一、前次剖宮產(chǎn)古典式或T形切口、子宮切口單層縫合和未足月剖宮產(chǎn)，可能增加再次妊娠子宮破裂風(fēng)險。 二、前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時間后再次妊娠，對母兒產(chǎn)生的風(fēng)險最少，目前的證據(jù)還不一致。 三、有關(guān)剖宮產(chǎn)次數(shù)和子宮破裂之間的關(guān)系，目前尚不明確。 四、隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多，前置胎盤和胎盤粘連的風(fēng)險顯著增加。 由于多種原因，我國近十年剖宮產(chǎn)率逐年上升，達到50％甚至有些地區(qū)達到60％以上。剖宮產(chǎn)會使下一次妊娠發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增加，如子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連以及和出血相關(guān)的并發(fā)癥；并且隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多以及兩次妊娠間隔時間過短，會進一步增加母兒的危險。目前我國恰好處于第一代獨生子女生育高峰期和過高的剖宮產(chǎn)率，明確不同妊娠間隔時間及剖宮產(chǎn)次數(shù)對于母兒妊娠不良結(jié)局的影響顯得尤其重要。剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險主要和子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連、產(chǎn)后出血的風(fēng)險有關(guān)，所以評估剖宮產(chǎn)后再次妊娠的風(fēng)險主要對影響風(fēng)險因素的評估：簡言之，主要是兩次妊娠之間的間隔時間和剖宮產(chǎn)次數(shù)對于妊娠影響的評估。 一、影響子宮切口修復(fù)的因素 前次剖宮產(chǎn)時的情況對子宮切口的修復(fù)產(chǎn)生影響，進而影響再次妊娠母兒的結(jié)局，如：前次剖宮產(chǎn)的孕周、剖宮產(chǎn)前是否臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)指征、子宮切口的類型、子宮切口的縫合方式以及剖宮產(chǎn)后的恢復(fù)情況等。 1.子宮切口的類型： 剖宮產(chǎn)最常用的切口是子宮下段橫切口，其它還有古典式切口、T形切口、子宮下段直切口等。古典式切口和T形切口最不利于子宮切口的愈合，再次妊娠時子宮破裂發(fā)生率為4-9%，可發(fā)生在足月前、臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂；而子宮下段橫切口，再次妊娠時發(fā)生破裂的比例為0.2-0.9% 。 2.子宮切口的縫合方式（單層還是雙側(cè)、鎖邊）： 剖宮產(chǎn)時子宮切口的縫合方式對下次妊娠時（特別是進行剖宮產(chǎn)后的陰道試產(chǎn)時）子宮破裂的影響，目前還不清楚。所以各家醫(yī)院、即使是同一家醫(yī)院的不同醫(yī)生子宮縫合方式不一樣。子宮切口縫合方式（單層還是雙層）對下次妊娠發(fā)生子宮破裂沒有影響，雖然子宮破裂發(fā)生率沒有差別，但是單層縫合增加再次妊娠時子宮裂開的風(fēng)險！ 3.前次剖宮產(chǎn)孕周： 前次剖宮產(chǎn)時的孕周是否和再次妊娠時子宮破裂的風(fēng)險：和前次為足月剖宮產(chǎn)相比，如果前次是未足月剖宮產(chǎn)，再次妊娠時子宮破裂的風(fēng)險增加！ 二、不同妊娠間隔時間對于妊娠結(jié)局的影響 子宮平滑肌的修復(fù)很慢，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口平滑肌的修復(fù)需要較長時間，核磁共振和宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后6－12個月子宮切口疤痕修復(fù)并不完全，所以推測：若剖宮產(chǎn)后再次妊娠時間過短，將會使子宮切口平滑肌沒有足夠時間修復(fù)，從而使下一次妊娠時母兒風(fēng)險增加（尤其與子宮破裂相關(guān)的風(fēng)險如：胎兒死亡、新生兒嚴重HIE、孕產(chǎn)婦死亡等）。 剖宮產(chǎn)術(shù)后12月、24月、36月為分界點對再次妊娠時是否發(fā)生子宮破裂進行分析，發(fā)現(xiàn)如果妊娠間隔時間小于24個月，再次妊娠進行陰道試產(chǎn)時發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險增加2－3倍。如果妊娠間隔時間小于18個月，再次妊娠進行陰道試產(chǎn)時有癥狀的子宮破裂風(fēng)險增加3倍。如果妊娠間隔時間小于6個月，再次妊娠時子宮破裂風(fēng)險增加將近3倍，但是妊娠間隔時間為6－18個月并不明顯增加再次妊娠時子宮破裂的風(fēng)險。 綜上所述，前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時間后再次妊娠，對母兒產(chǎn)生的風(fēng)險最少，目前的證據(jù)還不一致。 三、不同剖宮產(chǎn)次數(shù)對于妊娠結(jié)局的影響 隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，這些嚴重并發(fā)癥和子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連以及子宮切除有關(guān)。 有關(guān)剖宮產(chǎn)次數(shù)和子宮破裂之間（特別是試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險）的關(guān)系，目前還不是很明確。大多數(shù)學(xué)者認為，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加子宮破裂的風(fēng)險增加。據(jù)報道1次剖宮產(chǎn)史組子宮破裂的風(fēng)險0.6％，2次及以上剖宮產(chǎn)史組子宮破裂的風(fēng)險1.8％。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，子宮疤痕越來越脆弱，從而越容易發(fā)生子宮破裂。雖然沒有明確反對2次及以上剖宮產(chǎn)史的孕婦進行陰道試產(chǎn)，但也提出子宮破裂風(fēng)險明顯增加。剖宮產(chǎn)后可以進行陰道試產(chǎn)。有趣的是，很多研究發(fā)現(xiàn)：在剖宮產(chǎn)后如果成功的進行陰道分娩，子宮破裂和其它并發(fā)癥的風(fēng)險會降低，并隨著陰道分娩次數(shù)增加子宮破裂風(fēng)險會相應(yīng)降低。 雖然發(fā)生子宮破裂是災(zāi)難性的，但是其絕對發(fā)生數(shù)還是比較低；而和剖宮產(chǎn)次數(shù)相關(guān)的前置胎盤和胎盤粘連更加常見，并會引起嚴重分娩過程中出血和子宮切除，故更應(yīng)該引起重視。 同樣隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，發(fā)生胎盤粘連的風(fēng)險也會增加。如果前置胎盤，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，胎盤粘連發(fā)生率將會更高！ 除了前置胎盤和胎盤粘連發(fā)生率增加以外，其它并發(fā)癥也會增加，如：大量輸血、膀胱損傷和膀胱切開、腸管損傷、輸尿管損傷等。據(jù)報道隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥（輸血、子宮切除、膀胱損傷和膀胱切開、腸管損傷、輸尿管損傷、凝血功能障礙、栓塞性疾病、肺水腫）相應(yīng)增加！ 雖然隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但與此相關(guān)的孕產(chǎn)婦死亡很少發(fā)生，所以依據(jù)目前的研究結(jié)果還無法提出所允許的剖宮產(chǎn)次數(shù)的極限。而有關(guān)剖宮產(chǎn)后再次妊娠的時機，要根據(jù)不同的間隔時間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、以前剖宮產(chǎn)情況及發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險來綜合判斷，并在妊娠期和分娩期做好隨訪和監(jiān)測，才能避免或及早發(fā)現(xiàn)各種嚴重并發(fā)癥。

孕育雙胞胎，需嚴陣以待——————雙胎妊娠問答 高羽 副主任醫(yī)師 婦產(chǎn)科中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院網(wǎng)頁專題鏈接：http://m.111.com.cn/Public/app/zjzx/strs/ 數(shù)據(jù)顯示上世紀80年代雙胞胎發(fā)生率只有1%，到了2005年雙胞胎發(fā)生率已上升到3%，跟單胎相比存在更大的風(fēng)險，稍有差錯可能胎兒母體都面臨生命危險。本期我們邀請了中山大學(xué)附屬六醫(yī)產(chǎn)科副主任醫(yī)師高羽來科普雙胎妊娠的知識。懷上雙胎看天意,吃多仔丸不靠譜出現(xiàn)雙胎妊娠的原因 雙胎妊娠主要有兩方面的原因：一方面是家族遺傳，一般女性體內(nèi)一個卵泡發(fā)育的時候，會抑制另一個卵泡的發(fā)育，但是有的女性可以兩個卵泡同時發(fā)育，孕育兩個胎兒；另一方面是輔助生育技術(shù)導(dǎo)致，包括“促排卵技術(shù)”和“試管嬰兒技術(shù)”，這也是近年來雙胎妊娠明顯增多的主要原因。促排卵技術(shù)一般適用于排卵有障礙影響懷孕的女性，通過藥物刺激會導(dǎo)致兩個甚至多個卵泡同時發(fā)育，但一定要在醫(yī)生的監(jiān)測下進行，否則可能會導(dǎo)致多胎妊娠的發(fā)生。大家通常所說的“多仔丸”學(xué)名叫“克羅米芬”，是一種促排卵藥物，醫(yī)院治療用的還有其他更強的促排卵藥物，如人絨毛膜促性腺激素（HCG），需要肌肉注射。需要提醒的是，千萬不要擅自服用多仔丸類的促排卵藥物，否則容易產(chǎn)生不可控的多胎妊娠，帶給媽媽極大的風(fēng)險。進行試管嬰兒手術(shù)時，通常醫(yī)生會通過把2個胚胎植入子宮的方法，來提高成功率，但這也會造成雙胞胎或多胞胎的產(chǎn)生。吃多仔丸能懷雙胞胎？ 應(yīng)該說是有這個可能，多仔丸也就是克羅米芬有促進排卵的作用，如果正好有兩個卵子同時受孕，那么就有懷上雙胞胎的可能。但是擅自服用克羅米芬非常危險，首先是不能控制卵泡的數(shù)量，對多仔丸敏感的女性甚至?xí)艓讉€甚至十幾個卵子，即使受孕也沒法生育；其次，濫用多仔丸還會出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、卵巢囊腫、卵巢破裂等問題。育齡女性千萬不要擅自服用促排卵藥物，如實在是疾病需要應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)測下用藥。同卵雙胎和異卵雙胎的區(qū)別 同卵雙胎是由一個卵子和一個精子結(jié)合后發(fā)育為兩個胚胎，他們含有同樣的遺傳物質(zhì)，基因型絕大部分是一致的，胎兒的長相很相似，性別一樣，發(fā)育的情況也非常類似。而異卵雙胎是兩個卵子分別和不同的精子結(jié)合發(fā)育成兩個胚胎，類似普通兄弟姐妹的關(guān)系，他們基因型有可能不完全一樣，但基因型相似率很高，性別和長相有一定差別。異卵雙胎比同卵雙胎更常見，前者出現(xiàn)的概率大概為后者的3倍，龍鳳胎一定是異卵雙胎。雙胎妊娠風(fēng)險大，并非人人都能懷雙胎妊娠對孕婦的影響 跟單胎相比，雙胎妊娠對孕婦身體有很大的負擔(dān)，主要包括3個方面：（1）在孕中晚期，過度增大的子宮會壓迫膈肌或者心臟，引起心功能和肺功能的下降，特別是有心臟疾病或者呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦，心功能或肺功能無法耐受，會造成心功能衰竭和呼吸窘迫；（2）子宮的過度膨脹會導(dǎo)致某些孕婦無法耐受，造成子宮頻繁收縮，如果這種情況出現(xiàn)較早會出現(xiàn)流產(chǎn)或者早產(chǎn)，同時過度膨脹會造成子宮松弛，在分娩的時候?qū)蜃訉m收縮乏力造成大出血；（3）雙胎妊娠更容易出現(xiàn)水腫、高血壓、妊高癥等并發(fā)癥，甚至繼發(fā)血栓性疾病，造成腦?；蛘叻喂Ｉ踔粮鼑乐氐牟l(fā)癥。雙胎妊娠對胎兒的影響 對寶寶來說，最大的影響是流產(chǎn)或者早產(chǎn)幾率增大，早產(chǎn)的胎兒由于身體器官發(fā)育不成熟，可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，比如肺發(fā)育不良會導(dǎo)致新生兒肺透明膜病，血液系統(tǒng)發(fā)育不良導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，消化系統(tǒng)發(fā)育不良造成胃出血等。雙胎妊娠的畸胎發(fā)生率較高，一方面是因為子宮內(nèi)空間有限，兩個胎兒爭奪生長空間和營養(yǎng)，不僅會導(dǎo)致個頭較小，還會在爭奪空間的時候互相壓迫，有些胎兒會出現(xiàn)足內(nèi)翻或者手腳畸形；另一方面就是若出現(xiàn)復(fù)雜性雙胎，會引發(fā)一些較嚴重的并發(fā)癥，如雙胎輸血綜合癥，即兩個胎兒的胎盤血流出現(xiàn)互通，一個胎兒會發(fā)生嚴重失血性貧血甚至死亡，另一個胎兒會因為血容量過度增加導(dǎo)致心衰。此外，雙胎妊娠的胎兒畸形與染色體、基因有關(guān)，如唐氏綜合癥，我們見過雙胎同時為21三體綜合征或者某一胎為21 三體綜合征的病例，還有18三體和13三體的病例。人人都能懷雙胎嗎？ 一般來說體重指數(shù)大于30，身高低于1.5米，有疤痕子宮，患有嚴重內(nèi)科疾?。ㄈ鐕乐氐母哐獕骸⒖刂撇涣嫉奶悄虿。┑呐圆灰藨央p胎。因為過度肥胖的孕婦懷雙胎時隨著壓力增大出現(xiàn)并發(fā)癥的機會成倍增加，另外矮小的孕婦能夠達到分娩的平均孕周＜30周，出現(xiàn)極端早產(chǎn)的機會非常大。有疤痕子宮的孕婦不是絕對不能懷雙胎，要根據(jù)其上次手術(shù)方式而定，某些子宮切口是不適合過度牽拉，容易造成子宮破裂。此外，宮頸機能不全的孕婦也不適合懷雙胎，由于宮頸無法承受一定的壓力，可能孕婦在20來周會出現(xiàn)流產(chǎn)，有些媽媽很欣喜的懷了雙胎，但莫名其妙在20來周宮口就開了，而且不覺得痛，就流產(chǎn)了，這種孕婦必要時要做宮頸環(huán)扎，幫助其承受雙胎的壓力。復(fù)雜性雙胎的定義及避免原則 復(fù)雜性雙胎指的是單絨毛膜雙胎，單絨毛膜雙胎又可分為單絨毛膜單羊膜囊和單絨毛膜雙羊膜囊兩種類型，特點是都只有一個胎盤，互相連通的血管讓2個胎兒存在爭奪營養(yǎng)的情況。 在臨床上，單絨毛膜雙胎通常有以下4種危險的并發(fā)癥： 第一種是TTTS，即雙胎輸血綜合征，表現(xiàn)為一個孩子羊水過多（受血兒），一個羊水過少（供血兒），甚至少到羊膜貼在寶寶身上，被稱為“貼附兒”。羊水多的寶寶血液豐富，排尿多因此羊水多；羊水過少的寶寶是獻血者，通過胎盤把血液輸送給另一個寶寶，造成貧血、心臟功能減退和消瘦。第二種是sIUGR，即雙胎選擇性的宮內(nèi)發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為一個寶寶大一個寶寶小，體重差別很大，跟血管交通有關(guān)，或者是胎盤供血面積相差懸殊，小的寶寶并發(fā)癥非常多，比如缺氧性腦癱、智障等。第三種是TRAP無心雙胎，即雙胎反向動脈灌注綜合癥，一個胎兒發(fā)育正常，一個胎兒沒有心臟，正常胎兒需要給無心胎兒供血，造成心臟負擔(dān)較大。第四種是TAPS，即雙胎貧血-紅細胞增多序列癥，表現(xiàn)為一個胎兒出現(xiàn)貧血癥狀，而另外一個寶寶紅細胞增多，這屬于相對來說預(yù)后較好的情況。雙胎妊娠產(chǎn)檢注意項目 首先，一定要在7-14周檢查絨毛膜的性質(zhì)，如果錯過了這個黃金時間，就難以在后續(xù)的監(jiān)測中做出合理判斷。我們一般通過超聲圖像判斷是單絨毛膜還是雙絨毛膜，單絨毛膜的胎兒之間會有一層膈，這層隔角度很銳利，而雙絨毛膜雙胎倆個胎兒之間的隔很柔滑。其次，產(chǎn)檢的頻度不一樣。雙胎產(chǎn)檢比單胎頻密很多，雙絨毛膜雙胎至少每4周檢查一次，每4周做一次B超，單絨毛膜雙胎從孕14周開始，每隔2周甚至1周B超檢查一次，因為并發(fā)癥容易出現(xiàn)在孕16周到22周。第三，產(chǎn)檢項目增多。雙胎妊娠除了常規(guī)的抽血項目檢查，超聲檢測比單胎多，還要注意孕婦妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥的篩查，尤其要特別留意早產(chǎn)的風(fēng)險，可通過超聲檢查宮頸管的長度評估早產(chǎn)風(fēng)險。第四，胎兒畸形的篩查更多。如唐氏綜合癥，一般超過33歲的孕婦就要考慮做產(chǎn)前診斷排除染色體畸形的問題。發(fā)現(xiàn)雙胎的時間 一般懷孕7到14周就可發(fā)現(xiàn)是否雙胎，然后在妊娠7-14周之間查絨毛膜的性質(zhì)。媽媽一旦知道自己懷孕，首先要盡早確認是否為雙胎妊娠，有些做試管嬰兒的媽媽我們會一直追蹤，一般會在5-6周就確認是否兩個胎兒都成活。由于孕早期的胎兒還比較小，子宮的增大還沒達到耐受的極限，大部分的雙胎妊娠也不會增加妊娠反應(yīng)或身體的不適，因此孕早期大部分的雙胎和單胎沒有很大區(qū)別，包括營養(yǎng)的補充、適度的運動等跟單胎是類似的。要保證胎兒健康就要多與醫(yī)生溝通，尤其當(dāng)知道自己懷上雙胎時，要遵醫(yī)囑按時產(chǎn)檢，包括絨毛膜性質(zhì)、各種并發(fā)癥的篩查，能否繼續(xù)懷孕的評估等。對不適合懷雙胎的孕婦的處理 對于合并嚴重內(nèi)科性疾病，有疤痕子宮，宮頸機能不全，過度肥胖（體重指數(shù)＞30）和過度矮小（身高低于150CM）的孕婦，建議有選擇性的減胎，與其獲兩個不健康的寶寶，不如減掉一個胎，獲得一個健康成熟的胎兒。減胎要根據(jù)其絨毛膜性質(zhì)來選擇方式，如果是雙絨毛膜雙胎，可以直接在目標胎兒心臟注射氯化鉀，方法簡單、創(chuàng)傷小，一般在比較早的時期做，并發(fā)癥比較少；但是對于單絨毛膜雙胎，因為兩個胎兒之間的血管彼此交通，如果只是對某個胎兒打氯化鉀，會導(dǎo)致胎兒死亡后血液倒灌，另外一個也會死亡，所以手術(shù)較復(fù)雜，要使用腔鏡鉗夾、視頻消融阻斷臍帶血流等方法，創(chuàng)傷性較大，并發(fā)癥較多，這種方法的選擇要非常慎重。對于單絨毛膜雙胎，我們會選擇減胎主要是胎兒已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的情況，就是說如果不減胎，發(fā)生并發(fā)癥胎兒就會瀕臨死亡，死亡后血液倒灌造成另一個健康的胎兒受累，所以要減胎。如今減胎這種技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)比較成熟，一般是孕早期評估能否繼續(xù)妊娠，然后再根據(jù)實際情況采取相應(yīng)的方法減胎。雙胎妊娠孕中期的護理要點 孕中期寶寶發(fā)育比較快，但相對來說子宮還不是很大，媽媽的壓力也不會很大，很多媽媽為了胎兒長大會拼命吃，但其實現(xiàn)在很少出現(xiàn)營養(yǎng)不良的媽媽，反而營養(yǎng)過剩的情況比較多，比較明顯的問題就是妊娠期糖尿病、過度肥胖，血栓性疾病的病例比較多，我們建議要從以下幾個方面護理：（1）飲食：不要挑食，要營養(yǎng)物質(zhì)多元化，不要過度進食，尤其避免碳水化合物過度堆積，少吃巧克力和雪糕，這些物質(zhì)雖然口感不錯，但是對血糖影響很大；必須保持足夠的不飽和脂肪酸，建議多吃蛋白質(zhì)含量高的食物如牛奶、雞蛋、紅肉和海產(chǎn)品；（2）適當(dāng)活動，以散步為主，由于懷孕時處于高血液粘稠度的狀態(tài)，如果長期不動，加上子宮增大對下肢血流循環(huán)的壓迫，導(dǎo)致下肢水腫、血栓性疾病的發(fā)生。我們曾經(jīng)有個病人一聽到自己懷孕就躺在床上不動了，過了幾天手就動不了了，形成腦血栓，雖然最后保住胎兒接近足月安全分娩，但是媽媽非常辛苦，癱瘓了沒有力氣抱孩子；（3）孕中期早產(chǎn)流產(chǎn)的可能性較大，孕婦要自身監(jiān)測，每隔2周到醫(yī)院門診檢查咨詢、評估早產(chǎn)風(fēng)險。醫(yī)生會根據(jù)孕婦的情況評估其是否適宜活動，因為如果出血或者宮頸過短，不適宜活動過多。雙胎妊娠應(yīng)及時就醫(yī)的情況 當(dāng)孕婦出現(xiàn)下腹墜脹、墜痛、陰道分泌液增多等癥狀，或者孕婦餐后胎動異常（明顯減少或增多），要及時尋求醫(yī)生幫助。孕中晚期的媽媽餐后都要數(shù)數(shù)胎動，因為胎兒是有覺醒周期的，媽媽進食之后血糖會增高，胎兒也會出現(xiàn)進食反射一樣的活動增加反應(yīng)。一般建議媽媽餐后數(shù)1小時胎動，胎兒一連串的動作為一次，停一分鐘以上，算第二次，一個小時不少于三次是正常的，當(dāng)胎動明顯減少或增多，比如連續(xù)幾個小時或者十幾個小時不停地動，就屬于胎動過頻，這就需要媽媽引起注意。如果媽媽不知道怎樣才算多怎樣才算少，建議媽媽盡早去醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生會通過一些方法去判斷寶寶是否健康的。雙胎分娩難度大，37周生娃最安全孕37周分娩雙胎最好？ 何時分娩是要結(jié)合孕婦和胎兒雙方的情況來考慮。對于胎兒來說，在沒達到預(yù)產(chǎn)期之前在子宮內(nèi)的時間越長越成熟，但也不宜超過預(yù)產(chǎn)期太久，否則胎盤功能下降、胎盤老化會造成宮內(nèi)意外的發(fā)生，同時胎兒缺氧的機會也有所增加，一般希望胎兒最好能達到37周再分娩。對于孕婦來說，子宮過度膨脹對孕婦的壓力增大，隨著孕周的增加，風(fēng)險增大如分娩中出血，這個風(fēng)險是比較大的，在分娩過程中子宮無法回縮，產(chǎn)后子宮變得松弛，子宮表面大量血管呈開放狀態(tài)，這時候出血就像扭開的水龍頭一樣，產(chǎn)后出血風(fēng)險非常大，是很嚴重的。因此對孕婦來講不希望超過預(yù)產(chǎn)期分娩，避免產(chǎn)后出現(xiàn)休克、切除子宮的等問題。 目前來說，雙胎最佳分娩時間為37-38周，但也要視絨毛膜性質(zhì)而定，對于單絨毛膜雙胎，隨著孕周的增加，胎兒突發(fā)宮內(nèi)死亡的機會增加，要提前其終止妊娠時期，如果胎兒還沒出現(xiàn)并發(fā)癥，建議36-37周分娩，如果胎兒已發(fā)生TTTS或者SIUGR等并發(fā)癥，只要胎兒成熟，過了34周即可終止妊娠；對于雙絨毛膜雙胎，建議37-38周分娩。雙胞胎順產(chǎn)的風(fēng)險 雙胞胎順產(chǎn)風(fēng)險由胎方位決定。我們把相對靠近宮頸的胎兒稱為第一胎，而位置靠上的為第二胎，一般陰道分娩都是第一胎先出，如果是以下情況風(fēng)險較大：（1）第一胎胎位不是頭位，而是是臀位或橫位，這種情況風(fēng)險較大，容易造成胎兒窒息、后出頭困難或者第一個胎兒出來之后，第二胎胎位不穩(wěn)定，嵌頓在子宮；（2）第二胎為臀位；（3）第二胎比第一胎大。此外，雙胎胎位均是頭位的時候，也有可能出現(xiàn)胎頭交鎖或互相嵌頓。一般雙胎妊娠需要做產(chǎn)前（接近足月）評估胎位是否適宜順產(chǎn)。雙胎妊娠產(chǎn)后的護理工作 產(chǎn)后第一時間要檢測孕婦24小時產(chǎn)后出血量，因為雙胎妊娠產(chǎn)后出血幾率比單胎妊娠成倍增加，所以產(chǎn)后出血狀況要嚴密監(jiān)測，隨后要避免血栓性疾病的發(fā)生，現(xiàn)在我們對血栓性疾病進行綜合評分，雙胎妊娠是高危因素，因為子宮增大對下肢血流循環(huán)的壓迫，導(dǎo)致下肢水腫、血栓性疾病的發(fā)生，如果加上孕婦高齡、產(chǎn)時出血等因素，都會增加血栓性疾病的風(fēng)險。所以建議產(chǎn)婦：（1）24小時之后盡早下床走動，避免血栓形成；（2）使用彈力襪促進下肢血液循環(huán)；（3）使用抑制血栓形成的藥物比如低分子肝素、阿司匹林等。另外就是要注意產(chǎn)后傷口的感染、恢復(fù)等情況，一般與單胎差別不大。產(chǎn)后42天還要進行超聲檢查評估盆底功能、子宮縮復(fù)的情況，如果盆底松弛要做一些恢復(fù)盆底功能的鍛煉，避免出現(xiàn)張力性尿失禁、子宮、陰道脫垂等情況。本文系高羽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載

羊水穿刺-----中山六院高羽醫(yī)生接受太平洋親子網(wǎng)專訪記錄羊膜穿刺術(shù)提取的羊水可以做什么檢查？ 羊膜穿刺應(yīng)用最多的是產(chǎn)前診斷，獲取羊水后做染色體培養(yǎng)，可以分析染色體的核型，簡單來說就是將46條染色體排好隊，看有無多了或少了一條染色體，或者有無大片段染色體重復(fù)、插入、倒位等問題。目前做得最多就是這種產(chǎn)前診斷或叫做染色體核型分析。 隨著技術(shù)發(fā)展，羊水還可以做基因診斷，比如特異性基因病，常見的有地中海貧血，這種病不是整條染色體出問題，而是染色體某一片段出現(xiàn)大片段缺失等。所以羊水穿刺可以確定胎兒有無重度地中海貧血。 羊水還可以應(yīng)用于基因芯片。不是只針對某一特定基因位點，而是大范圍把46條染色體中關(guān)鍵染色體片段做到芯片上，通過羊水跟它雜交，如果基因芯片上出現(xiàn)異常位點，有可能會涉及一些特異性染色體微缺失或微重復(fù)綜合征。這種綜合征的發(fā)病率不高，可以診斷一些少見、較難解釋的胎兒外觀畸形，或嚴重的胎發(fā)育障礙、小孩智力發(fā)育障礙等。 羊水還可以檢測羊水中的血型，主要用來做Rh血型不合性的胎兒貧血方面的研究。有些媽媽是Rh陰性血，爸爸是陽性血，胎兒也有可能是陽性血，媽媽就會產(chǎn)生抗體攻擊胎兒的紅細胞，造成胎兒嚴重貧血。如果能通過及早發(fā)現(xiàn)異常，是可以給胎兒做宮內(nèi)治療。發(fā)現(xiàn)的途徑就是通過羊水確定胎兒血型，另一方面還要做羊水的膽紅素檢測，看看胎兒溶血性貧血有多嚴重，需不需要宮內(nèi)輸血治療。 羊水還可以做宮內(nèi)感染的診斷，這里所說的宮內(nèi)感染不是普通細菌感染或感冒，而是特異性的感染，比如風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲等，這些感染對成人來講一般不會有太大后遺癥，但對胎兒可能會造成嚴重智力障礙，畸形，發(fā)育遲緩等。所以，對于不可解釋的胎兒畸形可以取羊水來檢測，看一下有無宮內(nèi)感染。產(chǎn)前親子鑒定是不是可用羊水穿刺鑒定？ 親子鑒定可以用羊水、絨毛、臍帶血這三種標本來檢測。羊水相對來說較為安全，做親子鑒定是做STR，也叫短串聯(lián)重復(fù)序列，是看胎兒DNA片段和夫婦雙方DNA是否吻合，來確定親子類型。羊水穿刺是否能確定胎兒性別？ 當(dāng)然可以。但沒有醫(yī)學(xué)指征不能做胎兒性別鑒定。有很多媽媽由于各種原因想知道懷的是男孩還是女孩，但是做性別鑒定一定要有醫(yī)學(xué)指征，確實有些疾病跟性別有關(guān)，比如血友病。血友病是性染色體上的遺傳病，一般來說，生男孩的話出現(xiàn)血友病情況比較嚴重，而女孩可能只成為攜帶者，并不會發(fā)病。還有一個疾病叫杜氏肌營養(yǎng)不良癥，也跟性別有關(guān)。所以需要通過輔助受孕方式即做試管嬰兒，在胚胎種植之前取胚胎的細胞出來做性別鑒定，如果是男孩就可能不能移植進去，女孩才可以?？傊?，在技術(shù)上可以用羊水確定胎兒性別，但沒有醫(yī)學(xué)指征法律禁止做性別鑒定。白化病能通過羊水穿刺做出來嗎？ 基本上可以。因為已經(jīng)確定白化病的遺傳位點，取了羊水之后通過檢測是可以診斷出來的。但白化病很少做羊水穿刺，第一發(fā)病率很低，第二白化病不是致死性問題。從醫(yī)學(xué)角度來講，即使診斷出來，也沒有指征選擇放棄這個小孩子，而且白化病也做不到宮內(nèi)治療。羊水穿刺這種產(chǎn)前診斷是診斷一些嚴重的致死性或致殘性疾病，通過引產(chǎn)的方法或者宮內(nèi)治療去糾正，而白化病不在這些情況內(nèi)。胎盤偏低可以做羊水穿刺嗎？ 包括前置胎盤和低置胎盤這兩種情況。一般來說，做羊水穿刺是有時間限制的，大部分在17周到23周之間。確實有部分媽媽在這個孕周子宮體積比較小，胎盤附著比較低。我們在做羊水穿刺前要看有無出血，有無低置胎盤剝離等情況，如果沒有這些高危因素其實不太影響操作的。做羊水穿刺時是避開胎盤操作的，另外，21號針對子宮的刺激也是非常少。但是如果病人出現(xiàn)流產(chǎn)癥狀，甚至有出血或者宮縮的情況下避免做羊水穿刺，盡量減少額外刺激。苯丙酮尿癥可以通過羊水穿刺檢查出來？ 苯丙酮尿癥目前來講不是一個致死性的疾病，所以不在產(chǎn)前診斷這個范圍之內(nèi)?，F(xiàn)在檢測苯丙酮尿癥一般都是用新生兒的血液來篩除。不管孩子有沒有家族病史，政府要求每一個出生的新生兒都要取足底血標本，核查甲狀腺功能，苯丙酮尿癥，G6PD缺乏癥（俗稱蠶豆?。┻@三種疾病，叫做新生兒代謝病篩查，是廣州市每家醫(yī)院都要做的。苯丙酮尿癥篩查出來后，兒科可以通過食物指導(dǎo)和建議幫助孩子順利過渡到正常發(fā)育階段。所以，對于苯丙酮尿癥這種疾病我們也不做產(chǎn)前診斷。是不是每個人需要做羊水穿刺？哪些人需要做？當(dāng)然不是，羊水穿刺最主要的是針對需要產(chǎn)前診斷的病人，其中包括唐氏高風(fēng)險的人群，比如超過了35歲的高齡孕婦，從年齡這單一方面來講已經(jīng)達到1/300的唐氏高風(fēng)險指標，所以建議每個高齡孕婦做羊水檢查。還有每個孕婦在產(chǎn)檢時需要做唐氏綜合征篩查，如果檢測指標出來超過1/250也是高風(fēng)險，建議產(chǎn)前診斷。 再有就是以前生過唐氏或畸形孩子的女性再次懷孕也會建議做產(chǎn)前診斷。 在懷孕中通過影像學(xué)如超聲發(fā)現(xiàn)胎兒有嚴重心臟畸形，腸梗阻或泌尿系統(tǒng)積水，需要做產(chǎn)前診斷去排除染色體異常，如果這些畸形沒有合并染色體畸形，孩子出生后是有手術(shù)時機的，可以手術(shù)糾正。但是如果合并染色體畸形如唐氏綜合征，即使做了手術(shù)，但孩子智力方面等問題對社會對家庭來說也都是經(jīng)濟負擔(dān)。 還有一部分人群，如家族性遺傳病地中海貧血，夫婦雙方是同一類型攜帶者，需要確定小孩是不是重度地貧，需要做羊水穿刺。還有媽媽Rh陰性血，懷疑小孩有可能Rh血型不合性溶血的，需要做羊水。 如果懷疑有宮內(nèi)感染如發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育小，或有不典型畸形，胎兒有水腫樣改變等情況，需要了解胎兒有無特異性病毒感染，需要做TORCH檢查這種產(chǎn)前診斷。什么時間做羊水穿刺最好？ 羊水穿刺現(xiàn)在是應(yīng)用最多的產(chǎn)前診斷方法。產(chǎn)前診斷可以選擇絨毛，羊水，臍帶血這三種標本。絨毛的特點是可以在早期知道，做絨毛檢測的時間是孕11-13周+6，但風(fēng)險較大，是從胎盤上取一部分組織出來檢測，出血或流產(chǎn)的風(fēng)險達2%，相對比較高。另一種方法是臍帶血穿刺，適合于孕周較大，又錯過羊水和絨毛檢測時間的孕婦，在孕24周以后可以做臍帶血穿刺。當(dāng)然，臍帶血穿刺有些特異性檢查是羊水穿刺不可取代的，比如了解胎兒是不是貧血，需要抽到寶寶的血做化驗，要做臍帶血穿刺。綜上所述，絨毛穿刺考慮到風(fēng)險比較大；臍帶血穿刺考慮孕周比較大，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒異常，終止妊娠時間也要順延，所以這兩種方法用的不是特別多。所以應(yīng)用最多的還是羊水穿刺，檢測時間是17-23周之間。孕24周做羊水穿刺好還是臍帶血穿刺好？ 客觀講，做羊水穿刺的時間是孕17-23周，到了24周一般不做羊水穿刺。并不是說個別醫(yī)生不給做，而是因為我們?nèi)⊙蛩鰴z測是要提取胎兒表皮脫落的細胞，而24周后胎兒表皮細胞會角化，提取這些角化后的細胞培養(yǎng)成功率降低，可能一個月都培養(yǎng)不出來，就發(fā)不了檢測報告。所以24周后不建議做羊水穿刺。至于為什么不能提前做，是因為17周前胎兒羊水有限，若此時再抽十幾二十毫升的羊水對胎兒影響大，加上17周前胎兒脫落細胞比較少，所以最佳是在17-23周。羊水檢查結(jié)果可靠嗎？準確率高嗎？ 羊水檢查的原理是細胞培養(yǎng)。不要以為羊水都是水，其實一離心就可以收集到脫落細胞進行培養(yǎng)。所以羊水穿刺出結(jié)果的時間比較長，需要4-6周。而在培養(yǎng)細胞的過程中也會受很多因素影響，對準確性有一定影響。在培養(yǎng)過程中會出現(xiàn)過度生長，細胞在離體后發(fā)育出現(xiàn)畸形的問題。對于這種羊水報告結(jié)果需要很慎重，不會單看一個細胞核型判斷，一個標準試驗要數(shù)20個細胞，每個細胞的核型都要數(shù)清楚，甚至對懷疑局部某個細胞團出現(xiàn)分化異常要數(shù)到50個細胞的核型，所以工作量也是很大的。所以，羊水穿刺結(jié)果接近99%以上非常可靠，但確實在羊水細胞培養(yǎng)的過程有可能受影響，造成細胞培養(yǎng)不出來，由于環(huán)境影響細胞異常分裂，甚至出現(xiàn)嵌合體，一部分正常一部分異常，需要進行臨床分析，必要時甚至還要做臍帶血穿刺確診。羊水穿刺有危險嗎？有什么并發(fā)癥？ 無論什么樣的手術(shù)都有風(fēng)險，羊水穿刺主要的風(fēng)險就是胎兒丟失。一部分是由于穿刺針刺激子宮，在穿刺以后子宮收縮出血，胎兒自然排出，稱為胎兒丟失。其實我們選擇非常細的穿刺針，比抽血的穿刺針還細。號數(shù)越大針越細，一般抽血用的針大概是11號，而羊水穿刺針是21號或22號，對子宮的刺激非常小的，但也有1%的流產(chǎn)機會，有些實驗室做得比較好可把流產(chǎn)風(fēng)險降到0.3%。 還有出血的風(fēng)險。有時穿刺選取的位置穿過胎盤，或穿過子宮壁上豐富的血流，容易導(dǎo)致出血，但因為穿刺針很小，創(chuàng)口的血液會自凝。 還有手術(shù)感染的風(fēng)險。標準實驗室的感染幾率可以通過無菌操作把感染風(fēng)險降到最低?？偟膩碚f，羊水穿刺的風(fēng)險一般不超過1%，而且在操作的過程中會想盡辦法降少風(fēng)險，如使用最細的針；在超聲引導(dǎo)下看清胎盤和胎兒的位置，穿刺時盡量避開胎盤；有時遇到整個子宮前壁都是胎盤，必須穿過胎盤取羊水標本的情況下，醫(yī)生也會運用手術(shù)技巧快速穿過胎盤，減少出血情況。 做完羊膜腔穿刺術(shù)后，接下來要做哪些治療或者其它檢查？ 做完羊水穿刺后醫(yī)生會交代一些注意事項，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并需要監(jiān)護。大部分在醫(yī)院做完羊水穿刺后都不需要長時間住院，最多當(dāng)天或第二天就可以出院。在留院觀察時要注意有無肚子痛、出血、流水等額外產(chǎn)兆或流產(chǎn)機會，也會建議一周內(nèi)不要做劇烈活動，提重水，重體力勞動，以免引起手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。 如果羊水穿刺結(jié)果是正常的，針對胎兒染色體方面的檢查基本可以結(jié)束。但是染色體異常檢查只是產(chǎn)前檢查的一部分，確認染色體正常的話還要做常規(guī)產(chǎn)檢中的外觀畸形篩查。即在17周做了羊水檢查后，還要在22周還要做三維B超排除外觀畸形，并不是說染色體沒問題就其他方面都沒問題。所以系統(tǒng)產(chǎn)檢還是需要的。如果羊水報告是異常，需要看是真異常還是假異常。真異常指報告顯示孩子某條染色體是三倍體，醫(yī)生會建議孕婦和家屬過來做咨詢，看是否要放棄孩子。又如報告顯示孩子是地中海貧血，醫(yī)生會和孕婦及家屬做分析，重度地貧的是否要放棄；輕型地貧的會分析孩子預(yù)后是怎么樣，需要進一步跟蹤。所以做完羊水穿刺的后續(xù)咨詢很重要。 另一部分情況是假異常，比如羊水培養(yǎng)不成功，醫(yī)生可能會建議換一種方法做產(chǎn)前診斷。有時可能出現(xiàn)嵌合體，培養(yǎng)出的細胞有十個正常十個異常，這類孩子預(yù)后怎么樣，需要醫(yī)生去分析，是真嵌合還是假嵌合，需不需要重復(fù)去做羊水穿刺。至于涉及要怎么治療需根據(jù)具體的疾病來講，唐氏綜合癥是沒有方法治療，可能需要引產(chǎn)；但有些疾病如Rh血型不合性溶血性貧血可以做宮內(nèi)治療，在臍帶部位灌注外來血抗貧血治療，有很多成功案例，但可能需要一兩個星期輸一次血。孩子出生后脫離母體抗體后可能就不會繼續(xù)貧血，所以一旦確診也是可以做到宮內(nèi)治療，而且建議患者做，因為Rh血型不合性溶血性貧血只會一胎胎加重。這一胎不做下一胎可能會更嚴重。如果發(fā)生宮內(nèi)感染，沒有特異性治療，需要評估孩子的預(yù)后來做出保留或引產(chǎn)的決定。羊水穿刺過程怎么樣？痛嗎？ 說羊水穿刺完全不痛是不可能的，但也不需要太焦慮。首先選用的針是非常細的，如果孕婦可以接受抽血針的刺激，是可以接受這種穿刺針的刺激。大部分媽媽比較焦慮是因為擔(dān)心對寶寶的影響，所以在做這項檢查前都會做心理輔導(dǎo)，慢慢適應(yīng)。有些媽媽非常焦慮緊張的話可以做局麻，在穿刺部位先注射利多卡因，可以減少媽媽疼痛感。做羊膜腔穿刺術(shù)前需要注意什么？ 在手術(shù)前首先會從檢驗方面核查幾個內(nèi)容，第一，是否有穿刺指征，即是否為唐氏高風(fēng)險人群；第二，確定是否有梅毒，艾滋，肝炎，這些疾病有可能通過穿刺攜帶到宮腔內(nèi)，反而造成繼發(fā)性疾病感染。由于現(xiàn)在肝炎比較常見，如果真有指征需要做羊水穿刺，在穿刺之前可以用預(yù)防性免疫球蛋白，可對抗引起的繼發(fā)性宮內(nèi)感染機會。對于梅毒和艾滋，按照目前業(yè)內(nèi)和國際上的慣例，艾滋應(yīng)減少介入性穿刺的可能性，梅毒活動期也不進行穿刺操作。另外，常規(guī)B超是一定要做的，術(shù)前可以確定胎盤位置，會不會是低置胎盤，或胎盤大部分在子宮前壁影響手術(shù)視野，這些都是我們需要在術(shù)前了解的。現(xiàn)在很多做雙胎產(chǎn)前診斷，穿刺是非常重要，大部分是兩個絨毛膜的胎兒，需要取兩份標本，在哪里入針很重要，盲目穿刺可能兩次都在同一羊膜腔里面，而且還涉及穿刺出來結(jié)果是哪個孩子有問題，需要減胎。羊水穿刺的具體過程是怎樣的？羊水穿刺大致過程是先預(yù)約，孕婦按約好的時間過來，是可以先吃早餐的。到醫(yī)院后測體溫，排除沒有感染，大概檢查一下有無明顯宮縮和出血，如果有宮縮或出血的情況是不能穿刺的，這些情況都沒有的話，先用超聲看一下寶寶的情況，看胎盤、胎兒的位置，盡量選擇羊水池比較厚的部位，避開胎盤進行穿刺。整個穿刺過程孕婦都是平躺的，絕大多數(shù)不需要打麻醉針，個別孕婦很緊張可以打利多卡因局部麻醉。麻醉前先消毒腹部，鋪一個無菌巾保持相對無菌，盡量減少宮內(nèi)感染，在術(shù)中用無菌探頭的超聲機看寶寶位置，并且針和探頭同時操作，確保入針多深是可以看到的，并且盡量一次性入針。入針后先回抽兩毫升羊水確保針頭是在羊水池，也確保羊水不會受到母親血的污染，因為入針過程穿過皮下組織，針尖會攜帶母親的血，所以先抽一到兩毫升羊水丟棄。接下來抽的羊水量根據(jù)不同情況而定，如果要做染色體核型分析需要20ml左右的羊水；地中海貧血需要抽十幾毫升羊水。一般情況下，17-23周左右，羊水量總量估計有500-600ml以上，抽取幾十毫升的羊水對整個羊水池不會有大影響。抽取羊水的過程超聲機一直在運轉(zhuǎn)，觀察小孩子會不會動，會不會動到針，實時監(jiān)測胎兒心率是否正常。抽完后拔掉針，肚皮上會有個針孔，會貼上創(chuàng)可貼。要求1天內(nèi)不能洗澡，24小時后針眼基本上閉合，創(chuàng)可貼可以撕掉。羊水穿刺是微創(chuàng)檢查，整個過程大概只需要5-10分鐘。穿刺后可以起來正?；顒?，但不能馬上離開醫(yī)院，穿刺后1-2小時需要通過多普勒聽胎心，確定寶寶的心跳是正常的，確定孕婦沒有宮縮等情況，基本可以回家。 怕羊水少在檢查前喝了很多溫開水，對檢查報告有沒有影響？ 羊水量與媽媽喝水量是沒有直接關(guān)系的。羊水產(chǎn)生的來源主要由于胎膜表面滲透和胎兒泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生的尿液，所以媽媽喝水量不能直接影響這些因素。但是如果媽媽是極度脫水的狀態(tài)下，也會造成胎兒循環(huán)血容量不足，造成羊水少，但是這種情況非常少見，所以孕婦喝不喝水是不影響羊水穿刺的操作和檢查報告結(jié)果的。羊膜腔穿刺術(shù)對胎兒的影響，在刺針取羊水時候會扎到胎兒嗎？ 醫(yī)生操作的時候會將對胎兒影響降到最低，減少胎兒損傷的風(fēng)險。做羊水穿刺時選擇羊水池最厚的地方，避開胎兒的頭部和眼部。有的小孩子是很活躍的，我們不會在穿刺前打針讓小孩子睡覺保持不動。有時我們雖然避開了胎兒的頭部，可是小孩子很聰明，知道有東西進入了，會用手腳去觸碰穿刺針，可能會有表皮輕微擦傷，但這個傷害基本可以忽略，孩子出生后不會留下疤痕，因為小孩的皮膚再生能力很強。羊膜腔穿刺術(shù)需要住院嗎？有什么要注意？做羊水穿刺一般是可以當(dāng)天出入院，甚至有些是在門診做，做完觀察后沒什么異常情況就可以走。做完羊水穿刺后什么情況要住院？ 有些孕婦做完羊水穿刺后出現(xiàn)宮縮的情況是需要安排住院治療的。另外，羊水穿刺并發(fā)癥最有可能出現(xiàn)在穿刺后一個星期內(nèi)，我們會交代孕婦，在回家后出現(xiàn)宮縮、肚子疼、出血、胎膜早破等情況都需要住院。做完羊水穿刺后有什么需要注意的？ 注意事項：第一，羊水穿刺后的針眼在24小時內(nèi)避免濕水，減少感染；第二，回家后減少劇烈運動，避免提重物；第三，有異常情況隨時到醫(yī)院就診。羊膜腔穿刺術(shù)費用一般需要多少？ 費用一般為兩部分，操作費和檢查費。羊水穿刺的細胞培養(yǎng)加染色體核型分析的費用大概1000到1500元左右；穿刺費用在300-500元左右，所以一共2000元左右。這是單胎的費用，雙胎的費用可能要翻倍。