（1）必須保持每天解出大便。 肛門疾病手術(shù)后，由于病人擔(dān)心大便污染手術(shù)野，或者因?yàn)榕绿弁炊辉附獯蟊?，結(jié)果可能發(fā)生大便嵌頓在肛門上方的直腸內(nèi)，此時(shí)要想解出大便難上加難，甚至需用手指摳出大便，疼痛更加嚴(yán)重。 因此病人必須多吃蔬菜、粗糧、麻油，必要時(shí)口服聚乙二醇4000散等瀉藥幫助解大便。 （2）每天換藥，防止靠攏愈合（假性愈合）。 肛門疾病病痔瘺裂術(shù)后傷口的恢復(fù)歸功于：三分手術(shù)，七分換藥。 肛門疾病手術(shù)后傷口由于受糞便的刺激，極易感染，因此常規(guī)方法傷口予以開放，傷口是靠肉芽組織填充和皮膚爬行而愈合。 肛門疾病術(shù)后傷口含肛門外傷口和肛門內(nèi)傷口，肛門內(nèi)傷口和肛門外傷口是連成一片的。 如果傷口不予以換藥，肛門外傷口就會(huì)發(fā)生靠攏愈合，又稱假性愈合。 ①如較淺的傷口發(fā)生靠攏愈合（假性愈合），肛門內(nèi)傷口則難以愈合，導(dǎo)致醫(yī)源性肛裂，每次解大便肛門疼痛、流血。 ②如較深的傷口發(fā)生靠攏愈合（假性愈合），肛門就會(huì)發(fā)生塌陷、畸形，導(dǎo)致肛門括約功能障礙。 ③如何防止肛門疾病手術(shù)后傷口靠攏愈合（假性愈合）？ 換藥時(shí)用血管鉗夾住碘伏，將傷口分開；或者用棉簽分開傷口。傷口分開后再消毒清洗和填充紗布，防止傷口靠攏愈合；待肉芽組織長(zhǎng)起來將傷口填平，傷口兩側(cè)皮爬行將傷口創(chuàng)面覆蓋。 （3）解完大便后換藥 ①大便解完后，應(yīng)用柔軟毛巾和溫水將肛門處的大便輕輕擦除干凈，防止大便對(duì)傷口的刺激，再用電吹風(fēng)將肛門吹干。 ②病人置左側(cè)屈膝臥位（雙膝盡量靠近腹部），病人右手將肛門向右側(cè)扒開，換藥者左手將肛門向左扒開，肛門扒開后，以利換藥，并減輕疼痛。 ③筆者認(rèn)為采用康復(fù)新浸濕的紗條塞入傷口換藥，抗感染效果較好。在用康復(fù)新浸濕的紗條塞入傷口前，可用棉簽在肛門口涂抹馬應(yīng)龍痔瘡膏，起潤(rùn)滑作用，以利紗條塞入。 由于肛門疾病痔瘺裂術(shù)后傷口的恢復(fù)一般需要2周～2月，而有的病人又不愿呆在醫(yī)院很長(zhǎng)時(shí)間，因此這類病人家屬要做好學(xué)會(huì)換藥的準(zhǔn)備，其實(shí)換藥方法也比較簡(jiǎn)單，很容易學(xué)會(huì)。期間病人家屬必須陪病人每周到醫(yī)院門診復(fù)查一次，不斷得到醫(yī)生指點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整換藥方法。每周到醫(yī)院門診復(fù)查另一好處就是如傷口長(zhǎng)得不滿意可及時(shí)處理，如肉芽組織長(zhǎng)得過快需剪除，如發(fā)生皮膚內(nèi)卷應(yīng)切除，如此才能保障傷口長(zhǎng)得健康、滿意。

結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥-ASGE發(fā)表時(shí)間：2008-11-02 發(fā)表者：消化內(nèi)鏡中心 (訪問人次：1360) 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識(shí)。還需要大量的臨床對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實(shí)際情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴(yán)重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報(bào)告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報(bào)告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率的報(bào)告主要來自有經(jīng)驗(yàn)的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動(dòng)（CORI）計(jì)劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評(píng)估。然而，盡管能更準(zhǔn)確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因?yàn)闆]有報(bào)道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機(jī)制異常會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認(rèn)為用純切電流可能會(huì)增加出血的危險(xiǎn)[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會(huì)降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認(rèn)為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因?yàn)檫@些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預(yù)防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時(shí)總有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準(zhǔn)確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗(yàn)。不適當(dāng)?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會(huì)導(dǎo)致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險(xiǎn)的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時(shí)也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機(jī)械方法預(yù)防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對(duì)于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因?yàn)檫@些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對(duì)照研究證明這些方法的優(yōu)點(diǎn)。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報(bào)道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標(biāo)準(zhǔn)的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃?xì)怏w氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準(zhǔn)備的患者沒有可燃?xì)怏w[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準(zhǔn)備有腸道氣體爆炸的潛在危險(xiǎn)[27]。常用的腸道準(zhǔn)備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準(zhǔn)備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂?？诜c道準(zhǔn)備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準(zhǔn)備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學(xué)改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細(xì)胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對(duì)懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報(bào)告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對(duì)1 172例患者的1 555個(gè)息肉摘除的回顧分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個(gè)無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個(gè)息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血?dú)w于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細(xì)胞核素掃描確定[42]。報(bào)告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個(gè)息肉摘除后有48個(gè)息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報(bào)告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個(gè)息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報(bào)道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實(shí)這一觀點(diǎn)。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報(bào)道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對(duì)腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細(xì)胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報(bào)道中有5篇報(bào)道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識(shí)別這種情況非常重要，因?yàn)檫@一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會(huì)引起化學(xué)性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報(bào)道，已報(bào)道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復(fù)，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報(bào)道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進(jìn)行治療。用于消化道出血的治療方法，除標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補(bǔ)液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報(bào)道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準(zhǔn)備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復(fù)查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標(biāo)記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等[61]。結(jié)腸刺紋標(biāo)記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報(bào)道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報(bào)告結(jié)腸刺紋標(biāo)記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學(xué)改變[64]。最近報(bào)道對(duì)113例患者行188處注射一種新的碳基永久標(biāo)記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準(zhǔn)備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當(dāng)日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因?yàn)橛邪l(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗(yàn)、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識(shí)別和及時(shí)處理可以降低患者的死亡率。針對(duì)不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補(bǔ)單純的穿孔?？紤]到危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險(xiǎn)性降到最小，可以促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥-ASGE發(fā)表時(shí)間：2008-11-02 發(fā)表者：消化內(nèi)鏡中心 (訪問人次：1360) 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識(shí)。還需要大量的臨床對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實(shí)際情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴(yán)重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報(bào)告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報(bào)告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率的報(bào)告主要來自有經(jīng)驗(yàn)的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動(dòng)（CORI）計(jì)劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評(píng)估。然而，盡管能更準(zhǔn)確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因?yàn)闆]有報(bào)道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機(jī)制異常會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認(rèn)為用純切電流可能會(huì)增加出血的危險(xiǎn)[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會(huì)降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認(rèn)為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因?yàn)檫@些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預(yù)防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時(shí)總有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準(zhǔn)確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗(yàn)。不適當(dāng)?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會(huì)導(dǎo)致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險(xiǎn)的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時(shí)也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機(jī)械方法預(yù)防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對(duì)于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因?yàn)檫@些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對(duì)照研究證明這些方法的優(yōu)點(diǎn)。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報(bào)道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標(biāo)準(zhǔn)的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃?xì)怏w氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準(zhǔn)備的患者沒有可燃?xì)怏w[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準(zhǔn)備有腸道氣體爆炸的潛在危險(xiǎn)[27]。常用的腸道準(zhǔn)備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準(zhǔn)備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂?？诜c道準(zhǔn)備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準(zhǔn)備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學(xué)改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細(xì)胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對(duì)懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報(bào)告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對(duì)1 172例患者的1 555個(gè)息肉摘除的回顧分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個(gè)無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個(gè)息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血?dú)w于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細(xì)胞核素掃描確定[42]。報(bào)告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個(gè)息肉摘除后有48個(gè)息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報(bào)告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個(gè)息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報(bào)道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實(shí)這一觀點(diǎn)。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報(bào)道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對(duì)腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細(xì)胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報(bào)道中有5篇報(bào)道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識(shí)別這種情況非常重要，因?yàn)檫@一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會(huì)引起化學(xué)性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報(bào)道，已報(bào)道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復(fù)，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報(bào)道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進(jìn)行治療。用于消化道出血的治療方法，除標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補(bǔ)液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報(bào)道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準(zhǔn)備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復(fù)查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標(biāo)記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等[61]。結(jié)腸刺紋標(biāo)記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報(bào)道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報(bào)告結(jié)腸刺紋標(biāo)記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學(xué)改變[64]。最近報(bào)道對(duì)113例患者行188處注射一種新的碳基永久標(biāo)記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準(zhǔn)備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當(dāng)日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因?yàn)橛邪l(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗(yàn)、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識(shí)別和及時(shí)處理可以降低患者的死亡率。針對(duì)不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補(bǔ)單純的穿孔?？紤]到危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險(xiǎn)性降到最小，可以促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥-ASGE發(fā)表時(shí)間：2008-11-02 發(fā)表者：消化內(nèi)鏡中心 (訪問人次：1360) 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識(shí)。還需要大量的臨床對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實(shí)際情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴(yán)重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報(bào)告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報(bào)告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率的報(bào)告主要來自有經(jīng)驗(yàn)的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動(dòng)（CORI）計(jì)劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評(píng)估。然而，盡管能更準(zhǔn)確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因?yàn)闆]有報(bào)道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機(jī)制異常會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認(rèn)為用純切電流可能會(huì)增加出血的危險(xiǎn)[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會(huì)降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認(rèn)為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因?yàn)檫@些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預(yù)防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時(shí)總有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準(zhǔn)確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗(yàn)。不適當(dāng)?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會(huì)導(dǎo)致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險(xiǎn)的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時(shí)也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機(jī)械方法預(yù)防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對(duì)于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因?yàn)檫@些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對(duì)照研究證明這些方法的優(yōu)點(diǎn)。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報(bào)道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標(biāo)準(zhǔn)的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃?xì)怏w氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準(zhǔn)備的患者沒有可燃?xì)怏w[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準(zhǔn)備有腸道氣體爆炸的潛在危險(xiǎn)[27]。常用的腸道準(zhǔn)備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準(zhǔn)備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂?？诜c道準(zhǔn)備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準(zhǔn)備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學(xué)改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細(xì)胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對(duì)懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報(bào)告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對(duì)1 172例患者的1 555個(gè)息肉摘除的回顧分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個(gè)無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個(gè)息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血?dú)w于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細(xì)胞核素掃描確定[42]。報(bào)告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個(gè)息肉摘除后有48個(gè)息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報(bào)告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個(gè)息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報(bào)道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實(shí)這一觀點(diǎn)。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報(bào)道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對(duì)腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細(xì)胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報(bào)道中有5篇報(bào)道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識(shí)別這種情況非常重要，因?yàn)檫@一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會(huì)引起化學(xué)性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報(bào)道，已報(bào)道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復(fù)，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報(bào)道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進(jìn)行治療。用于消化道出血的治療方法，除標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補(bǔ)液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報(bào)道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準(zhǔn)備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復(fù)查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標(biāo)記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等[61]。結(jié)腸刺紋標(biāo)記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報(bào)道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報(bào)告結(jié)腸刺紋標(biāo)記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學(xué)改變[64]。最近報(bào)道對(duì)113例患者行188處注射一種新的碳基永久標(biāo)記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準(zhǔn)備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當(dāng)日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因?yàn)橛邪l(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗(yàn)、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識(shí)別和及時(shí)處理可以降低患者的死亡率。針對(duì)不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補(bǔ)單純的穿孔?？紤]到危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險(xiǎn)性降到最小，可以促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸 結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥是消化內(nèi)鏡在常見臨床情況下應(yīng)用的系列討論之一。由美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)提供。在撰寫這一指南的過程中，除MEDLINE檢索到的文章外，還參考一些專家推薦的文章。內(nèi)鏡的合理應(yīng)用指南基于目前的一些重要綜述和專家共識(shí)。還需要大量的臨床對(duì)照研究加以確定和必要的修訂。臨床上實(shí)際情況和指南有所差異時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。0 引言結(jié)腸鏡診療的并發(fā)癥較少見，但可能是嚴(yán)重且致命的。一組超過25 000例診斷性結(jié)腸鏡的研究報(bào)告總的并發(fā)癥（主要是出血和穿孔）發(fā)生率為0.35%[1]，與最近3 196例前瞻性研究報(bào)告的0.3%相似[2]。結(jié)腸鏡下息肉摘除并發(fā)癥發(fā)生率升高到2.3%[1]，但其并發(fā)癥的發(fā)生率少于開腹結(jié)腸切除和息肉摘除，后者發(fā)生率為14-20%[3,4]，并有5%的死亡率[3]。社區(qū)醫(yī)療單位腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率則難以確定，因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率的報(bào)告主要來自有經(jīng)驗(yàn)的中心。另外，隨著設(shè)備、電子手術(shù)技術(shù)和診療經(jīng)驗(yàn)的提高，結(jié)腸鏡檢查和息肉摘除的并發(fā)癥發(fā)生率降低[5]。無癥狀人群結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥發(fā)生率為0.2-0.3%，包括出血、穿孔、心肌梗死和腦血管意外[6,7]。隨著大量的多中心數(shù)據(jù)的引入如臨床后果研究啟動(dòng)（CORI）計(jì)劃，在將來能更好地用于并發(fā)癥的評(píng)估。然而，盡管能更準(zhǔn)確地獲取操作后立即出現(xiàn)的并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，因?yàn)闆]有報(bào)道，遲發(fā)性并發(fā)癥仍然被低估。腸鏡下息肉摘除的方法有以下幾種，冷活檢、熱活檢（如用燒灼術(shù)活檢）和有或沒有電活檢的圈套活檢。氬離子凝固也用于將大的無蒂息肉分塊摘除[8,9]。息肉摘除的并發(fā)癥同樣包括診斷性結(jié)腸鏡的并發(fā)癥。另外，與息肉摘除直接相關(guān)的并發(fā)癥有急性或遲發(fā)性出血、息肉摘除部位的穿孔和息肉摘除術(shù)后凝固綜合征。與鎮(zhèn)靜劑相關(guān)的并發(fā)癥已在上消化道內(nèi)鏡指南中述及[10]。1并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素既往腸鏡檢查和體格檢查表明檢查前用藥和凝血機(jī)制異常會(huì)增加出血的危險(xiǎn)性。盡管一組4 735例息肉摘除用純切電流和凝固或混合電流發(fā)生的出血相近，但一般認(rèn)為用純切電流可能會(huì)增加出血的危險(xiǎn)[11,12]。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的增加，息肉摘除術(shù)后出血發(fā)生率會(huì)降低[13]。息肉的大小與穿孔發(fā)生的關(guān)系還不清楚[14]，然而，認(rèn)為右側(cè)無蒂息肉穿孔發(fā)生率最高，因?yàn)檫@些區(qū)域結(jié)腸壁最薄[15]。2并發(fā)癥的預(yù)防盡管做了最大的努力，在結(jié)腸鏡檢查或息肉摘除時(shí)總有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)，然而，一些措施可以使并發(fā)癥的發(fā)生最少化。準(zhǔn)確的收緊切除息肉的圈套需要有一定的經(jīng)驗(yàn)。不適當(dāng)?shù)难舆t關(guān)閉圈套器會(huì)導(dǎo)致息肉莖部干燥，從而使圈套器不能完全閉合。相反在關(guān)閉圈套器之前燒灼不夠就容易引起出血。另外，要非常小心避免將正常黏膜收入圈套器[16]。用生理鹽水或去甲腎上腺素注射到息肉基底或息肉下使息肉抬高，并增加了息肉與黏膜下層分離的程度，已將這種方法作為一種降低息肉摘除術(shù)后出血危險(xiǎn)的技術(shù)，尤其用于位于結(jié)腸右側(cè)大的無蒂息肉的摘除，同時(shí)也降低了熱損傷的深度[17-20]。也有用金屬夾或可分離的圈套器等機(jī)械方法預(yù)防息肉切除相關(guān)的出血[21,22]。對(duì)于有凝血障礙的患者，要推遲檢查或糾正凝血異常更為合適。因?yàn)檫@些并發(fā)癥并不常見，因而也沒有對(duì)照研究證明這些方法的優(yōu)點(diǎn)。為減少出血, 可考慮使用不用電燒灼的小圈套器替代熱活檢鉗治療小的息肉 [23]。3腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥結(jié)腸鏡檢查前清潔腸道是為了更好地觀察結(jié)腸黏膜，另外，還可以降低腸腔內(nèi)有潛在爆炸性氣體的濃度。已報(bào)道的腸道內(nèi)氣體爆炸的并發(fā)癥極少[5,24]。一組研究發(fā)現(xiàn)盡管只用標(biāo)準(zhǔn)的磷酸蘇打灌腸行乙狀結(jié)腸鏡檢查前的準(zhǔn)備，有10%的患者腸腔內(nèi)有可燃?xì)怏w氫氣和甲烷，而用聚乙二醇行腸道準(zhǔn)備的患者沒有可燃?xì)怏w[25,26]。其他研究發(fā)現(xiàn)用甘露醇行腸道準(zhǔn)備有腸道氣體爆炸的潛在危險(xiǎn)[27]。常用的腸道準(zhǔn)備有兩種類型：含有聚乙二醇（PEG）的平衡鹽液和非聚乙二醇液如枸櫞酸鎂和磷酸鹽（口服磷酸蘇打）。在老年人、腎功能不全或淤血性心衰的患者，兩種準(zhǔn)備方法都可能引起致命性水電解質(zhì)紊亂?？诜c道準(zhǔn)備的其他少見并發(fā)癥有嘔吐引起的賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss tears）[31-33]、食管穿孔[34]和吸入性肺炎[35]等。用磷酸鹽行腸道準(zhǔn)備可能引起炎癥性腸病患者腸黏膜的內(nèi)鏡及組織學(xué)改變[36]。4 穿孔結(jié)腸鏡操作過程中出現(xiàn)的結(jié)腸穿孔可能來自結(jié)腸鏡對(duì)腸壁的機(jī)械損傷、氣壓傷或直接由于治療所致。穿孔的早期癥狀有持續(xù)性腹痛和腹脹，后期癥狀主要由腹膜炎所致，包括發(fā)熱和白細(xì)胞升高，胸腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。CT檢查優(yōu)于立位平片[37]，因此，對(duì)懷疑有穿孔，而胸腹平片檢查又沒有發(fā)現(xiàn)有游離氣體的患者，應(yīng)考慮腹部CT檢查。診斷性和治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率差別不大。一組25 000例結(jié)腸鏡診療，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.2%[1]，其中6 000例結(jié)腸息肉摘除穿孔發(fā)生率為0.32%。而另一組5 000例結(jié)腸鏡診治報(bào)告發(fā)現(xiàn)，診斷性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率為0.12%（4例），息肉摘除者穿孔發(fā)生率為0.11%（2例）[38]。對(duì)1 172例患者的1 555個(gè)息肉摘除的回顧分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)只有1例1 cm大小的有蒂息肉摘除后發(fā)生沉默型穿孔[16]。一組591例患者結(jié)腸鏡下摘除息肉1 000個(gè)無穿孔發(fā)生[39]。一組777例患者摘除息肉2 019個(gè)息肉，有2例發(fā)生穿孔（0.3%）[40]。而另一組3 196例的結(jié)腸鏡篩查前瞻性研究無穿孔發(fā)生[2]。5 出血結(jié)腸鏡診治后出血?dú)w于下消化道出血范疇，其發(fā)生后可能需要輸血、住院、重新行結(jié)腸鏡或手術(shù)[2]。出血可能在息肉摘除后很快發(fā)生，也有在操作后29 d才出現(xiàn)[41]。出血部位可以通過內(nèi)鏡檢查或紅細(xì)胞核素掃描確定[42]。報(bào)告的息肉摘除術(shù)后出血的發(fā)生率為0.3%-6.1%[2，11]。美國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì)（ASGE）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)25 000例診斷性結(jié)腸鏡出血發(fā)生率為0.09%，6 000例息肉摘除者出血發(fā)生率為1.7%[1]。一組1 795個(gè)息肉摘除后有48個(gè)息肉摘除處發(fā)生出血（2.7%）[38]。一組報(bào)告0.64%的息肉摘除后發(fā)生出血（0.85%的患者）[12]，其中10例患者中有3例需要輸血。另一系列591例患者行1 000個(gè)息肉摘除，有8例發(fā)生小的出血（1.4%）[39]。其他研究者報(bào)道息肉摘除后立即出現(xiàn)出血者為1.5%，遲發(fā)出血為1.9%[40]。盡管熱活檢、冷活檢和圈套電燒灼的出血率有差別，但沒有研究者證實(shí)這一觀點(diǎn)。6 息肉摘除術(shù)后凝固綜合征已有報(bào)道在息肉摘除的過程中，由于電凝固對(duì)腸壁的損傷，可引起0.51-1.2%的患者有跨膜的燒傷，引起息肉摘除術(shù)后凝固綜合征[16,40]。這一綜合征一般發(fā)生在結(jié)腸鏡后1-5 d，典型表現(xiàn)有發(fā)熱、局限性腹痛、腹膜炎征候和白細(xì)胞增多，放射檢查沒有游離氣體。6篇報(bào)道中有5篇報(bào)道的病例息肉位于結(jié)腸右側(cè)壁，并均為無蒂息肉[16]。識(shí)別這種情況非常重要，因?yàn)檫@一情況無需手術(shù)治療。7 其他并發(fā)癥結(jié)腸鏡診療的其他少見并發(fā)癥包括脾破裂[43]、急性闌尾炎[44]、腸系膜血管撕裂引起的腹腔內(nèi)出血。如果用于消毒的戊二醛沒有清洗干凈也會(huì)引起化學(xué)性結(jié)腸炎[45]。結(jié)腸鏡下息肉摘除的并發(fā)癥還包括菌血癥[46]、腹膜后膿腫[47]、皮下氣腫[48,49]、圈套器將正常腸黏膜套入[16]。與結(jié)腸鏡有關(guān)的死亡也有報(bào)道，已報(bào)道的83 725例操作有5例死亡（0.006%）[50]。8并發(fā)癥的治療所有單純穿孔的患者均需考慮手術(shù)處理，盡管穿孔通常需要手術(shù)修復(fù)，部分病例也可考慮非手術(shù)處理[51]，沉默型穿孔或局限性腹膜炎沒有膿腫形成的征兆，且保守治療有效的患者可以避免手術(shù)[52,53]。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)也是可行的[54]。所謂的微小穿孔是指發(fā)現(xiàn)比較早（息肉摘除后6-24 h），表現(xiàn)為局限性的腹痛和腹肌緊張，而沒有彌漫性腹膜炎的刺激癥狀[55]。這類患者的處理為腸道休息、靜脈使用抗生素和觀察臨床表現(xiàn)有無惡化。盡管有報(bào)道將穿孔處用夾子閉合[56]，但這種方法目前還沒有被推薦。息肉摘除術(shù)后出血通常比較明顯，可以通過結(jié)腸鏡進(jìn)行治療。用于消化道出血的治療方法，除標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)鏡治療（如注射治療、熱凝固和電凝固）外，近來有套扎、環(huán)內(nèi)結(jié)扎和止血夾等用于臨床[57,58]。非內(nèi)鏡下處理方法包括血管栓塞和手術(shù)[59]。處理息肉摘除術(shù)后出血并非都需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。息肉摘除術(shù)后凝固綜合征通常用靜脈內(nèi)補(bǔ)液、使用廣譜抗生素和禁食到癥狀消失等措施[16]，也有通過口服抗生素在門診治療獲得成功的報(bào)道[40]。9 結(jié)腸鏡染色如果發(fā)現(xiàn)病灶后不準(zhǔn)備立即經(jīng)內(nèi)鏡摘除，或需要定位行內(nèi)鏡隨訪，用可以永久存在的染料（如印度墨水）在結(jié)腸病灶附近刺紋，從而使隨后的外科手術(shù)或內(nèi)鏡隨訪容易定位。注射永久存在的天然墨水，也需要考慮操作的安全性。一組55例用印度墨水結(jié)腸刺紋的患者，平均36 mo后活檢復(fù)查，發(fā)現(xiàn)6例患者結(jié)腸有輕度慢性炎癥，1例有增生改變[60]。一組7例患者行結(jié)腸刺紋標(biāo)記后1 d到7 w行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變有結(jié)腸黏膜下和漿肌層組織壞死、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)等[61]。結(jié)腸刺紋標(biāo)記后也有發(fā)生伴有腹膜炎的結(jié)腸膿腫的報(bào)道[62]。有關(guān)這一主題的綜述報(bào)告結(jié)腸刺紋標(biāo)記并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22%[63]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中將印度墨水稀釋（1:100）到內(nèi)鏡和腹腔鏡可見的程度，在注射后7 d到1 mo行腹腔鏡下手術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的組織學(xué)改變[64]。最近報(bào)道對(duì)113例患者行188處注射一種新的碳基永久標(biāo)記物，沒有并發(fā)癥發(fā)生[65]。10 結(jié)腸鏡檢查失敗后鋇劑灌腸造影的安全性假如沒有發(fā)生穿孔，患者已經(jīng)做了充分準(zhǔn)備，而結(jié)腸鏡檢查失敗，可以考慮當(dāng)日行鋇劑灌腸造影檢查[66]。而結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)后或結(jié)腸行深的活檢（直腸除外）后5 d內(nèi)行鋇劑灌腸檢查是不安全的[67,68]。然而有關(guān)這一措施重要性的資料很少。另外，結(jié)腸息肉摘除后立即行結(jié)腸CT成像（仿真腸鏡）是否安全還不清楚。 總之, 結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥雖然少見，但不可避免，發(fā)生率一般在0.35%以下。因?yàn)橛邪l(fā)生并發(fā)癥的可能就要建立知情告知制度。操作并發(fā)癥包括穿孔、出血、息肉摘除術(shù)后凝固綜合征、感染、準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡，治療性結(jié)腸鏡并發(fā)癥發(fā)生率多于診斷性結(jié)腸鏡。與結(jié)腸息肉摘除相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素包括息肉的部位和大小、操作者的經(jīng)驗(yàn)、息肉摘除的技術(shù)和使用的凝固電流的種類。大而無蒂息肉下注射鹽水可以減少熱損傷的深度，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥的早期識(shí)別和及時(shí)處理可以降低患者的死亡率。針對(duì)不同的并發(fā)癥采用不同的治療方法，如息肉摘除術(shù)后凝固綜合征采用支持治療，出血后在腸鏡下注射或電凝止血，手術(shù)修補(bǔ)單純的穿孔?？紤]到危險(xiǎn)因素，及時(shí)識(shí)別潛在的并發(fā)癥，并采取合理的處理使危險(xiǎn)性降到最小，可以促進(jìn)患者的轉(zhuǎn)歸

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 梅笑玲 肛門直腸神經(jīng)癥是指由于植物神經(jīng)功能紊亂、肛門直腸神經(jīng)失調(diào)而發(fā)生的一組癥候群，常因心理和社會(huì)因素而引起，可表現(xiàn)為多種癥狀，但檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽(yáng)性體征，且患者意識(shí)清晰，無行為紊亂，自覺不適并要求治療，病程較長(zhǎng)。筆者自2008年3月至9月，應(yīng)用秦艽片聯(lián)合黛力新治療15例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料 本組15例均屬門診病人，其中女性11例，男性4例，年齡最大75歲，最小27歲，平均年齡52 歲。病程最短者為15天，最長(zhǎng)者為9個(gè)月。主訴為肛門直腸疼痛不適，無規(guī)律間歇性發(fā)作伴有異物感6例，麻木伴有小蟲蟻?zhàn)吒?例，墜脹不適伴尾骶部疼痛3例，自覺肛門不潔伴臭味難聞2例。患者都伴有不同程度的精神不振，食欲減退，疲乏無力，失眠。2 診斷依據(jù) 患者自述肛門部癥狀嚴(yán)重，但肛門直腸檢查無任何陽(yáng)性體征，采用暗示療法，可使癥狀減輕或消除，主訴癥狀可隨情緒波動(dòng)而變化。3 治療3.1 秦艽片 本品為山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院自制藥，其主要成分有秦艽、蒼術(shù)、澤瀉、防風(fēng)、桃仁、皂刺、黃柏、當(dāng)歸、檳榔、熟大黃等藥物，規(guī)格為0.3g/片，100片/瓶。 3.2 黛力新 氟哌噻噸美利曲辛片 本品為復(fù)方制劑，其成分為：每一糖衣片含相當(dāng)于0.5mg氟哌噻噸的二鹽酸氟哌噻噸，以及相當(dāng)于10mg美利曲辛的鹽酸美利曲辛。3.3 用法 秦艽片 3g 口服，日三次。黛力新 初始劑量：早晨及中午各10.5mg，癥狀嚴(yán)重者早晨劑量為21mg，老年患者早晨用10.5mg。維持量為每天10.5mg，早晨口服。30天為一個(gè)療程。4 治療結(jié)果15例患者治愈14例，一個(gè)療程治愈者6例，兩個(gè)療程治愈者7例，三個(gè)療程治愈者1例。以上患者隨訪3月未復(fù)發(fā)。1例患者隨訪脫失。5 病案舉例 李某，女，48歲，于2008年6月16來診，主訴為肛門麻木伴有小蟲蟻行感，夜間加重，伴有疲倦乏力，納差，失眠。自用安定、馬應(yīng)龍痔瘡膏等藥物，上述癥狀未減輕。查體：患者精神萎靡，少氣懶言，悲傷欲哭，舌紅，苔黃膩，脈滑。?？茩z查：騎伏位，肛門外大致正常，肛周皮膚無皸裂，無皮疹，無肥厚，無異常分泌物。指診：直腸中下段未及硬性腫物，齒線處未及肥大肛乳頭。肛鏡：直腸中下段粘膜大致正常，痔區(qū)粘膜輕度充血隆起。診斷為肛門神經(jīng)官能癥。治療予黛力新10.5mg口服，早中各一次；秦艽片3g口服，日三次；治療1療程而愈，隨訪3月未復(fù)發(fā)。6 討論 本病以女性多見，屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，其成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位在肝，但可涉及心、脾、腎。由于本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，故以氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。如《類證治裁.郁證》說：“七情內(nèi)起之郁，始則傷氣，繼必及血，終乃成勞?！惫手嗅t(yī)治療本病多以疏肝理氣，條暢氣機(jī)，怡情易性為主。筆者認(rèn)為其病因病機(jī)多為情志不調(diào)，以致肝氣犯脾，脾失健運(yùn)，生濕化痰，郁久化熱，濕熱下注于肛門直腸而生本病。秦艽片有清熱利濕，行氣活血之功效，可祛濕熱消腫墜，緩解肛門腫痛下墜不適感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病多由不良因素影響，造成持續(xù)性精神緊張，致高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制過程失調(diào)，自主神經(jīng)功能紊亂而致病。黛力新是由兩種非常有效的化合物組成的復(fù)方制劑，其中氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用，而美利曲辛是一種雙向抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)，具有興奮特性。兩種成份的復(fù)方制劑具有抗抑郁，抗焦慮和興奮特性。應(yīng)用黛力新調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而達(dá)到治病目的?？梢娭形麽t(yī)結(jié)合治療本病效果良好，值得借鑒。