（1）必須保持每天解出大便。 肛門疾病手術(shù)后，由于病人擔心大便污染手術(shù)野，或者因為怕疼痛而不愿解大便，結(jié)果可能發(fā)生大便嵌頓在肛門上方的直腸內(nèi)，此時要想解出大便難上加難，甚至需用手指摳出大便，疼痛更加嚴重。 因此病人必須多吃蔬菜、粗糧、麻油，必要時口服聚乙二醇4000散等瀉藥幫助解大便。 （2）每天換藥，防止靠攏愈合（假性愈合）。 肛門疾病病痔瘺裂術(shù)后傷口的恢復歸功于：三分手術(shù)，七分換藥。 肛門疾病手術(shù)后傷口由于受糞便的刺激，極易感染，因此常規(guī)方法傷口予以開放，傷口是靠肉芽組織填充和皮膚爬行而愈合。 肛門疾病術(shù)后傷口含肛門外傷口和肛門內(nèi)傷口，肛門內(nèi)傷口和肛門外傷口是連成一片的。 如果傷口不予以換藥，肛門外傷口就會發(fā)生靠攏愈合，又稱假性愈合。 ①如較淺的傷口發(fā)生靠攏愈合（假性愈合），肛門內(nèi)傷口則難以愈合，導致醫(yī)源性肛裂，每次解大便肛門疼痛、流血。 ②如較深的傷口發(fā)生靠攏愈合（假性愈合），肛門就會發(fā)生塌陷、畸形，導致肛門括約功能障礙。 ③如何防止肛門疾病手術(shù)后傷口靠攏愈合（假性愈合）？ 換藥時用血管鉗夾住碘伏，將傷口分開；或者用棉簽分開傷口。傷口分開后再消毒清洗和填充紗布，防止傷口靠攏愈合；待肉芽組織長起來將傷口填平，傷口兩側(cè)皮爬行將傷口創(chuàng)面覆蓋。 （3）解完大便后換藥 ①大便解完后，應(yīng)用柔軟毛巾和溫水將肛門處的大便輕輕擦除干凈，防止大便對傷口的刺激，再用電吹風將肛門吹干。 ②病人置左側(cè)屈膝臥位（雙膝盡量靠近腹部），病人右手將肛門向右側(cè)扒開，換藥者左手將肛門向左扒開，肛門扒開后，以利換藥，并減輕疼痛。 ③筆者認為采用康復新浸濕的紗條塞入傷口換藥，抗感染效果較好。在用康復新浸濕的紗條塞入傷口前，可用棉簽在肛門口涂抹馬應(yīng)龍痔瘡膏，起潤滑作用，以利紗條塞入。 由于肛門疾病痔瘺裂術(shù)后傷口的恢復一般需要2周～2月，而有的病人又不愿呆在醫(yī)院很長時間，因此這類病人家屬要做好學會換藥的準備，其實換藥方法也比較簡單，很容易學會。期間病人家屬必須陪病人每周到醫(yī)院門診復查一次，不斷得到醫(yī)生指點，及時調(diào)整換藥方法。每周到醫(yī)院門診復查另一好處就是如傷口長得不滿意可及時處理，如肉芽組織長得過快需剪除，如發(fā)生皮膚內(nèi)卷應(yīng)切除，如此才能保障傷口長得健康、滿意。

結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥-ASGE發(fā)表時間：2008-11-02 發(fā)表者：消化內(nèi)鏡中心 (訪問人次：1360) 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國消化內(nèi)鏡學會提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識。還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實際情況和指南有所差異時應(yīng)適當調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因為并發(fā)癥發(fā)生率的報告主要來自有經(jīng)驗的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動（CORI）計劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評估。然而，盡管能更準確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因為沒有報道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機制異常會增加出血的危險性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認為用純切電流可能會增加出血的危險[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因為這些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時總有發(fā)生并發(fā)癥的危險，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗。不適當?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會導致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機械方法預防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因為這些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對照研究證明這些方法的優(yōu)點。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標準的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃氣體氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準備的患者沒有可燃氣體[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準備有腸道氣體爆炸的潛在危險[27]。常用的腸道準備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂。口服腸道準備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對腸壁的機械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對1 172例患者的1 555個息肉摘除的回顧分析報告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血歸于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細胞核素掃描確定[42]。報告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個息肉摘除后有48個息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實這一觀點。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報道中有5篇報道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識別這種情況非常重要，因為這一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會引起化學性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報道，已報道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進行治療。用于消化道出血的治療方法，除標準的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進入重癥監(jiān)護病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細胞浸潤等[61]。結(jié)腸刺紋標記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報告結(jié)腸刺紋標記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動物實驗中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學改變[64]。最近報道對113例患者行188處注射一種新的碳基永久標記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因為有發(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識別和及時處理可以降低患者的死亡率。針對不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補單純的穿孔?？紤]到危險因素，及時識別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險性降到最小，可以促進患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥-ASGE發(fā)表時間：2008-11-02 發(fā)表者：消化內(nèi)鏡中心 (訪問人次：1360) 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國消化內(nèi)鏡學會提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識。還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實際情況和指南有所差異時應(yīng)適當調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因為并發(fā)癥發(fā)生率的報告主要來自有經(jīng)驗的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動（CORI）計劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評估。然而，盡管能更準確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因為沒有報道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機制異常會增加出血的危險性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認為用純切電流可能會增加出血的危險[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因為這些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時總有發(fā)生并發(fā)癥的危險，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗。不適當?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會導致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機械方法預防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因為這些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對照研究證明這些方法的優(yōu)點。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標準的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃氣體氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準備的患者沒有可燃氣體[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準備有腸道氣體爆炸的潛在危險[27]。常用的腸道準備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂。口服腸道準備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對腸壁的機械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對1 172例患者的1 555個息肉摘除的回顧分析報告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血歸于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細胞核素掃描確定[42]。報告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個息肉摘除后有48個息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實這一觀點。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報道中有5篇報道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識別這種情況非常重要，因為這一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會引起化學性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報道，已報道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進行治療。用于消化道出血的治療方法，除標準的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進入重癥監(jiān)護病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細胞浸潤等[61]。結(jié)腸刺紋標記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報告結(jié)腸刺紋標記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動物實驗中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學改變[64]。最近報道對113例患者行188處注射一種新的碳基永久標記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因為有發(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識別和及時處理可以降低患者的死亡率。針對不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補單純的穿孔。考慮到危險因素，及時識別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險性降到最小，可以促進患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥-ASGE發(fā)表時間：2008-11-02 發(fā)表者：消化內(nèi)鏡中心 (訪問人次：1360) 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國消化內(nèi)鏡學會提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識。還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實際情況和指南有所差異時應(yīng)適當調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因為并發(fā)癥發(fā)生率的報告主要來自有經(jīng)驗的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動（CORI）計劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評估。然而，盡管能更準確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因為沒有報道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機制異常會增加出血的危險性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認為用純切電流可能會增加出血的危險[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因為這些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時總有發(fā)生并發(fā)癥的危險，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗。不適當?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會導致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機械方法預防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因為這些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對照研究證明這些方法的優(yōu)點。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標準的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃氣體氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準備的患者沒有可燃氣體[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準備有腸道氣體爆炸的潛在危險[27]。常用的腸道準備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂。口服腸道準備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對腸壁的機械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對1 172例患者的1 555個息肉摘除的回顧分析報告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血歸于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細胞核素掃描確定[42]。報告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個息肉摘除后有48個息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實這一觀點。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報道中有5篇報道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識別這種情況非常重要，因為這一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會引起化學性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報道，已報道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進行治療。用于消化道出血的治療方法，除標準的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進入重癥監(jiān)護病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細胞浸潤等[61]。結(jié)腸刺紋標記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報告結(jié)腸刺紋標記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動物實驗中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學改變[64]。最近報道對113例患者行188處注射一種新的碳基永久標記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因為有發(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識別和及時處理可以降低患者的死亡率。針對不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補單純的穿孔?？紤]到危險因素，及時識別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險性降到最小，可以促進患者的轉(zhuǎn)歸 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國消化內(nèi)鏡學會提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識。還需要大量的臨床對照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實際情況和指南有所差異時應(yīng)適當調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因為并發(fā)癥發(fā)生率的報告主要來自有經(jīng)驗的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動（CORI）計劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評估。然而，盡管能更準確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因為沒有報道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機制異常會增加出血的危險性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認為用純切電流可能會增加出血的危險[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因為這些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時總有發(fā)生并發(fā)癥的危險，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗。不適當?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會導致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機械方法預防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因為這些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對照研究證明這些方法的優(yōu)點。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標準的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃氣體氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準備的患者沒有可燃氣體[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準備有腸道氣體爆炸的潛在危險[27]。常用的腸道準備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂?？诜c道準備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對腸壁的機械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對1 172例患者的1 555個息肉摘除的回顧分析報告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血歸于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細胞核素掃描確定[42]。報告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國消化內(nèi)鏡協(xié)會（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個息肉摘除后有48個息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實這一觀點。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報道中有5篇報道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識別這種情況非常重要，因為這一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會引起化學性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報道，已報道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進行治療。用于消化道出血的治療方法，除標準的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進入重癥監(jiān)護病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細胞浸潤等[61]。結(jié)腸刺紋標記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報告結(jié)腸刺紋標記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動物實驗中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學改變[64]。最近報道對113例患者行188處注射一種新的碳基永久標記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因為有發(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識別和及時處理可以降低患者的死亡率。針對不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補單純的穿孔。考慮到危險因素，及時識別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險性降到最小，可以促進患者的轉(zhuǎn)歸

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 肛腸科 梅笑玲 肛門直腸神經(jīng)癥是指由于植物神經(jīng)功能紊亂、肛門直腸神經(jīng)失調(diào)而發(fā)生的一組癥候群，常因心理和社會因素而引起，可表現(xiàn)為多種癥狀，但檢查時不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽性體征，且患者意識清晰，無行為紊亂，自覺不適并要求治療，病程較長。筆者自2008年3月至9月，應(yīng)用秦艽片聯(lián)合黛力新治療15例，效果顯著，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料 本組15例均屬門診病人，其中女性11例，男性4例，年齡最大75歲，最小27歲，平均年齡52 歲。病程最短者為15天，最長者為9個月。主訴為肛門直腸疼痛不適，無規(guī)律間歇性發(fā)作伴有異物感6例，麻木伴有小蟲蟻走感5例，墜脹不適伴尾骶部疼痛3例，自覺肛門不潔伴臭味難聞2例?；颊叨及橛胁煌潭鹊木癫徽瘢秤麥p退，疲乏無力，失眠。2 診斷依據(jù) 患者自述肛門部癥狀嚴重，但肛門直腸檢查無任何陽性體征，采用暗示療法，可使癥狀減輕或消除，主訴癥狀可隨情緒波動而變化。3 治療3.1 秦艽片 本品為山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院自制藥，其主要成分有秦艽、蒼術(shù)、澤瀉、防風、桃仁、皂刺、黃柏、當歸、檳榔、熟大黃等藥物，規(guī)格為0.3g/片，100片/瓶。 3.2 黛力新 氟哌噻噸美利曲辛片 本品為復方制劑，其成分為：每一糖衣片含相當于0.5mg氟哌噻噸的二鹽酸氟哌噻噸，以及相當于10mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛。3.3 用法 秦艽片 3g 口服，日三次。黛力新 初始劑量：早晨及中午各10.5mg，癥狀嚴重者早晨劑量為21mg，老年患者早晨用10.5mg。維持量為每天10.5mg，早晨口服。30天為一個療程。4 治療結(jié)果15例患者治愈14例，一個療程治愈者6例，兩個療程治愈者7例，三個療程治愈者1例。以上患者隨訪3月未復發(fā)。1例患者隨訪脫失。5 病案舉例 李某，女，48歲，于2008年6月16來診，主訴為肛門麻木伴有小蟲蟻行感，夜間加重，伴有疲倦乏力，納差，失眠。自用安定、馬應(yīng)龍痔瘡膏等藥物，上述癥狀未減輕。查體：患者精神萎靡，少氣懶言，悲傷欲哭，舌紅，苔黃膩，脈滑。?？茩z查：騎伏位，肛門外大致正常，肛周皮膚無皸裂，無皮疹，無肥厚，無異常分泌物。指診：直腸中下段未及硬性腫物，齒線處未及肥大肛乳頭。肛鏡：直腸中下段粘膜大致正常，痔區(qū)粘膜輕度充血隆起。診斷為肛門神經(jīng)官能癥。治療予黛力新10.5mg口服，早中各一次；秦艽片3g口服，日三次；治療1療程而愈，隨訪3月未復發(fā)。6 討論 本病以女性多見，屬于中醫(yī)學“郁證”范疇，其成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導致肝氣郁結(jié)而為病，故病位在肝，但可涉及心、脾、腎。由于本病始于肝失條達，疏泄失常，故以氣機郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進而化火，但均以氣機郁滯為病理基礎(chǔ)。如《類證治裁.郁證》說：“七情內(nèi)起之郁，始則傷氣，繼必及血，終乃成勞?！惫手嗅t(yī)治療本病多以疏肝理氣，條暢氣機，怡情易性為主。筆者認為其病因病機多為情志不調(diào)，以致肝氣犯脾，脾失健運，生濕化痰，郁久化熱，濕熱下注于肛門直腸而生本病。秦艽片有清熱利濕，行氣活血之功效，可祛濕熱消腫墜，緩解肛門腫痛下墜不適感?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病多由不良因素影響，造成持續(xù)性精神緊張，致高級中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制過程失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂而致病。黛力新是由兩種非常有效的化合物組成的復方制劑，其中氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，而美利曲辛是一種雙向抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性。兩種成份的復方制劑具有抗抑郁，抗焦慮和興奮特性。應(yīng)用黛力新調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達到治病目的?？梢娭形麽t(yī)結(jié)合治療本病效果良好，值得借鑒。