和低鉀血癥比起來，低鈉血癥似乎討論的較少，并且，「似乎」也不如低鉀血癥那樣可怕。其實(shí)，低鈉血癥的處理，難度更大。 低鉀血癥，找原發(fā)病，記住補(bǔ)鉀的幾個(gè)基本原則，就能應(yīng)對(duì)大多數(shù)情況，不過，低鈉血癥就沒那么容易處理了。 首先記住這句話：將低鈉血癥的處理原則簡(jiǎn)單理解為補(bǔ)充鈉鹽是完全錯(cuò)誤的！ 低鈉血癥的處理取決于診斷，基于錯(cuò)誤診斷的錯(cuò)誤治療有可能導(dǎo)致低鈉血癥進(jìn)一步惡化，甚至危及患者生命。 1 兩個(gè)原因 低鈉血癥處理這么做？ 原因在于兩個(gè)方面，一個(gè)是滲透壓，一個(gè)是血容量。 眾所周知，鉀主要分布在細(xì)胞外，化驗(yàn)出來的血鉀，也就 4 ～ 5 mmol/L，對(duì)人體的血漿滲透壓影響并不大。 而鈉則不同，主要分布在細(xì)胞外，是人體血漿滲透壓的重要組成部分，內(nèi)科學(xué)教材上以 2 乘以（鈉+鉀）+血糖，有時(shí)候還加上尿素氮，來計(jì)算血漿滲透壓，一般以 280 ～ 310 為正常范圍。 由此可見，血鈉異常，比如出現(xiàn) 10 mmol/L 的異常，對(duì)于滲透壓的變化就是加倍到 20。 所以，一切離開滲透壓談?wù)摰外c血癥，都是耍流氓，當(dāng)然，低血鈉的時(shí)候低滲的可能性最大。 2 理清思路 低鈉血癥有 3 種 除了滲透壓以外，按照體內(nèi)血容量的情況，低鈉血癥可以分為：低血容量性、正常血容量性、高血容量性（三者的低鈉發(fā)生原因并不相同）。 低血容量性是指經(jīng)過腎臟或者腎外途徑丟失大量液體所引起，并且丟鈉多余丟水，體內(nèi)的鈉總量減少，細(xì)胞外液容量不足，也被叫做缺鈉性低鈉血癥或者是低滲性脫水。主要經(jīng)腎丟失，比如使用利尿藥的心衰患者等，也可以腎臟外丟失，常見的是胃腸炎的嘔吐和腹瀉丟失，以及皮膚出汗丟失。 正常血容量是因?yàn)樗呐判箿p少，引起水分在體內(nèi)滯留，體內(nèi)的總的鈉量可以不減少，最常見的是 SIADH（抗利尿激素分泌異常綜合征） ，或者是大量補(bǔ)充水分等低鈉溶液引起，也可以是甲減，腎上腺皮質(zhì)功能低下等， 高血容量低鈉血癥，是因?yàn)轶w液容量和鈉含量都增多，可以想象，一定是排出液體困難的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，腎病綜合征，腎功能不全等。 3 理論結(jié)合臨床 如何處理低鈉血癥 說了這么多，相信腦子已經(jīng)亂了，下面，我們就理論聯(lián)系實(shí)際，把知識(shí)轉(zhuǎn)化為戰(zhàn)斗力。 面對(duì)一個(gè)躺在面前的病人，手里拿著一個(gè)低鈉血癥的化驗(yàn)單，應(yīng)該遵循怎樣的處理流程，按照步驟來，可以保證不發(fā)生遺漏和差錯(cuò)。 看到一個(gè)低于 135 的血鈉，你要做的事情如下流程如下，心中記住兩個(gè)原則： 1. 血鈉下降的程度和速度是決定低血鈉治療原則的前提，知道 48 小時(shí)以內(nèi)的低鈉血癥，是急性情況，需要盡快處理。 急性，尤其是出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的，比如意識(shí)改變，癲癇等，必須馬上處理，而慢性，輕度，沒有癥狀，則并不需要緊急治療。 2. 必須根據(jù)患者的年齡，性別，既往病史，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等情況，有可能的話最好有近期的血鈉化驗(yàn)結(jié)果，決定患者的低鈉血癥糾正速度。 過慢會(huì)導(dǎo)致腦水腫，過快會(huì)導(dǎo)致中央腦橋性脫髓鞘形成。即使是嚴(yán)重低鈉，伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至癲癇 ，一般建議，每小時(shí)血鈉上升不超過 2 mmol/L，前 12 ～ 24 小時(shí)不超過 12 mmol/L 為好。 4 明確原則 按部就班來操作 1. 計(jì)算滲透壓，公式在前面 （1）高滲，情況比較少見，從公式就能看出來。此時(shí)，患者必然是血糖極高，或者是尿素氮極高，或者兩者皆有。那么，控制血糖，補(bǔ)液，使用普通的生理鹽水即可。 （2）等滲，很多情況下，是嚴(yán)重高脂血癥，以及高異常蛋白所引起，也被稱為假性低鈉血癥。此時(shí)，化驗(yàn)血脂，脂蛋白，處理原發(fā)病即可。 （3）滲透壓降低，這是最常見的，大概占 85%，此時(shí)，進(jìn)入下面的第 2 環(huán)節(jié)。 2. 首先要評(píng)估患者的容量狀態(tài)，這個(gè)有點(diǎn)難，可以說沒有什么直接能告訴你患者血容量的指標(biāo)，一般來說，需要詳細(xì)詢問病史，配合查體，綜合分析。 如果有明顯的丟失液體病史，比如嘔吐，腹瀉，燒傷，胰腺炎等，此時(shí)，配合查體發(fā)現(xiàn)患者皮膚彈性減弱，消瘦狀態(tài)，甚至惡病質(zhì)狀態(tài)，那么自然可以考慮血容量減低； 相反，一個(gè)心衰，腹水，肝硬化，腎病綜合征，下肢或者周身浮腫，或者嚴(yán)重低蛋白，那么，自然考慮血容量增加。 不過，無論血容量如何，你先要去做一個(gè)申請(qǐng)，去查尿鈉，尿滲透壓。根據(jù)這個(gè)結(jié)果和血容量，決定下面的處理。 （1） 低血容量 a 尿鈉大于 20 ，為腎臟丟失鈉引起，包括利尿藥，鹽皮質(zhì)激素缺乏，腦耗鹽綜合征； b 尿鈉小于 20 ，多數(shù)為嘔吐，腹瀉胰腺炎等引起。 治療上，糾正原發(fā)病同時(shí)，采用等滲鹽水補(bǔ)充，如果有低血壓，可以酌情補(bǔ)充膠體。 （2）正常血容量 一般均為尿鈉升高，SIADH，糖皮質(zhì)激素缺乏等。此時(shí)，治療上，因?yàn)檠萘空＃?，以限制水?dāng)z入，利尿?yàn)橹鳎瑖?yán)重時(shí)，可以使用高滲鹽水（很多人在看到低鈉血癥的時(shí)候，自然而然把利尿藥作為禁忌，因?yàn)槔蛩帟?huì)引起低鈉，其實(shí)是不全面的），可以使用利尿藥，但是還要補(bǔ)充高滲鹽水，和血鉀，避免出現(xiàn)新的電解質(zhì)紊亂。 （3）高血容量 a 尿鈉大于 20 ，腎功能衰竭引起； b 尿鈉小于 20 ，肝硬化，心衰等引起。 看到原因我們就知道了，如果我們不看化驗(yàn)單，單純這些疾病的名稱，治療原則上，估計(jì)也是少不了限水，利尿這些吧，所以，我們的治療上也是限制水，往往需要使用高滲鹽水，比如 3% 的鹽水。同時(shí)，還需要酌情利尿，監(jiān)測(cè)血鈉，簡(jiǎn)單說，就是一邊補(bǔ)，一邊利。 5 特別提示 以下情況請(qǐng)注意 上述表格中，最讓人頭疼的，也就是腦耗鹽綜合征和 SIADH 了（很多轉(zhuǎn)診的病人就是低鈉，這兩個(gè)分不清），因?yàn)槌搜萘坎煌酝?，似乎其他都相同，并且，原發(fā)病也有部分重疊。 但是，當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)病人的時(shí)候，他是不會(huì)告訴你他的發(fā)病機(jī)理的，只能用一些癥狀，體征和化驗(yàn)結(jié)果來判斷。有時(shí)候，患者可能在外院自行輸液以及其他各種情況。此時(shí)，血容量判斷真心讓人頭痛，而我們必須在兩者做出一個(gè)選擇，該怎么做呢？ 除了反復(fù)追問病史，找原發(fā)病以外，腦耗鹽可以讓中心靜脈壓下降，而 SIADH 往往正常。如果中心靜脈壓做不了，那么，我們還可以在采用實(shí)驗(yàn)性限水治療，CSWS 限水治療后加重，而 SIADH 對(duì)限水治療有效。 如果實(shí)在病情危重，低血鈉無法糾正，你已經(jīng)用盡了「洪荒之力」，仍然無力回天，記得不要在一棵樹上吊死，死守著藥物不放。 畢竟，我們還有 crrt，我們可以先糾正，先保命，再考慮其他的。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），有效降壓的同時(shí)還可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，是心血管內(nèi)科最常用的藥物之一。 與 ACEI 相比，ARB 作用于 AngⅡ受體水平，能更充分、更直接地阻斷 RAAS，避免「AngⅡ逃逸現(xiàn)象」，且無 ACEI 的干咳、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，目前在臨床上已得到更為廣泛的應(yīng)用。 但 ACEI/ARB 類藥物在使用時(shí)也存在一些不容忽視副反應(yīng)，熟練掌握其 3 大使用禁忌及 10 條注意事項(xiàng)，合理用藥，才能實(shí)現(xiàn)患者利益最大化。 3大禁忌，嚴(yán)格遵守 1. 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 腎臟的灌注由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈之間的壓力差決定。ARB 和 ACEI 類降壓藥物可同時(shí)擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈，但對(duì)出球小動(dòng)脈的作用大于入球小動(dòng)脈 。因此，使用該類藥物后，經(jīng)過腎小球的血液將更快地流出，腎小球囊內(nèi)壓下降，濾過壓變小，血液在腎小球內(nèi)停留時(shí)間也變短，從而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過減少。 其結(jié)果是，本應(yīng)該濾過清除的物質(zhì)部分沒能及時(shí)清除，比如鉀離子、尿素、肌酐等，從而使得它們?cè)谘旱臐舛壬?。正常情況下，由于腎臟強(qiáng)大的代償能力，藥物引起的這種改變可被機(jī)體的代償功能所抵消，即使是單腎，只要功能良好依然可以維持機(jī)體的正常代謝。 因此，在使用 ARB 或 ACEI 時(shí)，僅一側(cè)的腎動(dòng)脈狹窄并不足以產(chǎn)生明顯的不良后果。只有雙側(cè)腎動(dòng)脈均狹窄時(shí)才可能引起明顯的血鉀、肌酐、尿素氮等的改變。 2. 高鉀血癥 機(jī)體總鉀平衡由飲食攝入鉀和機(jī)體新陳代謝排出鉀相互制衡，攝入的途徑主要是食物，而排出的途徑包括汗液和大小便，其中以經(jīng)由腎臟排出為主。腎臟通過增加或減少尿鉀的排出維持體內(nèi)總鉀的平衡。 如上所述，使用 ARB 或 ACEI 后，腎小球率過濾下降，經(jīng)尿液排出的鉀隨之減少，從而導(dǎo)致血鉀升高，對(duì)于本就有高鉀血癥的患者血鉀水平可進(jìn)一步升高 。也正是由于該類藥物具有一定的升高血鉀的作用，才使得 ARB/ACEI+排鉀利尿劑成為廣為推薦的降壓方案之一。兩者聯(lián)用不僅降壓效應(yīng)增加，而且副作用可相互抵消。 3. 妊娠期婦女 ACEI 和 ARB 類藥物在妊娠的后 2/3 孕期使用可導(dǎo)致新生兒先天性畸形，這一點(diǎn)已是業(yè)內(nèi)共識(shí)；但對(duì)于前 1/3 孕期是否對(duì)胎兒有害，目前仍有爭(zhēng)議 。最初的一些小樣本的研究認(rèn)為前 1/3 孕期對(duì)胎兒無害，但 2006 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了對(duì) 29507 例樣本的研究，結(jié)果顯示前 1/3 孕期暴露于 ACEI 可導(dǎo)致新生兒心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的幾率增加，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)禁用 [5]。我國《高血壓合理用藥指南（第 2 版）》采用了這一研究作為依據(jù)，也認(rèn)為應(yīng)當(dāng)禁用。 然而，2017 年哈弗大學(xué)醫(yī)學(xué)院的研究者在《婦產(chǎn)科學(xué)》發(fā)表了對(duì) 133 萬多例樣本的調(diào)查結(jié)果，認(rèn)為在去除了干擾因素后，前 1/3 孕期暴露于 ACEI 與主要的先天性畸形均無關(guān) 。 10 項(xiàng)注意，慎重決策 1. 對(duì)慢性腎臟病（CKD）4 期或 5 期患者，初始給藥劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐水平及 GFR 的變化。血肌酐水平 ≥ 265μmol/L 者，慎用 ARB。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5 mmol/L）、eGFR 降低幅度＞30% 或血肌酐增高幅度＞30% 以上，一般應(yīng)停藥 。 2. 單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者雖然不是使用禁忌證，但應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化。藥物減量及停藥的依據(jù)同上。 3. 為防止高鉀血癥，一般不建議與保鉀利尿劑合用。如醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮，其他如阿米洛利和氨苯蝶啶。 4. 服用強(qiáng)效利尿劑、飲食中嚴(yán)格限鹽，以及腹瀉嘔吐而使血容量不足的患者，使用 ACEI 或 ARB 后可能發(fā)生癥狀性低血壓，特別是首劑給藥后。 5. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者先從小劑量起始（約常規(guī)劑量的 1/2），避免首過低血壓反應(yīng)，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。 6. ARB 致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于 ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。若患者用藥期間出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)想到藥物不良反應(yīng)的可能性。 7. 盡管有研究認(rèn)為 ACEI 和 ARB 在乳汁中的分泌較少，可以用于哺乳期患者，但目前的研究數(shù)據(jù)非常有限，建議謹(jǐn)慎使用或不用；兒童期使用的安全性未知。 8. 由于原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓主要由醛固酮增多所致水鹽代謝失衡所致，腎素多處于低水平，ACEI 和 ARB 對(duì)其效果不佳，一般不推薦使用 。 9. 人類睪丸特異性 ACE 基因變異，會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)目、精子活動(dòng)度、頂體蛋白活動(dòng)指數(shù)下降，精液氧化應(yīng)激標(biāo)志物水平升高，提示 ACEI 和 ARB 類藥物可能對(duì)男性生育能力有一定影響，但目前尚無明確使用建議 。 10. 對(duì)于女性而言，為了盡量減少對(duì)胎兒的影響，一般建議在妊娠計(jì)劃 6 個(gè)月前停用 ACEI 或 ARB 類藥物，換用拉貝洛爾和硝苯地平 。

在臨床上，化療往往不是一次或兩次就能解決問題的。如果一位患者在化療后出現(xiàn)了粒細(xì)胞缺乏甚至合并感染，在經(jīng)歷了一番「風(fēng)雨」后，終于感染得到控制、白細(xì)胞恢復(fù)正常。相信在后繼的化療中，你會(huì)掂量化療的劑量。按照傳統(tǒng)的處理原則，此時(shí)應(yīng)將化療藥物減量，以保證治療的安全。 但對(duì)于某些根治性的化療（比如一些乳腺癌和侵襲性淋巴瘤），藥物的減量就意味著療效的下降，患者可能因此而失去疾病治愈的機(jī)會(huì)。而不減量的話，相信沒有哪個(gè)醫(yī)生有勇氣對(duì)「前車之鑒」置若罔聞、讓患者冒著巨大的 FN 風(fēng)險(xiǎn)，接受一次又一次的化療。 此時(shí)，人們希望能有一個(gè)兩全其美的辦法——既能足量的給患者化療，又能避免足量化療的骨髓抑制并發(fā)癥。于是，G-CSF 的另一個(gè)適應(yīng)證出現(xiàn)在我們的視野中，即 G-CSF 的預(yù)防性應(yīng)用。 G-CSF 的預(yù)防性應(yīng)用，包括「次級(jí)預(yù)防」和「初級(jí)預(yù)防」。 次級(jí)預(yù)防 「亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚」 所謂「次級(jí)預(yù)防」，可以簡(jiǎn)單的這樣理解：患者在前一次的化療中出現(xiàn)了粒細(xì)胞缺乏并發(fā)熱，在后繼的化療中，為避免因化療減量而導(dǎo)致的治愈率下降，繼續(xù)原標(biāo)準(zhǔn)劑量強(qiáng)度的化療，但是在化療后的 24～48 小時(shí)，在白細(xì)胞還沒有低下來的時(shí)候，就提前給上 G-CSF。這樣，既保證了治療的強(qiáng)度，又降低了化療后 FN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所謂「亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚」。 此外，患者化療后白細(xì)胞恢復(fù)緩慢、乃至不得不使原計(jì)劃的化療時(shí)間延遲，則在后繼的化療后也可以考慮給予預(yù)防性的 G-CSF，以保證化療按時(shí)進(jìn)行。 預(yù)防性應(yīng)用的持續(xù)時(shí)間，基本上也要跨越化療后白細(xì)胞最低的「波谷」（詳見 哪些患者需要「升白」治療？「升白針」該怎么用？）。因?yàn)檫@種預(yù)防是在既往已經(jīng)出現(xiàn)過化療后粒細(xì)胞缺乏合并感染的基礎(chǔ)上應(yīng)用的，所以叫做「次級(jí)預(yù)防」。 初級(jí)預(yù)防 「未等亡羊，先行加固」 比「次級(jí)預(yù)防」更積極的措施，是「初級(jí)預(yù)防」，即「未等亡羊，先行加固」。在患者第一次接受某一方案化療后的 24～48 小時(shí)，即給予預(yù)防性的 G-CSF。但如前所述，白細(xì)胞減少在化療后是一件很常見的事情，所以，并不是所有的患者都需要采取預(yù)防措施的。 初級(jí)預(yù)防的應(yīng)用，仍舊基于化療后感染風(fēng)險(xiǎn)及其后果的評(píng)估。因此，也要綜合考慮化療方案、患者身體狀況和患者的合并癥。只有那些高危的、可能在化療后出現(xiàn)狀況的患者，才需要在化療后采取預(yù)防措施，這些高危因素主要包括化療方案和患者 2 個(gè)方面。 1 化療方案 在化療方案這方面，主要考慮的是化療強(qiáng)度。如果某一化療方案使用后，出現(xiàn) FN 的風(fēng)險(xiǎn)在 20% 以上，相信讓患者冒著巨大的 FN 風(fēng)險(xiǎn)來「硬上」化療，你的內(nèi)心總會(huì)是惴惴的，而隨意的減量又可能影響總體的治療效果。此時(shí)，從第一周期化療開始，化療后的預(yù)防性 G-CSF 應(yīng)用就是你需要考慮的事情了。 比如用于淋巴母細(xì)胞淋巴瘤的高強(qiáng)度化療方案 HyperCVAD/MA，化療后患者均會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，如不給予主動(dòng)的干預(yù)，大多會(huì)合并感染。此時(shí)，在首次化療后的 24～48 小時(shí)即常規(guī)給予「升白針」就屬于「初級(jí)預(yù)防」。關(guān)于各化療方案 FN 的發(fā)生率，在各個(gè)指南中都有詳盡的列舉，在此就不贅述了。 2 患者方面 在患者方面，即便化療方案 FN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在 20% 以下，如果患者年老體弱、有前述的慢性病，或是高齡、治療耐受性差，患者一旦感染可能就「命懸一線」，也需要在化療后給予「升白針」度過危險(xiǎn)期。 其中，對(duì)于 65 歲以上的老人，體內(nèi)正常造血組織較中青年明顯減少，其骨髓的抗打擊能力自然不能與青年人同日而語，足量化療后白細(xì)胞減少的發(fā)生率高、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)慢，在此期間感染發(fā)生率高，而一旦感染就可能「出事兒、要了命」。 則這些患者在接受根治性的化療時(shí)（比如侵襲性淋巴瘤患者接受 CHOP 方案或更強(qiáng)的方案），即便化療方案 FN 的發(fā)生率在 20% 以內(nèi)，也需要考慮給予預(yù)防性的 G-CSF。 3 既往治療史 此外，對(duì)于既往多次化療或放療的患者，或是疾病浸潤(rùn)骨髓的患者，其骨髓的代償能力差，也需要在化療后考慮 G-CSF 的預(yù)防性應(yīng)用。對(duì)于術(shù)后或有開放性傷口的患者，以及那些存在心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大，這些患者也需要考慮 G-CSF 的預(yù)防性應(yīng)用。 目前，越來越多的患者在放療后序貫化療。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些患者在放療后往往白細(xì)胞長(zhǎng)期處于較低的水平，使你不敢大膽的去化療。 究其原因，成人的造血隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸向心性萎縮，最后主要?dú)埩粼谧倒堑戎休S骨和骨盆、顱骨等不規(guī)則骨幾個(gè)有限的部位。如果放療的照射野正好包括了這些骨骼（哪怕是臨近），那你不異于端了患者造血細(xì)胞的「老窩」。 這些患者放療后白細(xì)胞持久的減少就不難理解了，對(duì)于這些患者，如果治療前患者的中性粒細(xì)胞即低于 1.5×109/L，也需要考慮預(yù)防性的 G-CSF 應(yīng)用。 「升白針」用法 預(yù)防性應(yīng)用的方法及劑量 對(duì)于 G-CSF 的預(yù)防性應(yīng)用，原則上是在細(xì)胞毒化療后的 24～72 小時(shí)開始，每天 5 ug/kg，皮下注射，用藥要跨越中性粒細(xì)胞波谷，直到恢復(fù)到穩(wěn)定的安全水平（一般 2.0～3.0×109/L）。 預(yù)防性應(yīng)用的用藥時(shí)間比較長(zhǎng)，每天打針也是件痛苦的事，所以更多的是使用長(zhǎng)效升白針，即 PEG-G-CSF，總量 6 毫克，一次皮下注射給藥，藥物可以持續(xù)發(fā)揮作用 14 天，這樣，化療后打一針就出院了，使治療更安全、便捷。 需要說明的是，預(yù)防性應(yīng)用 G-CSF，只是降低了 FN 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕白細(xì)胞抑制的程度，縮短了粒細(xì)胞缺乏持續(xù)的時(shí)間，用藥期間，患者仍舊有發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的可能。