)等級分為高、中、低三級，推薦強度分為強烈推薦和一般性推薦［3］。本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤，即胰腺癌。建議在較大規(guī)模的中心并由多學科綜合治療協(xié)作組（multidisciplinaryteam，MDT）進行胰腺癌的診治，由外科、影像科、內鏡科、病理科、腫瘤內科、介入科、放療科等專業(yè)的醫(yī)師參與，并貫穿病人診治的全部過程。根據(jù)病人的基礎健康狀況、臨床癥狀、腫瘤分期及病理學類型，共同制定個體化診療計劃，使病人達到最佳的治療效果。1.胰腺癌的診斷1.1臨床表現(xiàn)及高危因素根據(jù)腫瘤部位、大小、受累器官及其嚴重程度，胰腺癌病人的臨床表現(xiàn)包括上腹或背部疼痛、惡心、腹脹、黃疸、新發(fā)糖尿病、體重減輕及大便性狀改變等，偶見以急性胰腺炎為主要表現(xiàn)的病人。上述癥狀均無特異性，部分病人亦可無任何臨床癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變。與胰腺癌發(fā)生相關的危險因素有肥胖、2型糖尿病及吸煙等。5%～10%的胰腺癌病人具有遺傳易感基因（表1）［4］。據(jù)中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心（ChinaPancreasDataCenter，CPDC）的統(tǒng)計，近5年來在國內較大規(guī)模的胰腺中心接受手術切除的10000余例胰腺癌病人中，華東地區(qū)占比最高。男性占近60%，60～74歲病人占53%，吸煙史者占27%，酗酒史者占17%。其中有家族史者僅占1%，低于國外文獻報告。推薦意見1：胰腺癌無特異性臨床表現(xiàn)，對于合并遺傳易感基因的病人，應定期進行胰腺癌篩查。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）1.2血清腫瘤標記物在胰腺癌診斷及療效評估中的意義血清糖類抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌診斷標記物，其診斷胰腺癌的敏感度為79%～81%，特異度為82%～90%。由于CA19-9在膽道梗阻及感染狀態(tài)下亦可異常升高，故應在黃疸緩解、炎癥控制后再對其進行基線檢測。血清CA19-9水平可在一定程度上反映腫瘤負荷或提示有微轉移灶的可能［5］。除診斷意義外，CA19-9還有助于評估預后及療效［6］。胰腺癌病人術后血清CA19-9水平升高雖可提示復發(fā)或轉移，但仍應結合影像學證據(jù)等進行綜合判斷。約10%的胰腺癌病人為Lewis抗原陰性血型結構，此類病人不表達CA19-9，須結合其他腫瘤標記物協(xié)助診斷。癌胚抗原診斷胰腺癌的特異度與CA19-9類似，但敏感度僅為44.2%。CA125升高與胰腺癌術后早期遠處轉移相關，一定程度上反映出腫瘤轉移潛能及其相關負荷，特別對CA19-9表達陰性的胰腺癌病人，CA125具有一定的預后評估價值［7-8］。其他臨床常用的腫瘤標記物還有CA50、CA242、CA724等，聯(lián)合應用有助于提高診斷敏感度和特異度，但仍需高級別證據(jù)支持。除血清腫瘤標記物外，基于其他生物靶點的液體活檢技術在胰腺癌的診斷及療效評估中顯現(xiàn)出潛在應用前景，包括循環(huán)腫瘤DNA、循環(huán)腫瘤細胞及外泌體檢測等。液體活檢技術有望成為胰腺癌早期診斷、預后評估、術后復發(fā)轉移監(jiān)測及療效評價的重要生物學標記物，但其普及應用仍需高質量的臨床研究予以驗證。推薦意見2：動態(tài)監(jiān)測CA19-9等血清腫瘤學標記物，有助于胰腺癌診斷、預后評估、術后復發(fā)轉移監(jiān)測及療效評價等。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）1.3影像學技術在胰腺癌診治中的應用影像學檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要依據(jù)，其在胰腺癌術前分期和可切除性評估、新輔助治療或轉化治療后效果評價、治療后監(jiān)測及隨訪等方面均具有重要價值。對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入前完成影像學檢查，以免支架對病灶及其周圍解剖結構的影像產(chǎn)生干擾。常用的影像學檢查方法有多期增強CT和動態(tài)增強MRI。多期增強CT是目前診斷胰腺癌的首選檢查方法，CT薄層重建能清晰顯示胰腺腫瘤大小、位置、密度及血供情況，并依此判斷腫瘤與周圍血管及器官的毗鄰關系，評估腫瘤的可切除性及新輔助治療的效果。MRI除可顯示胰腺腫瘤解剖學特征外，結合肝細胞特異性對比劑和擴散加權成像（diffusionweightedimaging，DWI）對診斷肝臟轉移病灶更具優(yōu)勢；對于病灶與正常胰腺實質密度相近、胰腺高密度囊性病變、腫瘤繼發(fā)胰腺炎或腫塊型胰腺炎等影像學表現(xiàn)不典型的病人，MRI多序列多參數(shù)成像有助于鑒別診斷，可作為CT檢查的重要補充［9］。聯(lián)合應用磁共振胰膽管造影與MRI薄層動態(tài)增強檢查，有助于鑒別胰腺囊實性病變，并進一步明確胰膽管的擴張及受累情況。PET-CT和PET-MRI可顯示腫瘤的代謝活性及其負荷，可作為胰腺CT或MRI檢查的補充，在發(fā)現(xiàn)胰腺外轉移、評價全身腫瘤負荷方面具有優(yōu)勢。對于存在胰腺外轉移高危因素（如病灶交界可切除、CA19-9明顯升高、原發(fā)腫瘤增大、區(qū)域淋巴結體積較大）或需要鑒別腫瘤性質的病人，建議術前行PET-CT檢查以評價全身情況。推薦意見3：首選多期增強薄層CT（≤1mm）用于胰腺癌的術前診斷及分期。對于部分診斷存疑特別是懷疑肝臟轉移的病人，建議通過動態(tài)增強MRI進一步評估。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）推薦意見4：對于擬行膽管支架置入減黃的病人，建議在支架置入術前完成影像學檢查。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見5：作為CT或MRI檢查的補充，PET-CT檢查適于存在胰腺外轉移高危因素或需要鑒別腫瘤性質的病人。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）1.4內鏡超聲（endoscopicultrasonography,EUS）在胰腺癌術前診斷中的應用EUS及其引導下的細針穿刺活檢不僅有助于判斷腫瘤T分期及胰周淋巴結轉移，還可獲取組織學標本明確病理學診斷。EUS診斷T1～T2期胰腺癌的敏感度和特異度分別達到72%和90%；而診斷T3～T4期的敏感度和特異度分別為90%和72%，在對腸系膜上靜脈和門靜脈是否受累以及浸潤范圍的判斷上優(yōu)于CT及MRI檢查［10］。近年來，基于EUS彈力成像的腫瘤彈性應變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質含量，指導臨床藥物的選擇［11］。EUS為有創(chuàng)操作，其準確性受操作者技術水平及經(jīng)驗的影響較大，臨床更多是以其引導下穿刺獲取組織標本為目的，對于診斷及手術指征明確的病人，術前無需常規(guī)行EUS。推薦意見6：EUS在判斷腫瘤T分期方面有一定優(yōu)勢，其準確性受操作者技術及經(jīng)驗水平的影響較大，臨床更多是以其引導下穿刺獲取組織標本為目的，不建議將其作為胰腺癌分期診斷的常規(guī)方法。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）1.5三維可視化技術在胰腺癌診治中的應用三維可視化是用于顯示胰腺癌及其周圍管道三維解剖和形態(tài)特征的一種工具，利用計算機圖像處理技術，通過對CT或MRI的圖像數(shù)據(jù)進行分析、融合、計算、分割及渲染，對胰腺、腫瘤、血管、膽道等目標的形態(tài)和空間分布進行描述，可直觀、準確、快捷地將目標從視覺上分離出來，為術前準確診斷、個體化規(guī)劃手術方案和選擇手術入路等提供參考。三維可視化模型可清晰顯示胰腺腫瘤的部位、形態(tài)及侵及范圍，對其周圍重要血管的走行、變異及其與腫瘤的立體空間關系等亦可準確顯示，有助于評估術前可切除性和制定手術方案［12］。推薦意見7：對合并胰周血管受累的胰腺癌病人，三維可視化技術有助于術前可切除性評估，指導手術入路及術式選擇。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）2.胰腺癌分期與可切除性評估胰腺癌分期見表2。基于影像學檢查結果提示的腫瘤與其周圍重要血管的關系及遠處轉移情況，評估腫瘤可切除性并將其分為可切除、交界可切除和不可切除3種類型（表3）。胰腺癌的可切除性評估標準是基于CT、MRI等影像學檢查結果，僅從局部解剖學層面評估胰腺癌的可切除性，還應結合其他生物學標準如腫瘤標記物、PET-CT檢查結果及病人一般情況等綜合判斷。推薦意見8：推薦在MDT模式下進行胰腺癌分期及可切除性評估。解剖學層面主要通過腫瘤周圍主要血管是否受累、是否合并遠處轉移及能否達到R0切除來評估其可切除性。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）3.新輔助治療在胰腺癌治療中的應用3.1新輔助治療在可切除胰腺癌中的應用可切除胰腺癌病人是否應行新輔助治療仍然存在較大爭議，雖有研究發(fā)現(xiàn)新輔助治療有望提高可切除胰腺癌病人R0切除率及降低淋巴結陽性率，但普遍樣本量有限，證據(jù)等級不高，各研究之間存在明顯異質性［13-15］。文獻報道，約20%的可切除胰腺癌病人因新輔助治療失敗而出現(xiàn)疾病進展，或體能狀態(tài)下降，錯失手術機會；術前穿刺明確病理學診斷及置管減黃為有創(chuàng)性操作，存在發(fā)生出血、膽管炎、胰瘺及腫瘤播散等潛在風險，因而對可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療應持審慎態(tài)度［16］。目前，國內外指南多提倡針對病理學診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌病人開展新輔助治療。已知高危因素包括CA19-9顯著增高、瘤體較大、區(qū)域淋巴結腫大疑似轉移、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等。針對合并上述高危因素的可切除胰腺癌病人，經(jīng)MDT討論并綜合評估病人意愿、體能狀態(tài)及實際情況后可開展新輔助治療。目前針對可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化標準，建議開展相關臨床研究［17］?？汕谐认侔┬螺o助治療尚無標準化方案，對于體能狀態(tài)好（美國東部腫瘤合作組評分0～1分）的病人推薦行改良FOLFIRINOX或白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等多藥聯(lián)合方案，術前治療2～4個周期后評估治療效果。日本一項隨機對照臨床試驗（Prep-02/JSAP-05）結果顯示，術前吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案可提高可切除胰腺癌病人的總體生存期，亦可作為備選方案［15］。治療期間密切監(jiān)測腫瘤指標變化趨勢及影像學評估結果，注意控制嚴重不良反應并予營養(yǎng)支持治療。對于新輔助治療效果不佳的病人可及時進行手術干預。如若病人因疾病進展無法手術切除，應遵循不可切除胰腺癌的治療原則。放療在可切除胰腺癌新輔助治療中的意義尚缺乏高質量研究佐證，可依據(jù)具體情況開展并評估。推薦意見9：不建議對所有可切除胰腺癌病人常規(guī)開展新輔助治療。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見10：對合并高危因素的可切除胰腺癌病人行新輔助治療并提倡開展相關臨床研究。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）3.2新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應用直接對交界可切除胰腺癌病人進行手術治療導致切緣陽性（R1）或局部有病灶殘留（R2）的可能性較大，改善預后的作用有限，建議開展新輔助治療。有研究顯示，新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善無瘤生存及總生存［14,18］。此外，新輔助治療有助于評估腫瘤的生物學行為，若在新輔助治療期間病情進展，則預示腫瘤的生物學行為較差，難以從手術中獲益。因此，針對體能狀態(tài)較好的交界可切除胰腺癌病人，推薦先給予新輔助治療。目前尚無明確的最佳新輔助治療方案，可選擇的方案包括FOLFIRINOX及其改良方案或聯(lián)合序貫放化療、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案或聯(lián)合序貫放化療等。對于存在BRCA1/2或PALB2突變的病人，建議采用含鉑類的化療方案或聯(lián)合序貫放化療，也可選擇吉西他濱聯(lián)合順鉑方案（2～6個周期）或聯(lián)合序貫放化療。有文獻報道，F(xiàn)OLFIRINOX及其改良方案可提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，延長中位無進展生存期及總生存期，但不良反應較大，病人耐受性差；白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案在提高R0切除率及延長總生存期方面與FOLFIRINOX方案相比差異無統(tǒng)計學意義［19-20］。吉西他濱聯(lián)合替吉奧方案的毒性較小，可用于交界可切除胰腺癌的新輔助治療，Ⅱ期臨床研究結果顯示，該方案可有效提高病人的R0切除率并延長其總生存期［21］。目前尚無高質量的臨床研究比較各新輔助治療方案的效果，建議通過MDT個體化制定新輔助治療方案。對于體能狀態(tài)較好的病人，建議采用前述聯(lián)合方案，以達到較高的客觀有效率；對于體能狀態(tài)較差的病人，可以考慮行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎的放化療方案。目前，對新輔助治療的周期也無明確標準，一般推薦2～4個周期的新輔助治療，根據(jù)治療前后腫瘤大小、腫瘤標記物、臨床表現(xiàn)及體能狀態(tài)的變化等，由MDT進行療效評估。新輔助治療后病情無進展的病人，即使影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤降期，也應進行手術探查。首選腹腔鏡探查，在排除遠處轉移后應爭取根治性切除。放療不單獨作為新輔助治療的手段，其在聯(lián)合新輔助化療中的作用還需進一步前瞻性研究證實。推薦意見11：新輔助治療有助于提高交界可切除胰腺癌病人的R0切除率，改善病人預后，建議對所有體能狀態(tài)良好的交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）3.3胰腺癌新輔助治療效果評價目前仍缺乏理想的評估胰腺癌病人新輔助治療效果的手段?；谟跋駥W檢查結果的傳統(tǒng)評價標準即實體腫瘤反應評估標準（responseevaluationcriteriainsolidtumors，RECIST），根據(jù)治療前后CT或MRI檢查所示靶病灶大小的變化評估療效，具有直觀、標準化及可操作性強等優(yōu)勢，但難以體現(xiàn)腫瘤異質性、細胞活性、血供、免疫細胞浸潤等生物學屬性。由于胰腺癌富含間質，新輔助治療后腫瘤周圍組織也會產(chǎn)生炎性反應及纖維化，即使新輔助治療有效，腫瘤大小及重要血管的受累范圍亦常無顯著變化，RECIST往往難以對胰腺癌新輔助治療的效果及腫瘤可切除性進行準確評估。近年有研究指出，PET-CT檢查對新輔助治療效果評估的準確性優(yōu)于CT檢查，新輔助治療前后其攝取值的改變與病人預后相關［22］。可見，胰腺癌新輔助治療效果的準確評估仍為目前亟待解決的難點。近年來，定量及功能影像學技術，如基于雙能量CT碘含量測定、CT或MRI灌注掃描、MRIDWI及PET-MRI檢查等，可作為傳統(tǒng)形態(tài)學評估的重要補充。血清CA19-9是新輔助治療后病人預后的獨立預測因素，新輔助治療后CA19-9水平下降＞50%的病人預后更好，恢復至正常水平的病人術后生存獲益顯著［20,23］。對于交界可切除胰腺癌病人行新輔助治療，若CA19-9穩(wěn)定或降低且影像學檢查示腫瘤無進展，應積極行手術探查。推薦意見12：影像學檢查是評估胰腺癌病人新輔助治療效果的主要方式，同時應結合PET-CT、腫瘤標記物及病人全身情況等綜合評價。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）3.4胰腺癌新輔助治療后的病理學評估對胰腺癌新輔助治療后手術切除標本的病理學檢查結果可評估療效及預后，指導后續(xù)治療。有研究結果表明，病理學評估為完全反應或接近完全反應病人的預后好于腫瘤廣泛殘存者。目前，多根據(jù)新輔助治療后胰腺切除標本中殘存腫瘤的范圍進行退縮評分，以美國病理學會根據(jù)Ryan結直腸癌評價方案改良的四級評分系統(tǒng)最常用（表4）［24］。鑒于胰腺癌富含間質及新輔助治療后的促纖維化作用，新輔助治療后根據(jù)腫瘤大小的變化不足以準確反映治療效果，應結合鏡下殘留腫瘤細胞數(shù)目綜合評價。建議通過大切片全景評估新輔助治療后的切除標本，以客觀評價治療效果；同時，須充分取材，準確評估殘余腫瘤細胞數(shù)量。推薦意見13：胰腺癌新輔助治療后通過評估胰腺切除標本殘存腫瘤的范圍進行退縮評分，通常采用四級評分系統(tǒng)。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）4.胰腺癌的外科治療4.1胰腺癌病人術前營養(yǎng)評估與營養(yǎng)支持有研究顯示，胰腺癌病人合并營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高達91.1%，高于其他消化系統(tǒng)腫瘤及非胰腺腫瘤病人［25］。我國的多中心回顧性隊列研究結果顯示，胰十二指腸切除術前營養(yǎng)支持可降低營養(yǎng)風險篩查2002（nutritionalriskscreening2002，NRS2002）評分≥5分病人的術后胰瘺發(fā)生率［26］。NRS2002是國內外廣泛應用的成年住院病人的營養(yǎng)篩查工具，建議至少在術前10d完成營養(yǎng)篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題以開展必要的營養(yǎng)治療。NRS2002評分≥3分者即有制定營養(yǎng)診療計劃的指征，需要進行基本營養(yǎng)評定，包括營養(yǎng)相關病史、膳食調查、體檢、實驗室檢查，在此基礎上進行營養(yǎng)干預，包括營養(yǎng)咨詢、膳食指導、口服營養(yǎng)補充、腸內營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等。術前營養(yǎng)支持指征：（1）6個月內體重下降＞15%。（2）BMI＜18.5。（3）主觀全面評定法評定為C級。（4）NRS2002評分＞5分。（5）白蛋白＜30g/L同時肝腎功能正常。其中指征（1）（2）最常用［27］。對于合并營養(yǎng)風險的多數(shù)胰腺癌病人，術前通過膳食指導及口服營養(yǎng)補充（ONS）多可滿足營養(yǎng)需求。對存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，如經(jīng)口進食不能滿足目標量，可進行腸內營養(yǎng)（管飼）、補充性腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。術前營養(yǎng)支持的時間＞7d，強調蛋白質補給量應＞1.2g/（kg·d），熱量達到生理需求量的70%即可［26-27］。推薦意見14：胰腺癌病人術前常規(guī)應用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查并制定營養(yǎng)診療計劃。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）推薦意見15：術前營養(yǎng)支持可根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)選擇膳食指導、口服營養(yǎng)補充、腸內營養(yǎng)（管飼）和腸外營養(yǎng)等，應用時間至少為7d。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）4.2術前膽道引流采用術前膽道引流（preoperativebiliarydrainage，PBD）緩解梗阻性黃疸的有效性及必要性存在爭議，不建議常規(guī)行PBD減黃，因其并不能降低病人圍手術期病死率，且可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率［28］。對于膽道梗阻時間較長，肝腎功能明顯異常，合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)者，建議行PBD，以控制感染，改善肝腎功能，提高圍手術期安全性。如擬行新輔助治療，治療前亦應行PBD。是否將黃疸嚴重程度作為實施PBD的指征，尚無明確結論，多以血清總膽紅素≥250μmol/L（15mg/dL）作為嚴重黃疸的定義標準，嚴重黃疸者術前是否需行PBD，存在爭議，建議根據(jù)病人實際情況綜合判斷。提倡內引流減黃，有助于改善病人術前消化及營養(yǎng)狀態(tài)。內鏡下PBD可選擇塑料支架或自膨式金屬支架（self-expandablemetalstents，SEMS）。有研究認為，SEM易與周圍組織發(fā)生炎癥和粘連，增加了后續(xù)手術的難度，塑料支架經(jīng)濟有效且易于取出，但引流期間支架梗阻及移位的發(fā)生率明顯高于SEMS，較長時間留置時往往需要更換［29］。與塑料支架和未覆膜的SEMS比較，全覆膜SEMS（fullycoveredSEMS，F(xiàn)CSEMS）通暢時間長，易于移除，更適于新輔助治療的胰腺癌病人。因此，對于切除可能性大、預計支架留置時間較短的病人可選擇塑料支架；對于留置時間可能較長或擬行術前新輔助治療的病人，可選擇FCSEMS。如果無法完成內鏡下膽道支架置入，也可選擇EUS引導的膽道引流（EUS-BD）。對于不具備內引流條件如合并上消化道梗阻、狹窄、曾行上消化道重建手術、膽道支架置入失敗的病人，可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD），其對術區(qū)影響小，引流效果確切，但膽汁流失不利于病人術前消化及營養(yǎng)狀態(tài)的改善。PTCD或內鏡支架置入均可能導致相關并發(fā)癥發(fā)生，前者可致出血、膽瘺、感染或腹膜轉移等，后者可致急性胰腺炎或膽道感染，建議在較大規(guī)模的中心完成上述診療行為。推薦意見16：胰腺癌致膽道梗阻合并膽管炎、計劃行新輔助治療、其他原因導致手術延期等情況時，建議行PBD，且首選內鏡下支架置入術。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）4.3術前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應用胰腺癌姑息性切除無助于改善預后，還可導致全身系統(tǒng)治療推遲，不利于病人遠期生存。此外，胰腺癌術后早期常見腫瘤復發(fā)，尤以肝臟、腹膜常見，部分原因是術前即已存在影像學檢查難以發(fā)現(xiàn)的腹腔或肝臟微小轉移。因此，有必要對擬行切除手術且合并高危因素的胰腺癌病人進行全面、仔細的腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)術前影像學未檢出的微小轉移灶，避免姑息性切除手術。對于無高危因素的可切除胰腺癌病人術前是否常規(guī)進行腹腔鏡探查，仍有爭議，基于腹腔鏡探查風險較小而可潛在獲益的考慮，可在綜合評價后選擇性應用?？傮w評價，胰腺癌局部分期越晚，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)遠處微轉移灶的陽性率越高。腹腔鏡探查應包括腹膜（含小腸及乙狀結腸系膜）、肝臟微小轉移灶及脫落細胞學檢查等。腹腔鏡探查證實胰腺癌腹腔微小轉移灶的陽性率為11%～56%［30］。研究顯示，胰腺癌腹腔脫落細胞學檢查陽性率約為10%，盡管脫落細胞學陽性是否等同于遠處轉移仍有爭議，但陽性病人預后更差［31］。推薦意見17：對于新輔助治療后的局部進展期及交界可切除胰腺癌病人以及合并高危因素的可切除病人，建議切除手術前行腹腔鏡探查。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）4.4腹腔鏡及機器人手術在胰腺癌外科治療中的應用目前腹腔鏡及機器人輔助下的各類型胰腺手術均有開展，手術安全性明顯提高，技術方面趨于成熟。然而，腹腔鏡或機器人輔助手術應用于胰腺癌外科治療，仍然存在較大爭議，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學評價及手術安全性等方面。我國學者進行的前瞻性多中心隨機對照研究評價腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopicpancreatocoduodenectomy，LPD）的安全性，結果顯示，對于完成學習曲線、技術成熟的術者，LPD組病人住院時間顯著短于開放手術組，兩組病人圍手術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術后90d內病死率等差異并無統(tǒng)計學意義［32］。腫瘤學評價方面，有研究顯示，LPD淋巴結清掃數(shù)目和R0切除率與開放手術比較差異亦無統(tǒng)計學意義，而LPD病人術后住院時間更短，有利于術后早期進行輔助化療［33-35］。有Meta分析顯示，LPD術后病人總生存期與開放手術差異無統(tǒng)計學意義，術后腫瘤無復發(fā)生存期長于開放手術，故認為微創(chuàng)技術可能為胰腺癌病人帶來生存獲益［36］。然而，應特別注意學習曲線、術者經(jīng)驗及手術質量對胰腺癌病人圍手術期并發(fā)癥特別是遠期預后的影響，微創(chuàng)手術技術應用于胰腺癌的外科治療，其腫瘤學評價仍有待于高質量的臨床研究驗證。推薦意見18：腹腔鏡或機器人胰腺癌根治術應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師有選擇性地開展，其腫瘤學評價仍有待于高質量的臨床研究驗證。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）4.5根治性順行模塊化胰脾切除術在胰體尾癌治療中的應用胰體尾脾切除術是治療胰體尾癌的標準術式，標準的淋巴結清掃范圍須包括脾動脈周圍、胰腺下緣及脾門淋巴結，擴大淋巴結清掃范圍者還應包括肝總動脈、腹腔干和部分腸系膜上動脈左側淋巴結。2003年，Strasberg等［37］將根治性順行模塊化胰脾切除術（radicalantegrademodularpancreatosplenectomy，RAMPS）應用于胰體尾癌病人，根據(jù)是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前RAMPS及后RAMPS，其內涵是對腹膜后切除平面的擴展，強調腹膜后切緣陰性（R0切除）及清掃血管根部淋巴結（圖1）。盡管RAMPS對胰腺癌遠期預后的改善作用仍存在爭議，但因其理論上的合理性及圍手術期的安全性，有助于提高胰體尾癌R0切除率，近年來應用日益廣泛［38-39］。推薦意見19：RAMPS有助于提高胰體尾癌R0切除率，對遠期預后的改善作用有待評估。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）4.6胰腺癌根治術淋巴結清掃范圍對于胰腺癌相關的淋巴結分組，目前國內外文獻及指南多參照日本胰腺協(xié)會的命名標準（圖2）。4.6.1胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結清掃范圍標準的淋巴結清掃范圍包括：幽門上及下淋巴結（No.5、No.6），肝總動脈前方淋巴結（No.8a），肝十二指腸韌帶淋巴結（肝總管、膽總管及膽囊管淋巴結，No.12b），胰十二指腸背側上緣及下緣淋巴結（No.13a、No.13b），腸系膜上動脈右側淋巴結（部分No.14），胰十二指腸腹側上緣及下緣淋巴結（No.17a、No.17b）。完整切除鉤突，腸系膜上動脈右側180°骨骼化。上述淋巴結與標本整塊切除。見圖3。不建議常規(guī)清掃肝動脈后方（No.8p）及腹主動脈旁（No.16b1）淋巴結，不建議清掃腹腔干（No.9）、胃左動脈（No.7）及脾動脈周圍（No.11）淋巴結，不建議全周清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結（No.14p、No.14d）。4.6.2胰頭癌行胰十二指腸切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準淋巴結清掃范圍基礎上，清掃肝動脈后方淋巴結（No.8p）、腹腔干周圍淋巴結（No.9）、肝固有動脈周圍淋巴結（No.12a）、門靜脈后方淋巴結（No.12p）、腸系膜上動脈周圍淋巴結（No.14p、No.14d）、腹主動脈旁淋巴結（No.16a2、No.16b1）。清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側緣，清掃該區(qū)域內淋巴結及神經(jīng)、結締組織等。4.6.3胰體尾癌切除術標準的淋巴結清掃范圍脾門淋巴結（No.10）、脾動脈周圍淋巴結（No.11）及胰腺下緣淋巴結（No.18）與標本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結（No.9）。見圖4。對于診斷明確的胰體尾癌病人，應行不保留脾臟的胰體尾切除術。4.6.4胰體尾癌切除術擴大的淋巴結清掃范圍在標準淋巴結清掃范圍基礎上，清掃肝總動脈周圍淋巴結（No.8）、腹腔干周圍淋巴結（No.9）、腸系膜上動脈周圍淋巴結（No.14p、No.14d）、腹主動脈旁淋巴結（No.16a2、No.16b1）。Staerkle等［40］進行的Meta分析中納入了既往關于淋巴結清掃范圍的7項隨機對照試驗共843例胰腺癌及壺腹周圍癌病人的臨床資料，結果顯示，與標準淋巴結清掃組比較，擴大淋巴結清掃組病人手術時間延長，術中出血量增多，但兩組病人圍手術期病死率及總生存期差異無統(tǒng)計學意義。Hackert等［41］基于回顧性單臂研究發(fā)現(xiàn)，在全身系統(tǒng)治療模式下，術中清掃以腹腔干、腸系膜上動脈及門靜脈為邊緣的三角形范圍內的神經(jīng)結締組織有助于改善局部進展期病人預后，但仍有待高級別證據(jù)驗證。除臨床研究外，目前仍建議行標準淋巴結清掃。淋巴結清掃數(shù)目、陽性淋巴結和總淋巴結數(shù)比值與預后的相關性存在爭議，但送檢標本內一定數(shù)量的淋巴結有助于獲得準確的N分期，并指導后續(xù)輔助治療。在強調術中淋巴結清掃范圍的基礎上，提倡外科與病理科聯(lián)合標準化處理手術標本，應獲取15枚以上的淋巴結。推薦意見20：除臨床研究外，胰腺癌術中建議行標準淋巴結清掃，應獲取15枚以上淋巴結，以獲得準確的淋巴結分期。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）4.7聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術胰腺癌常累及腸系膜上靜脈-門靜脈和腹腔干-肝動脈系統(tǒng)，為提高切除率及根治性，常需聯(lián)合切除受累血管并重建。對于僅腸系膜上靜脈-門靜脈受累且可切除重建的交界可切除胰腺癌，在全身系統(tǒng)治療的基礎上提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除的胰十二指腸切除術，如能達到R0切除，病人預后與標準手術組無顯著差異，明顯優(yōu)于僅行姑息手術的病人。Meta分析顯示，聯(lián)合靜脈切除組病人術中出血量、手術時間、術后住院時間、圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率及術后30d內病死率均有顯著增加，術后膽瘺、胃排空障礙（DGE）、再手術率和腹腔出血發(fā)生率等均高于標準手術組［42］。主要原因在于聯(lián)合血管切除組病人的腫瘤體積大于對照組，同時合并神經(jīng)侵犯的比例也明顯增加，提示此類病人可能具有更差的生物學行為。目前，尚無高級別證據(jù)支持胰腺癌根治術中聯(lián)合動脈切除重建。如可行安全的動脈切除重建，且有望獲得R0切除，經(jīng)MDT討論評估后，可選擇手術切除。對于胰體尾癌累及腹腔干者，在全身系統(tǒng)治療基礎上聯(lián)合腹腔干切除可能改善預后。有回顧性研究顯示，新輔助化療后聯(lián)合動脈切除的病人中位生存期可達23個月，優(yōu)于直接手術組病人（13.7個月）［43］。擬行聯(lián)合動脈切除時，應評估腫瘤侵犯的部位、范圍、動脈走行及變異情況，可行數(shù)字減影血管造影（DSA）或CT血管成像，結合三維可視化技術，做好術前規(guī)劃。由于聯(lián)合動脈切除的胰腺癌手術的并發(fā)癥及圍手術期病死率均高于未聯(lián)合動脈切除組，且根治性有限，在手術指征的選擇方面應較聯(lián)合靜脈切除持更為審慎的態(tài)度。不建議聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。推薦意見21：對于有R0切除可能者，提倡行聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除重建的胰腺癌根治術。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見22：對于動脈受累的胰腺癌病人，應據(jù)R0切除可能性、受累部位及是否需要重建等審慎評估手術指征，不建議行聯(lián)合腸系膜上動脈切除重建。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）4.8不可切除胰腺癌的姑息性外科治療胰頭癌合并消化道梗阻的治療方式并未達成共識，開放或腹腔鏡下胃空腸吻合術以及內鏡下消化道支架置入等均為可行之選。內鏡下消化道支架置入術具有創(chuàng)傷小、耐受性好、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短等優(yōu)勢，但支架長期留置有移位、閉塞等風險，再干預率較高［44］。外科手術的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率高于內鏡治療，但消化道功能恢復更可靠，再干預率較低。對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，預計病人生存期較長（＞6個月）且一般情況良好時，建議行胃空腸吻合術，術中可留置腸內營養(yǎng)管路以備術后營養(yǎng)支持；預計生存期較短（＜3個月）或一般情況較差無法耐受手術的病人，可行內鏡下支架置入。對于尚無消化道梗阻，但在外科手術探查中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除的胰腺癌病人，目前并無證據(jù)表明預防性胃空腸吻合術使病人獲益，且可能增加圍手術期并發(fā)癥而推遲全身系統(tǒng)治療時間，故不建議行預防性胃空腸吻合術。對于合并梗阻性黃疸的不可切除的胰腺癌病人，首選內鏡膽道支架置入術。對于支架留置失敗或因其他原因無法行內鏡治療的病人，可選擇PTCD。姑息性膽腸吻合術僅適于因技術困難或存在禁忌無法通過內鏡或PTCD減黃的病人。對于在外科探查術中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法根治性切除或因消化道梗阻行胃空腸吻合術的病人，若病人已合并膽道梗阻，可行姑息性膽腸吻合術或雙旁路手術（膽腸吻合+胃空腸吻合術）。建議切除膽囊，行膽總管-空腸Roux-en-Y吻合。推薦意見23：對于合并消化道梗阻的晚期胰腺癌病人，根據(jù)病人一般狀況可選擇胃空腸吻合術或內鏡下支架置入術。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見24：對于合并膽道梗阻的不可切除胰腺癌病人，首選內鏡支架置入或PTCD。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）5.局部進展期胰腺癌的轉化治療策略局部進展期胰腺癌指腫瘤局部浸潤廣泛，合并周圍重要血管受累而無遠處轉移的胰腺癌，與合并遠處轉移的胰腺癌一并被列為晚期范疇，屬于不可切除。近年的研究發(fā)現(xiàn)，20%～60%的局部進展期胰腺癌病人通過轉化治療有望獲得手術機會，預后明顯好于未手術者［45-46］。盡管目前還缺少隨機對照研究，但仍推薦全身狀況良好的局部進展期病人嘗試轉化治療。轉化治療前應獲取細胞學或病理學診斷，對EUS、超聲或CT引導下反復穿刺活檢仍無法明確病理診斷的病人，可行腹腔鏡探查活檢以明確病理診斷。目前尚無最佳轉化治療方案，其中FOLFIRINOX及其改良方案、白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱等應用較多。對于BRCA1/2或PALB2突變的病人建議采用含鉑類的化療方案（可聯(lián)合序貫化放療）。對于體能狀態(tài)較差的病人可行吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎的放化療方案。推薦對轉化治療后腫瘤無進展、有聯(lián)合血管切除及重建可能、體力狀況良好的病人進行腹腔鏡手術探查，爭取手術切除。轉化治療后手術時機的選擇仍無定論，多選擇在新輔助治療后4~8周進行手術。推薦意見25：部分局部進展期胰腺癌病人通過轉化治療可獲得手術機會以改善預后，體能狀態(tài)良好的病人建議聯(lián)合治療方案，體能狀態(tài)較差者建議采用吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥為基礎放化療方案，治療前應明確細胞學或病理學診斷。（證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）6.胰腺癌合并寡轉移的治療策略寡轉移指轉移性病灶局限于一個器官（如肝臟），且負荷極低，可與原發(fā)灶同時完全切除。近年來，有回顧性研究結果顯示，部分經(jīng)高度選擇的胰腺癌合并寡轉移病人可能從手術中獲益，其中先行系統(tǒng)化療再行手術治療的病人的預后好于直接手術者［47］。術前全身系統(tǒng)治療除具有直接治療作用外，尚有助于評估腫瘤生物學行為以篩選潛在獲益的病人。經(jīng)系統(tǒng)化療后，如病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學評估轉移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉移灶的病人，可嘗試行手術治療，爭取根治性切除原發(fā)灶及轉移灶。有研究結果顯示，低分化癌、未達到R0切除、未行術前系統(tǒng)化療、未行術后化療是影響胰腺癌合并寡轉移病人預后的獨立危險因素［48］。另有研究結果顯示，僅合并肺轉移的胰腺癌病人的生存期優(yōu)于合并其他器官遠處轉移的病人，且胰腺癌合并肺寡轉移的病人可從手術治療中生存獲益［49］。目前對于胰腺癌根治術后發(fā)生異時性寡轉移的治療策略尚無共識，部分回顧性研究結果顯示，根治性手術后出現(xiàn)單一肺或肝臟寡轉移的胰腺癌病人，仍可能從手術治療中獲益，且轉移灶切除與胰腺手術間隔越長，病人預后越好［50-51］。Mitsuka等［51］發(fā)現(xiàn)，胰腺癌根治術后僅有肝轉移且病灶數(shù)≤3個、觀察3個月無新發(fā)轉移灶的病人，行肝轉移灶切除后平均無病生存期達21個月，長于非切除組（3個月）。因此，對胰腺癌根治術后出現(xiàn)寡轉移的病人，可通過全身系統(tǒng)治療選擇部分病人嘗試進行手術治療。在全身系統(tǒng)治療的基礎上，提倡開展高質量臨床研究，提出篩選優(yōu)勢人群的量化標準，客觀評價聯(lián)合同時及異時性寡轉移病灶切除的臨床意義。推薦意見26：對于胰腺癌合并單器官如肝、肺寡轉移的病人，首選全身系統(tǒng)治療。對于治療后病人體能狀態(tài)良好、CA19-9顯著降低、影像學評估轉移灶穩(wěn)定或縮小且無新發(fā)轉移病灶、有望根治性切除的病人，可嘗試手術治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）7.胰腺癌病人術后管理的若干熱點問題7.1胰腺癌術中營養(yǎng)管路放置及術后營養(yǎng)支持策略術中營養(yǎng)管路包括空腸造口、鼻空腸管和鼻胃管等類型，在加速康復外科理念指導下，不推薦術中常規(guī)留置腸內營養(yǎng)管路，僅在術后有需要時留置。術中留置營養(yǎng)管路的適應證包括：（1）術前有營養(yǎng)不良。（2）預計有較高的術后并發(fā)癥發(fā)生風險。（3）病人為二次手術。胰腺術后營養(yǎng)支持尚無統(tǒng)一方案，由于胰腺癌病人術前營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，術后營養(yǎng)支持應較非腫瘤病人更為積極，目標能量可設定為25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），蛋白質為1.5/g（kg·d）。術前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術后3d內不強調營養(yǎng)達標，術后4～7d逐步恢復至接近需求量。如果術后7d經(jīng)口途徑仍無法達到需求量的50%，可考慮予以腸內或腸外營養(yǎng)［52］。對于術中留置營養(yǎng)管路的高營養(yǎng)風險病人，術后應盡早啟動腸內營養(yǎng)，至術后4d根據(jù)營養(yǎng)達標情況選擇是否開始腸外營養(yǎng)。病人術后發(fā)生胰瘺時，建議采取個體化的營養(yǎng)支持策略，對于病情穩(wěn)定的生化漏病人，可繼續(xù)經(jīng)口進食；對于癥狀輕微的B、C級胰瘺病人，經(jīng)口進食與腸內、腸外營養(yǎng)比較，并未延長胰瘺愈合時間，且可以縮短住院時間，降低住院費用［53］。對于C級及部分B級胰瘺病人，由于經(jīng)口進食的耐受差，需予人工營養(yǎng)，首選腸內或聯(lián)合腸外營養(yǎng)。胰腺術后發(fā)生DGE是啟動營養(yǎng)支持的最主要指征，A級DGE在術后2周內即可恢復經(jīng)口進食，而B、C級DGE病程常在2周以上，往往需要人工營養(yǎng)支持。建議先行腸外營養(yǎng)支持，7d后病情不好轉則經(jīng)鼻空腸管行腸內營養(yǎng)支持。由于DGE病程普遍較長，應按照營養(yǎng)支持的原則保證病人的營養(yǎng)需求，必要時行腸外營養(yǎng)補充［52］。推薦意見27：對于術前合并營養(yǎng)不良、預計有較高術后并發(fā)癥風險及二次手術的病人，術中可留置營養(yǎng)管路。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見28：術后發(fā)生胰瘺等并發(fā)癥時，建議制定個體化的營養(yǎng)支持方案，首選經(jīng)消化道途徑，必要時行腸外營養(yǎng)補充。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）7.2胰腺癌術后生長抑素及其類似物的應用胰腺手術后應用生長抑素及其類似物能否降低胰瘺發(fā)生率仍存爭議。一般認為，生長抑素及其類似物不能降低胰十二指腸切除術后胰瘺的總體發(fā)生率，但對于合并胰腺質地軟、胰管直徑＜3mm、BMI≥25、糖尿病等胰瘺高危因素的病人，術后應用生長抑素及其類似物可能降低術后臨床相關胰瘺的發(fā)生風險［54］。目前廣泛應用的預測術后胰瘺風險的模型主要有胰瘺危險評分（fistulariskscore，F(xiàn)RS）及其改良FRS（a-FRS），前者包含胰腺質地、術中出血、胰管直徑和病理學類型4個預測因素，后者包括胰腺質地、BMI和胰管直徑3個預測因素。此外，術者經(jīng)驗及吻合質量亦是影響術后胰瘺風險的重要因素。應對所有胰腺手術病人進行胰瘺風險評估，針對高風險病人，術后可預防性應用生長抑素及其類似物，建議用至術后2～3d病人開始經(jīng)口進食時。推薦意見29：經(jīng)胰瘺風險評估，對合并胰瘺高危因素的病人可預防性應用生長抑素及其類似物。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）7.3胰腺癌術后腹腔引流管的管理近年來，隨著加速康復理念的推廣應用，胰腺癌術后腹腔引流管的管理問題受到較大關注。一方面是術后是否應常規(guī)留置腹腔引流管，其次是引流管的拔除時機。圍繞前者開展的隨機對照研究，結論雖多有矛盾之處，但仍建議胰腺癌術后應常規(guī)留置腹腔引流管。有研究根據(jù)RFS對病人進行胰瘺風險評估，認為FRS0～2分的低或無風險病人無需留置腹腔引流管，而FRS3～10分的中高風險病人可根據(jù)術后第1天引流液淀粉酶濃度預測胰瘺風險，術后第1天淀粉酶＜5000U/L的病人在術后第3天拔除引流管可顯著降低臨床相關胰瘺的發(fā)生率［55］。近年來，臨床上嘗試術后早期拔除腹腔引流管，但不同研究間拔管的指征差異較大。國內單中心隨機對照研究結果證實，胰腺癌術后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000U/L、同時術后3d內引流液量＜300mL/d者，在術后第3天拔除引流管可降低胰十二指腸切除術后Ⅱ～Ⅳ級并發(fā)癥的發(fā)生率［56］。隨后進行的多中心隨機對照研究中，再次證實滿足上述指征的胰十二指腸切除術后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當，但術后住院時間顯著縮短。推薦意見30：胰腺癌術后常規(guī)留置腹腔引流管。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見31：對胰瘺風險低、吻合滿意的胰腺癌病人，評估腹腔引流液淀粉酶濃度及引流量后，可早期拔除引流管。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）8.胰腺癌術后輔助治療胰腺癌術后輔助化療在防止或延緩腫瘤復發(fā)方面效果確切，根治術后病人如無禁忌證均應行輔助化療。既往推薦以氟尿嘧啶類藥物或吉西他濱為主的聯(lián)合化療方案，對于體能狀態(tài)較差的病人，亦可予以單藥化療方案。近年來，有Ⅲ期臨床研究證實，與傳統(tǒng)的吉西他濱單藥方案相比，替吉奧單藥、吉西他濱聯(lián)合卡培他濱、mFOLFIRINOX等方案均延長了可切除胰腺癌病人的術后無病生存期和總生存期［57-59］。APACT研究（國際性多中心Ⅲ期隨機對照臨床試驗）結果顯示，白蛋白紫杉醇聯(lián)合吉西他濱方案可延長胰腺癌根治術后病人總生存期，亞組分析結果顯示，T3期合并淋巴結轉移病人獲益更明顯，可作為其輔助化療的備選方案［60］。術后可據(jù)病人體能狀況選擇輔助化療方案，體能狀態(tài)好者首選聯(lián)合方案。目前，尚無分子靶向治療、免疫治療、細胞治療等應用于胰腺癌術后輔助治療并為病人帶來生存獲益的高級別證據(jù)，提倡開展相關臨床研究。輔助化療宜盡早開始，對于術后體能狀態(tài)恢復較好的病人，輔助化療起始時間盡可能控制在術后8周內；對于體能狀態(tài)較差的病人，起始時間也不宜超過術后12周，一般建議化療6～8個周期，總療程24周。由于部分病人術后早期即發(fā)生轉移，輔助化療開始前應行包括影像學檢查在內的全面基線評估。新輔助化療后序貫根治性手術的胰腺癌病人，建議經(jīng)MDT討論評估后繼續(xù)開展輔助化療，治療方案參考新輔助化療的效果或臨床研究結論。術后輔助放療對延緩復發(fā)、改善預后的作用尚存爭議，缺乏高級別證據(jù)支持。對于術后有腫瘤殘存（R1或R2切除）、區(qū)域淋巴結轉移、血管或神經(jīng)侵犯者可予術后輔助放療，建議開展并參與相關臨床研究。推薦意見32：胰腺癌術后均應行輔助化療，盡量在術后8周內開始，根據(jù)病人體能狀況，首選聯(lián)合化療方案。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）9.胰腺癌手術標本的標準化檢測及切緣狀態(tài)評估在保障標本完整性的前提下，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標本的標準化檢測，對標本的下述切緣分別進行標記及描述，以客觀準確地反映切緣狀態(tài)：胰腺前側（腹側）、胰腺后側（背側）、胰腺腸系膜上靜脈溝槽、胰腺腸系膜上動脈切緣、胰腺斷端、膽管、胃、空腸等切緣。如聯(lián)合腸系膜上靜脈和（或）門靜脈切除，應對靜脈受累狀況分別取材報告，并根據(jù)浸潤深度做下述分類：靜脈壁外膜受累；累及靜脈壁，但內膜未受累；累及靜脈壁全層。既往文獻將切緣表面有無腫瘤細胞作為判斷R0或R1切除的標準，以此標準，R0與R1切除病人預后差異無統(tǒng)計學意義，R0切除病人仍有較高的局部復發(fā)率。建議以距切緣1mm內有無腫瘤浸潤作為判斷R0或R1切除的標準，即：距切緣1mm組織內如有腫瘤細胞浸潤，為R1切除；如無腫瘤細胞浸潤，為R0切除。以“1mm”為判斷原則，R0與R1切除病人預后差異存在統(tǒng)計學意義［61］。由于胰腺癌的解剖部位及其與周圍血管的毗鄰關系，多數(shù)胰腺癌病人為R1切除。如肉眼判斷切緣即為陽性，為R2切除。外科手術的目的是達到R0切除，但由于胰腺的解剖特點及腫瘤的生物學行為，難以避免以R1切除為手術結果，但仍可改善病人預后。姑息性切除特指R2切除，其對改善預后的作用尚待評估。文獻報道，與僅行姑息性短路手術的病人比較，R2切除并未改善病人預后和生活質量，應予避免。推薦意見33：提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標本的標準化檢測，對標本切緣分別進行標記及描述，以客觀準確地反映切緣狀態(tài)。（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）推薦意見34：將“1mm”原則作為R0或R1切緣狀態(tài)的判斷標準。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）10.不可切除胰腺癌的化療、靶向治療與免疫治療對于局部進展期或轉移性胰腺癌的綜合治療，方案多有不確定性，提倡開展并參與相關臨床研究。積極化療有助于緩解癥狀、改善生活質量并延長生存期。根據(jù)病人體能狀態(tài)，首選聯(lián)合治療方案，如FOLFIRINOX、吉西他濱聯(lián)合白蛋白紫杉醇或吉西他濱聯(lián)合替吉奧等，體能狀態(tài)差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥方案。吉西他濱聯(lián)合分子靶向藥物治療亦為可行之選。一線化療后進展的胰腺癌病人，應根據(jù)病人體能狀態(tài)、合并癥、一線化療方案及不良反應等選擇二線化療。二線化療比支持治療更有效。對體能狀態(tài)好者，推薦使用納米脂質體伊立替康聯(lián)合氟尿嘧啶，或奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶［62-64］；體能狀態(tài)較差者可選擇吉西他濱或替吉奧單藥治療［65］。建議對所有局部進展期或轉移性胰腺癌病人進行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對于存在NTRK融合基因的胰腺癌病人，首選拉羅替尼（Larotrectinib）或恩曲替尼（Entrectinib）進行治療［66-67］。存在致病性胚系BRCA1/2基因突變的病人，一線化療首選含鉑方案，如FOLFIRINOX或吉西他濱聯(lián)合順鉑方案，如鉑類藥物治療后無進展生存期≥16周，建議以奧拉帕尼（Olaparib）維持治療［68］。對于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復通路異常的病人，可參考胚系突變同等處理。尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱可延長KRAS基因野生型，尤其合并表皮生長因子受體（EGFR）基因擴增的局部進展期或轉移性胰腺癌病人的總生存期［69］。厄洛替尼聯(lián)合吉西他濱可應用于EGFR基因突變的病人。目前抗血管生成靶向藥物用于晚期胰腺癌治療仍缺乏證據(jù)支持。晚期胰腺癌病人均應進行MSI/MMR/TMB檢測。建議將免疫檢查點抑制劑如程序性死亡受體1（PD-1）單克隆抗體用于具有高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或錯配修復缺陷（differentmismatchrepair，dMMR）分子特征的轉移性胰腺癌病人。目前，尚無證據(jù)表明使用免疫檢查點抑制劑CTLA-4/PD-1/PD-L1抗體可使無上述分子特征的胰腺癌病人獲益。其他治療包括射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲、伽馬刀、放射性粒子植入等，目前尚無明確證據(jù)顯示其能夠延長病人生存期。推薦意見35：對于不可切除的晚期胰腺癌病人，應據(jù)體能狀況積極進行系統(tǒng)治療，首選聯(lián)合治療方案。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）推薦意見36：建議所有不可切除的晚期胰腺癌病人參與相關臨床研究，并進行基因檢測以確定最佳藥物治療。（證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）11.基因學檢測在胰腺癌診治中的應用及其臨床意義近年來，以二代測序為代表的高通量測序技術使檢測通量提高至全外顯子和全基因組水平，在胰腺癌發(fā)病機制，分子分型和藥效研究中發(fā)揮了重要作用。然而，由于胰腺癌分子分型的復雜性及腫瘤的異質性，絕大多數(shù)變異信息的生物學特別是臨床意義仍不夠明確；針對胰腺癌常見的驅動基因如KRAS、TP53、CDKN2A和SMAD4等尚無有效的靶向藥物，上述因素限制了基因學檢測在胰腺癌臨床診治中的應用。近年來，基于生物標記物的靶向和免疫治療在胰腺中的臨床應用中初現(xiàn)曙光。有研究顯示，對于EGFR擴增并KRAS基因野生型的局部進展或合并遠處轉移的胰腺癌病人，尼妥珠單抗聯(lián)合吉西他濱治療可延長病人的總體生存時間，但臨床符合該條件的病人較少［69］。POLO研究（Ⅲ期臨床試驗）結果證實，攜帶胚系BRCA1/2基因突變的晚期胰腺癌病人可從鉑類藥物化療有效后的聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利維持治療中獲益［68］。泛腫瘤的藥物研究證實，對于存在NTRK基因融合的局部進展期或遠處轉移的胰腺癌病人可使用拉羅替尼或恩曲替尼治療［70］；對于具有MSI-H或dMMR分子特征的轉移性胰腺癌病人，免疫檢查點抑制劑PD-1單克隆抗體顯示出良好的治療效果［71］。此外，一些基因狀態(tài)可指導胰腺癌化療方案的選擇，如合并BRCA1/2和PALB2基因突變的胰腺癌病人，對含鉑類藥物的化療方案較為敏感。除上述在胰腺癌中具有一定臨床指導意義的基因檢測外，還可對在其他腫瘤中已經(jīng)證實的可干預的基因變異進行檢測，以發(fā)現(xiàn)更多潛在的治療機會，這些變異包括但不限于：同源重組修復通路基因（除BRCA1/2、PALB2外）、同源重組修復缺陷（基于基因組瘢痕評分）、HER2擴增、ALK融合、ROS1融合等。推薦意見37：建議所有確診的胰腺癌病人進行胚系胰腺癌易感基因檢測；對于致病性或可能致病性胚系變異基因的攜帶者，在專業(yè)機構進行遺傳咨詢或在高流量的胰腺中心進行篩查。（證據(jù)等級：低；推薦強度：強烈推薦）推薦意見38：胰腺癌病人均應進行BRCA1/2、PALB2、MSI-H/dMMR、TMB檢測。（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）推薦意見39：優(yōu)先使用腫瘤組織進行基因學檢測，如腫瘤組織檢測不可行，可考慮行細胞游離DNA檢測。（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）12.胰腺癌術后病人隨訪基于胰腺癌惡性度極高的生物學行為，病人術后仍合并較高的腫瘤復發(fā)風險，部分病人術后早期即出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移。Groot等［5］回顧性分析了957例胰腺癌術后病人的臨床資料，隨訪期間腫瘤復發(fā)率為88.7%，其中51.5%的病人是在術后1年內出現(xiàn)局部復發(fā)或遠處轉移。中國胰腺疾病大數(shù)據(jù)中心納入了2016－2019年共3279例胰腺癌術后病人數(shù)據(jù)，術后9個月內復發(fā)率為45.87%。可見，術后定期復查、密切隨訪極為重要。術后2年內，建議每3個月復查血清腫瘤標記物，每6個月行CT或MRI等影像學檢查；術后2年后延長至每6個月復查血清腫瘤標記物，每12個月行影像學復查。其間如有血清腫瘤標記物升高、淋巴結腫大等復發(fā)可疑征象，應及時進一步排查明確。隨訪期間除監(jiān)測腫瘤復發(fā)外，還應特別關注其他手術相關并發(fā)癥如胰腺內外分泌功能、營養(yǎng)狀態(tài)等，并聯(lián)合MDT及時干預并調整治療方案。從社會心理腫瘤學（psychosocio-oncology）的角度，對終末期病人除對癥治療外，應重視心理、精神層面的疏導干預，最大限度改善病人的生活質量。推薦意見40：胰腺癌術后病人存在高復發(fā)風險，應密切隨訪復查。（證據(jù)等級：高；推薦等級：強烈推薦）本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供原則性指導，指南內容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象，鑒于胰腺癌生物學行為的復雜性、病人的異質性、已有臨床研究的局限性、治療方案與治療效果之間的不確定性等，臨床實踐中應據(jù)病人的具體情況，在本指南推薦意見指導下個體化選擇具體治療方案，最大限度改善病人預后。（轉自《中國實用外科雜志》2021,41(7):721-734）如有侵權，請聯(lián)系刪除！