王道榮 魚海峰 趙建國 陳兆雷 湯東 趙勇 郭凱 趙澤坤 （揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院普通外科）Emal：daorong666@sina.com【摘要】 目的：探討中間入路在腹腔鏡輔助下直腸癌高位前手術(shù)中的操作技巧、應(yīng)用價(jià)值及并發(fā)癥情況。方法：對術(shù)中使用中間入路作為顯露和操作的26例腫瘤下緣在肛門口以上超過10cm的直腸上段癌和乙狀結(jié)腸下段癌的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：手術(shù)均獲得成功，整體平均手術(shù)時(shí)間為（110.3±43.8）min，術(shù)中平均出血量為（71.7±88.8）ml，無重大術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率為7.8％。并發(fā)癥發(fā)生率為切口感染1例，腸梗阻1例，吻合口漏0例，吻合口出血0例。病人平均住院天數(shù)為（13.53±9.23）d。切除淋巴結(jié)術(shù)（13±34）枚。經(jīng)石蠟標(biāo)本病理檢查證實(shí)，除1例為絨毛管狀腺瘤、1例為類癌、余24例均為腺癌。其中，按TNM分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。所有病例均獲隨訪1-11月。有1例局部復(fù)發(fā)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。無腫瘤相關(guān)死亡病例。結(jié)論:中間入路腹腔鏡輔助下直腸癌高位前切除手術(shù)安全有效的手術(shù)徑路。但采用該手術(shù)徑路是否能達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的腫瘤根治性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。Laparoscopy-assisted anterior resection with a medial-to-lateral approach： Clinical analysis of 26 casesWANG Dao-rong, ZHAO Jian-guo, CHEN Zhao-lei, TANG Dong, ZHAO Yong，YU Hai-feng, GUO Kai, ZHAO Ze-kun(Clinical Medical College of Yangzhou University, The general surgical Department of The Su Bei People’s Hospital)Department of General Surgery, First Afficiated Hospital, YangZhou University, School of Medicine, Yanzhou 225001, China【Abstract】 Objective To introduce the standard procedure of Laparoscopy-assisted anterior resection with a medial-to-lateral (MtL)approach and evaluate the complication and clinical value of this approach as an important exploration in the surgery of the laparoscope in radical resection for colorectal cancer. Methods The clinical data of 26 patients with colorectal carcinoma underwent laparoscopic operation with medial-to-lateral approach were analyzed retrospectively. Result 26 patients successfully underwent laparoscopic colorectal operation with medial-to-lateral approach. The mean operative time was (110.3±43.8 ) minutes and the average blood loss was (71.7±88.8)ml. Postoperative complications occurred in 2 patients, the incidence of 7.8%. There are 2 patients suffering from complications including wound infection in 1 case, intestinal obstruction in 1 case. There is no patient with anastomotic leakage and anastomotic bleeding. The average number of hospitalization days of patients is (13.53 ± 9.23) d. A mean of (13±34)lymph nodes were resected. Pathological examination confirmed that, in addition to 1 case was tubulovillous adenoma, 1 case of carcinoid tumor, 24 cases were adenocarcinoma over. Among them, according to TNM staging, Ⅰ period of 8 cases, Ⅱ 11 cases, Ⅲ period of 7 cases. Follow-up was achieved in 26 cases for 1 to 11 months, during which 1 patients had local recurrence. There is no distant metastasis cases and tumor-related deaths case. Conclusion The findings indicate that Laparoscopy-assisted anterior resection using the MtL approach is a feasible and safe procedure for the treatment of curable colorectal cancer. However, whether the adoption of the surgical approach can achieve the same tumor with traditional radical surgery has yet to be further verified. 【Key words】 Laparoscopy, colorectal carcinoma Surgery operation自1990 年6 月Jocobs [1]完成了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、對機(jī)體免疫干擾輕以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到了廣泛的認(rèn)同。大量臨床研究已經(jīng)證實(shí)腹腔鏡大腸癌手術(shù)在腫瘤根治上達(dá)到與開腹手術(shù)相同的療效[2,3]。Dixon手術(shù)又稱經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)（anterior resection, AR）,于1948年由美國Dxion推廣而因故得名，其優(yōu)點(diǎn)是符合生理要求，為直腸切除中保持排便功能效果最好的手術(shù)。Dxion術(shù)可分為高位Dixon術(shù)（腹膜反折以上）、低位Dxion術(shù)（腹膜反折以下距肛緣4cm）和超低位前切除術(shù)（距肛緣2.5-4cm）。應(yīng)用中間入路作為手術(shù)的顯露和操作方法進(jìn)行乙狀結(jié)腸下段和直腸上段的腫瘤的高位Dixon手術(shù)更能體現(xiàn)微創(chuàng)和腫瘤根治的優(yōu)勢，現(xiàn)將我院行26例中間入路腹腔鏡輔助下直腸癌高位前切除手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。臨床資料一、一般資料2009年1月至2009 年10 月就診于江蘇省揚(yáng)州市蘇北人民胃腸外科的直腸上段癌和乙狀結(jié)腸下端癌患者26 例，其中男性18 例，女性8例，平均年齡55.5 歲（31～76 歲）。病理類型：腺癌24 例，絨毛狀腺瘤1 例，類癌1例。Dukes 分期：A 期4 例，B 期19 例，C 期3 例。所有病例均接受中間入路腹腔鏡輔助直腸癌高位前切除術(shù)，由同一組手術(shù)人員使用同一組腹腔鏡器械完成。腹腔鏡由美國Storz 公司生產(chǎn)，手術(shù)器械由美國Johnson & Johnson 公司生產(chǎn)。二、方法1.麻醉方法：全麻+ 硬膜外麻醉。2.監(jiān)視器的位置和套管鞘的大小、位置：置患者于改良結(jié)石位（雙腿盡量放低，以便不影響手術(shù)器械的操作）并置腳高頭低體位，骶尾部稍微墊高，便于腹部和會陰部操作。一般采用五孔法，即臍部上方置10mm觀察孔1個(gè)，恥骨聯(lián)合上方右側(cè)置12mm主操作孔、右中腹部及右下腹部分別置5mm輔助操作孔2個(gè)，左下腹再置5mm輔助操作孔1個(gè)。3.手術(shù)方法：建立氣腹，置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，探查臍部穿刺時(shí)有無穿刺孔出血及引起腹腔內(nèi)臟器損傷。直視下置入各種穿刺套管鞘，腹腔鏡下用腸鉗幫助全腹探查小腸、結(jié)腸、網(wǎng)膜、腹膜、肝、胃、脾等，有無腹水及腫瘤的轉(zhuǎn)移等。檢查腹腔內(nèi)其他臟器無異常后，明確腫瘤有無轉(zhuǎn)移、種植等情況。這時(shí)置患者于頭低位，達(dá)到一定傾斜度，小腸將滑出骨盆，垂落于上腹部，這樣有利于探查，懸吊子宮示膀胱。提起乙狀結(jié)腸，用超聲刀解剖腸系膜下血管，清掃血管周圍脂肪及淋巴管，用Hanmolock高位結(jié)扎、切斷腸系膜下血管。在直視下沿盆筋膜臟壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙用超聲刀銳性分離，保留直腸系膜光華外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層和盆壁自主神經(jīng)。在分離直腸下段時(shí)，助手從肛門伸入一根手指指引手術(shù)方向，女性患者有時(shí)也需要助手將手指伸入陰道協(xié)助分離陰道直腸間隙；后方沿骶前間隙到達(dá)尾骨尖下方；用超聲刀切開直腸骶骨韌帶、肛尾韌帶，于遠(yuǎn)端肛尾附著處切斷直腸系膜；分離后應(yīng)可顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，直腸遠(yuǎn)端斷離/吻合部應(yīng)將肛管“骨骼化”。然后用線型切割吻合器切斷直腸。常規(guī)應(yīng)用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的45mm長可轉(zhuǎn)彎的線型切割吻合器，并使用藍(lán)色釘倉，應(yīng)切除腫瘤下端以遠(yuǎn)2－5cm直腸及全直腸系膜；下腹正中作一條4cm左右長的豎切口作為腫瘤取出孔，放入塑料套保護(hù)切口、隔離腫瘤，經(jīng)套內(nèi)取出腫瘤及腸管；切除腫瘤上緣的腸管應(yīng)超過10cm，結(jié)腸近端置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔；縫合切口，重建氣腹。檢查直腸下端或肛管的切緣的切割閉合情況，如果切割閉合不完全，腹腔鏡直視下用絲線縫合關(guān)閉或者用Hanmlock關(guān)閉，在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入33號吻合器，穿刺錐經(jīng)遠(yuǎn)端閉合線中點(diǎn)刺入，對合釘座，完成結(jié)直腸吻合或者結(jié)腸肛管吻合。腹腔用蒸餾水沖洗，置入乳膠管1根于盆腔吻合口側(cè)方。三、結(jié)果1. 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間：整體平均手術(shù)時(shí)間為（110.3±43.8）min，術(shù)中平均出血量為（71.7±88.8）ml。病人平均住院天數(shù)為（13.53±9.23）d。2. 病理：大體標(biāo)本的平均長度為（17.67±8.24）cm，腫塊平均大小為（14.86±12.21）cm2。切除淋巴結(jié)術(shù)（13±34）枚。經(jīng)石蠟標(biāo)本病理檢查證實(shí)，除1例為絨毛管狀腺瘤、1例為類癌、余24例均為腺癌。其中，按TNM分期，Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例。3. 術(shù)后并發(fā)癥情況：無重大術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例，發(fā)生率為7.8％。并發(fā)癥發(fā)生率為切口感染1例，腸梗阻1例，吻合口漏0例，其次為吻合口出血0例。所有病例均獲隨訪。有1例局部復(fù)發(fā)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例。無腫瘤相關(guān)死亡病例。討論一、關(guān)于腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)已廣泛開展,而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)則只有18年歷史。1991 年Jocobs首次報(bào)告在腹腔鏡下切除結(jié)腸癌成功。隨后國內(nèi)外學(xué)者都開展了腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)（ laparoscopic colorectal resection，LCR）。國外4項(xiàng)大樣本前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)的初步結(jié)果：腹腔鏡與開腹切除結(jié)腸癌（COLOR）、保守式vs腹腔鏡輔助手術(shù)治療大腸癌（CLASICC）、外科治療臨床結(jié)果研究組（COSTSG）和巴塞羅那試驗(yàn)支持性證據(jù)已確立了腹腔鏡輔助結(jié)腸切除在結(jié)腸癌中的應(yīng)用。大宗病例研究[4,5]證實(shí)，結(jié)腸癌手術(shù)在術(shù)后生存率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率等方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，而且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、病人術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡技術(shù)是否同樣適用于治療直腸癌尚不清楚。關(guān)于直腸癌的隨機(jī)試驗(yàn)資料極為有限,因?yàn)橹蹦c癌腹腔鏡下手術(shù)技術(shù)要求更高,難以拉出暴露,自主神經(jīng)保留和使用吻合器都有所限制。腹腔鏡輔助低位前切除（LAR）和經(jīng)腹會陰切除（APR）治療直腸癌的早期報(bào)告顯示，該方法在技術(shù)上是可行的，并與較差的生存或復(fù)發(fā)模式無關(guān)[6,7,8]。腹腔鏡直腸癌的研究試驗(yàn)尚不成熟：CLASICC試驗(yàn)中直腸癌患者亞組（235例）提供了唯一的隨機(jī)對照數(shù)據(jù)。CLASICC試驗(yàn)的初步短期報(bào)告是一項(xiàng)意向治療報(bào)告，記錄了相同數(shù)量的ⅢB和ⅢC期患者（根據(jù)最終病理診斷）。醫(yī)院死亡率為5%，需要由腹腔鏡輔助手術(shù)轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)的患者并發(fā)癥較多，行腹腔鏡低位前切除的直腸癌患者所涉及的切緣數(shù)目增加（是開腹切除的2倍），穿刺孔腫瘤復(fù)發(fā)率增加（是開腹切除的9倍）[9]。Leung等[10]和Strtjhlein[11]報(bào)道RCT結(jié)果都顯示直乙腸交界及直腸上段癌腹腔鏡下切除與開腹手術(shù)的5年生存率和無病生存率無差別。切緣及淋巴結(jié)清掃的數(shù)目無差異。本組患者隨訪無發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移的病例，當(dāng)然近1年完成的病例需更長時(shí)間的隨訪觀察。此外，據(jù)報(bào)道，3.1%的患者在腹腔鏡直腸切除后出現(xiàn)長期膀胱功能障礙，44%的男性患者出現(xiàn)性功能障礙[12]。對于可治愈癌的患者，腹腔鏡結(jié)腸切除被公認(rèn)為可取代開腹結(jié)腸切除，而腹腔鏡直腸切除的適應(yīng)癥尚需要進(jìn)一步研究。在上述4項(xiàng)大樣本前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)完成之前，腹腔鏡技術(shù)用于直腸癌的治療僅限于臨床試驗(yàn)[13,14,15]。二、關(guān)于中間入路中間入路(medial-to-lateral approach) 的結(jié)腸游離方法因有多種實(shí)際操作上的優(yōu)勢,正日益被運(yùn)用于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中,并在2004 年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會會議上被正式確認(rèn)為腹腔鏡輔助下各類結(jié)腸切除術(shù)的推薦徑路[16]。中間入路腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)[17]一般是指: ①先游離結(jié)扎各血管根部,包括乙狀結(jié)腸手術(shù)中的腸系膜下血管和乙狀結(jié)腸血管,部分手術(shù)中的直腸上血管等。②然后,逐步打開系膜并清掃淋巴組織。此時(shí),注意保護(hù)各處的重要結(jié)構(gòu)。③最后,游離各部位腸段。中間入路解剖法，即以腸系膜下靜脈為主線，以融合筋膜間隙為主要外科平面的，血管解剖明確、淋巴清掃徹底、外科平面清晰的手術(shù)方式。目前對于中間入路腹腔鏡輔助與外側(cè)入路腹腔鏡輔助結(jié)腸癌根治術(shù)的RCT研究僅有一例報(bào)道。Liang[18] 等關(guān)于采用中間及外側(cè)兩種入路對早期乙狀結(jié)腸癌進(jìn)行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，RCT研究得出可靠結(jié)論:兩種徑路在術(shù)后恢復(fù)、住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和淋巴結(jié)清掃數(shù)上均無明顯差異;在手術(shù)時(shí)間、總費(fèi)用及代表炎性反應(yīng)的血清學(xué)指標(biāo)(紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白) 上,中間入路組降低明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,顯示了前者在確保腫瘤根治性的前提下更能體現(xiàn)微創(chuàng)的優(yōu)勢。目前,國內(nèi)僅鄭民華、李國新對中間入路腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行了相關(guān)報(bào)道[19,20,21]。鄭民華等[21]回顧性研究了150 例腹腔鏡輔助下各類結(jié)腸切除術(shù)的臨床資料。其中,右半結(jié)腸99 例,左半結(jié)腸19 例,乙狀結(jié)腸32 例。整體平均手術(shù)時(shí)間為(130. 8 ±51. 8)min ,術(shù)中平均出血量為(85. 7 ±109. 8) ml ,無重大術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。共發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥17 例,發(fā)生率為11. 33 %。并發(fā)癥發(fā)生率最高者為吻合口漏12例,其次為吻合口出血3 例,切口感染2 例,腸梗阻和深靜脈感染1 例。病人平均住院天數(shù)為(14. 56 ±10. 44) d。大體標(biāo)本的平均長度為(17. 67 ±8. 24)cm ,腫塊平均大小為(14. 86 ±12. 21) cm。據(jù)此，認(rèn)為腹腔鏡輔助下結(jié)腸切除手術(shù)可選擇中間入路完成。但采用該手術(shù)徑路是否能達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)相同的腫瘤根治性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。較為權(quán)威的腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)RCT研究CLASICC 中關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示[222] ,腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率為7 %,依次為心、肺功能不全(4 %) 、腸道損傷(2 %) 、嚴(yán)重出血(1 %) 和輸尿管損傷(1 %) ;術(shù)后30天并發(fā)癥發(fā)生率為26 %,依次為肺部感染(7 %) 、切口感染(5 %) 、吻合口漏(3 %) 、深靜脈栓塞(2 %) 。雖然CLASICC未強(qiáng)調(diào)其手術(shù)徑路的選擇,但鄭民華的研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與該統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與其相比,術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率皆略低,并發(fā)癥類型無明顯區(qū)別,僅在構(gòu)成比上略有差異。提示采用中間入路的腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,可達(dá)到較好的手術(shù)效果。我們的在手術(shù)中也明顯感覺到掌握中間入路后對于降低手術(shù)操作難度、縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血有明顯作用。三、中間入路高位Dixon術(shù)的優(yōu)勢中間入路腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與側(cè)入路相比更加符合腫瘤手術(shù)的“非接觸”原則。在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)方面，目前雖然我們對“非接觸”的價(jià)值存在爭議，但是該原則的臨床意義不可低估。Turnbull [23]等應(yīng)用“非接觸”分離技術(shù)能大大提高患者的生存率，并建議廢除傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌切除技術(shù)。Hayashi[24]等報(bào)道“非接觸”技術(shù)能夠防止腫瘤細(xì)胞在變異的血管流入門脈系統(tǒng),中間入路手術(shù)先行離斷血管和系膜，再游離腫瘤周圍腸管，能夠最低程度減少腫瘤細(xì)胞的播散，與側(cè)入路相比更加符合腫瘤的“非接觸”原則。目前的研究尚不能顯示中間入路“非接觸”方式在腫瘤根治方面的潛在優(yōu)勢，需要大樣本的前瞻性研究來證實(shí)中間入路比側(cè)入路的手術(shù)方法更具有腫瘤學(xué)方面的優(yōu)勢。中間入路完全體現(xiàn)了“非接觸”的腫瘤學(xué)原則，因此，其極有可能替代側(cè)入路的手術(shù)方法。中間入路的另一個(gè)優(yōu)勢是其可以更易于行淋巴結(jié)清掃。中間入路沿血管進(jìn)行解剖，先行腸系膜上/腸系膜下血管的解剖，可自血管根部起清掃淋巴結(jié)，無疑可以進(jìn)行完整的D3淋巴結(jié)清掃。在行左半結(jié)腸癌手術(shù)中，由于升結(jié)腸固定在右側(cè)壁，反牽引腸系膜，便于淋巴結(jié)清掃。早期分離Toldt白線可導(dǎo)致結(jié)腸解剖標(biāo)志變形，顯得結(jié)腸冗長，顯然將阻礙隨后的淋巴結(jié)清掃。最近，Seong Dae Lee[25]等回顧性分析了42例中間入路行結(jié)腸癌D3根治術(shù)患者手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用中間入路進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃安全、可行。腹腔鏡是在完全直視下進(jìn)行手術(shù)的，術(shù)野暴露更加清晰，便于精細(xì)操作，更易于性淋巴結(jié)清掃，因此，應(yīng)用中間入路腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸癌手術(shù)有望更加有效地進(jìn)行結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃。將中間入路腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)、側(cè)入路腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期結(jié)腸癌患者，進(jìn)行兩組間前瞻性隨機(jī)對照研究，來判斷中間入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對于進(jìn)展期結(jié)腸癌的療效目前尚未見報(bào)道。我國的結(jié)腸癌患者主要是進(jìn)展期患者，相對早期結(jié)腸癌而言，進(jìn)行中間入路腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)研究更有迫切的現(xiàn)實(shí)意義和廣闊臨床應(yīng)用前景。我院自2009年1月開始中間入路腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，我們體會到,中間入路進(jìn)行分離時(shí)多為鈍性操作,牽拉時(shí)也主要為各方向系膜的往上、往外提拉動作。這樣,減少了不必要的腫瘤觸碰和額外出血的可能。而血管根部的早期結(jié)扎使得之后的分離過程中即使不小心誤傷某些分支血管亦不至于引起大量出血,從而保持了良好的手術(shù)視野。操作點(diǎn)的簡化使得分離的層次更清晰,多集中于結(jié)腸系膜至后腹膜這一平面,這也便于腹膜后結(jié)構(gòu)如輸尿管及生殖神經(jīng)的保護(hù)。因此,在熟練操作后,采用中間入路完成同樣的結(jié)腸切除術(shù)顯然所需時(shí)間更短。另外,術(shù)中對腫瘤區(qū)域進(jìn)行操作前即已完成各血管主干的高位結(jié)扎,這樣,更符合腫瘤根治原則。事實(shí)上,腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)仍屬操作較復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長的術(shù)種,且與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)[26] 。大多數(shù)外科醫(yī)師在學(xué)習(xí)腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)的初期階段仍會延用傳統(tǒng)的手術(shù)徑路及操作,僅把腹腔鏡手術(shù)當(dāng)作傳統(tǒng)手術(shù)的代替品,而未能有效挖掘其潛在的技術(shù)優(yōu)勢。而實(shí)踐證明,掌握多種腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的操作技巧對于外科醫(yī)師處理有難度的手術(shù)或術(shù)中并發(fā)癥時(shí)有極大的好處。手術(shù)徑路的選擇問題便是其一:中間入路能帶來良好的手術(shù)視野,簡化手術(shù)操作,技術(shù)上也更符合腫瘤的根治性原則,顯然對降低手術(shù)難度、減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善手術(shù)的遠(yuǎn)期療效頗有裨益。四、需要討論的其它問題1.標(biāo)本小切口的改進(jìn) ：我們最初行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時(shí)，標(biāo)本切口選擇在左下腹，將腹壁切開5cm的橫切口，因其操作方便，路徑最接近病灶，游離側(cè)腹膜較少；但因其需要離斷部分肌肉，創(chuàng)傷較大。目前多采用中下腹正中切口5cm，沿腹白線縱行切開，主要優(yōu)點(diǎn)術(shù)后切口疝的發(fā)生明顯減少；可以直接測量需要游離的結(jié)腸是否滿足吻合需要；不需要離斷肌肉，切口延長較為靈活，創(chuàng)傷較?。煌瑫r(shí)由于位置較低，衣著遮擋較為容易，美容性強(qiáng)。2.血管根部的處理：中間入路腹腔鏡直腸癌手術(shù)關(guān)鍵需要盡早地在近端結(jié)扎淋巴血管蒂，起初用電刀進(jìn)行血管裸化時(shí)，由于電傳導(dǎo)的跳躍性，對其周圍組織血管可能造成損傷，分離時(shí)容易出血，還可能發(fā)生術(shù)后腸瘺、內(nèi)出血等并發(fā)癥，加上經(jīng)驗(yàn)的限制，所以對腸系膜下血管根部的分離清掃不夠完全。有些醫(yī)師傾向與應(yīng)用鈦夾夾閉，但是，有報(bào)道說鈦夾滑落至血管出血的情況，所以，我們一般用2個(gè)Hanmolock夾閉近端血管蒂，1個(gè)金屬鈦夾夾閉遠(yuǎn)端血管蒂，超聲刀離斷。當(dāng)然，也有部分醫(yī)師喜歡采用線形切割器直接切斷腸系膜下血管，少部分患者切割器切斷血管后會有出血，如果出血就再使用鈦夾等處理。結(jié)扎速的應(yīng)用，直接用結(jié)扎速切斷血管，簡化了手術(shù)操作。先用線結(jié)扎血管根部，然后用超聲刀直接切斷血管，視野清楚、縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)并發(fā)癥和出血；同時(shí)由于沒有電流通過人體，不會發(fā)生傳導(dǎo)形組織損傷，提高了手術(shù)的安全性。同時(shí)，由于超聲刀的使用和經(jīng)驗(yàn)的積累，可以徹底清掃血管根部淋巴結(jié)，用超聲刀切斷還有利于淋巴管的封閉，減少淋巴漏的可能?？傊?，雖然腹腔鏡結(jié)腸癌目前較為成熟，但是它的學(xué)習(xí)曲線仍然較長[16],中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)有望使該學(xué)習(xí)曲線縮短。盡管該術(shù)式的腫瘤根治性優(yōu)勢仍有待驗(yàn)證,但其手術(shù)時(shí)間短、出血少、操作相對簡便和病人恢復(fù)快等技術(shù)優(yōu)點(diǎn)已很好地顯示了其開展的潛力,若能進(jìn)一步將不同部位結(jié)腸切除術(shù)作分類對照研究或延長隨訪時(shí)間必將有利于其臨床價(jià)值的挖掘。

2020年10月30日，我院腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地第五期腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)班結(jié)業(yè)典禮在腹腔鏡基地舉行。蘇北人民醫(yī)院束余聲院長、王強(qiáng)處長、顧志娥副處長、培訓(xùn)基地主任、普外科主任王道榮教授、普外科帶教骨干老師王小東、王偉、陳嘉等出席典禮。結(jié)業(yè)典禮由基地培訓(xùn)老師王偉主持。來自省內(nèi)外的12名高級班學(xué)員和20余名初級班學(xué)員，順利獲得由中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師專業(yè)委員會頒發(fā)的合格證書?；刂魅瓮醯罉s教授致辭，首先感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)長期以來對基地建設(shè)的大力支持。腹腔鏡基地至今共舉辦了五期腹腔鏡培訓(xùn)班，從開班到結(jié)業(yè)典禮，主要領(lǐng)導(dǎo)每一期都親臨現(xiàn)場，對培訓(xùn)管理、學(xué)員學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)和督促。感謝所有的學(xué)員，尤其是我們第五期長期高級班和短期培訓(xùn)班學(xué)員學(xué)員們，是你們的勤奮、堅(jiān)持、求真，才能使我們腔鏡基地名聲在外。最后要感謝我們的帶教老師不辭勞苦、甘于奉獻(xiàn)?；刈?019年6月招生以來，至今共舉辦5期腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)班，共21個(gè)班，其中，長期高級班5個(gè)，短期高級班11個(gè)，長期初級班5個(gè)，共招收學(xué)員229名，目前已有225名學(xué)員順利結(jié)業(yè)。高級班學(xué)員來自省內(nèi)外全國各地醫(yī)院。普外科將利用好國家級腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地這個(gè)平臺，一如既往地加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷創(chuàng)新，努力把培訓(xùn)班辦好、辦優(yōu)。陜西省榆林市第一醫(yī)院賈偉主任，作為本期的優(yōu)秀學(xué)員代表，在結(jié)業(yè)典禮上發(fā)言。感激能獲得此次培訓(xùn)機(jī)會的同時(shí)，有幸參加了蘇北人民醫(yī)院建院120周年盛會和由胃腸中心主辦的第十屆揚(yáng)州國際胃腸外科高峰論壇，讓學(xué)員們領(lǐng)略百年醫(yī)院人文傳承的精髓和醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展帶來的“紅利”。經(jīng)過三個(gè)月系統(tǒng)的腹腔鏡理論和實(shí)踐培訓(xùn)，深深感受到了蘇北人民醫(yī)院普通外科和腹腔鏡培訓(xùn)基地先進(jìn)的管理模式、優(yōu)質(zhì)的培訓(xùn)器械和雄厚的師資力量。在今后工作中，我們要認(rèn)真努力學(xué)、腳踏實(shí)地做，把在蘇北人民醫(yī)院學(xué)到的知識和手術(shù)技能帶回工作崗位，更好地服務(wù)于患者。祝愿培訓(xùn)基地越辦越紅火，帶動更多的致力于腹腔鏡外科的年輕醫(yī)師共同成長。束院長在結(jié)業(yè)典禮上致辭。院領(lǐng)導(dǎo)對腹腔鏡培訓(xùn)基地工作的高度重視，肯定了基地主任王道榮教授和各位帶教老師辛勤的付出和取得的成績。對第五期培訓(xùn)學(xué)員順利結(jié)業(yè)表示衷心的祝賀。獲得合格證書是對他們努力付出、勤于操練、刻苦鉆研的最好回報(bào)。束院長最后強(qiáng)調(diào)我院腔鏡培訓(xùn)基地順應(yīng)國家衛(wèi)健委健康中國發(fā)展戰(zhàn)略。普通外科未來將繼續(xù)以腔鏡技術(shù)為引領(lǐng)，大力推進(jìn)微創(chuàng)外科、精準(zhǔn)外科的發(fā)展，同時(shí)也通過“中國醫(yī)師協(xié)會腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)基地”平臺將先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)推廣到更多的省內(nèi)外單位，使更多的微創(chuàng)外科醫(yī)師獲得技術(shù)全面提升，最終提高廣大人民群眾的健康水平。這也是蘇北人民醫(yī)院以實(shí)際行動貫徹落實(shí)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)分級診療的重要舉措。束余聲院長致辭王道榮主任致辭優(yōu)秀學(xué)員頒獎學(xué)員合影學(xué)員合影學(xué)員合影

金秋十月，丹桂飄香，2020年10月23日下午，“王道榮名師工作室”揭牌儀式在寶應(yīng)縣人民醫(yī)院隆重舉行。江蘇省蘇北人民醫(yī)院王道榮教授團(tuán)隊(duì)、寶應(yīng)縣人民醫(yī)院院長劉立新、副院長鐘廣俊、副院長丁浩、普外科主任王兆軍以及醫(yī)務(wù)科科長浦志一等人員參加了此次活動。揭牌儀式由寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外科主任王兆軍主持，院長劉立新首先代表寶應(yīng)縣人民醫(yī)院對王道榮名師團(tuán)隊(duì)的到來表示了熱烈的歡迎，希望“王道榮名師工作室”成立后能夠多多開展坐診義診、學(xué)術(shù)交流、遠(yuǎn)程會診、跟崗進(jìn)修等工作，加速寶應(yīng)縣人民醫(yī)院微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，造福廣大寶應(yīng)百姓。王道榮教授詳細(xì)介紹了江蘇省蘇北人民醫(yī)院普外科、胃腸外科及他本人團(tuán)隊(duì)近年來的發(fā)展情況，并表態(tài)，工作室成立后將充分發(fā)揮自身與團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，打造好“王道榮名師工作室”的品牌，利用現(xiàn)有的“國家級腹腔鏡培訓(xùn)基地”、“專科醫(yī)師培訓(xùn)基地”以及蘇北人民醫(yī)院胃腸外科團(tuán)隊(duì)這三大平臺全力支持寶應(yīng)縣人民醫(yī)院，推動寶應(yīng)縣人民醫(yī)院普外學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)和學(xué)術(shù)科研的發(fā)展，進(jìn)一步提升臨床診療技術(shù)，更好地服務(wù)當(dāng)?shù)丶爸苓吶嗣袢罕姟?簽約儀式隨后，劉立新院長與王道榮教授進(jìn)行了工作室的簽約以及揭牌儀式，并與全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合影留念，“王道榮名師工作室”成功落戶寶應(yīng)縣人民醫(yī)院！授牌儀式